ΕΓΚΕΦΑΛΟΤΕΝΟΝΤΙΑ ΞΑΝΘΩΜΑΤΩΣΗ (ΕΤΞ)

Οι δυο κύριες εκδηλώσεις της ΕΤΞ οφείλονται στη γενικευμένη συσσώρευση χολεστανόλης και χοληστερόλης σε σχεδόν κάθε ιστό, περιλαμβανομένου και του ΚΝΣ.

Υπάρχει μια γενικότερη αποδοχή ότι η πρωτοπαθής βλάβη στους ασθενείς με ΕΤΞ εντοπίζεται στη βιοσύνθεση των χολικών οξέων, ενώ η συσσώρευση των ουδέτερων στερολών είναι δευτεροπαθής της βλάβης αυτής.

Το γονίδιο της ανθρώπινης 27-υδροξυλάσης εντοπίζεται στο χρωμοσωμα 2, ενώ μεταλλάξεις του γονιδίου έχουν βρεθεί σε ασθενείς με ΕΤΞ από τις 4 ηπείρους, εκτός της Αυστραλίας.

Η έλλειψη της δραστηριότητας της μιτοχονδριακής 27-υδροξυλάσης οδηγεί στη μαζική συσσώρευση ενός αριθμού υποστρωμάτων για το ένζυμο, όπως είναι η 7α-ΟΗ-4-χολεστεν-3-όνη και η 5β-χολεστεν-3α,7α,12α-τριόλη.

Εξαιτίας του ελαττωμένου σχηματισμού φυσιολογικών χολικών οξέων, ιδιαίτερα χηνοδεσοξυχολικό οξύ, το ρυθμο-περιοριστικό ένζυμο της βιοσύνθεσης των χολικών οξέων, η χοληστερολική 7α-υδροξυλάση παράγεται σε αυξημένες ποσότητες. Ως αποτέλεσμα της συσσώρευσης 7α-υδροξυλιωμένων χολικών οξέων, τα ενδιάμεσα παράγωγα θα αυξηθούν και αυτά με τη σειρά τους θα μεταβολισθούν σε οδούς που δεν χρησιμοποιούνται φυσιολογικά.

Μηχανισμός συσσώρευσης Χοληστερόλης και Χολεστανόλης στον Εγκέφαλο

Μόνον υποθέσεις θα μπορούσαν να γίνουν για την αυξημένη βιοσύνθεση χοληστερόλης και χολεστανόλης στο ήπαρ των ασθενών με ΕΤΞ.  Σε σχέση με τον εγκεφαλονωτιαίο φραγμό δεν είναι φανερό πως τα αυξημένα επίπεδα χοληστερόλης και χολεστανόλης στην κυκλοφορία, οδηγούν σε συσσώρευσή των στον εγκεφαλο. Αναφέρονται πάντως αυξημένα επίπεδα απολιποπρωτείνης Β (100 φορές), με μικρότερη αύξηση στις συγκεντρώσεις των άλλων λιποπρωτεινών (1,5 ως 3 φορές) και της αλβουμίνης (3 ως 4 φορές). Η συγκέντρωση της χολεστανόλης είναι αυξημένη στο 20πλάσιο στους ασθενείς αυτούς και η αγωγή με χηνοδεσόξυχολικό οξύ ελάττωσε τα επίπεδα της στο ΕΝΥ κατά 4 φορές. Άρα η διαπερατότητα του φραγμού φαίνεται ότι επηρεάζεται κατά έναν άγνωστο για την ώρα μηχανισμό

Κλινική εικόνα

Οι περισσότεροι ασθενείς προέρχονται από την Ιαπωνία, τις ΗΠΑ, την Ολλανδία και το Ισραήλ.

Ένας μεγάλος αριθμός κλινικών σημείων εμφανίζονται σταδιακά κατά τη διάρκεια της ζωής των ασθενών με ΕΤΞ. Αυτά περιλαμβάνουν τα ξανθώματα του Αχίλλειου τένοντα, ξανθώματα φυμάτων, νευρολογική δυσλειτουργία, χαμηλή νοημοσύνη και καταρράκτη (από την ηλικία των 5-6 ετών).

Επιπλέον κάποιοι ασθενείς μπορεί να παρουσιάζουν:

•  Αναπνευστική ανεπάρκεια
•  Καρδιαγγειακή νόσο (πρώιμη αθηροσκλήρυνση)
•  Ενδοκρινολογικές διαταραχές

Αν και είναι γνωστό ότι όλα τα κλινικά σημεία εμφανίζονται σταδιακά κατά τη διάρκεια της ζωής των ασθενών, υπάρχουν ορισμένες εξαιρέσεις:

• Μερικοί ασθενείς δεν εμφανίζουν ξανθώματα ή επιληψία ακόμη και σε προχωρημένη ηλικία
•  Άλλοι ασθενείς μπορεί να παρουσιάζουν νοητική στέρηση από την παιδική τους ηλικία και        άλλοι έχουν φυσιολογική νοημοσύνη ακόμη και στην 6^η δεκαετία της ζωής τους.
• Τα τενόντια ξανθώματα εμφανίζονται κατά την 3^η και 4^η δεκαετία, αλλά μπορεί να                     εμφανίζονται από την ηλικία των 15 ετών. Ο Αχίλλειος τένοντας είναι το πλέον σύνηθες σημείο  εμφάνισης των ξανθωμάτων, αλλά τα ξανθώματα μπορεί να εμφανίζονται στα κνημιαία φύματα, στους εκτείνοντες τένοντες των δακτύλων και στον τρικέφαλο. Τα ξανθώματα είναι     ιστολογικά παρόμοια με αυτά που παρουσιάζονται στην οικογενή υπερχοληστεριναιμία και γι     αυτό είναι απαραίτητη η χημική ανάλυση των για την περιεκτικότητα τους σε χολεστανόλη,         προκειμένου να γίνει ο διαχωρισμός των 2 τύπων.
•  Τα πρώιμα νευρολογικά σημεία περιλαμβάνουν ήπια νοητική προσβολή και περιφερική              νευροπάθεια.

Στη 2^η και 3^η δεκαετία εμφανίζεται σπαστικότητα συνοδευόμενη από αταξία, συμπτώματα τα οποία γίνονται ολοένα και πιο σοβαρά με τη αύξηση της ηλικίας.

Κατά τη 4^η και 5^η δεκαετία ο ασθενής καθίσταται ανίκανος. Κατά το τελικό στάδιο της ΕΤΞ η σπαστικότητα, ο τρόμος και η αταξία επιτείνονται παράλληλα με τη διόγκωση των ξανθωμάτων. Εμφανίζεται επιληψία και οι ασθενείς παρουσιάζουν εντερική και κυστική ανεπάρκεια (απώλεια ούρων και κοπράνων). Επιπλέον θα απωλέσουν την αίσθηση του πόνου και της δόνησης και μπορεί να εμφανίσουν δυσκολίες κατάποσης.

Η οστεοπόρωση είναι συχνή και μπορεί να προδιαθέτει σε πρώιμα οστικά κατάγματα (λόγω των χαμηλών ενδιάμεσων μεταβολιτών της βιταμίνης D).

Ψυχιατρικά νοσήματα μπορεί επίσης να εμφανίζονται σε ασθενείς με ΕΤΞ και μπορεί να προηγούνται των νευρολογικών διαταραχών. Μερικοί ασθενείς παρουσιάζουν ψευδαισθήσεις, παραισθήσεις ή κατατονία παρόμοια με αυτή της σχιζοφρένειας.

Ο θάνατος επέρχεται μεταξύ 4^ης και 6^ης δεκαετίας λόγω εμφράγματος του μυοκαρδίου ή εξελισσόμενης νευρολογικής διαταραχής, περιλαμβανομένης της ψευδοπρομηκικής παράλυσης

Εργαστηριακή διερεύνηση

Ευρήματα στο πλάσμα

• Φυσιολογικά τριγλυκερίδια και χοληστερόλη ορού
•   Αυξημένη χολεστανόλη πλάσματος (Φ.Τ. 0,1-0,6 mg/dl)
•   Αυξημένη αναλογία χολεστανόλης/χοληστερόλης      
• Aύξηση 7α-υδροξυλικής-4-χολεστέν-3-όνης (συσσωρευμένος διάμεσος μεταβολίτης χολικών οξέων)
•  Αύξηση Χολεσταν-4,6,διεν-3-όνης (πρόγονος χολεστανόλης)
• Αύξηση 7α-υδροξυλικής-χοληστερόλης (λόγω της αυξημένης δραστηριότητας της χοληστερολικής 7α-  υδροξυλάσης)
• Αύξηση Λαθοστερόλης (λόγω της αυξημένης δραστηριότητας του ρυθμο-περιοριστικού ενζύμου στη βιοσύνθεση της χοληστερόλης, HMG-CoA-αναγωγάση)
• Ελάττωση επιπέδων λιπαρών οξέων
• Αύξηση των γλυκουρονιδίων των χολικών αλκοολών

Ευρήματα στο ΕΝΥ

• Αύξηση της χοληστερόλης (1,5 ως 20 φορές)
• Αύξηση της χολεστανόλης (1,5 ως 20 φορές)
•  Αύξηση της apo-B  (κατά 100 φορές)
• Αύξηση της αλβουμίνης  (κατά 3-4 φορές)

Ευρήματα στη χολή

• Αυξημένη απέκκριση χολεστανόλης
• Αυξημένη απέκκριση πρόδρομων ουσιών της χοληστερόλης: λανοστερόλης και 7-χολεστεν-3β-όλη
• Χολικό οξύ-αποτελεί το κύριο συστατικό της χολής (80%), ενώ η περιεκτικότητα του χηνοδεσόξυχολικού οξέος είναι πολύ μικρή και δεν υπάρχει σχδόν καθόλου δεσόξυχολικό οξύ
• Υψηλές συγκεντρώσεις 25-υδροξυλιωμένων C₂₇-χολικών αλκοολών που περιέχουν 4 ή 5 υδροξυλικές ομάδες (ως συζευγμένο γλυκουρονικό οξύ)

Ευρήματα στα ούρα

• Αυξημένη απέκκριση γλυκουρονοποιημένων χολικών αλκοολών (πεντολών)

Διάγνωση

Ασθενής με τενόντια ξανθώματα και φυσιολογική ή ελάχιστα αυξημένη χοληστερόλη ορού

Η νόσος πρέπει να λαμβάνεται υπόψη σε κάθε περίπτωση νεανικού καταρράκτη.

Για  τη διάγνωση χρησιμοποιείται η αέρια χρωματογραφία, η υψηλής απόδοσης υγρή χρωματογραφία, η χρωματογραφία αντίστροφης φάσης, η FAB-MS και η καλλιέργεια ινοβλαστών

Ένας απλός τρόπος είναι η χρήση εμπορικού kit για την ανάλυση των 7α-υδροξυλιωμένων χολικών οξέων για την ανεύρεση αυξημένων επιπέδων 7α-υδροξυλιωμένων χολικών αλκοολών στα ούρα

Επίσης όταν οι φορείς και οι μη-φορείς λαμβάνουν χολεστυραμίνη (διέγερση της ενδογενούς σύνθεσης των χολικών οξέων), τότε η αποβολή στα ούρα των πεντολών αυξάνεται σημαντικά στους φορείς, ενώ παραμένει αναλλοίωτη στους μη-φορείς

Φυσικά η γενετική ανάλυση επιβεβαιώνει την υποψία και θέτει τη διάγνωση

Αντιμετώπιση

Χορήγηση χηνοδεσόξυχολικού οξέος και αναστολέων της HMG-CoA-αναγωγάσης

ΚΕΡΑΥΝΟΒΟΛΟΣ ΗΠΑΤΙΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΣΤΑ ΠΑΙΔΙΑ (Κ.Η.Α.)

Η Κ.Η.Α. ορίζεται ως ένα κλινικό σύνδρομο το οποίο οφείλεται σε μαζική νέκρωση των ηπατοκυττάρων ή σοβαρή διαταραχή της λειτουργίας των ηπατοκυττάρων σε ασθενή ο οποίος δεν πάσχει από προυπάρχον ηπατικό νόσημα.

Όμως η εγκεφαλοπάθεια μπορεί να απουσιάζει, να είναι όψιμη η να μην αναγνωρίζεται στα παιδιά. Έτσι δίνεται μεγάλη έμφαση στην παρουσία σημαντικής διαταραχής της πήξης, απουσία σηψαιμίας ή Δ.Ε.Π., η οποία δεν διορθώνεται με τη παρεντερική χορήγηση βιταμίνης Κ μέσα σε 8 ώρες.

ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ

      1.  Λοιμώδεις παράγοντες : HAV, HBV, HCV, HDV, HEV, EBV, CMV, παραμυξοιοί, VZV, HSV 1,2,6, παρβοιοί και αδενοιοί.

      2. Ηπατοτοξικά φάρμακα

      3. Μεταβολικά νοσήματα

      4.Διαταραχές του κυκλοφοριακού

      5. Άλλα- non A-E, νόσος Hodgkin, λευχαιμία, αυτοάνοση ηπατίτιδα

      

      ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ

Στο 2^ο παγκόσμιο συνέδριο Παιδιατρικής Γαστρεντερολογίας, Ηπατολογίας και Θρέψης προτάθηκε αναλυτικότερη ταξινόμηση και ορισμός της ηπατικής ανεπάρκειας στα παιδιά (όλοι οι ορισμοί λαμβάνουν υπόψη τους την απουσία προηγούμενου ηπατικού νοσήματος)

        1.ΥΠΕΡΟΞΕΙΑ ΗΠΑΤΙΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ: διαταραχή της πηκτικότητας, λόγω οξείας ηπατικής ανεπάρκειας, διάρκειας εώς 10 ημέρες, διεγνωσμένη με κλινικά κριτήρια. Ο ίκτερος απουσιάζει αρχικά και η εγκεφαλοπάθεια ποικίλει.

         2. ΟΕΙΑ ΗΠΑΤΙΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ : διαταραχή της πηκτικότητας , εξαιτίας οξείας ηπατικής δυσλειτουργίας, διάρκειας περισσότερο από 10 ημέρες και λιγότερο από 30, διεγνωσμένη κλινικά. Η εγκεφαλοπάθεια απουσιάζει ή είναι αδύνατο να αναγνωριστεί ειδικά σε μικρούς ασθενείς. Αν είναι παρούσα είναι προγνωστικά άσχημο στοιχείο.

         3. ΥΠΟΞΕΙΑ ΗΠΑΤΙΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ : διαταραχή της πηκτικότητας εξαιτίας οξείας ηπατικής δυσλειτουργίας, διάρκειας περισσότερο των 31 ημερών , αλλά λιγότερο από 6 μηνών, διεγνωσμένη κλινικά. Ο ίκτερος υπάρχει πάντα, όπως και η εγκεφαλοπάθεια-κακό προγνωστικό σημείο. Εμφανίζεται στη νόσο Wilson, στην αυτοάνοση ηπατίτιδα και στη φαρμακευτική ηπατίτιδα.

ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ

Κάποιες εκατοντάδες παιδιά όλων των ηλικιών παρουσιάζουν Κ.Η.Α. κάθε χρόνο στις Η.Π.Α. , αν ληφθούν υπόψη όλες οι αιτίες.

ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ

Μια θεωρία αναδεικνύει την επίδραση της συσώρρευσης νευροτοξικών ή νευροενεργών ουσιών, ως αποτέλεσμα της ηπατοκυτταρικής ανεπάρκειας.

Οι ιογενείς παράγοντες μπορεί να προκαλέσουν βλάβη στα ηπατοκύτταρα είτε άμεσα είτε ως αποτέλεσμα υπεράνοσης απάντησης.

Οι ηπατοτοξικοί μεταβολίτες, οι οποίοι συσωρρεύονται ως αποτέλεσμα των μεταβολικών διαταραχών ή κατά τη λήψη ηπατοτοξικών φαρμάκων, μπορούν να βλάψουν τα ηπατοκύτταρα. Τα επίπεδα της αμμωνίας του ορού μπορεί να είναι φυσιολογικά ή ελαφρά ανεβασμένα, ακόμη και αν οι ασθενείς είναι σε βαθύ κώμα

ΙΣΤΟΡΙΚΟ

Η Κ.Η.Α. εμφανίζεται σε προηγουμένως υγιή παιδιά, χωρίς παράγοντες κινδύνου εμφάνισης ηπατικού νοσήματος. Τα παιδιά παρουσιάζουν κλινικά συμπτώματα τύπου ηπατίτιδας, τα οποία επιδεινώνονται ταχέως.

Ο ίκτερος είναι το πρώτο σύμπτωμα στα περισσότερα παιδιά, ενώ μπορεί να προηγείται  ένα κλινικό σύνδρομο δίκην-γρίππης. Πυρετός, ανορεξία, έμετος, κοιλιακό άλγος και ηπατική δυσώδης αναπνοή εμφανίζονται

Τα βρέφη μπορεί να παρουσιάζουν ανορεξία, ευερεθιστότητα, διαταραχές του ρυθμού του ύπνου, ενώ τα σημεία και συμπτώματα της ηπατικής εγκεφαλοπάθειας εμφανίζονται πολύ αργότερα.

Η μεταβολή του επιπέδου συνείδησης είναι επίσης ένα σημείο ασθενών με Κ.Η.Α.. Οι αλλαγές στη συνείδηση εμφανίζονται μέσα σε 2 εβδομάδες από την έναρξητου ίκτερου.

Από κει και πέρα ο ασθενής γίνεται συγχυτικός, ληθαργικός και γρήγορα να εξελιχθεί η κατάστασή του σε κώμα, με συνοδό ασκίτη, εγκεφαλικό οίδημα, θέση αποφλοίωσης και απεγκεφαλισμού.

ΦΥΣΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ

Η αιμορραγία του πεπτικού μπορεί να εμφανισθεί εξαιτίας της σοβαρής διαταραχής της πήξης. Το μέγεθος του ήπατος μπορεί να είναι μεγάλο, φυσιολογικό ή μικρό, αναλόγως της κατάστασης και του σταδίου του ασθενούς.

Ιδιαίτερη προσοχή πρέπει να δοθεί τα σημεία και συμπτώματα του εγκεφαλικού οιδήματος. Αυτά περιλαμβάνουν : αυξημένο μυικό τόνο, αρτηριακή υπέρταση, σπασμούς, ευερεθιστότητα και βραδεία αντίδραση της κόρης στο φως.

ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ

Αυτοάνοση Χρόνια Ενεργός Ηπατίτιδα, Ηπατίτιδα Α, Ηπατίτιδα Β, Ηπατίτιδα C

ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ

1.   ΒΙΟΨΙΑ- απαραίτητη για την διαχείριση της Κ.Η.Α.

2. ΗΠΑΤΙΚΕΣ ΔΟΚΙΜΑΣΙΕΣ-  οι τρανσαμινάσες δεν σχετίζονται με τη σοβαρότητα της νόσου και μπορεί να είναι ↑→↓. Τα επίπεδα των είναι αυξημένα στα μεταβολικά νοσήματα. Με την εξέλιξη της νέκρωσης του ήπατος, τα επίπεδά τους ελαττώνονται. Η χολερυθρίνη (άμεση & έμμεση) είναι αυξημένη. Τυπικά υπάρχει συζευγμένη υπερχολερυθριναιμία.

3.  ΜΕΤΑΒΟΛΙΚΟ ΠΑΝΕΛ- υπογλυκαιμία (βρέφη), υπονατριαιμία, υπερκαλιαιμία, αναπνευστική αλκάλωση ή μεταβολική οξέωση.

4.  ΝΕΦΡΙΚΗ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ-κρεατινίνη, φώσφορος, ασβέστιο

5. ΠΡΟΦΙΛ ΠΗΞΗΣ- παράταση χρόνου προθρομβίνης (δεν απαντά στη βιτ Κ)

6. ΙΟΓΕΝΗΣ ΕΛΕΓΧΟΣ-έλεγχος ηπατίτιδων

7. ΒΙΟΨΙΑ ΗΠΑΤΟΣ- για τη διάγνωση, για την προετοιμασία μεταμόσχευσης (προσοχή στην πήξη, γι αυτό διαφλεβική βιοψία)

    

    ΙΣΤΟΛΟΓΙΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ: 2 ΤΥΠΟΙ ιστολογικών ευρημάτων:

    ι)εκτεταμένη νέκρωση περιφερικών ηπατοκυττάρων με μικρή ή καθόλου αναγεννητικότητα (φαρμακευτικές αντιδράσεις, ιογενής ηπατίτιδα), ενώ η ηπατοκυτταρική νέκρωση με μικροαγγειακή  συσώρρευση λίπους εμφανίζεται στις κληρονομικές διαταραχές του μεταβολισμού.

    ιι) μικροκυστική στεάτωση και κεντρολοβιαδιακή νέκρωση (τοξικότητα βαλπροικού, σ-μο Reye, μεταβολικά ηπατικά νοσήματα)

ΠΡΟΓΝΩΣΗ

Η Κ.Η.Α. είναι μια κατάσταση με τραγική κατάληξη (80-90% των παιδιών), χωρίς μεταμόσχευση ήπατος

Τα προγνωστικά κριτήρια περιλαμβάνουν:  ηλικία ασθενούς,  αιτιολογία της ηπατικής νόσου, έναρξη και στάδιο της εγκεφαλοπάθειας, επίπεδα χολερυθρίνης ορού, χρόνος προθρομβίνης ή INR, επίπεδα κρεατινίνης ορού, επίπεδα παράγοντα V, αρτηριακό  PH

Κακή πρόγνωση : παρουσία ίκτερου το λιγότερο μια εβδομάδα πριν την έναρξη της εγκεφαλοπάθειας, αιμορραγική διάθεση και συστηματική κατάρρευση (collapsus).

Ασθενείς με διάρκεια της νόσου περισσότερο από 8 εβδομάδες, παρουσιάζουν μεγαλύτερη πιθανότητα πυλαίας υπέρτασης (νεφρική ανεπάρκεια)

Αυξημένη επίπτωση εγκεφαλικού οιδήματος σχετίζεται με νόσο διάρκειας λιγότερο των 4 εβδομάδων, πριν την εμφάνιση Κ.Η.Α.

Η μέγιστη τιμή I.N.R. κατά τη διάρκεια της νόσου αποτελεί σοβαρό προγνωστικό σημείο της έκβασής της. Έτσι αν INR>4, το ποσοστό θνησιμότητας φθάνει το 86%, ενώ αν INR<4 27="" o:p="">

Παιδιά με σοβαρή διαταραχή της πήξης, παρατεταμένη διάρκεια της νόσου πριν την εναρξη της εγκεφαλοπάθειας και χαμηλές τιμές ALT κατά τη εισαγωγή, είναι πιθανότερο να χρειάζονται μεταμόσχευση ήπατος

ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ

 ΓΕΝΙΚΑ ΥΠΟΣΤΗΡΙΚΤΙΚΑ ΜΕΤΡΑ (διόρθωση υγρών, ηλεκτρολυτών, υπογλυκαιμίας)

ΔΙΟΡΘΩΣΗ ΔΙΑΤΑΡΑΧΗΣ ΠΗΞΗΣ (i.v. Vit K, πλασμαφαίρεση, μεταγγίσεις αιμοπεταλίων)

ΓΕΣ ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑ (προφυλακτική χορήγηση i.v. αναστολέα των Η2-υποδοχέων)

ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΕΙΔΙΚΩΝ ΑΙΤΙΩΝ (ΕΡΠΗΤΙΚΉ ΗΠΑΤΊΤΙΔΑ-ακυκλοβίρη, ΑΥΤΟΑΝΟΣΗ ΗΠΑΤΙΤΙΔΑ-πρεδνιζόνη και αζαθειοπρίνη, ΤΟΞΙΚΟΤΗΤΑ ΑΚΕΤΑΜΙΝΟΦΑΙΝΗΣ-Ν-ακετυλοκυστείνη, ΓΑΛΑΚΤΟΖΑΙΜΙΑ+ΦΡΟΥΚΤΟΖΑΙΜΙΑ-δίαιτητικη απόσυρση, ΚΛΗΡΟΝΟΜΙΚΗ ΤΥΡΟΣΙΝΑΙΜΙΑ ΤΥΠΟΥ Ι-διαιτητική απόσυρση)

 ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΝΕΦΡΙΚΗΣ ΔΥΣΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ- TERLIPRESSIN (προκαλεί σπλαγχνική αγγειοσυστολή και έτσιαυξάνει την συστηματική και νεφρική αιμάτωση-βελτιώνει την πρόγνωση μετά τη μεταμόσχευση)

ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΟΥ ΟΙΔΗΜΑΤΟΣ

ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΛΟΙΜΩΞΕΩΝ

ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΗ ΕΝΤΕΡΟΥ-λακτουλόζη και νεομυκίνη

 ΜΕΤΑΜΟΣΧΕΥΣΗ ΗΠΑΤΟΣ

Πάνος Πουλόπουλος