ΣΥΝΔΡΟΜΟ IMERSLUND-GRASBECK - ΜΙΑ ΝΕΑ ΜΕΤΑΛΛΑΞΗ ΤΟΥ ΓΟΝΙΔΙΟΥ ΤΗΣ ΚΟΥΜΠΙΛΙΝΗΣ, ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΓΙΑ ΤΗΝ ΕΜΦΑΝΙΣΗ ΣΥΓΓΕΝΟΥΣ ΝΕΑΝΙΚΗΣ ΜΕΓΑΛΟΒΛΑΣΤΙΚΗΣ ΑΝΑΙΜΙΑΣ

ΠΕΡΙΛΗΨΗ
Η μεγαλοβλαστική αναιμία 1 (ΜGΑ1) είναι μια σπάνια αυτοσωμική υποτελής κληρονομική νόσος, που χαρακτηρίζεται από επιλεκτική διαταραχή της απορρόφησης της βιταμίνης Β12 και έχει συχνότητα εμφάνισης 0.8/100,000. Απαντάται συχνότερα σε περιοχές της ανατολικής Μεσογείου, τη Νορβηγία και την Φινλανδία ως σύνδρομο Imerslund-Grasbeck (IGS), στο οποίο εκτός από τη μεγαλοβλαστική αναιμία συνυπάρχει και πρωτεϊνουρία. Πρόσφατα, χρησιμοποιώντας ανάλυση σύνδεσης σε οικογένειες με ασθενείς των ανωτέρω χωρών, ο τόπος ΜGΑ1 χαρτογραφήθηκε στην περιοχή 10p12.1, ενώ ταυτόχρονα στην ίδια περιοχή, ταυτοποιήθηκε το γονίδιο που ευθύνεται για τη νόσο. Στο γονίδιο αυτό, που ονομάστηκε CUBN, κωδικοποιείται η πρωτείνη κουμπιλίνη. Η κουμπιλίνη είναι ο υποδοχέας που συμμετέχει στην ενδοκυττάρωση του συμπλέγματος ενδογενούς παράγοντα (IF) – βιταμίνης Β12 κατά την διαδικασία της απορρόφησης. Στην παρούσα μελέτη, έγινε μοριακή γενετική ανάλυση στην περιοχή 10p12.1, καθώς και ανίχνευση μεταλλάξεων στο γονίδιο CUBN, σε μια οικογένεια με δύο αδελφάκια που υπήρχε το ενδεχόμενο να νοσούν από IGS, αφού παρουσίαζαν μεγαλοβλαστική αναιμία και πρωτεϊνουρία. Διαπιστώθηκε ότι, ενώ οι δύο γονείς είναι ετεροζυγώτες, τα δύο πάσχοντα αδελφάκια είναι ομοζυγώτες για μια σειρά γενετικούς τόπους στην περιοχή 10p12.1, καθώς και για μια μετάλλαξη στο γονίδιο της κουμπιλίνης, η οποία μάλιστα περιγράφεται για πρώτη φορά στην διεθνή βιβλιογραφία.

ΕΙΣΑΓΩΓΗ
Η κοβαλαμίνη (βιταμίνη Β12) είναι συνένζυμο των ενζύμων ενδιάμεσου μεταβολισμού συνθετάσης της μεθειονίνης και μεθυλμαλονυλCoA-μουτάσης. Η ανεπάρκεια της Β12 οδηγεί σε δυνητικά θανατηφόρες καταστάσεις, όπως μεγαλοβλαστική αναιμία και αποδιοργάνωση του ΚΝΣ. Οφείλεται κυρίως σε δυσαπορρόφηση της Β12 από το πεπτικό μέσω πολύπλοκων μηχανισμών.
Ο ενδογενής παράγοντας (IF) είναι μία πρωτεΐνη του γαστρικού επιθηλίου. Συνδέεται με την κοβαλαμίνη στον γαστρεντερικό φραγμό και το σύμπλεγμα IF-κοβαλαμίνης αναγνωρίζεται από την κουμπιλίνη, μία πρωτεΐνη που συμμετέχει στην ενδοκυττάρωση του συμπλέγματος.
Το σύνδρομο δυσαπορρόφησης της βιταμίνης Β12 συνδυαζόμενο με πρωτεϊνουρία έχει περιγραφεί αναλυτικά από τους Ιmerslund και Grasbeck ανεξάρτητα, το 19601,2,3. Το σύνδρομο Ιmerslund-Grasbeck (IGS), όπως περιγράφεται στην βιβλιογραφία, είναι μια αυτοσωμική υποτελής κληρονομική νόσος, που εμφανίζεται συνήθως στην βρεφική και παιδική ηλικία, χαρακτηρίζεται δε από χαμηλά επίπεδα κοβαλαμίνης και μέτρια πρωτεϊνουρία. Η διάγνωση επιτυγχάνεται μέσω αποκλεισμού άλλων αιτιών δυσαπορρόφησης της βιταμίνης. Στις αιτίες αυτές συγκαταλέγεται και η ανεπάρκεια του IF (IFD). Σε κλασσική κακοήθη αναιμία, κατά την οποία δεν επαρκεί ο ενδογενής παράγοντας, η χορήγησή του αποκαθιστά την απορρόφηση της βιταμίνης. Με το τεστ Schilling ήταν δυνατός ο έλεγχος της ικανότητας του εντεροκυττάρου να απορροφά το σύμπλεγμα ενδογενούς παράγοντα–κοβαλαμίνης και αποτέλεσε την πλέον διαδεδομένη εργαστηριακή μέθοδο για την εκτίμηση της απορρόφησης της εξωγενώς χορηγουμένης ραδιοκοβαλαμίνης πριν τον δραματικό περιορισμό της χρήσης του λόγω του σχετικά υψηλού κόστους και της δύσκολης κάποιες φορές αξιολόγησης των τιμών απορρόφησης της ραδιοκοβαλαμίνης.

Το σύνδρομο ΙG (ΜGA1) είναι μια σπάνια οντότητα, η οποία διαπιστώθηκε και μελετήθηκε για πρώτη φορά σε ασθενείς της Φινλανδίας και της Νορβηγίας. Εχουν αναφερθεί παγκοσμίως περί τους 250 ασθενείς. Το σύνδρομο αποδίδεται σε μεταλλάξεις γονιδίων που συμμετέχουν στην απορρόφηση του συμπλέγματος IF-κοβαλαμίνης. Στην Φινλανδία οι μεταλλάξεις αφορούσαν μόνο το γονίδιο της κουμπιλίνης (CUBN) που έχει εντοπιστεί στο χρωμόσωμα 10ρ12.1 και έχει διαπιστωθεί ότι σε αυτό κωδικοποιείται ο υποδοχέας για το σύμπλεγμα IF-κοβαλαμίνης. Στη Νορβηγία, σε ασθενείς με τον ίδιο φαινότυπο, το σύνδρομο αποδόθηκε σε μεταλλάξεις του γονιδίου amnionless. Αμφότερες οι πρωτείνες που παράγονται συμμετέχουν στην διαδικασία απορρόφησης του εντέρου, καθώς και στη νεφρική σωληναριακή επαναρρόφηση, με ένα μηχανισμό ο οποίος δεν έχει αποσαφηνιστεί μέχρι σήμερα. Οι πρωτεΐνες αυτές συνιστούν το ετεροδιμερές σύμπλοκο cubam, που συμβάλλει στον τρόπο συμπεριφοράς και στη λειτουργικότητα του συμπλέγματος IF-κοβαλαμίνης. Οι ερευνητές που έχουν ασχοληθεί με τις μεταλλάξεις αυτές βρήκαν ότι η συχνότητα της νόσου δείχνει να μειώνεται στις επόμενες γενιές, υποστηρίζοντας ότι στην εμφάνιση της νόσου ενδέχεται να συμβάλλουν περιβαλλοντικοί και διαιτητικοί παράγοντες. Πρόσφατα περιγράφηκαν περιστατικά ασθενών και οικογενειών με ΙFD ποικίλων εθνικοτήτων, κυρίως από την περιοχή της Μεσογείου, οι οποίοι παρουσίαζαν μεταλλάξεις, είτε στο γονίδιο της κουμπιλίνης, είτε στο γονίδιο amnionless. Σε κάποιες οικογένειες δεν στάθηκε δυνατό να διαπιστωθούν μεταλλάξεις στα γονίδια αυτά γεννώντας ερωτήματα σχετικά με την αλληλεπίδραση περιβάλλοντος – γενετικού υλικού, καθώς και με την εμφάνιση γενετικής ετερογένειας. Αποτέλεσμα των μεταλλάξεων είναι και η παραγωγή ειδικών «υποφωτισμένων» πρωτεινών (moon-lighting proteins) των οποίων η λειτουργικότητα ποικίλει ανάλογα με το είδος των εμπλεκομένων κυττάρων, την τοπογραφία του ιστού, την θέση πρόσδεσης της πρωτείνης, καθώς και άλλες ειδικές συνθήκες.
Στην περίπτωσή μας, σε δύο αδελφάκια με μεγαλοβλαστική αναιμία και πρωτεϊνουρία μελετήθηκε γενετικό υλικό με σκοπό την ακριβή διάγνωση, την ερμηνεία της υποκείμενης πάθησης και την ορθή θεραπευτική αντιμετώπισή της. Ανιχνεύσαμε λοιπόν μια νέα μετάλλαξη του γονιδίου της κουμπιλίνης, στην οποία φαίνεται να οφείλεται ο φαινότυπος του συνδρόμου ΙGS, στα συγκεκριμένα περιστατικά. Όπως αναφέρθηκε προηγουμένως, σε πολλά περιστατικά δεν είναι γνωστό αν η εμφάνιση του συνδρόμου οφείλεται σε μετάλλαξη στο γονίδιο της κουμπιλίνης, του ενδογενούς παράγοντα ή του γονιδίου amnionless. Πιστεύουμε λοιπόν, ότι σε περιπτώσεις ασθενών που υποψιαζόμαστε συγγενή νεανική ανεπάρκεια κοβαλαμίνης, η διάγνωση θα πρέπει να τεκμηριώνεται με μοριακή γενετική ανάλυση για την ταυτοποίηση της νοσολογικής οντότητας και την ορθότερη αντιμετώπιση κάθε περιστατικού.

ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΚΑΙ ΜΕΘΟΔΟΙ

Ασθενείς
Μελετήθηκαν δύο αδελφάκια Αλβανικής καταγωγής, ηλικίας 6 και 4 ετών, αγόρι και κορίτσι αντιστοίχως, στα οποία από έτους είχε διαπιστωθεί πρωτεϊνουρία και αναιμία σε διαφορετικό βαθμό για έκαστο αυτών. Οι γονείς ανέφεραν ότι η αναιμία απασχολούσε από βρεφικής ηλικίας και τα δύο, χωρίς περισσότερες πληροφορίες. Στην οικογένεια αναφέρθηκε άλλο ένα αδελφάκι, το οποίο απεβίωσε στην ηλικία των 18 μηνών, ενώ είχε μεταγγισθεί ήδη δύο φορές. Μετά την καταγραφή του φαινοτύπου, την εκτέλεση των καταλλήλων εργαστηριακών αναλύσεων και τη λήψη σχετικής συγκατάθεσης εκ μέρους των γονέων, έγινε δειγματοληψία περιφερικού αίματος και μυελού των οστών από τα νοσούντα παιδιά, καθώς και περιφερικού αίματος από τους γονείς για απομόνωση γονιδιωματικού DNA.

Απομόνωση γονιδιωματικού DNA
Γονιδιωματικό DΝΑ απομονώθηκε από μυελό και/ή περιφερικό αίμα των ασθενών και των γονέων τους, για περαιτέρω μελέτη. Για την απομόνωση DNA χρησιμοποιήθηκε kit της QIAGEN σύμφωνα με τις υποδείξεις της κατασκευάστριας εταιρείας (Chatsworth,CA).

Ανάλυση γονοτύπου
Για την ανάλυση γονοτύπου στην χρωμοσωμική περιοχή 10p12.1, στην οποία εδράζεται το γονίδιο CUBN, χρησιμοποιήθηκαν οι μικροδορυφορικοί δείκτες επαναλήψεων CA, D10S1653 (~1.2 Mb τελομερικά), D10S1661 (~160 kb τελομερικά), AFM234ZF10 (~140 kb κεντρομερικά) και D10S548 (~1.3 Mb κεντρομερικά), πλευρικοί του γονιδίου CUBN, καθώς και οι ενδογονιδιακοί δείκτες επαναλήψεων CA, CUBN M2 (ιντρόνιο 28) και CUBN M3 (ιντρόνιο 66). Οι μικροδορυφορικοί δείκτες επαναλήψεων CA μελετήθηκαν σε Γενετικό Αναλυτή ABI Prism 310 (Applied Biosystems, Foster City, CA).

PCR-SSCP και αλληλούχιση
Μεμονωμένα εξώνια του γονιδίου της κουμπιλίνης (CUBN) (GenBank RefSeq: NM_001081.2) ενισχύθηκαν από γονιδιωματικό DΝΑ με την τεχνική της PCR και το προϊόν της PCR αναλύθηκε με την τεχνική SSCP (Πολυμορφισμού Διαμόρφωσης Μονόκλωνου DNA – Single Strand Conformation Polymorphism). Στη συνέχεια, τα δείγματα που εμφάνισαν ανώμαλο ηλεκτροφορητικό τύπο στην τεχνική SSCP, μελετήθηκαν περαιτέρω με αλληλούχιση των προϊόντων της PCR. Για την αλληλούχιση χρησιμοποιήθηκε κατάλληλο kit της Applied Biosystems, ενώ η ανάλυση των προϊόντων της αλληλούχισης έγινε με την βοήθεια Γενετικού Αναλυτή ABI Prism 310 (Applied Biosystems, Foster City, CA).

ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ

Φαινότυπος και κλινικοεργαστηριακά στοιχεία
Ο ασθενής 1 ήταν αγόρι ηλικίας 6 ετών με ιστορικό μετάγγισης ερυθρών σε ηλικία 2,5 και 3,5 ετών. Από έτους απασχολούσαν συχνές λοιμώξεις, ανορεξία, ανεπαρκής πρόσληψη βάρους και πρωτεϊνουρία. Κατά την παρακολούθηση και τον έλεγχο της πρωτεϊνουρίας, εμφάνιζε βαρειά μακροκυτταρική αναιμία, καταβολή, γλωσσίτιδα, χειλίτιδα, τριχόπτωση, ίκτερο και διαταραχές συμπεριφοράς, χωρίς όμως νευρολογικά ευρήματα. Ο ασθενής 2 ήταν κορίτσι ηλικίας 4 ετών, το οποίο σε ηλικία 7 μηνών μεταγγίσθηκε. Ήπια πρωτεϊνουρία εμφανίσθηκε στην ηλικία των 3,5 ετών, χωρίς άλλη συμπτωματολογία όλο αυτό το διάστημα. Κατά την περίοδο της διάγνωσης παρουσίαζε μέτρια μακροκυτταρική αναιμία. Τα δύο παιδιά υπεβλήθησαν σε πλήρη κλινικοεργαστηριακό έλεγχο, ο οποίος παρουσιάζεται στον Πίνακα 1. Μεταξύ άλλων, ο έλεγχος περιελάμβανε μυελόγραμμα και στα δύο .

Ανάλυση γονοτύπου
Χρησιμοποιώντας δείγματα γονιδιωματικού DNA από τους γονείς και τα νοσούντα παιδιά έγινε ανάλυση γονοτύπου για το σύνδρομο Imerslund – Grasbeck στην ευρύτερη περιοχή του γονιδίου της κουμπιλίνης (CUBN), στο βραχύ σκέλος του χρωμοσώματος 10. Για το σκοπό αυτό χρησιμοποιήθηκαν ως μικροδορυφορικοί δείκτες πολυμορφικές επαναλαμβανόμενες αλληλουχίες CA (Εικόνα 2). Οι γενετικοί τόποι CUBN M2 και CUBN M3 είναι ενδογονιδιακοί δείκτες, ενώ οι υπόλοιποι βρίσκονται σε περιοχές πλευρικές του γονιδίου, και συγκεκριμένα οι D10S1653 και D10S1661 τελομερικά, ενώ οι AFM234ZF10 και D10S548 κεντρομερικά. Το μέγεθος των διαφορετικών αλληλομόρφων των μικροδορυφορικών δεικτών ταυτοποιήθηκε μετά από PCR και αλληλούχιση των προϊόντων της PCR. Τα αποτελέσματα της ανάλυσης παρουσιάζονται στην εικόνα 3. Επί μη υπαρχόντων στοιχείων σημειώνεται 0. Διαπιστώθηκε ότι οι γονείς ήταν ετεροζυγώτες για όλους τους μικροδορυφορικούς δείκτες της περιοχής 10p12.1 που χρησιμοποιήθηκαν, ενώ τα δύο πάσχοντα παιδιά ήταν ομοζυγώτες για όλους τους δείκτες της ίδιας περιοχής.

Ανάλυση μεταλλάξεων
Χρησιμοποιώντας τα παραπάνω δείγματα, έγινε ανίχνευση μεταλλάξεων σε εξώνια του γονιδίου CUBN, για να διαπιστωθεί αν οι ασθενείς που ενδεχομένως έπασχαν από το σύνδρομο Imerslund – Grasbeck, έφεραν δομικές αλλαγές στο γονίδιο αυτό. Βρέθηκε ότι οι γονείς ήταν ετεροζυγωτικοί φορείς, ενώ τα νοσούντα παιδιά ήταν ομοζυγώτες για μια νέα μετάλλαξη, η οποία περιγράφεται για πρώτη φορά στη διεθνή βιβλιογραφία. Είναι μια σημειακή μετάλλαξη ανταλλαγής ζεύγους βάσεων στη θέση 2594 της νουκλεοτιδικής αλληλουχίας του γονιδίου CUBN, που βρίσκεται στο εξώνιο 19, όπου μια γουανίνη (G) αντικαθίσταται από μια αδενίνη (A). Η αλλαγή c2594G>A στο εσωτερικό του εξωνίου 19 οδηγεί στην αλλαγή Ser865Asn σε επίπεδο αμινοξικής αλληλουχίας, γεγονός που τροποποιεί ένα συντηρημένο αμινοξύ στον τομέα CUB4 της πρωτείνης. Από τα παραπάνω στοιχεία φαίνεται ότι η μετάλλαξη αυτή είναι η γενεσιουργός αιτία της νόσου στα συγκεκριμένα περιστατικά.

ΣΥΖΗΤΗΣΗ

Στην εργασία αυτή, η ανάλυση γονοτύπου έδειξε ότι οι γονείς φέρουν ένα ταυτόσημο χρωμοσωμικό τμήμα στην περιοχή 10p12.1, για το οποίο είναι και οι δύο ετεροζυγώτες. Η ανίχνευση μεταλλάξεων στο γονίδιο CUBN, το οποίο εδράζεται στην περιοχή 10p12.1, έδειξε ότι οι δύο γονείς είναι ετεροζυγώτες για την ίδια μετάλλαξη c2594G>A στο εξώνιο 19, η οποία οδηγεί στην σημαντική, σε επίπεδο αμινοξικής αλληλουχίας, αλλαγή Ser865Asn. Σε ό,τι αφορά στα πάσχοντα παιδιά, η μοριακή γενετική ανάλυση έδειξε ότι και τα δύο είναι ομοζυγώτες για μια σειρά μικροδορυφορικών δεικτών στην περιοχή 10p12.1, ενώ ταυτόχρονα είναι ομοζυγώτες για τη μετάλλαξη c2594G>A στο εξώνιο 19 του γονιδίου CUBN. Από τα παραπάνω, μπορούμε να συνάγουμε αφενός ότι η μετάλλαξη c2594G>A στο γονίδιο CUBN είναι η γενεσιουργός αιτία της νόσου στα περιστατικά αυτά, αφετέρου ότι οι γονείς των πασχόντων παιδιών κληρονόμησαν την χρωμοσωμική περιοχή 10p12.1 από κάποιον κοινό πρόγονο. Οι μεταλλάξεις που έχουν ανιχνευθεί στο γονίδιο CUBN παίζουν σημαντικό ρόλο στα επίπεδα έκφρασης, την λειτουργικότητα και την σταθερότητα της πρωτείνης, λόγω αλλαγών σε σημαντικά συντηρημένα αμινοξέα ή στον ρυθμό αποδόμησης του mRNA ή της ίδιας της πρωτείνης. Για να εκτιμηθεί ο ρόλος τον οποίον παίζει στην αιτιοπαθογένεια της νόσου η συγκεκριμένη μετάλλαξη που αναφέρουμε για πρώτη φορά σε αυτή την εργασία, έχουν αναληφθεί περαιτέρω μελέτες που βρίσκονται σε εξέλιξη.
Η μελέτη μεγάλων αριθμών ασθενών με νεανική μεγαλοβλαστική αναιμία είναι σημαντική προϋπόθεση προκειμένου να προσδιοριστεί η συμβολή της υποκείμενης μετάλλαξης στον φαινότυπο, καθώς και να γίνει δυνατή η επιτυχής διάκριση του κληρονομούμενου από τον επίκτητο τύπο της νόσου. Οι Tanner και συνεργάτες αναφέρουν έναν αριθμό 55 οικογενειών και σποραδικών ασθενών που παραπέμφθηκαν για ανάλυση μεταλλάξεων στηριζόμενοι σε κλινική υποψία κληρονομικής ανεπαρκείας της κοβαλαμίνης. Από αυτούς, μόνον οι 6 δεν είχαν μεταλλάξεις, γεγονός που οδήγησε στην ερμηνεία ότι η αποτυχία ανίχνευσης μετάλλαξης πιθανά συνεπάγεται επίκτητο τύπο ανεπαρκείας, ενδεχομένως και με διαφορετική μοριακή βάση.
Η παρούσα μελέτη περιγράφει τη διαφορική διάγνωση του συνδρόμου IGS από το οποίο φαίνεται ότι πάσχουν δύο αδελφάκια με μεγαλοβλαστική αναιμία και πρωτεϊνουρία, χρησιμοποιώντας μοριακή γενετική ανάλυση. Η εργασία αυτή συμβάλλει στην ταυτοποίηση της αιτιοπαθογένειας της νόσου με την καθιέρωση μιας νέας στρατηγικής η οποία αντιμετωπίζει το πρόβλημα της διαφορικής διάγνωσης μεταξύ συνδρόμων που εμφανίζουν όμοια φαινοτυπικά χαρακτηριστικά, όπως η πάθηση από ανεπάρκεια του ενδογενή παράγοντα (IFD) και το σύνδρομο ΙGS, ενώ γενετικά και βιοχημικά αποτελούν διαφορετικές οντότητες. Η διαφορική διάγνωση θα μπορούσε να γίνει με το τεστ Schilling, εφ’ όσον βέβαια πληρούνταν οι προϋποθέσεις αξιοπιστίας της μεθόδου, όπως ο αποκλεισμός άλλων συνδρόμων δυσαπορρόφησης, ειδικών λοιμώξεων, ειδικών διατροφικών συνηθειών και ειδικών καταστάσεων όπως σύνδρομο τυφλής έλικας. Όμως, το σχετικά υψηλό κόστος της τεχνικής καθώς και η δύσκολη κάποιες φορές αξιολόγηση των τιμών απορρόφησης της ραδιοκοβαλαμίνης έχουν περιορίσει ή σχεδόν καταργήσει την χρήση της στις περισσότερες χώρες.
Με τη χρήση της μεθόδου μοριακής διάγνωσης είναι πολύ πιθανό να αποδειχθεί ότι αμφότερα τα σύνδρομα ΙGS και ΙFD παρουσιάζουν συχνότητα εμφάνισης υψηλότερη αυτής που πιστεύεται. Ακόμα περισσότερο μάλιστα σε πληθυσμούς όπου οι γάμοι μεταξύ συγγενών είναι συχνοί. Κάτι σχετικό φαίνεται πως συμβαίνει στην οικογένεια με την οποία ασχοληθήκαμε στην παρούσα εργασία. Η παρουσία ενός εκτεταμένου τμήματος της περιοχής 10p12.1 σε ετεροζυγωτία και στους δύο γονείς, κάνει ιδιαίτερα πιθανό το ενδεχόμενο της κληρονόμησης του τμήματος αυτού από κάποιον κοινό πρόγονο, γεγονός που σημαίνει πως οι γονείς ήταν συγγενείς.
Παρ’ όλον ότι οι φαινοτυπικά όμοιες ανωτέρω παθολογικές καταστάσεις μπορούν εύκολα να αποκατασταθούν με την χορήγηση βιταμίνης Β12, εξακολουθεί να μην υπάρχει ακριβής διάγνωση γι’ αυτές. Όμως, η ερευνητική δραστηριότητα στο πεδίο της μοριακής διάγνωσης, στα πλαίσια της οποίας εντάσσεται και η παρούσα εργασία, συμβάλλει στην ανάπτυξη γενετικών τεστ, τα οποία παίζουν αποφασιστικό ρόλο στην άμεση και ασφαλή διάγνωση, αφού κάνουν δυνατή την ταυτοποίηση των διαταραχών σε μοριακό επίπεδο. Τέτοιου είδους ευρήματα αποτελούν σημαντικές πληροφορίες για τους κλινικούς γιατρούς, σε ότι αφορά στον καλύτερο θεραπευτικό χειρισμό κάθε περιστατικού, αφού η γρήγορη και σωστή διάγνωση μπορεί να τροποποιήσει τον χρόνο έναρξης αλλά και την θεραπεία με κοβαλαμίνη στο σύνολό της.

Πάνος Πουλόπουλος

ΑΔΥΝΑΜΙΑ ΣΤΑ ΠΑΙΔΙΑ: ΓΙΑΤΙ, ΠΟΥ, ΠΩΣ

Η δύναμη των ενεργητικών κινήσεων εξαρτάται από τη λειτουργική κατάσταση του πυραμιδικού συστήματος (φλοιο-μυϊκή οδός) και του αντίστοιχου τμήματος των γραμμωτών μυϊκών ινών. Η εξέταση της μυϊκής δύναμης πρέπει να περιλαμβάνει τις ενεργητικές κινήσεις της κάθε άρθρωσης ξεχωριστά: έκταση, κάμψη, απαγωγή, προσαγωγή, υπτίαση, περιστροφή. Η δύναμη της κίνησης μπορεί να εξετασθεί και να καταγραφεί με τη χρήση του δυναμόμετρου και των σχετικών πρωτοκόλλων.
Οποιαδήποτε βλάβη της πυραμιδικής οδού (κεντρικός και περιφερικός κινητικός νευρώνας) οδηγεί σε ελάττωση ή πλήρη έκπτωση της μυϊκής δύναμης-πάρεση και παράλυση.
Η ελάττωση της μυϊκής δύναμης ονομάζεται πάρεση, ενώ η απώλειά της ονομάζεται παράλυση ή πληγία. Η πάρεση (ή η παράλυση) μπορεί: να αφορά τους μύες που νευρώνονται από συγκεκριμένο περιφερικό νεύρο, να αναφέρεται σε ολόκληρο άκρο του σώματος-μονοπάρεση (μονοπληγία), να αφορά δύο άκρα της ίδιας πλευράς-ημιπάρεση (ημιπληγία -δεξιά ή αριστερή), να περιλαμβάνει τα δύο άνω ή κάτω άκρα-παραπάρεση (παραπληγία-άνω ή κάτω) ή τέλος να περιλαμβάνει και τα τέσσερα άκρα-τετραπάρεση (τετραπληγία).
Όταν η παράλυση (ή η πάρεση) οφείλεται σε προσβολή του κεντρικού κινητικού νευρώνα (προκεντρική έλικα του εγκεφάλου εώς τους κινητικούς νευρώνες των πρόσθιων κεράτων του νωτιαίου μυελού-tractus corticospinalis και τους σωματοκινητικούς πυρήνες των κρανιακών νεύρων-tractus corticobulbaris) χαρακτηρίζεται ως κεντρική παράλυση, ενώ όταν είναι αποτέλεσμα βλάβης του περιφερικού κινητικού νευρώνα (από τους κινητικούς νευρώνες εώς τον μυ) αναφέρεται ως περιφερική παράλυση. Οι δυο μορφές παράλυσης (πάρεσης) έχουν ομοιότητα ως προς το ότι η μυϊκή δύναμη είναι ελαττωμένη ή/και απουσιάζει, ενώ διαφέρουν σημαντικά ως προς τα άλλα χαρακτηριστικά τους.
Ο παιδίατρος συνήθως είναι ο πρώτος που θα κληθεί να αξιολογήσει την εμφάνιση ενός συμπτώματος όπως η αδυναμία. Συνήθως οι γονείς απευθύνονται στο γιατρό για οξέως εμφανιζόμενες καταστάσεις (οξεία αδυναμία), ενώ χρονιότερες μορφές αποτελούν συμπτώματα μιας γενικότερης κλινικής εικόνας η οποία ταλαιπωρεί το παιδί για καιρό, ενώ οι αιτίες προσφυγής σε ιατρική βοήθεια αποτελούν συμπτώματα όπως η αδυναμία σίτισης ή η αναπνευστική δυσχέρεια. Σε τέτοιους ασθενείς είναι σημαντικό να εντοπίζεται η ανατομική βλάβη και στη συνέχεια να γίνονται οι οποιεσδήποτε διαφοροδιαγνωστικές σκέψεις.
Μια σημαντική αιτία προσβολής του άνω κινητικού νευρώνα στα παιδιά αποτελεί το αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο (ΑΕΕ) . Τα παιδιατρικά αίτια του ΑΕΕ είναι διακριτά σε σύγκριση με τις περιπτώσεις των ενηλίκων και τα κυριότερα εξ` αυτών είναι η αρτηριακή και φλεβική θρόμβωση, η ενδοκράνια αιμορραγία, ο εμβολισμός και διάφορες άλλες καταστάσεις.

ΣΥΝΗΘΗ ΑΙΤΙΑ ΑΓΓΕΙΑΚΟΥ ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΟΥ ΕΠΕΙΣΟΔΙΟΥ ΣΤΗΝ ΠΑΙΔΙΚΗ ΗΛΙΚΙΑ
Εμβολισμός
-Καρδιακά νοσήματα
-Προσβολή της καρωτιδικής αρτηρίας
Λοιμώδης αγγειίτιδα
-Μικροβιακή μηνιγγίτιδα
-ΑνεμευλογιάΠαθολογικό αγγειακό τοίχωμα-Αρτηριακό διαχωριστικό ανεύρυσμα
i.τραυματικό
ii.αυθόρμητο
-Moya-moya
-ΑγγειίτιδαΑτλαντοαξονική αστάθεια
Καρκινωματώδης μηνιγγίτιδαΜυο-ινική δυσπλασίαΑρτηριοσκλήρυνση
Κατάχρηση κοκαΐνης-αμφεταμινώνΔιαταραχές της πήξης
i.Επίκτητα αίτια
-Δρεπανοκυτταρική νόσος
-Διάχυτη ενδαγγειακή πήξη
-Αιμολυτικό-ουραιμικό σύνδρομο
-Αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο (νοσήματα κολλαγόνου)
-Κύηση/αντισυλληπτικά
-Κακοήθεια
-L-Asparaginase
-Νεφρωσικό σύνδρομο
-Ηπατικά νοσήματα
ii.Γενετικά αίτια
-Ανεπάρκεια του παράγοντα V
-Ανεπάρκεια πρωτεΐνης C
-Ανεπάρκεια πρωτεΐνης S
-Ανεπάρκεια αντιθρομβίνης III
-ΟμοκυστινουρίαΝεογνικά αίτια-Εμβολισμός από θνησιγενές δίδυμο νεογνό
-Εμβολισμός από εκφυλιστικά ομφαλικά αγγεία
-Πολυκυτταραιμία

Η κλινική εικόνα συνήθως περιλαμβάνει την ημιπληγία, την αδυναμία, τη κεφαλαλγία, τους εστιακούς σπασμούς, ενώ τα εγκεφαλικά ανευρύσματα στα παιδιά συνδυάζονται με συγγενή στένωση της αορτής και αμφοτερόπλευρους πολυκυστικούς νεφρούς.
Οι συνηθέστερες αιτίες προσβολής του άνω κινητικού νευρώνα είναι οι κυανωτικές συγγενείς καρδιοπάθειες, η δρεπανοκυτταρική νόσος και η μηνιγγίτιδα. Προδιαθεσικοί παράγοντες στις συγγενείς καρδιοπάθειες αποτελούν τα οξέα επεισόδια σοβαρής κυάνωσης, τα εμπύρετα νοσήματα, η αφυδάτωση, η πολυκυτταραιμία, η υπέρπνοια και η σιδηροπενική αναιμία. Πηγές των εμβόλων αποτελούν οι τοιχωματικοί θρόμβοι των ανεπαρκούντων κοιλιών, η ενδοκαρδίτιδα (μικροβιακή ή μη), τα νοσήματα των βαλβίδων, το μύξωμα του κόλπου, ο καρδιακός καθετηριασμός και οι καρδιακές χειρουργικές επεμβάσεις.
Συχνά η αναλυτική διερεύνηση ενός περιστατικού ΑΕΕ δεν αποκαλύπτει την αιτιολογία. Η αγγειογραφία μπορεί να αποκαλύψει το σημείο της αγγειακής απόφραξης, αλλά ο υποκείμενος παθογενετικός μηχανισμός παραμένει άγνωστος. Η κατάσταση αυτή χαρακτηρίζεται ως οξείa ημιπληγία της παιδικής ηλικίας.
Ένα παρόμοιο πρόβλημα στον καθορισμό της αιτίας του ΑΕΕ στα βρέφη συμβαίνει και με τη συγγενή ημιπληγία. Τα προσβεβλημένα βρέφη εμφανίζουν-συνήθως σε ηλικία 6-9 μηνών-ελαττωμένη κινητικότητα από τη μια πλευρά του σώματος. Η αξονική τομογραφία εγκεφάλου αποκαλύπτει μια περιοχή εγκεφαλομαλακίας στο ετερόπλευρο ημισφαίριο, ενώ τα στοιχεία από το ιστορικό της κύησης, του τοκετού και του ατομικού ιστορικού είναι φτωχά. Μερικά νεογνά μπορεί να παρουσιάσουν εστιακούς σπασμούς.
Το παιδί με τραυματική κάκωση του νωτιαίου μυελού μπορεί να παρουσιάζει χαλαρή παράλυση με ελαττωμένα ή απόντα αντανακλαστικά και απώλεια της αισθητικότητας, εικόνα που μοιάζει με αυτή των νευρομυικών παθήσεων .Ένα παιδί είναι πιθανό να παρουσιάζει οξεία ή υποξεία χαλαρή παραπάρεση ως αποτέλεσμα νωτιαίας καταπληξίας ή συνδρόμου Guillain-Barrre´.Οι αιτίες της νωτιαίας καταπληξίας μπορεί να είναι η εγκάρσια μυελίτιδα, ένας όγκος του νωτιαίου μυελού, το έμφρακτο του νωτιαίου μυελού, η απομυελινοποίηση ή ένας τραυματισμός. Τα κυριότερα συμπτώματα μιάς βλάβης του νωτιαίου μυελού είναι η απώλεια της αισθητικότητας, της κινητικότητας και της αδυναμίας από το επίπεδο της βλάβης και κάτω, οι διαταραχές της ούρησης και της αφόδευσης και η τοπική ευαισθησία ή πόνος στο σημείο της νωτιαίας βλάβης.
Οι σημαντικότερες παιδιατρικές παθήσεις που αφορούν το πρόσθιο κέρας είναι οι νωτιαίες μυικές ατροφίες, η πολυομυελίτιδα και οι λοιμώξεις από εντεροιούς. Οι νωτιαίες μυικές ατροφίες (ΝΜΑ) διακρίνονται σε μια σοβαρή νεογνική μορφή-νόσος Werdnig-Hoffmann ή ΝΜΑ τύπου I, μια όψιμη βρεφική μορφή-ΝΜΑ τύπου II και μια πιο χρόνια νεανική μορφή-νόσος Kugelberg-Welander ή ΝΜΑ τύπου III.
Η ΝΜΑ τύπου I χαρακτηρίζεται από σοβαρή υποτονία, γενικευμένη αδυναμία, λεπτή μυική μάζα, απουσία τενόντιων αντανακλαστικών, συμμετοχή της γλώσσας, του προσώπου και από αποφυγή της προσβολής των εξοφθάλμιων μυών και των σφιγκτήρων. Τα βρέφη παραμένουν χαλαρά με μικρή κινητικότητα, ανίκανα να υπερνικήσουν τη βαρύτητα και χωρίς έλεγχο της στήριξης της κεφαλής. Περισσότερα από τα δυο τρίτα καταλήγουν εώς την ηλικία των 2 ετών και πολλά κατά την πρώιμη παιδική ηλικία.
Η ΝΜΑ τύπου II χαρακτηρίζεται από προοδευτική αδυναμία και τα περισσότερα από τα πάσχοντα παιδιά επιβιώνουν μέχρι τη σχολική ηλικία ή και περισσότερο καθηλωμένα όμως σε αναπηρική καρέκλα και με σοβαρή αναπηρία.
Στην εικόνα φαίνεται η μακροσκοπική εμφάνιση ανατομικού παρασκευάσματος του ουραίου άκρου του νωτιαίου μυελού ασθενούς με νωτιαία μυική ατροφία τύπου II .Σημειώνονται οι πολύ λεπτές πρόσθιες ρίζες σε σχέση με τις φυσιολογικές οπίσθιες ρίζες του ιδίου επιπέδου.
Η ΝΜΑ τύπου III έχει ως χαρακτηριστικό της την προοδευτική αδυναμία η οποία είναι εγγύς προσβάλλοντας ειδικότερα τους μύες της ωμικής ζώνης. Συμπτώματα προερχόμενα από προμηκική αδυναμία είναι σπάνια. Η επιβίωσή τους μπορεί να παραταθεί εώς την ενήλικο ζωή.
Κλινικά χαρακτηριστικά των παραπάνω μορφών των ΝΜΑ είναι οι δεσμιδώσεις (παρατηρούνται καλύτερα στη γλώσσα όπου απουσιάζει ο λιπώδης ιστός), ο χαρακτηριστικός τρόμος των δαχτύλων των ασθενών κατά την υπερδιάταση, η απουσία μυαλγιών, η μη συμμετοχή της καρδιάς και το φυσιολογικό διανοητικό επίπεδο. Σημαντικό είναι επίσης να τονισθεί ότι το πεδίο των νωτιαίων μυικών ατροφιών είναι διαρκώς αναπτυσσόμενο με αποτέλεσμα όλο και περισσότερες νοσολογικές οντότητες να εντάσσονται σε αυτό.
Ο περιφερικός νευρώνας προσβάλλεται σε νοσήματα όπως το σύνδρομο Guillain-Barre´ και οι κληρονομικές κινητικές-αισθητικές νευροπάθειες.

Αιτίες χαλαρής παράλυσηςΠολυομυελίτιδα
Σύνδρομο Guillain-Barre´
Αλλαντίαση
Δήγμα κροτώνων
Εγκάρσια μυελίτιδα

Το σύνδρομο Guillain-Barre´ αποτελεί μια μεταλοιμώδη πολυνευροπάθεια, αποτέλεσμα μυκοπλασματικής, ιογενούς (EBV, CMV) λοίμωξης ή μιας προσβολής από Campylobacter jejuni ή ηπατίτιδα Β. Συνήθως από το ιστορικό του ασθενούς είναι γνωστό ότι προηγείται της εμφάνισης του συνδρόμου μη ειδική λοίμωξη του αναπνευστικού ή γαστρεντερικού συστήματος. Εμφανίζεται σε οποιαδήποτε εποχή με μια ιδιαίτερη προτίμηση κατά τη διάρκεια του καλοκαιριού. Οι ασθενείς συνήθως παραπονούνται για συμμετρική αδυναμία των κάτω άκρων, η οποία προοδευτικά επεκτείνεται και στον κορμό, τα άκρα και το πρόσωπο. Τα μεγαλύτερα παιδιά μπορούν να παραπονεθούν για παραισθησίες. Ο πυρετός είναι ασυνήθης, η αδυναμία του προσώπου εμφανίζεται πρώιμα, ενώ το σύνδρομο Miller-Fisher (τύπος του συνδρόμου Guillain-Barre´) που χαρακτηρίζεται από αταξία και οφθαλμοπληγία είναι σπάνιο. Τα ευρήματα κατά την αντικειμενική εξέταση συνίστανται σε χαλαρή συμμετρική πάραλυση, συνήθως πιο έντονη στα εγγύς τμήματα των άκρων, ενώ σπανιότερα συμμετέχουν και τα III-VI & IX-XI νεύρα. Μπορεί να υπάρχει συμμετοχή του προμήκους ή του αυτόνομου νευρικού συστήματος, ενώ σταθερό εύρημα είναι η απώλεια των τενόντιων αντανακλαστικών, τα οποία είναι και τα τελευταία που αποκαθίστανται κατά τη διαδικασία της ανάρρωσης. Το εγκεφαλονωτιαίο υγρό παρουσιάζει διπλασιασμό της πρωτείνης, φυσιολογική γλυκόζη και λιγότερο από 10 λευκά/mm3. Η ταχύτητα μεταβίβασης των ερεθισμάτων των κινητικών νευρώνων είναι ιδιαίτερα ελαττωμένη, αν και μπορεί να είναι φυσιολογικά στα πρώιμα στάδια του συνδρόμου.Πρέπει να αναζητώνται τα αντιγαγγλιοσιδικά αντισώματα, ενώ η νόσος εξελίσσεται για διάστημα μέχρι 2 εβδομάδων. Η πλασμαφαίρεση αποτελεί μια από τις θεραπείες οι οποίες έχουν χρησιμοποιηθεί επιτυχώς , όπως και η χορήγηση ενδοφλέβιας ανοσοσφαιρίνης μαζί με την υποστηρικτική θεραπεία.
Τα νοσήματα της νευρομυικής σύναψης έχουν τρείς κύριους εκπροσώπους κατά την παιδική ηλικία: τη myasthenia gravis, την αλλαντίαση και την τοξική δράση των αμινογλυκοσιδών.
Η μυασθένεια χαρακτηρίζεται από εύκολη καταπόνηση των μυών, ιδιαίτερα των εξωφθάλμιων, της μάσησης, της κατάποσης και της αναπνοής. Οφείλεται σε κυκλοφορούντα αντισώματα έναντι των υποδοχέων ακετυλοχολίνης.
Η μυασθένεια gravis εμφανίζει τρείς μορφές: τη μόνιμη συγγενή, την παροδική νεογνική και την επίκτητη (νεανική και τύπου ενηλίκου). Στη συγγενή μυασθένεια οι μητέρες των πασχόντων βρεφών σπανίως παρουσιάζουν μυασθένεια, πάσχουν όμως άλλα μέλη της οικογένειας. Προσβάλλονται και τα δυο φύλα εξίσου και τα συμπτώματα είναι φτωχά κατά τους πρώτους μήνες. Η συγγενής μυασθένεια δεν προκαλείται από αντισώματα έναντι των υποδοχέων της ακετυλοχολίνης, αλλά πιθανά είναι αποτέλεσμα μετάλλαξης του γονιδίου που κωδικοποιεί για τον υποδοχέα της ακετυλοχολίνης ή δομικών ανωμαλιών της μετα- συναπτικής μεμβράνης ή άλλων μυονευρικών διαταραχών. Ο νεογνικός τύπος εμανίζεται στο 12% των νεογνών γεννημένα από μυασθενικές μητέρες. Οφείλεται σε μητρικά αντισώματα έναντι των υποδοχέων της ακετυλοχολίνης τα οποία διαπερνούν τον πλακούντα. Η νεανική μορφή της μυασθένειας είναι αυτοάνοση νόσος, τα συμπτώματα και τα σημεία της οποίας είναι παρόμοια με αυτά των ενηλίκων. Τα κυριότερα συμπτώματα είναι η δυσκολία στη μάσηση, η δυσφαγία, η ένρινη ομιλία, η πτώση των βλεφάρων και η οφθαλμοπληγία. Η παθολογική καταπόνηση των άκρων, η οποία εμφανίζεται κυρίως στις εγγύς μυικές ομάδες και στους μύες του τραχήλου, μπορεί να είναι πιο έντονη από τα προμηκικά συμπτώματα. Η αδυναμία περιορίζεται στους οφθαλμικούς μύες μόνο.
Μια κεραυνοβόλος μορφή εμφανίζεται σε παιδιά ηλικίας 2-10 ετών, τα οποία παρουσιάζουν ταχέως εξελισσόμενα αναπνευστικά προβλήματα. Τα συμπτώματα προμηκικής παράλυσης μπορεί να εμφανισθούν τις πρώτες 24 ώρες. Δεν υπάρχει ιστορικό μυασθένειας και η διαφορική διάγνωση περιλαμβάνει το σύνδρομο Guillain-Barre´ και τη προμηκική πολυομυελίτιδα. Διαγνωστικά χρησιμοποιούνται οι δοκιμασίες νεοστιγμίνης και εδροφωνίου, όπως και η ανεύρεση των αντισωμάτων έναντι του υποδοχέα της ακετυλοχολίνης.
Οι παθήσεις των μυών θα μπορούσαν να ταξινομηθούν σε δυο βασικές κατηγορίες, ανάλογα με το αν το αίτιο αφορά πρωτοπαθώς το μυ ή αν ο μυς προσβάλλεται δευτεροπαθώς στα πλαίσια ενός συστηματικού νοσήματος. Έτσι στην πρώτη κατηγορία ανήκουν οι μυικές δυστροφίες (Duchenne, Becker, η Μυική Δυστροφία Ζώνης Άκρων, η Πρόσωπο-Ωμο-Βραχιόνιος, οι μυοτονικές, οι συγγενείς κ.ά.), οι μυοσίτιδες (πολυμυοσίτιδα, ιογενείς) και οι συγγενείς δομικές μυοπάθειες-μη εξελισσόμενες ή βραδέως εξελισσόμενες μυοπάθειες οι οποίες χαρακτηρίζονται από ανώμαλα ευρήματα στη βιοψία μυός (νόσος του κεντρικού πυρήνα, μυοπάθεια ραβδίων νημαλίνης, μυοσωληναριακή μυοπάθεια, συγγενής δυσαναλογία τύπων
μυικών ινών, συγγενής μυική δυστροφία, κ.ά). Στη δεύτερη κατηγορία ανήκουν οι ενδοκρινικές (υπερθυρεοειδισμός, υποθυρεοειδισμός, υπερπαραθυρεοειδισμός, έλλειψη ή περίσσεια στεροειδών), οι μεταβολικές (περιοδική παράλυση σχετιζόμενη με το κάλιο, κακοήθης υπερθερμία, γλυκογονιώσεις-I, II, III, IV, V, VII, μιτοχονδριακές-Kearns-Sayre, MERRF, MELAS, Leigh, Zellweger, έλλειψη της οξειδάσης του κυτοχρώματος C, έλλειψη της καρνιτίνης, έλλειψη βιταμίνης Ε) και οι φαρμακολογικά-επαγόμενες μυοπάθειες. Οι παθήσεις των μυών λόγω του μεγάλου ενδιαφέροντος και των πολλών νοσημάτων που ανήκουν σ` αυτή την ομάδα θα αναπτυχθούν στα επόμενα μέρη.
Φαίνεται λοιπόν ότι η αδυναμία αποτελεί ένα συχνό σύμπτωμα της καθημερινής ιατρικής πράξης, το οποίο απασχολεί τον παιδίατρο μια και αποτελεί σταθερό εύρημα σε τόσα πολλά νοσήματα. Η προσέγγιση του συμπτώματος κατά τον τρόπο που εκτέθηκε παραπάνω, πιστεύεται ότι μπορεί να βοηθήσει στη διαφορική διάγνωση των παθήσεων, που παρουσιάζουν την αδυναμία ως συστατικό της κλινικής τους εικόνας, αφού πρώτα εντοπισθεί το ανατομικό επίπεδο της βλάβης που προκαλεί την εμφάνιση της αδυναμίας.

Πάνος Πουλόπουλος

ΑΤΕΛΗΣ ΟΣΤΕΟΓΕΝΕΣΗ: ΕΝΑ ΟΧΙ ΚΑΙ ΤΟΣΟ ΣΠΑΝΙΟ ΝΟΣΗΜΑ

Η ατελής οστεογένεση (osteogenesis imperfecta-Α.Ο) αποτελεί γενετικά καθοριζόμενη νόσο, η οποία χαρακτηρίζεται από αυξημένη ευθραυστότητα των οστών, ελαττωμένη οστική μάζα και από εμφάνιση καταγμάτων, ακόμα και κατά την ενδομήτρια ζωή.
Οι εξωσκελετικές εκδηλώσεις της νόσου περιλαμβάνουν: μπλε σκληρούς, ατελή οδοντογένεση, χαλαρότητα των αρθρώσεων και δέρματος, διαταραχή της ακοής, υπεριδρωσία, παρουσία βορμιανών οσταρίων και διαταραχές της ανάπτυξης.
Η πρώτη προσπάθεια ταξινόμησης έγινε από τους Sillence και συν.(1979) σε τέσσερις κλινικές κατηγορίες (τύποι Ι, ΙΙ, ΙΙΙ, IV). Στη συνέχεια, οι Glorieux και συν. (2002) περιέγραψαν τρεις επιπρόσθετες κλινικές κατηγορίες (τύποι V, VI , VII).
Η Α.Ο. τύπου V χαρακτηρίζεται από την παρουσία θετικού οικογενειακού ιστορικού οστικής ευθραστότητας και στις περισσότερες περιπτώσεις αυτοσωματικά επικρατούντα χαρακτήρα κληρονομικότητας, με τουλάχιστον ένα επεισόδιο σχηματισμού τύλου (60% των ασθενών ), περιορισμό στον πρηνισμό/υπτιασμό του ενός ή/και των δυο άνω άκρων, ενώ ακτινολογικά χαρακτηρίζεται από ασβεστοποίηση της μεσόστεας μεμβράνης, ανωμαλίες των σπονδύλων (ως σταθερά ευρήματα), παρουσία τυλώδους σχηματισμού, σχηματισμό βορμιανών οσταρίων και εξάρθρωσης της κεφαλής της κερκίδας.
Η Α.Ο. τύπου VI (διαταραχή της μετάλλωσης του οστού) χαρακτηρίζεται από την παρουσία συμπιεστικών καταγμάτων πλευρών, χαμηλή οστική πυκνότητα οσφυϊκής περιοχής, αύξηση της αλκαλικής φωσφατάσης ορού (παρόμοια με την ALP των ασθενών-ίδιας ηλικίας-με Α.Ο τύπου IV), ενώ οι άλλοι βιοχημικοί δείκτες είναι στα φυσιολογικά όρια και στη μαγνητική απεικόνιση (MRI) των πασχόντων άνω ή/και κάτω άκρων παρατηρείται ραιβότητα και-συνήθως-πρόπτωση της κοτύλης.
Η Α.Ο. τύπου VII χαρακτηρίζεται από την παρουσία καταγμάτων ήδη από τη γέννηση, μπλε σκληρούς, πρώιμη παραμόρφωση των κάτω άκρων, ραιβά ισχία και οστεοπενία. Η ριζομελία (rhizomelia) αποτελεί σταθερό εύρημα. Η νόσος εντοπίζεται στο χρωμόσωμα 3p22-24.1, περιοχή που είναι εκτός των τυπικών για του τύπου I κολλαγόνου γονίδια.
Στις περισσότερες περιπτώσεις ασθενών με ατελή οστεογένεση, υπάρχει μετάλλαξη σε ένα από τα δύο γονίδια που κωδικοποιούν τις α αλυσίδες [pro α1(I) και pro α2(I)] του κολλαγόνου τύπου I, COL1A1 και COL1A2, που βρίσκονται στα χρωμοσώματα 17 (17q21.31-q22.05) και 7 (7q22.1), αντίστοιχα. Το αποτέλεσμα των παραπάνω μεταλλάξεων είναι είτε η μειωμένη παραγωγή φυσιολογικού κολλαγόνου τύπου Ι (τύπος Ι Α.Ο.), είτε η σύνθεση παθολογικού κολλαγόνου τύπου Ι (τύποι ΙΙ , ΙΙΙ, IV Α.Ο.). Στους ασθενείς με Α.Ο. τύπου V, VI, VII δεν παρατηρούνται μεταλλάξεις που να σχετίζονται με τα γονίδια που κωδικοποιούν για το κολλαγόνο τύπου I. Η νόσος κληρονομείται με τον αυτοσωματικό επικρατούντα ή υπολειπόμενο χαρακτήρα με γονεϊκό μωσαϊκισμό.
Η διάγνωση είναι ξεκάθαρη σε κάθε θετικό οικογενειακό ιστορικό ή παρουσία κλινικών ευρημάτων (κατάγματα και εξωσκελετικές εκδηλώσεις).
Σε αμφίβολες περιπτώσεις, η διάγνωση τίθεται με βιοψία δέρματος και με DNA ανάλυση από λευκοκύτταρα περιφερικού αίματος. Αυτές οι χρωμοσωμικές εξετάσεις αποκαλύπτουν το 90% των περιπτώσεων, δεδομένου ότι η απουσία μεταλλάξεων για το κολλαγόνο τύπου Ι δεν αποκλείει τη νόσο.
Η διαφορική διάγνωση της Α.Ο. περιλαμβάνει:
Σύνδρομο Bruck.
Σύνδρομο οστεοπορωτικού ψευδογλοιώματος.
Πανοστική ινώδη δυσπλασία.
Ιδιοπαθή υπερφωσφατασία (νεανική νόσος Paget).
Υποφωσφατασία.
Σύνδρομο Cole-Carpenter.
Ιδιοπαθή νεανική οστεοπόρωση.
Εγχονδρομάτωση
Κακοποίηση.
Η θεραπευτική προσέγγιση των ασθενών με A.O. περιλαμβάνει φυσιοθεραπεία, ορθοπεδική χειρουργική υποστήριξη και αποκατάσταση, βελτιώνοντας την ποιότητα ζωής τους, χωρίς όμως να μεταβάλλεται η οστική ευθραυστότητα. Το κενό αυτό καλύπτει η φαρμακευτική αγωγή με τα διφωσφονικά. Στο παρελθόν έχουν γίνει διάφορες θεραπευτικές προσπάθειες με χορήγηση ορμονών (καλσιτονίνη, οιστρογόνα, ανδρογόνα, κορτιζόνη και θυροξίνη), βιταμινών (A,C,D), μεταλλικών στοιχείων (αργίλιο, ασβέστιο, φθόριο, μαγνήσιο, φωσφόρος και στρόντιο) χωρίς επιτυχία. Τα διφωσφονικά είναι συνθετικά ανάλογα του πυροφωσφορικού οξέως στα οποία ένα άτομο οξυγόνου έχει αντικατασταθεί με ένα άτονο άνθρακα (P-C-P), ενώ έχουν μεγάλο χρόνο ημίσειας ζωής. Παρεμβαίνουν στη μεταβολική οδό βιοσύνθεσης της χοληστερόλης των οστεοκλαστών, αναστέλλοντας τη λειτουργία τους, χωρίς να έχει πλήρως διελευκανθεί ο ρόλος τους. Οι δράσεις των διφωσφονικών είναι δυνατό να εξετασθούν σε 3 επίπεδα: ιστικό, κυτταρικό και μοριακό.
Σε ιστικό επίπεδο η δράση όλων των διφοσφωνικών φαίνεται να είναι η ίδια-η ελάττωση του οστικού μεταβολισμού, καθώς στο επίπεδο των μεμονωμένων μονάδων ανακατασκευής, μάλλον υπάρχει μια θετική ισορροπία: ο σχηματισμός υπερτερεί της απορρόφησης.
Στο κυτταρικό επίπεδο φαίνεται-για την ώρα- να υπάρχει μια γενικότερη συμφωνία, ότι ο τελικός στόχος της δράσης (άμεσος ή έμμεσος) των διφωσφονικών είναι ο οστεοκλάστης. Τα διφωσφονικά θα μπορούσαν να ελαττώσουν την οστεοκλαστική οστική απορρόφηση μέσω : α) της αναστολής της εμφάνισης των οστεοκλαστών στην οστική επιφάνεια β) της αναστολής της οστεοκλαστικής δραστηριότητας στην οστική επιφάνεια γ) της ελάττωσης του χρόνου ζωής των οστεοκλαστών και δ) του επηρεασμού διαλυτότητας του οστού (δηλ. του υποστρώματος).
Στο μοριακό επίπεδο φαίνεται ότι το τοπίο είναι αρκετά θολό. Έχουν αναπτυχθεί δύο βασικές θεωρίες : α) τα διφωσφονικά επιδρούν σε έναν επιφανειακό υποδοχέα και/ή β) τα διφωσφονικά ¨προσλαμβάνονται¨ από το οστικό κύτταρο, οπότε και αντιδρούν με κάποιο ένζυμο ή άλλο ενδοκυττάριο μόριο, επηρεάζοντας τον κυτταρικό μεταβολισμό .

Οι άμεσοι στόχοι της θεραπείας με τα διφωσφονικά είναι η μείωση της συχνότητας των καταγμάτων, η ανακούφιση από το χρόνιο άλγος και την κόπωση, η βελτίωση της κινητικότητας, η πρόληψη των παραμορφώσεων των μακρών οστών και σπονδύλων. Η χορήγησή τους επιφέρει πάχυνση του οστικού φλοιού, με αύξηση του αριθμού των οστεοδοκίδων, αύξηση της οστικής πυκνότητας και αύξηση του ύψους των σωμάτων των σπονδύλων.

Οι παρενέργειες της θεραπείας όπως έχουν περιγραφεί και παρατηρηθεί είναι:
1. Αντίδραση «δίκην γρίπης», κυρίως μετά την πρώτη έγχυση διφωσφονικών, η οποία περιλαμβάνει πυρετό, εξάνθημα, γαστρεντερικές διαταραχές, συνοδευόμενη από λεμφοπενία, αύξηση του TNFa, αύξηση της IL-6
2. Αύξηση βάρους σώματος, που μπορεί να οδηγήσει σε παχυσαρκία. Φαίνεται ότι τα διφωσφονικά έχουν επίδραση στην κατανάλωση ενέργειας, όπως διαπιστώνεται από την ελάττωση της εφίδρωσης, ενώ η μείωση του αριθμού των καταγμάτων και του πόνου αυξάνει την όρεξη.
3. Ραγοειδίτιδα.
4. Μικροασβεστοποίηση των νεφρικών θηλών.
5. Οστεοπέτρωση, ως δοσοεξαρτώμενο δυσμενές αποτέλεσμα.
Είναι σημαντικό να σημειωθεί η πρόσφατη έναρξη χρήσης των διφωσφονικών στη θεραπεία παιδιών με Α.Ο. κι έτσι δεν είναι εφικτό να προβλέψει κανείς τα απώτερα αποτελέσματα. Θεωρητικός κίνδυνος παραμένει η τερατογόνος δράση τους όταν χορηγούνται σε κορίτσια αναπαραγωγικής ηλικίας, λόγω της μακράς παραμονής του φαρμάκου στο σκελετό.
Ποιά κατηγορία ασθενών ωφελείται από τη χορήγηση των διφωσφονικών; Είναι προφανές ότι οι σοβαρές μορφές θα έχουν όφελος. Τι γίνεται όμως με τις ήπιες μορφές (λιγότερο από δύο κατάγματα το χρόνο, κανένα σπονδυλικό κάταγμα και καμία παραμόρφωση); Θα πρέπει με τη χορήγησή τους να εξασφαλίζεται το μέγιστο των πλεονεκτημάτων τους και να διατηρούνται στο ελάχιστο οι δυνητικές τους παρενέργειες. Επομένως, χρειάζεται συνεχής και συστηματική προσπάθεια και διεξαγωγή ελεγχόμενων πολυκεντρικών μελετών. Τονίζεται ότι τα διφωσφονικά δεν μεταβάλλουν το γενετικό υπόστρωμα της ατελούς οστεογένεσης και επομένως η εφαρμογή τους αποτελεί συμπτωματική θεραπεία.
Η επίδραση της αυξητικής ορμόνης σε συνδυασμό με τα διφωσφονικά, καθώς και η χορήγηση του συνθετικού Ν-τελικού τμήματος της παραθορμόνης [rhPTH(1-34):τεριπαρατίδη] θα πρέπει να εξετασθούν σε ελεγχόμενα προγράμματα κλινικής εφαρμογής, έτσι ώστε η ερμηνεία των αποτελεσμάτων των μελετών να είναι στατιστικά ισχυρή. Σημειώνεται η εμφάνιση οστεοσαρκώματος σε αρουραίους οι οποίοι έλαβαν μεγάλες δόσεις τεριπαρατίδης από μικρή ηλικία. Σε πειραματικό επίπεδο παραμένουν η μεταμόσχευση μεσεγχυματικών κυττάρων καθώς και η παρεμβολή με ριβοένζυμα ιών στα μεταλλαγμένα γονίδια.
Σημαντικό χώρο μελέτης αποτελεί και ο μεταβολισμός του συνδετικού ιστού. Το πεδίο των βιοχημικών οστικών δεικτών εξελίσσεται ραγδαία με την ανάπτυξη μεθόδων προσδιορισμού μεγαλύτερης ευαισθησίας και ειδικότητας, όπως επίσης και οι κλινικές εφαρμογές τους στην εκτίμηση της οστικής μάζας.
Οι δείκτες οστικής παραγωγής:
- αλκαλική φωσφατάση (t-ALP)
- οστικό κλάσμα αλκαλικής φωσφατάσης (b-ALP)
- οστεοκαλσίνη (Oc)
- N-τελικό προπεπτίδιο προκολλαγόνου τύπου Ι (ΡΙΝΡ)
- C-τελικό προπεπτίδιο προκολλαγόνου τύπου Ι (PICP) και
οι δείκτες οστικής απορρόφησης:
- ανθεκτικό στο τρυγικό άλας κλάσμα της όξινης φωσφατάσης (TRAP 5b)
- C-τελικό τελοπεπτίδιο προκολλαγόνου τύπου Ι (ICTP)
- υδροξυπρολίνη (ΗYP)
- πυριδινολίνη (PYR) και δεοξυπυριδινολίνη (DPYR)
- Ν-τελοπεπτίδιο πολυμερών κολλαγόνου τύπου Ι (ΝΤΧ)
- C-τελοπεπτίδιο πολυμερών κολλαγόνου τύπου Ι (CTX)
δυνητικά μπορούν να χρησιμοποιηθούν για την παρακολούθηση ασθενών με ατελή οστεογένεση.
Βασικό ρόλο στη βιολογία των οστεοκλαστών διαδραματίζει κι ένα σύστημα κυτοκινών: ο παράγοντας νέκρωσης όγκου TNF-like ligand, οι ιντερλευκίνες (IL-1 IL-6, IL-15), ο ενεργοποιητής του υποδοχέα του πυρηνικού παράγοντα (NF)-κB (RANKL), ο υποδοχέας του (RANK) και ο διαλυτός decoy (δόλωμα) υποδοχέας οστεοπροτεγερίνη (OPG).
Ο άξονας RANKL/RANK/OPG αποτελεί ρυθμιστικό σύστημα της ωρίμανσης, διαφοροποίησης, επιβίωσης, δραστηριοποίησης και απόπτωσης των οστεοκλαστών.

Εργαστηριακοί δείκτες οι οποίοι θα μπορούσαν μελλοντικά να συμβάλουν στην παρακολούθηση της φυσιολογικής ρύθμισης του οστικού μεταβολισμού και της παθογένεσης σκελετικών νόσων, είναι οι :
-οστική σιαλοπρωτεΐνη (BSP)
-σύμπλεγμα α2 –μακροσφαιρίνη- α2-μικροσφαιρίνη
-advanced glycation end products(AGE)
-transforming growth factor (TGF)
-υδροξυλυσίνη ούρων
-IL-11

Πάνος Πουλόπουλος