ΣΥΝΔΡΟΜΟ ΒΡΕΦΙΚΩΝ ΕΠΙΛΗΠΤΙΚΩΝ ΣΠΑΣΜΩΝ  (IESS)

Το IESS είναι ένας όρος που προτείνεται να περιλαμβάνει τόσο το σύνδρομο West όσο και τα βρέφη που παρουσιάζουν επιληπτικούς σπασμούς και δεν πληρούν όλα τα κριτήρια για το σύνδρομο West.

ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΑ ΚΡΙΤΗΡΙΑ ΤΟΥ ΣΥΝΔΡΟΜΟΥ ΒΡΕΦΙΚΏΝ ΕΠΙΛΗΠΤΙΚΩΝ ΣΠΑΣΜΩΝ
ΚΡΙΤΗΡΙΑ	ΑΠΑΡΑΙΤΗΤΑ	ΑΜΦΙΒΟΛΑ	ΑΠΟΚΛΕΙΣΜΟΥ
Κρίσεις	Καμπτικοί, εκτατικοί ή μεικτοί επιληπτικοί σπασμοί , που συνήθως εμφανίζονται σε ομάδες
ΗΕΓ	Μεσοκριτικό: Υψαρρυθμία , πολυεστιακές ή εστιακές επιληπτόμορφες εκφορτίσεις (μπορεί να φανούν νωρίς μετά την έναρξη των σπασμών)	Μεσοκριτικό: φυσιολογικό ΗΕΓ, μοτίβο καταστολής-έκρηξης	Κριτικό: φυσιολογικό ΗΕΓ κατά τη διάρκεια των κλινικών γεγονότων των υποτιθέμενων σπασμών
Ηλικία έναρξης	1-24 μήνες	Ηλικία έναρξης 1-2 μηνών	>24 μηνών
Συννοσηρότητες	Αναπτυξιακή επιβράδυνση μετά την εμφάνιση των σπασμών , οι οποίοι μπορεί να απουσιάζουν πρώιμα κατά την έναρξη (είναι δύσκολο να καθορισθούν σε ένα παιδί με προυπάρχουσες σημαντικές αναπτυξιακές νόσους)
MRI +διάγνωση	Μια MRI εγκεφάλου δεν είναι απαραίτητη για τη διάγνωση , συστήνεται όμως για τη διερεύνηση της υποκείμενης αιτίας
ΗΕΓ+διάγνωση	Ένα ΗΕΓ κατά τη διάρκεια της κρίσης δεν είναι απαραίτητο, δεδομένου ότι δείχνει την υψαρρυθμία ή τις επιληπτόμορφες διαταραχές ή συνοδεύεται από αναπτυξιακή καθυστέρηση. Όταν όμως απουσιάζει η υψαρρυθμία ή οι επιληπτόμορφες διαταραχές , τότε είναι απαραίτητο ένα ΗΕΓ κατά την κρίση
Πιθανό εξελισσόμενο σύνδρομο	Τα βρέφη με προηγηθείσα εγκεφαλική βλάβη, αναπτυξιακέ ςεγκεφαλικές δυσπλασίες ή εξιδικευμένες γενετικές καταστάσεις , περιλαμβανομένης της πρώιμης βρεφικής έναρξης αναπτυξιακής επιληπτικής εγκεφαλοπάθειας, τα οποία εμφανίζουν μεσοκριτικές ΗΕΓ διαταραχές, θα πρέπει να παρακολουθούνται προσεκτικά για την ανάπτυξη κλινικών επιληπτικών σπασμών. Πάντως η διάγνωση δεν τίθεται προ της έναρξης των απαραίτητων κρίσεων
Σύνδρομο χωρίς εργαστηριακή επιβεβαίωση	Σε περιοχές με περιορισμένες δυνατότητες , το μεσοκριτικό ΗΕΓ είναι απαραίτητο. Αν όμως το ΗΕΓ δεν είναι διαθέσιμο & και οι τυπικοί επιληπτικοί σπασμοί διαπιστώνονται από έναν έμπειρο κλινικό (προσωπικά ή σε καταγραφή σε βιντεο) και πληρούνται και τα άλλα απαραίτητα και εξ αποκλεισμού κριτήρια, τότε η διάγνωση του συνδρόμου μπορεί να τεθεί.

Το σύνδρομο West κλασικά αναφέρεται στην τριάδα των επιληπτικών σπασμών, της υψαρρυθμίας και της αναπτυξιακής στασιμότητας ή παλινδρόμησης. Ωστόσο, τα βρέφη με IESS συχνά δεν έχουν ένα από αυτά τα τρία κριτήρια. Για παράδειγμα, η αναπτυξιακή επίδραση μπορεί να μην είναι εμφανής ή η τυπική υψαρρυθμία μπορεί να μην υπάρχει. Αυτή η ανησυχία είχε εντοπιστεί προηγουμένως από την ομάδα West Delphi, η οποία πρότεινε τον όρο σύνδρομο βρεφικών σπασμών για όλες τις περιπτώσεις βρεφικών σπασμών, ανεξάρτητα από τα ευρήματα του ΗΕΓ, και διατήρησε τον όρο σύνδρομο West για περιπτώσεις στις οποίες συνδυαζόταν υψαρρυθμία, ανεξάρτητα από την αναπτυξιακή παλινδρόμηση. Αυτή η αλλαγή τονίζει τη σημασία της έγκαιρης διάγνωσης και θεραπείας, επειδή ο μικρότερος χρόνος καθυστέρησης έως τη θεραπεία σχετίζεται με καλύτερο αποτέλεσμα. Η προσθήκη του όρου «επιληπτικό» στο όνομα του συνδρόμου έγινε κατόπιν αιτήματος πολλών ειδικών στην παιδιατρική νευρολογία/επιληψία, προκειμένου να αποφευχθεί οποιαδήποτε σύγχυση με τους μη επιληπτικούς σπασμούς και να τονιστεί η επιληπτική φύση αυτού του συνδρόμου. Το IESS χαρακτηρίζεται από την έναρξη επιληπτικών σπασμών μεταξύ 1 και 24 μηνών (μέγιστη συχνότητα 3 και 12 μηνών), αν και μπορεί να εμφανιστεί αργότερα. Τα βρέφη μπορεί να μην έχουν προηγούμενο ιστορικό ή το προηγούμενο ιστορικό μπορεί να αντικατοπτρίζει την υποκείμενη αιτία, για παράδειγμα, επίκτητη δομική ανωμαλία του εγκεφάλου ή γενετική ανωμαλία. Σε ορισμένες περιπτώσεις, βρέφη με EIDEE ή άλλες επιληψίες πρώιμης έναρξης (συνήθως με εστιακές κρίσεις) μπορεί να εξελιχθούν σε κλινικά και ηλεκτροεγκεφαλογραφικά χαρακτηριστικά του IESS μετά την ηλικία των 3-4 μηνών.

Αιτίες :

-Δομικές εγκεφαλικές διαταραχές -αναπτυξιακές (πχ οζώδης σκλήρυνση)

                                                          -επίκτητες (υποξική-ισχαιμική εγκεφαλοπάθεια)

-Χρωμοσωμιακά νοσήματα -πχ Down syndrome or Miller-Dieker syndrome

-Γονιδιακές διαταραχές-ARX, CDKL5, SPTAN1, STXBP1

-Μεταβολικές αιτίες

Επιδημιολογία:

Η εκτιμώμενη συχνότητα εμφάνισης του IESS είναι 30/100.000 ζώντα βρέφη, με ορισμένες μελέτες να υποδηλώνουν υψηλότερα ποσοστά συχνότητας εμφάνισης σε υψηλότερα γεωγραφικά πλάτη (Σουηδία, Φινλανδία, Δανία). Μια πληθυσμιακή ομάδα έδειξε ότι το IESS αντιπροσώπευε το 10% των επιληψιών που ξεκινούν πριν από τους 36 μήνες. Και τα δύο φύλα επηρεάζονται, με υψηλότερη συχνότητα εμφάνισης στους άνδρες.

Γενετική:

Θα πρέπει να λαμβάνονται υπόψη οι γενετικές μελέτες εάν δεν βρεθεί αιτιολογία μετά από κλινική εξέταση και μαγνητική τομογραφία. Επιπλέον, θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη η διενέργεια γενετικών εξετάσεων για ασθενείς με δομικές διαταραχές του εγκεφάλου που είναι γνωστό ότι σχετίζονται με γενετική βάση. Παθογόνες παραλλαγές σε πολλά γονίδια έχουν συσχετιστεί με το IESS και συχνά εμφανίζονται de novo στα παιδιά. Μια γενετική αιτιολογία μπορεί να οριστεί σε έως και 41% των περιπτώσεων.

Οι αιτιολογίες περιλαμβάνουν την τρισωμία 21, ARX, CDKL5, STXBP1, IQSEC2, TSC1, TSC2 και πολλές άλλες. Μια γενετική μετάλλαξη μπορεί να κληρονομηθεί από έναν γονέα με ήπια συμπτώματα ή από έναν μη προσβεβλημένο γονέα. Επιπλέον, μια σειρά χρωμοσωμικών ανωμαλιών και παραλλαγών αριθμού αντιγράφων έχουν συσχετιστεί με το IESS, επομένως θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη η χρωμοσωμική μικροσυστοιχία και ο τυπικός καρυότυπος.

Κλινική εικόνα:

Το IESS έχει έναρξη μεταξύ 3 και 12 μηνών, με εύρος 1-24 μηνών. Εάν η έναρξη συμβεί πριν από τους 3 μήνες, θα πρέπει να ληφθούν υπόψη άλλες πρώιμης έναρξης αναπτυξιακές και επιληπτικές εγκεφαλοπάθειες. Πριν από την έναρξη του IESS, η ανάπτυξη μπορεί να είναι φυσιολογική, αλλά συχνά υπάρχει ιστορικό προηγούμενης σαφούς ή πιθανολογούμενης μη φυσιολογικής ανάπτυξης. Αναπτυξιακή επιβράδυνση, διακοπή ή υποχώρηση παρατηρείται με την έναρξη των σπασμών, αν και μπορεί να μην είναι εμφανή πολύ νωρίς στην πορεία. Οι γονείς μπορεί να αναφέρουν μεμονωμένη υποχώρηση στην οπτική προσοχή ή αλλοιωμένη κοινωνική ανταπόκριση τις ημέρες ή τις εβδομάδες που προηγούνται της έναρξης των σπασμών. Το αναπτυξιακό plateau και η παλινδρόμηση συνήθως επιδεινώνονται χωρίς επείγουσα και αποτελεσματική θεραπεία. Αν και το μέγεθος της κεφαλής και η εξέταση μπορεί να είναι φυσιολογικά, η προσεκτική νευρολογική εξέταση μπορεί να παρέχει ενδείξεις για την αιτιολογία, συμπεριλαμβανομένου του μη φυσιολογικού μεγέθους της κεφαλής ή των ευρημάτων της νευρολογικής εξέτασης. Επιπλέον, η δερματολογική εξέταση (για στίγματα που υποδηλώνουν νευροδερματική διαταραχή όπως το σύμπλεγμα οζώδους σκλήρυνσης), η οφθαλμολογική αξιολόγηση και η εξέταση για δυσμορφικά χαρακτηριστικά είναι σημαντικές, καθώς μπορούν να υποδηλώσουν μια υποκείμενη αιτία.

Πορεία της νόσου:

Το IESS συχνά εξελίσσεται σε άλλους τύπους ή σύνδρομα επιληψίας, ιδιαίτερα σε σύνδρομο Lennox-Gastaut ή σε ανθεκτικές στα φάρμακα εστιακές επιληψίες. Αν και δεν υπάρχουν ακριβή δεδομένα, έχει υποστηριχθεί ότι περίπου το 30% των ασθενών με IESS μπορεί να εξελιχθεί σε σύνδρομο Lennox-Gastaut. Μερικά βρέφη μπορεί να ξεκινήσουν με εστιακή επιληψία που εξελίσσεται σε IESS και στη συνέχεια, καθώς το παιδί μεγαλώνει ή ανταποκρίνεται στη θεραπεία, να επανέλθουν σε εστιακή επιληψία. Σε τέτοιες περιπτώσεις, εστιακά χαρακτηριστικά παρατηρούνται συχνά στο ΗΕΓ και η τυπική υψαρρυθμία μπορεί να απουσιάζει. Οι συνυπάρχουσες εστιακές κρίσεις, οι ασύμμετροι επιληπτικοί σπασμοί και τα συνεπή εστιακά χαρακτηριστικά στο ΗΕΓ θα πρέπει επίσης να αυξάνουν την πιθανότητα δομικής ανωμαλίας του εγκεφάλου. Οι επιληπτικοί σπασμοί μπορεί να επιμένουν σε ορισμένες περιπτώσεις, ιδιαίτερα με ορισμένες από τις γενετικές ή δομικές εγκεφαλοπάθειες. Σε ορισμένα άτομα, υποχωρούν με αποτελεσματική θεραπεία και η επακόλουθη επιληψία δεν παρατηρείται. Αναπτυξιακά, πολλά βρέφη καταλήγουν με κακό αναπτυξιακό αποτέλεσμα, ανεξάρτητα από το αποτέλεσμα των κρίσεων. Η σοβαρότητα της αναπτυξιακής καθυστέρησης σχετίζεται κυρίως με την αιτιολογία και την ταχύτητα της θεραπείας. Η πρόγνωση είναι πιο ευνοϊκή για βρέφη με προηγούμενη φυσιολογική ανάπτυξη, χωρίς γνωστή αιτία και άμεση έναρξη ειδικής για το σύνδρομο θεραπείας.

Επιληπτικές κρίσεις:

Οι επιληπτικοί σπασμοί είναι υποχρεωτικοί για τη διάγνωση του IESS και αποτελούνται από σύντομες τονικές συσπάσεις των αξονικών μυών, καθεμία συνήθως διαρκεί <3 δευτερόλεπτα, οι οποίες μπορεί να είναι καμπτικές, εκτείνουσες ή μικτές. Αυτές συνήθως εμφανίζονται σε σειρές ή ομάδες, με αυξανόμενη έμφαση στα κινητικά χαρακτηριστικά της ομάδας, συχνά για διάστημα λεπτών (αν και οι ομάδες μπορεί να διαρκέσουν 30 λεπτά ή περισσότερο) και συχνά παρατηρούνται κατά την αφύπνιση. Αυτές μπορεί να είναι συμμετρικές ή ασύμμετρες και μπορεί να είναι ανεπαίσθητες, με μικρά κουνήματα του κεφαλιού ή κινήσεις των ματιών ή του πηγουνιού. Εστιακές κρίσεις μπορεί επίσης να παρατηρηθούν και μπορεί να συνυπάρχουν σε ένα βρέφος με σπασμούς, ιδιαίτερα σε περιπτώσεις δομικής αιτιολογίας, για παράδειγμα, οζώδη σκλήρυνση ή εστιακή φλοιώδης δυσπλασία. Οι εστιακές κρίσεις μπορεί να εμφανιστούν είτε ανεξάρτητα από τους σπασμούς είτε μπορεί να προηγούνται, να εμφανίζονται κατά τη διάρκεια ή να ακολουθούν μια ομάδα επιληπτικών σπασμών ή ακόμα και να εμφανίζονται σε όλη τη σειρά των επιληπτικών σπασμών. Οι τονικές κρίσεις κατά την έναρξη είναι άτυπες και θα πρέπει να εγείρουν ανησυχία για μια άλλη πρώιμη εμφάνιση αναπτυξιακής και επιληπτικής εγκεφαλοπάθειας.

ΗΕΓ:

Μεσοκριτικά, παρατηρείται συχνά υψαρρυθμία (χαοτική, υψηλού εύρους, υπερβολικής επιβράδυνσης, πολυεστιακές επιληπτόμορφες εκφορτίσεις) και η απόδοση ανίχνευσης είναι μεγαλύτερη εάν καταγραφεί ύπνος μη REM (ταχείας κίνησης των ματιών)

Μερικά βρέφη μπορεί να έχουν ένα πολύ ενεργό πολυεστιακό επιληπτόμορφο ΗΕΓ χωρίς το χαοτικό υπόβαθρο που χαρακτηρίζει την υψαρρυθμία.

Μια συνεπής εστιακή επιληπτόμορφη εκφόρτιση ή εστιακή γρήγορη δραστηριότητα θα πρέπει να υποδηλώνει μια υποκείμενη δομική ανωμαλία. Πολύ νωρίς στην πορεία ή σε μεγαλύτερα παιδιά, η υψαρρυθμία μπορεί επίσης να απουσιάζει.

Οι κλινικοί γιατροί δεν πρέπει να αρνούνται την τυπική θεραπεία σε παιδιά με IESS που δεν έχουν υψαρρυθμία. 

Η επιληπτική καταγραφή ενός επιληπτικού σπασμού χαρακτηρίζεται από ένα υψηλού εύρους, γενικευμένο, οξύ ή αργό κύμα ακολουθούμενο από χαμηλού εύρους, γρήγορη δραστηριότητα, η οποία μπορεί να εμφανιστεί ως σύντομη ηλεκτροδιάσπαση.

Η υψαρρυθμία συνήθως εξασθενεί ή σταματά κατά τη διάρκεια μιας σειράς επιληπτικών σπασμών. Το ΗΜΓ βοηθά στη διάκριση των επιληπτικών σπασμών από τις μυοκλονικές κρίσεις και τις τονικές κρίσεις. Ένα μοτίβο καταστολής ριπών στο ΗΕΓ υποδηλώνει EIDEE.

Μεταβολικές και άλλες εργαστηριακές μελέτες:

Οι μεταβολικές αιτιολογίες αποτελούν μια σπάνια αλλά σημαντική αιτία του IESS. Θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη η διενέργεια μεταβολικών εξετάσεων εάν δεν εντοπιστεί αιτιολογία κατά την κλινική εξέταση και δεν παρατηρηθούν δομικές ανωμαλίες στην μαγνητική τομογραφία. Ελλείψει γνωστής αιτιολογίας, θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη η εξάρτηση από πυριδοξίνη. Εάν δεν υπάρχουν διαθέσιμες εργαστηριακές μελέτες για τον γρήγορο αποκλεισμό αυτής της διάγνωσης, τα βρέφη θα πρέπει να εξετάζονται για χορήγηση πυριδοξίνης. Ωστόσο, δεδομένης της σπανιότητας αυτής της διαταραχής, μια τέτοια δοκιμή θα πρέπει να χορηγείται ταυτόχρονα με τη θεραπεία πρώτης γραμμής.

Διαφορική διάγνωση:

Επιληπτική:

• Η EIDEE (Early-infantile developmental and epileptic encephalopathy, Πρώιμης Βρεφικής ηλικίας Αναπτυξιακή και Επιληπτική Εγκεφαλοπάθεια) ξεκινά πριν από την ηλικία των 3 μηνών. Παρόλο που μπορεί να υπάρχουν σπασμοί, συνυπάρχουν και άλλοι τύποι κρίσεων, όπως τονικοί, μυοκλονικοί και διαδοχικοί σπασμοί.

• Η MEI εμφανίζεται με μυοκλονικούς σπασμούς, όχι επιληπτικούς σπασμούς. Το ΗΕΓ και το ΗΜΓ μπορούν να διακρίνουν τη μυοκλονία από τους επιληπτικούς σπασμούς. Το ΗΕΓ δείχνει φυσιολογικό υπόβαθρο με γενικευμένες εκφορτίσεις αιχμηρών κυμάτων.

Μη επιληπτική:

• Καλοήθης μυοκλονιες ύπνου: οι μυοκλονίες στον ύπνο είναι ένα φυσιολογικό φαινόμενο.

• Οι καλοήθεις μυοκλονίες  της βρεφικής ηλικίας εμφανίζονται με μυοκλονίες και φυσιολογικό μεσοκριτικό ΗΕΓ.

• Ο βρεφικός κολικός εμφανίζεται με διαλείπουσες παρατεταμένες κρίσεις κλάματος και δυσκαμψίας. Το ΗΕΓ είναι φυσιολογικό.

• Γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση ή σύνδρομο Sandifer.

• Καλοήθεις κρίσεις ρίγους της βρεφικής ηλικίας.

• Καλοήθεις βρεφικές πτώσεις κεφαλής: συχνές πτώσεις κεφαλής με έναρξη σε ηλικία 3-6 μηνών. Αυτή η οντότητα είναι αυτοπεριοριζόμενη και το ΗΕΓ είναι φυσιολογικό.

• Υπερεκπληξία