Κυριακή, 30 Ιουνίου 2013

ΚΕΡΑΥΝΟΒΟΛΟΣ ΗΠΑΤΙΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΣΤΑ ΠΑΙΔΙΑ (Κ.Η.Α.)


Η Κ.Η.Α. ορίζεται ως ένα κλινικό σύνδρομο το οποίο οφείλεται σε μαζική νέκρωση των ηπατοκυττάρων ή σοβαρή διαταραχή της λειτουργίας των ηπατοκυττάρων σε ασθενή ο οποίος δεν πάσχει από προυπάρχον ηπατικό νόσημα.
Όμως η εγκεφαλοπάθεια μπορεί να απουσιάζει, να είναι όψιμη η να μην αναγνωρίζεται στα παιδιά. Έτσι δίνεται μεγάλη έμφαση στην παρουσία σημαντικής διαταραχής της πήξης, απουσία σηψαιμίας ή Δ.Ε.Π., η οποία δεν διορθώνεται με τη παρεντερική χορήγηση βιταμίνης Κ μέσα σε 8 ώρες.

ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ
      1.  Λοιμώδεις παράγοντες : HAV, HBV, HCV, HDV, HEV, EBV, CMV, παραμυξοιοί, VZV, HSV 1,2,6, παρβοιοί και αδενοιοί.
      2. Ηπατοτοξικά φάρμακα
      3. Μεταβολικά νοσήματα
      4.Διαταραχές του κυκλοφοριακού
      5. Άλλα- non A-E, νόσος Hodgkin, λευχαιμία, αυτοάνοση ηπατίτιδα
      
      ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ
Στο 2ο παγκόσμιο συνέδριο Παιδιατρικής Γαστρεντερολογίας, Ηπατολογίας και Θρέψης προτάθηκε αναλυτικότερη ταξινόμηση και ορισμός της ηπατικής ανεπάρκειας στα παιδιά (όλοι οι ορισμοί λαμβάνουν υπόψη τους την απουσία προηγούμενου ηπατικού νοσήματος)
        1.ΥΠΕΡΟΞΕΙΑ ΗΠΑΤΙΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ: διαταραχή της πηκτικότητας, λόγω οξείας ηπατικής ανεπάρκειας, διάρκειας εώς 10 ημέρες, διεγνωσμένη με κλινικά κριτήρια. Ο ίκτερος απουσιάζει αρχικά και η εγκεφαλοπάθεια ποικίλει.
         2. ΟΕΙΑ ΗΠΑΤΙΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ : διαταραχή της πηκτικότητας , εξαιτίας οξείας ηπατικής δυσλειτουργίας, διάρκειας περισσότερο από 10 ημέρες και λιγότερο από 30, διεγνωσμένη κλινικά. Η εγκεφαλοπάθεια απουσιάζει ή είναι αδύνατο να αναγνωριστεί ειδικά σε μικρούς ασθενείς. Αν είναι παρούσα είναι προγνωστικά άσχημο στοιχείο.
         3. ΥΠΟΞΕΙΑ ΗΠΑΤΙΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ : διαταραχή της πηκτικότητας εξαιτίας οξείας ηπατικής δυσλειτουργίας, διάρκειας περισσότερο των 31 ημερών , αλλά λιγότερο από 6 μηνών, διεγνωσμένη κλινικά. Ο ίκτερος υπάρχει πάντα, όπως και η εγκεφαλοπάθεια-κακό προγνωστικό σημείο. Εμφανίζεται στη νόσο Wilson, στην αυτοάνοση ηπατίτιδα και στη φαρμακευτική ηπατίτιδα.

ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ
Κάποιες εκατοντάδες παιδιά όλων των ηλικιών παρουσιάζουν Κ.Η.Α. κάθε χρόνο στις Η.Π.Α. , αν ληφθούν υπόψη όλες οι αιτίες.

ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ
Μια θεωρία αναδεικνύει την επίδραση της συσώρρευσης νευροτοξικών ή νευροενεργών ουσιών, ως αποτέλεσμα της ηπατοκυτταρικής ανεπάρκειας.
Οι ιογενείς παράγοντες μπορεί να προκαλέσουν βλάβη στα ηπατοκύτταρα είτε άμεσα είτε ως αποτέλεσμα υπεράνοσης απάντησης.
Οι ηπατοτοξικοί μεταβολίτες, οι οποίοι συσωρρεύονται ως αποτέλεσμα των μεταβολικών διαταραχών ή κατά τη λήψη ηπατοτοξικών φαρμάκων, μπορούν να βλάψουν τα ηπατοκύτταρα. Τα επίπεδα της αμμωνίας του ορού μπορεί να είναι φυσιολογικά ή ελαφρά ανεβασμένα, ακόμη και αν οι ασθενείς είναι σε βαθύ κώμα

ΙΣΤΟΡΙΚΟ
Η Κ.Η.Α. εμφανίζεται σε προηγουμένως υγιή παιδιά, χωρίς παράγοντες κινδύνου εμφάνισης ηπατικού νοσήματος. Τα παιδιά παρουσιάζουν κλινικά συμπτώματα τύπου ηπατίτιδας, τα οποία επιδεινώνονται ταχέως.
Ο ίκτερος είναι το πρώτο σύμπτωμα στα περισσότερα παιδιά, ενώ μπορεί να προηγείται  ένα κλινικό σύνδρομο δίκην-γρίππης. Πυρετός, ανορεξία, έμετος, κοιλιακό άλγος και ηπατική δυσώδης αναπνοή εμφανίζονται
Τα βρέφη μπορεί να παρουσιάζουν ανορεξία, ευερεθιστότητα, διαταραχές του ρυθμού του ύπνου, ενώ τα σημεία και συμπτώματα της ηπατικής εγκεφαλοπάθειας εμφανίζονται πολύ αργότερα.
Η μεταβολή του επιπέδου συνείδησης είναι επίσης ένα σημείο ασθενών με Κ.Η.Α.. Οι αλλαγές στη συνείδηση εμφανίζονται μέσα σε 2 εβδομάδες από την έναρξητου ίκτερου.

Από κει και πέρα ο ασθενής γίνεται συγχυτικός, ληθαργικός και γρήγορα να εξελιχθεί η κατάστασή του σε κώμα, με συνοδό ασκίτη, εγκεφαλικό οίδημα, θέση αποφλοίωσης και απεγκεφαλισμού.

ΦΥΣΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ
Η αιμορραγία του πεπτικού μπορεί να εμφανισθεί εξαιτίας της σοβαρής διαταραχής της πήξης. Το μέγεθος του ήπατος μπορεί να είναι μεγάλο, φυσιολογικό ή μικρό, αναλόγως της κατάστασης και του σταδίου του ασθενούς.
Ιδιαίτερη προσοχή πρέπει να δοθεί τα σημεία και συμπτώματα του εγκεφαλικού οιδήματος. Αυτά περιλαμβάνουν : αυξημένο μυικό τόνο, αρτηριακή υπέρταση, σπασμούς, ευερεθιστότητα και βραδεία αντίδραση της κόρης στο φως.

ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ
Αυτοάνοση Χρόνια Ενεργός Ηπατίτιδα, Ηπατίτιδα Α, Ηπατίτιδα Β, Ηπατίτιδα C

ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ
1.   ΒΙΟΨΙΑ- απαραίτητη για την διαχείριση της Κ.Η.Α.
2. ΗΠΑΤΙΚΕΣ ΔΟΚΙΜΑΣΙΕΣ-  οι τρανσαμινάσες δεν σχετίζονται με τη σοβαρότητα της νόσου και μπορεί να είναι ↑→↓. Τα επίπεδα των είναι αυξημένα στα μεταβολικά νοσήματα. Με την εξέλιξη της νέκρωσης του ήπατος, τα επίπεδά τους ελαττώνονται. Η χολερυθρίνη (άμεση & έμμεση) είναι αυξημένη. Τυπικά υπάρχει συζευγμένη υπερχολερυθριναιμία.
3.  ΜΕΤΑΒΟΛΙΚΟ ΠΑΝΕΛ- υπογλυκαιμία (βρέφη), υπονατριαιμία, υπερκαλιαιμία, αναπνευστική αλκάλωση ή μεταβολική οξέωση.
4.  ΝΕΦΡΙΚΗ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ-κρεατινίνη, φώσφορος, ασβέστιο
5. ΠΡΟΦΙΛ ΠΗΞΗΣ- παράταση χρόνου προθρομβίνης (δεν απαντά στη βιτ Κ)
6. ΙΟΓΕΝΗΣ ΕΛΕΓΧΟΣ-έλεγχος ηπατίτιδων
7. ΒΙΟΨΙΑ ΗΠΑΤΟΣ- για τη διάγνωση, για την προετοιμασία μεταμόσχευσης (προσοχή στην πήξη, γι αυτό διαφλεβική βιοψία)
    
    ΙΣΤΟΛΟΓΙΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ: 2 ΤΥΠΟΙ ιστολογικών ευρημάτων:

    ι)εκτεταμένη νέκρωση περιφερικών ηπατοκυττάρων με μικρή ή καθόλου αναγεννητικότητα (φαρμακευτικές αντιδράσεις, ιογενής ηπατίτιδα), ενώ η ηπατοκυτταρική νέκρωση με μικροαγγειακή  συσώρρευση λίπους εμφανίζεται στις κληρονομικές διαταραχές του μεταβολισμού.

    ιι) μικροκυστική στεάτωση και κεντρολοβιαδιακή νέκρωση (τοξικότητα βαλπροικού, σ-μο Reye, μεταβολικά ηπατικά νοσήματα)

ΠΡΟΓΝΩΣΗ
Η Κ.Η.Α. είναι μια κατάσταση με τραγική κατάληξη (80-90% των παιδιών), χωρίς μεταμόσχευση ήπατος
Τα προγνωστικά κριτήρια περιλαμβάνουν:  ηλικία ασθενούς,  αιτιολογία της ηπατικής νόσου, έναρξη και στάδιο της εγκεφαλοπάθειας, επίπεδα χολερυθρίνης ορού, χρόνος προθρομβίνης ή INR, επίπεδα κρεατινίνης ορού, επίπεδα παράγοντα V, αρτηριακό  PH
Κακή πρόγνωση : παρουσία ίκτερου το λιγότερο μια εβδομάδα πριν την έναρξη της εγκεφαλοπάθειας, αιμορραγική διάθεση και συστηματική κατάρρευση (collapsus).
Ασθενείς με διάρκεια της νόσου περισσότερο από 8 εβδομάδες, παρουσιάζουν μεγαλύτερη πιθανότητα πυλαίας υπέρτασης (νεφρική ανεπάρκεια)
Αυξημένη επίπτωση εγκεφαλικού οιδήματος σχετίζεται με νόσο διάρκειας λιγότερο των 4 εβδομάδων, πριν την εμφάνιση Κ.Η.Α.
Η μέγιστη τιμή I.N.R. κατά τη διάρκεια της νόσου αποτελεί σοβαρό προγνωστικό σημείο της έκβασής της. Έτσι αν INR>4, το ποσοστό θνησιμότητας φθάνει το 86%, ενώ αν INR<4 27="" o:p="">
Παιδιά με σοβαρή διαταραχή της πήξης, παρατεταμένη διάρκεια της νόσου πριν την εναρξη της εγκεφαλοπάθειας και χαμηλές τιμές ALT κατά τη εισαγωγή, είναι πιθανότερο να χρειάζονται μεταμόσχευση ήπατος

ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ
 ΓΕΝΙΚΑ ΥΠΟΣΤΗΡΙΚΤΙΚΑ ΜΕΤΡΑ (διόρθωση υγρών, ηλεκτρολυτών, υπογλυκαιμίας)
ΔΙΟΡΘΩΣΗ ΔΙΑΤΑΡΑΧΗΣ ΠΗΞΗΣ (i.v. Vit K, πλασμαφαίρεση, μεταγγίσεις αιμοπεταλίων)
ΓΕΣ ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑ (προφυλακτική χορήγηση i.v. αναστολέα των Η2-υποδοχέων)
ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΕΙΔΙΚΩΝ ΑΙΤΙΩΝ (ΕΡΠΗΤΙΚΉ ΗΠΑΤΊΤΙΔΑ-ακυκλοβίρη, ΑΥΤΟΑΝΟΣΗ ΗΠΑΤΙΤΙΔΑ-πρεδνιζόνη και αζαθειοπρίνη, ΤΟΞΙΚΟΤΗΤΑ ΑΚΕΤΑΜΙΝΟΦΑΙΝΗΣ-Ν-ακετυλοκυστείνη, ΓΑΛΑΚΤΟΖΑΙΜΙΑ+ΦΡΟΥΚΤΟΖΑΙΜΙΑ-δίαιτητικη απόσυρση, ΚΛΗΡΟΝΟΜΙΚΗ ΤΥΡΟΣΙΝΑΙΜΙΑ ΤΥΠΟΥ Ι-διαιτητική απόσυρση)
 ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΝΕΦΡΙΚΗΣ ΔΥΣΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ- TERLIPRESSIN (προκαλεί σπλαγχνική αγγειοσυστολή και έτσιαυξάνει την συστηματική και νεφρική αιμάτωση-βελτιώνει την πρόγνωση μετά τη μεταμόσχευση)
ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΟΥ ΟΙΔΗΜΑΤΟΣ
ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΛΟΙΜΩΞΕΩΝ
ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΗ ΕΝΤΕΡΟΥ-λακτουλόζη και νεομυκίνη
 ΜΕΤΑΜΟΣΧΕΥΣΗ ΗΠΑΤΟΣ

Πάνος Πουλόπουλος

Δεν υπάρχουν σχόλια: