Οι κύριες κλινικές εκδηλώσεις της σιτοστερολαιμίας περιλαμβάνουν την εμφάνιση των τενόντιων ξανθωμάτων και των φυμάτων-σε μικρή ηλικία, την προδιάθεση για πρώιμη εμφάνιση της αθηροσκλήρυνσης, τα επεισόδια αιμόλυσης και αρθρίτιδας. Στις μια από τις 2 αδελφές που αναφέρθηκαν από τους Bhattacharyya and Connor, τα τενόντια ξανθώματα εντοπίσθηκαν στους εκτατικούς τένοντες των 2 χεριών, όπου και παρατηρήθηκαν σε ηλικία 8 ετών για πρώτη φορά. Στη συνέχεια τα ξανθώματα εμφανίσθηκαν στον επιγονατιδικό, στον πελματιαίο και στον Αχίλλειο τένοντα. Ως φοιτήτρια του πανεπιστημίου παρουσίασε άλγη στις πτέρνες και στα γόνατα.
Η αδελφή της είχε εκτεταμένα τενόντια ξανθώματα, τα οποία είχαν εμφανισθεί από την σχολική ηλικία. Επιπλέον είχε οζώδη (φυματώδη) ξανθώματα των αγκώνων. Οι περισσότεροι από τους σιτοστερολαιμικούς ασθενείς οι οποίοι έχουν περιγραφεί εμφανίζουν υποδόρια και τενόντια ξανθώματα κατά τη διάρκεια των πρώτων χρόνων της ζωής και σε μια περίπτωση σε ηλικία 1,5 ετών. Τα ξανθώματα τυπικά εμφανίζονται στον Αχίλλειο τένοντα και στους εκτατικούς τένοντες των χεριών.
Υποδόρια ξανθώματα έχουν παρατηρηθεί σε διαφορετικές περιοχές όπως είναι οι γλουτοί και η κοιλιά. Ένας ασθενής είχε γενικευμένη εξανθηματική ξανθωμάτωση σε ηλικία 5 ετών.
Ξανθελάσματα και γεροντότοξο παρατηρούνται λιγότερο συχνά.
Η πρώιμη εμφάνιση αθηροσκλήρυνσης παρουσιάζεται σε αρκετές περιπτώσεις σιτοστερολαιμίας. Ειδικότερα τα στεφανιαία αγγεία και η αορτή προσβάλλονται συχνά, αλλά οι εναποθέσεις στο αγγειακό τοίχωμα μπορεί να είναι γενικευμένες. Μερικοί ασθενείς κατέληξαν σε νεαρές ηλικίες (13, 18, 32) ως αποτέλεσμα της στεφανιαίας αθηροσκλήρυνσης. Οι άρρενες ασθενείς με σιτοστερολαιμία φαίνεται ότι προδιαθέτουν σε πρώιμη εμφάνιση αγγειακών επιπλοκών.
Μερικοί ασθενείς με σιτοστερολαιμία εμφανίζουν επεισοδιακή αιμόλυση ή χρόνια αιμολυτική αναιμία (λόγω της αύξησης της σιτοστερόλης στα ερυθροκύτταρα η μεμβράνη των γίνεται δύσκαμπτη, γεγονός το οποίο οδηγεί σε αιμόλυση).
Η σπληνομεγαλία και οι ανωμαλίες των αιμοπεταλίων εμφανίζονται επίσης.
Η υποτροπιάζουσα αρθρίτιδα του γόνατος και η αρθρίτιδα του αστραγάλου έχουν επίσης περιγραφεί. Μια ασθενής με σιτοστερολαιμία που είχε νευρολογικά συμπτώματα έχει επίσης περιγραφεί. Εμφάνισε παραπληγία ως αποτέλεσμα της συμπίεσης του νωτιαίου μυελού από πολλαπλά ενδοσπονδυλικά, εξωμυελικά ξανθώματα.
-ελαττωμένη ηπατική απέκκριση της σιτοστερόλης με επακόλουθη ελαττωμένη αποβολή της
-ελαττωμένη σύνθεση της χοληστερόλης
Η διαταραχή εμφανίζεται σε 3 επίπεδα και οφείλεται κυρίως στα ιδιαίτερα αυξημένα επίπεδα σιτοστερόλης. Οι τιμές στον ορό είναι μεταξύ 10 και 65 mg/dl (φ.τ.: 0,3-1 mg/dl), με μέσο όρο γύρω στα 35 mg/dl. Τα αβρέφη τα οποία καταναλώνουν φυτικά έλαια μπορούν να εμφανίσουν τιμές ως 9 mg/dl.
Οι φυτικές στερόλες δεν συντίθενται ενδογενώς στον άνθρωπο, περιλαμβανομένων και των ασθενών που πάσχουν από σιτοστερολαιμία, αλλά λαμβάνονται εξ` ολοκλήρου από τη διατροφή. Οι φυτικές στερόλες είναι δομικά όμοιες με τη χοληστερόλη, εκτός των αντικαταστάσεων στη θέση C-24 της πλευρικής αλυσίδας. Στη σιτοστερόλη προστίθεται μια αιθυλική ομάδα.
Τα κύτταρα των θηλαστικών δεν μπορούν να χρησιμοποιήσουν φυτικές στερόλες.
Φυσιολογικά οι φυτικές στερόλες απορροφώνται φτωχά από το γαστρεντερικό σωλήνα. Λιγότερο από το 5% των φυτικών στερολών απορροφώνται, συγκρινόμενα με το 40% της χοληστερόλης που απορροφάται φυσιολογικά
Το ήπαρ επίσης αποβάλλει φυτικές στερόλες πιο έντονα σε σχέση με τη χοληστερόλη.
Οι διαιτητικές στερόλες έχει αποδειχθεί τελευταίως ότι εισέρχονται παθητικά στα εντεροκύτταρα και κατ` επέκταση το μεγαλύτερο ποσοστό αποβάλλεται πίσω στον εντερικό αυλό από ABC-πρωτείνες μεταφορείς (ATP-binding casette).
Η σιτοστερολαιμία έχει φανεί ότι προέρχεται από μεταλλάξεις σε ένα από τα 2 γονίδια (ABCG5 ή ABCG8), υπεύθυνα για τις αντίστοιχες πρωτείνες. Αυτές οι ABC-μεταφορείς αποβάλλουν κατά προτίμηση από τα εντεροκύτταρα στον εντερικό αυλό φυτικές στερόλες, καθώς και από τα ηπατοκύτταρα στα χοληφόρα και επομένως ελαττώνουν την απορρόφηση των στερολών. Επομένως το ανθρώπινο σώμα απορροφά μόνο ένα μικρό ποσοστό των φυτικών στερολών που φθάνει στο έντερο. Οι απορροφούμενες στερόλες συσκευάζονται στα χυλομικρά για μεταφορά στο ήπαρ. Από εκεί η χοληστερόλη και οι φυτικές στερόλες μπορούν να μεταφερθούν στους περιφερικούς ιστούς από τις VLDL & LDL, μετατρεπόμενες σε χολικά οξέα ή να μεταφερθούν από το ήπαρ στη χολή προς αποβολή.
Στους περιφερικούς ιστούς ο ABC1-μεταφορέας (ελαττωματικός στη νόσο Tangier) παραδίδει τη χοληστερόλη στην HDL προς επιστροφή στο ήπαρ. Οι φυτοστερόλες μεταβολίζονται στο ήπαρ σε C-21-χολικά οξέα μέσω των ηπατικών ενζύμων.
Οι φυτοστερόλες φαίνεται ότι ελαττώνουν την ολική χοληστερόλη και τα επίπεδα της LDL στους υγιείς οργανισμούς. Εμφανίζουν μικρή τοξικότητα και καμία παρενέργεια. Στη σιτοστερολαιμία η τοξικότητα παρουσιάζεται με αυξημένη νοσηρότητα και αυξημένο κίνδυνο πρόωρου θανάτου.
-Νοσήματα εναπόθεσης λιπιδίων
-Οικογενής υπερχοληστερολαιμία
-Ψευδοομόζυγη οικογενής υπερχοληστερολαιμία
-Εγκεφαλονωτιαία Ξανθωμάτωση
-Αύξηση χολεστανόλης ορού, λιποπρωτείνες πλάσματος
Ακτινολογικός Έλεγχος
Αγωγή
-Διαιτητικές αλλαγές
-Φαρμακολογική αντιμετώπιση :ρητίνες σύνδεσης χολικών οξέων, αναστολείς απορρόφησης χοληστερόλης, αναστολέας Niemmann-Pick C1-like 1 (αναστολέας εντερικής πρόσληψης χοληστερόλης & φυτοστερολών)
-Χειρουργική αντιμετώπιση : bypass ειλεού
Κώστας Πουλόπουλος (ειδικός παθολόγος, email επικοινωνίας: copodo@gmail.com)
Η αδελφή της είχε εκτεταμένα τενόντια ξανθώματα, τα οποία είχαν εμφανισθεί από την σχολική ηλικία. Επιπλέον είχε οζώδη (φυματώδη) ξανθώματα των αγκώνων. Οι περισσότεροι από τους σιτοστερολαιμικούς ασθενείς οι οποίοι έχουν περιγραφεί εμφανίζουν υποδόρια και τενόντια ξανθώματα κατά τη διάρκεια των πρώτων χρόνων της ζωής και σε μια περίπτωση σε ηλικία 1,5 ετών. Τα ξανθώματα τυπικά εμφανίζονται στον Αχίλλειο τένοντα και στους εκτατικούς τένοντες των χεριών.
Υποδόρια ξανθώματα έχουν παρατηρηθεί σε διαφορετικές περιοχές όπως είναι οι γλουτοί και η κοιλιά. Ένας ασθενής είχε γενικευμένη εξανθηματική ξανθωμάτωση σε ηλικία 5 ετών.
Ξανθελάσματα και γεροντότοξο παρατηρούνται λιγότερο συχνά.
Η πρώιμη εμφάνιση αθηροσκλήρυνσης παρουσιάζεται σε αρκετές περιπτώσεις σιτοστερολαιμίας. Ειδικότερα τα στεφανιαία αγγεία και η αορτή προσβάλλονται συχνά, αλλά οι εναποθέσεις στο αγγειακό τοίχωμα μπορεί να είναι γενικευμένες. Μερικοί ασθενείς κατέληξαν σε νεαρές ηλικίες (13, 18, 32) ως αποτέλεσμα της στεφανιαίας αθηροσκλήρυνσης. Οι άρρενες ασθενείς με σιτοστερολαιμία φαίνεται ότι προδιαθέτουν σε πρώιμη εμφάνιση αγγειακών επιπλοκών.
Μερικοί ασθενείς με σιτοστερολαιμία εμφανίζουν επεισοδιακή αιμόλυση ή χρόνια αιμολυτική αναιμία (λόγω της αύξησης της σιτοστερόλης στα ερυθροκύτταρα η μεμβράνη των γίνεται δύσκαμπτη, γεγονός το οποίο οδηγεί σε αιμόλυση).
Η σπληνομεγαλία και οι ανωμαλίες των αιμοπεταλίων εμφανίζονται επίσης.
Η υποτροπιάζουσα αρθρίτιδα του γόνατος και η αρθρίτιδα του αστραγάλου έχουν επίσης περιγραφεί. Μια ασθενής με σιτοστερολαιμία που είχε νευρολογικά συμπτώματα έχει επίσης περιγραφεί. Εμφάνισε παραπληγία ως αποτέλεσμα της συμπίεσης του νωτιαίου μυελού από πολλαπλά ενδοσπονδυλικά, εξωμυελικά ξανθώματα.
Επιδημιολογία
-Συχνότητα : 40 ασθενείς από το 2000
-Φυλή : έχει περιγραφεί σε αρκετές ομάδες
-Φύλο : δεν υπάρχει προδιάθεση στο ένα ή στο άλλο φύλο
-Κληρονομικότητα : αυτοσωματικά υπολειπόμενη
-Ηλικία : εμφανίζεται σε οποιαδήποτε ηλικία, ενώ ο νεαρότερος ασθενής με ξανθώματα ήταν σε ηλικία 18 μηνών
Παθοφυσιολογία
Η μεταβολική διαταραχή στους προσβεβλημένους ασθενείς οφείλεται σε 3 κυρίως μηχανισμούς :
-αυξημένη απορρόφηση της σιτοστερόλης από το γαστρεντερικό σωλήνα-ελαττωμένη ηπατική απέκκριση της σιτοστερόλης με επακόλουθη ελαττωμένη αποβολή της
-ελαττωμένη σύνθεση της χοληστερόλης
Η διαταραχή εμφανίζεται σε 3 επίπεδα και οφείλεται κυρίως στα ιδιαίτερα αυξημένα επίπεδα σιτοστερόλης. Οι τιμές στον ορό είναι μεταξύ 10 και 65 mg/dl (φ.τ.: 0,3-1 mg/dl), με μέσο όρο γύρω στα 35 mg/dl. Τα αβρέφη τα οποία καταναλώνουν φυτικά έλαια μπορούν να εμφανίσουν τιμές ως 9 mg/dl.
Οι φυτικές στερόλες δεν συντίθενται ενδογενώς στον άνθρωπο, περιλαμβανομένων και των ασθενών που πάσχουν από σιτοστερολαιμία, αλλά λαμβάνονται εξ` ολοκλήρου από τη διατροφή. Οι φυτικές στερόλες είναι δομικά όμοιες με τη χοληστερόλη, εκτός των αντικαταστάσεων στη θέση C-24 της πλευρικής αλυσίδας. Στη σιτοστερόλη προστίθεται μια αιθυλική ομάδα.
Τα κύτταρα των θηλαστικών δεν μπορούν να χρησιμοποιήσουν φυτικές στερόλες.
Φυσιολογικά οι φυτικές στερόλες απορροφώνται φτωχά από το γαστρεντερικό σωλήνα. Λιγότερο από το 5% των φυτικών στερολών απορροφώνται, συγκρινόμενα με το 40% της χοληστερόλης που απορροφάται φυσιολογικά
Το ήπαρ επίσης αποβάλλει φυτικές στερόλες πιο έντονα σε σχέση με τη χοληστερόλη.
Οι διαιτητικές στερόλες έχει αποδειχθεί τελευταίως ότι εισέρχονται παθητικά στα εντεροκύτταρα και κατ` επέκταση το μεγαλύτερο ποσοστό αποβάλλεται πίσω στον εντερικό αυλό από ABC-πρωτείνες μεταφορείς (ATP-binding casette).
Η σιτοστερολαιμία έχει φανεί ότι προέρχεται από μεταλλάξεις σε ένα από τα 2 γονίδια (ABCG5 ή ABCG8), υπεύθυνα για τις αντίστοιχες πρωτείνες. Αυτές οι ABC-μεταφορείς αποβάλλουν κατά προτίμηση από τα εντεροκύτταρα στον εντερικό αυλό φυτικές στερόλες, καθώς και από τα ηπατοκύτταρα στα χοληφόρα και επομένως ελαττώνουν την απορρόφηση των στερολών. Επομένως το ανθρώπινο σώμα απορροφά μόνο ένα μικρό ποσοστό των φυτικών στερολών που φθάνει στο έντερο. Οι απορροφούμενες στερόλες συσκευάζονται στα χυλομικρά για μεταφορά στο ήπαρ. Από εκεί η χοληστερόλη και οι φυτικές στερόλες μπορούν να μεταφερθούν στους περιφερικούς ιστούς από τις VLDL & LDL, μετατρεπόμενες σε χολικά οξέα ή να μεταφερθούν από το ήπαρ στη χολή προς αποβολή.
Στους περιφερικούς ιστούς ο ABC1-μεταφορέας (ελαττωματικός στη νόσο Tangier) παραδίδει τη χοληστερόλη στην HDL προς επιστροφή στο ήπαρ. Οι φυτοστερόλες μεταβολίζονται στο ήπαρ σε C-21-χολικά οξέα μέσω των ηπατικών ενζύμων.
Οι φυτοστερόλες φαίνεται ότι ελαττώνουν την ολική χοληστερόλη και τα επίπεδα της LDL στους υγιείς οργανισμούς. Εμφανίζουν μικρή τοξικότητα και καμία παρενέργεια. Στη σιτοστερολαιμία η τοξικότητα παρουσιάζεται με αυξημένη νοσηρότητα και αυξημένο κίνδυνο πρόωρου θανάτου.
Διαφορική Διάγνωση
-Νοσήματα εναπόθεσης λιπιδίων
-Οικογενής υπερχοληστερολαιμία
-Ψευδοομόζυγη οικογενής υπερχοληστερολαιμία
-Εγκεφαλονωτιαία Ξανθωμάτωση
Εργαστηριακός Έλεγχος
-Γενική αίματος & βιοχημικός έλεγχος : αιμολυτική αναιμία (επεισοδιακή ή χρόνια-μπορεί να εμφανισθεί), θρομβοπενία (μπορεί να εμφανισθεί)
-Αύξηση χολεστανόλης ορού, λιποπρωτείνες πλάσματος
-Χοληστερόλη ορού : αποτελεί το 80% των πλασματικών στερολών (φ.τ.>99%)
-Φυτικές στερόλες (σιτοστερόλη & 5α-παράγωγα, χρωματογραφία) : αποτελούν το 20% των πλασματικών στερολών (φ.τ.=0,2%)
Ακτινολογικός Έλεγχος
-Στεφανιαία αγγειογραφία : στένωση στεφανιαίων αρτηριών
Βιοψία Ξανθωμάτων
Οι βιοψίες ξανθωμάτων στους ασθενείς με σιτοστερολαιμία καταδεικνύουν αυξημένα επίπεδα φυτικών στερολών (οι βιοψίες ήπατος μέχρι σήμερα είναι φυσιολογικές)
Αγωγή
-Διαιτητικές αλλαγές
-Φαρμακολογική αντιμετώπιση :ρητίνες σύνδεσης χολικών οξέων, αναστολείς απορρόφησης χοληστερόλης, αναστολέας Niemmann-Pick C1-like 1 (αναστολέας εντερικής πρόσληψης χοληστερόλης & φυτοστερολών)
-Χειρουργική αντιμετώπιση : bypass ειλεού
Κώστας Πουλόπουλος (ειδικός παθολόγος, email επικοινωνίας: copodo@gmail.com)
