Η νεφρική νόσος σπειραματικής αιτιολογίας έχει 3 κύριες κλινικές εμφανίσεις:
1.ασυμπτωματική αιματουρία &/ή πρωτεινουρία
2.οξύ νεφριτικό σύνδρομο-οξεία έναρξη αιματουρίας, οιδήματος, υπέρτασης και αζωθαιμίας
3.νεφρωσικό σύνδρομο-οίδημα, μαζική πρωτεινουρία & υπολευκωματιναιμία
Το ΝΣ μπορεί να είναι πρωτοπαθές ή δευτεροπαθές. Ο όρος πρωτοπαθής δείχνει ότι η νόσος περιορίζεται στο νεφρό και είναι άγνωστης αιτιολογίας. Το δευτεροπαθές ΝΣ είναι παρόν όταν εμφανίζει εξωνεφρικές εκδηλώσεις μη εξαρτώμενες από τη νεφρική ανωμαλία ή έχει συγκεκριμένη αιτιολογία
-ευαίσθητο στα στεροειδή ΝΣ : Βραδείας έναρξης οίδημα, σχεδόν απουσιάζουσα αιματουρία
-μη ευαίσθητο στα στεροειδή ΝΣ : Βραδείας έναρξης οίδημα, συχνά υπέρταση, σημαντική αιματουρία (μερικές φορές μαζική), ελαττωμένη CH50, C3 & C4 (σε κάποιους ασθενείς)
ΔΕΥΤΕΡΟΠΑΘΕΣ ΝΣ
ΚΛΗΡΟΝΟΜΙΚΟ-ΟΙΚΟΓΕΝΕΣ
-συγγενές ΝΣ: Οίδημα κατά τη διάρκεια των 3 πρώτων μηνών, ιστορικό μεγάλου πλακούντα, αυξημένα επίπεδα α-φετοπρωτείνης στο αμνιακό υγρό
ΠΡΩΤΕΙΝΟΥΡΙΑ ΜΕ Ή ΧΩΡΙΣ ΝΣ
-σύνδρομο Alport: Αιματουρία σε εξέταση ρουτίνας , νευροαισθητήρια κώφωση.
-σύνδρομο όνυχα επιγονατίδας: Κοντό ανάστημα, νευροαισθητήρια κώφωση, υποπλαστική ή απουσιάζουσα επιγονατίδα, κλινοδακτυλία 5ου δακτύλου, δυσπλαστικά νύχια, αιματουρία, πρωτεινουρία
ΠΟΛΥΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΑ ΣΥΝΔΡΟΜΑ ΜΕ Ή ΧΩΡΙΣ ΝΣ
-σύνδρομο Galloway-Mowat: Μικροκεφαλία, υποτονία, αναπτυξιακή καθυστέρηση, διαφραγματοκήλη & ΝΣ στη βρεφική ηλικία ή στην πρώιμη παιδική
-νόσος Charcot-Marie-Tooth
-σύνδρομο Jeune: Κοντό ανάστημα, πνευμονική υποπλασία, ίκτερος, πολυδακτυλία άνω-κάτω άκρων, πρωτεινουρία
-σύνδρομο Cockayne: Μικροκεφαλία, προγναθισμός, υπέρταση, ηπατοσπληνομεγαλία, φωτοευαισθησία, σπασμοί
-σύνδρομο Biedl-Bardet: Δυστροφία ραβδίων-κωνίων (άτυπη μελαγχρωστική αμφιβληστροειδοπάθεια), πολυδακτυλία, παχυσαρκία, μαθησιακές δυσκολίες, υπογοναδισμός στα αγόρια, νεφρικές ανωμαλίες
ΜΕΤΑΒΟΛΙΚΑ ΝΟΣΗΜΑΤΑ ΜΕ Ή ΧΩΡΙΣ ΝΣ
-σύνδρομο Alagille
-ανεπάρκεια α1-αντιθρυψίνης
-νόσος Fabry
-γλουταρική οξυουρία
-γλυκογονιάσεις
-νοσήματα λιποπρωτεινών
-μιτοχονδριακά νοσήματα
-σύνδρομο Hurler
ΔΙΑΒΗΤΙΚΗ ΝΕΦΡΟΠΑΘΕΙΑ
Ιστορικό διαβήτη διάρκειας 10 ετών, διαβητική αμφιβληστροειδοπάθεια.
ΔΡΕΠΑΝΟΚΥΤΤΑΡΙΚΗ ΑΝΑΙΜΙΑ
Αιματουρία, ηλεκτροφόρηση αιμοσφαιρίνης
ΑΓΓΕΙΙΤΙΔΕΣ
-Henoch-Schoenlein πορφύρα: Τυπικό εξάνθημα , κοιλιακό άλγος, μακροσκοπική αιματουρία πρωτεινουρία & αιματουρία
- SLE Εξάνθημα, αρθρίτιδα, μακροσκοπική αιματουρία, ΑΝΑ & anti-DNA αντισώματα
-Wegener κοκκιωμάτωση Βήχας, αιμόπτυση, σημαντική αιματουρία, ΑΝCA αντισώματα
-σύνδρομο Goodpasture αιμόπτυση, αντισώματα έναντι της σπειραματικής μεμβράνης
ΜΕΤΑΛΟΙΜΩΔΕΣ
-μεταστρεπτοκοκκικό ΝΣ Περιοφθαλμικό οίδημα, μακροσκοπική αιματουρία, υπέρταση, ελαττωμένα επίπεδα C3, (+) τίτλος στρεπτοζύμης
-μη μεταστρεπτοκοκκικό ΝΣ
--ελονοσία: παχιά σταγόνα αίματος
--HBV:αυστραλιανό αντιγόνο επιφανείας
--HIV: κλινικά AIDS, οίδημα, HIV (+)
--Υποξεία μικροβιακή ενδοκαρδίτιδα: Πυρετός, φύσημα, καλλιέργειες αίματος (+)
--Σύφιλη
--Τοξοπλάσμωση
ΑΝΟΣΟΛΟΓΙΚΑ ή ΑΛΛΕΡΓΙΚΑ ΝΟΣΗΜΑΤΑ
-Νόσος Castleman: Αμαρτώματα λεμφαδένων (συνήθως στον τράχηλο, στο μεσοθωράκιο ή στο στομάχι), πιεστικά φαινόμενα, πυρετός, υπεριδρωσία, απώλεια βάρους, αιμολυτική αναιμία, υπεργαμμασφαιριναιμία, ηπατοσπληνομεγαλία HHV±
-Νόσος Kimura: Υποδόριες μάζες κεφαλής & τραχήλου (επώδυνες και κνησμώδεις, με φυσιολογική επιφάνεια) δορυφορική λεμφαδενοπάθεια, διόγκωση των σιαλογόνων αδένων, αυξημένη ολική IgE, υπερηωσινοφιλία, πρωτεινουρία
-Τσίμπημα Μέλισσας
-Τροφικά Αλλεργιογόνα
ΚΑΚΟΗΘΕΙΕΣ
-Λέμφωμα
-Λευχαιμία
ΦΑΡΜΑΚΑ & ΒΑΡΕΑ ΜΕΤΑΛΛΑ (Ιστορικό θεραπείας με φάρμακα που προκαλούν ΝΣ -Όχι ιδιαίτερες εργαστηριακές δοκιμασίες)
-Πενικιλλαμίνη
-Παμιδρονάτη
-Ιντερφερόνη
-Ηρωίνη
-Λίθιο
-Υδράργυρος
-NSAID
-αντιεπιληπτικά
-σκευάσματα χρυσού
ΣΠΕΙΡΑΜΑΤΙΚΗ ΥΠΕΡΔΙΗΘΗΣΗ
-Ολιγομεγανεφρονία
-Προσαρμογή σε ελάττωση νεφρώνων
-Κακοήθης Παχυσαρκία
Το ΝΣ (πρωτοπαθές, δευτεροπαθές) μπορεί περαιτέρω να διακριθεί ανάλογα με τα ιστολογικά του ευρήματα. Έτσι διακρίνεται ιστολογικά σε: ΝΣ ελαχίστων αλλοιώσεων, διάχυτη μεσαγγειακή υπερπλασία, εστιακή (τμηματική και μαζική) σπειραματοσκλήρυνση, μεμβρανώδης σπειραματονεφρίτιδα, ινιδώδη σπειραματοσκλήρυνση & μεμβρανουπερπλαστική σπειραματονεφρίτιδα.
Ανάλογα με την ηλικία το ΝΣ διακρίνεται σε: συγγενές (εώς 3 μηνών), βρεφικό (>3 μηνών &<>1 έτους & <13> 12 ετών (δευτεροπαθές νεφρωσικό σύνδρομο)
Η ταξινόμηση του συγγενούς ΝΣ περιλαμβάνει: το πρωτοπαθές (Φινλανδικού τύπου, μη Φινλανδικού τύπου, διάχυτη μεσαγγειακή σκλήρυνση, νόσο των ελαχίστων αλλοιώσεων, μεταφυσιακή δυσπλασία τύπου Schmid & εστιακή τμηματική σπειραματοσκλήρυνση) και το δευτεροπαθές (ενδομήτριες λοιμώξεις-TORCH, γοναδική δυσγενεσία, σύνδρομο όνυχα-επιγονατίδας & σύνδρομο Lowe.)
Ανάλογα με την ανταπόκρισή του στη θεραπεία (στεροειδή) το ΝΣ διακρίνεται σε:
-ευαίσθητο στην κορτιζόνη
-ανθεκτικό στα στεροειδή
-στεροειδο-εξαρτώμενο
-συχνά υποτροπιάζον ΝΣ
ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ (τυπική) ι)Ηλικιακό εύρος 1-10 έτη
ιι)Έναρξη σε λιγότερο από 4 εβδομάδες
ιιι)Πρωτεινουρία χωρίς μακροσκοπική αιματουρία (κάποιοι ασθενείς έχουν μικροσκοπική αιματουρία)
iv)Φυσιολογική αρτηριακή πίεση
v)Φυσιολογική κρεατινίνη ορού (συχνά στα κατώτερα φυσιολογικά)
vi)Οίδημα
v)Κοιλιακό άλγος (± έμετοι)
ΚΡΙΤΗΡΙΑ ΔΙΑΓΝΩΣΗΣ ΝΣ ι)Γενικευμένο οίδημα
ιι)Υποπρωτειναιμία (πρωτείνη ορού<2g dl="">2 (σε 1ο πρωινό δείγμα ) ή Πρωτείνη ούρων 24ώρου>50mg/kg/24h
iv)Υπερχοληστερολαιμία (χοληστερίνη ορού>200mg/dl) & υπερτριγλυκεριδαιμία
ΣΥΝΟΔΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ
-αυξημένη VLDL, LDL, Lp(a)
-ελαττωμένα: ασβέστιο ορού, νάτριο, χρόνος μερικής θρομβοπλαστίνης, παράγοντες πήξης, ανοσοσφαιρίνες, βιταμίνη D
-αυξημένο κάλιο
ΑΡΧΙΚΟΣ ΚΛΙΝΙΚΟΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ
Ύψος, βάρος, ουρία, ηλεκτρολύτες, αλβουμίνη, γενική αίματος, C3 & C4, λιπιδιόγραμμα, έλεγχος πήξης, τίτλος αντισωμάτων για ανεμευλογιά, stick ούρων για πρωτείνη (καθημερινά), συγκέντρωση νατρίου ούρων (καθημερινά), δοκιμασία Mantoux, γενική ούρων, ASTO, ορολογικές δοκιμασίες για σύφιλη, HIV, HBV
ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΑΡΧΙΚΗΣ ΕΜΦΑΝΙΣΗΣ ΝΣ
1.Πρεδνιζολόνη
2.Πενικιλλίνη
3.Ρανιτιδίνη
4.Δίαιτα χαμηλή σε αλάτι
5.Χορήγηση αλβουμίνης + διουρητικά, φουροσεμίδη + μετολαζόνη, χλωροθειαζίδη + σπειρονολακτόνη
6.Περιορισμός υγρών (αν χρειάζεται)
ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΒΙΟΨΙΑΣ ΣΤΟ ΝΣ ι)φτωχή ή καθόλου ανταπόκριση 4-6 εβδομάδες μετά την έναρξη της αγωγής (ανθεκτικό στα στεροειδή)
ιι)ανθεκτικό στα στεροειδή + 2 υποτροπές σε 6 μήνες
ιιι)ελαττωμένο συμπλήρωμα στην έναρξη της κλινικής εικόνας του ΝΣ για διαφοροδιάγνωση από τις ΥΠΟΣΥΜΠΛΗΡΩΜΑΤΙΚΕΣ ΜΕΜΒΡΑΝΟΥΠΕΡΠΛΑΣΤΙΚΕΣ ΣΠΕΙΡΑΜΑΤΟΠΑΘΕΙΕΣ
iv)ΝΣ + Υπέρταση (πιθανή εστιακή τμηματική σπειραματοσκλήρυνση)
v) ηλικία ασθενούς κατά την έναρξη της κλινικής εικόνας <1> 10 ετών
vii)SLE + Πρωτεινουρία ή ΝΣ
viii)στοιχεία ΧΝΑ (αύξηση ουρίας, κρεατινίνης)
ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΝΣ (λόγω της νόσου & της αγωγής)
ι)Λοιμώξεις – περιτονίτιδα (από πνευμονιόκοκκο ή κολοβακτηρίδιο)
ιι)Θρομβώσεις
ιιι)Ελάττωση του ρυθμού ανάπτυξης
iv)Λιπιδαιμία
v)Καρδιαγγειακές επιπλοκές
vι)Tοξικότητα φαρμάκων
vii)Υποθυροειδισμός
viii)Οξεία Νεφρική Ανεπάρκεια
ΘΕΡΑΠΕΙΑ Ι. ΕΥΑΙΣΘΗΤΟ ΣΤΑ ΣΤΕΡΟΕΙΔΗ
Περίπου 95% των παιδιών με νόσο ελαχίστων αλλοιώσεων και 20% των παιδιών με εστιακή τμηματική σπειραματοσκλήρυνση μπαίνουν σε ύφεση μετά από 8 εβδομάδων θεραπεία με πρεδνιζολόνη (60 mg/m2 ημερησίως (μέγιστη ημερήσια δόση=80 mg) για 4 εβδομάδες ακολουθούμενα από 40 mg/m2 κάθε 2η ημέρα (μέγιστη ημερήσια δόση=60 mg) για 4 εβδομάδες επίσης).Παραδοσιακά η χορήγηση των ημερήσιων δόσεων χωρίζεται σε 3 ή 4 δόσεις στο εικοσιτετράωρο, όμως και η μια ημερήσια εικοσιτετράωρη δόση είναι εξίσου επιτυχής. Τα παιδιά με νόσο ελαχίστων αλλοιώσεων απαντούν πολύ γρήγορα στη θεραπεία-γύρω στο 75% μπαίνουν σε ύφεση γύρω στις 2 εβδομάδες.
Τα τελευταία χρόνια πολλά κέντρα προτείνουν θεραπεία μεγαλύτερης διάρκειας-12 εβδομάδων- δεδομένου ότι έχει παρατηρηθεί ότι η μεγαλύτερης χρονικής διάρκειας χορήγησης πρεδνιζόνης, οδηγεί σε πιό μακροχρόνιες υφέσεις και σε λιγότερες εξάρσεις
Αν το παιδί εξακολουθεί να εμφανίζει πρωτεινουρία (2+ ή περισσότερο) μετά από 4-6 εβδομάδες συνεχούς χορήγησης πρεδνιζόνης, το ΝΣ χαρακτηρίζεται ως ανθεκτικό στα στεροειδή και ενδείκνυται η διενέργεια βιοψίας για τον καθορισμό της αιτίας.
Πέντε ημέρες αφότου τα ούρα αρνητικοποιηθούν ως προς την ύπαρξη πρωτείνης (πλήρης αρνητικοποίηση, ίχνη ή 1+ στο stick ούρων) η χορήγηση της πρεδνιζόνης γίνεται σε παρ’ ήμερο σχήμα σε εφάπαξ δόση που δίνεται μαζί με το πρωινό
ΙΙ. ΣΥΧΝΑ ΥΠΟΤΡΟΠΙΑΖΟΝ & ΣΤΕΡΟΕΙΔΟ-ΕΞΑΡΤΩΜΕΝΟ ΝΣ
Περίπου το 60% των ασθενών με ΝΣ ευαίσθητο στα στεροειδή θα παρουσιάσουν 5 ή περισσότερες υποτροπές (ως υποτροπή ορίζεται η επανεμφάνιση οιδήματος και πρωτεινουρίας). Μερικοί από αυτούς τους ασθενείς μπορεί να αντιμετωπισθούν με χαμηλές δόσεις στεροειδών, καθημερινά ή σε παρ’ ήμερο σχήμα, αλλά πολλοί θα υποτροπιάσουν ειδικά κατά τη διάρκεια λοιμώξεων. Μεγάλο ποσοστό αυτών των ασθενών θα παρουσιάσουν πολλές από τις παρενέργειες των στεροειδών.
Οι αλκυλιωτικοί παράγοντες χρησιμοποιούνται από τη δεκαετία του 1950.Οι ασθενείς με συχνά υποτροπιάζον ΝΣ (ορισμός: 2 ή περισσότερες υποτροπές μέσα σε 6 μήνες από την ολοκλήρωση της αρχικής θεραπείας ή 4 ή περισσότερες υποτροπές σε ένα χρονικό διάστημα 12 μηνών) επιτυγχάνουν πιο μακροχρόνιες περιόδους ύφεσης σε σχέση με τους ασθενείς με στεροειδοεξαρτώμενο ΝΣ (ορισμός: 2 συνεχόμενες υποτροπές κατά την προσπάθεια ελάττωσης της πρεδνιζόνης ή μέσα σε 14 ημέρες από τη διακοπή της κορτιζόνης)
Η θεραπεία με χλωραμβουκίλη (0,2 mg/kg) ή κυκλοφωσφαμίδη (2,0-2,5 mg/kg/24h) γενικά χορηγείται για 8-12 εβδομάδες. Δεδομένου του κινδύνου για την εμφάνιση σπασμών με τη χλωραμβουκίλη , η κυκλοφωσφαμίδη (ανεπιθύμητες ενέργειες: λευκοπενία-αν leus<4000 mm3="">κυκλοσπορίνη επιτυγχάνει ύφεση στο 85% των ασθενών, η αρχική διάρκεια θεραπείας είναι 1-2 έτη, σε δόση 5-6 mg/kg/24h και επίπεδα φαρμάκου στο πλάσμα 80-120 ng/ml. Η χορήγηση της πρεδνιζόνης σε δόση 1,5 mg/kg σε παρ’ ήμερο σχήμα συνεχίζεται για 2-4 εβδομάδες, ενώ στη συνέχεια ελαττώνεται κατά 0,15-0,25 mg/kg κάθε 4 εβδομάδες μέχρι τη δόση συντήρησης (0,25-0,5 mg/kg) η οποία συνεχίζεται για 6 ή περισότερους μήνες. Οι παρενέργειες του φαρμάκου περιλαμβάνουν: υπέρταση, υπερτροφία ούλων, υπερτρίχωση, υπερχοληστερολαιμία, αύξηση των τρανσαμινασών
Η ανησυχία σχετικά με τη νεφροτοξική δράση του φαρμάκου (αύξηση της κάθαρσης κρεατινίνης κατά 30% σε σχέση με την προ της έναρξης του φαρμάκου τιμή της κρεατινίνης) επιβάλλει την προσεκτική παρακολούθηση της νεφρικής λειτουργίας και των επιπέδων του φαρμάκου στο αίμα. Δεν μπορούν όλοι οι ασθενείς που αντιμετωπίζονται με κυκλοσπορίνη να διακόψουν τα στεροειδή-γύρω στο 40% χρειάζονται χαμηλές δόσεις στεροειδών. Η πιο μακροχρόνια θεραπεία χρησιμοποιείται πια συχνότερα, αλλά θα πρέπει η παρακολούθησή της να περιλαμβάνει επαναλαμβανόμενες βιοψίες νεφρού για την παρακολούθηση της αγγειοπάθειας λόγω κυκλοσπορίνης.
Το tacrolimus είναι ένας εναλλακτικός παράγοντας που ανήκει στην ίδια ομάδα με την κυκλοσπορίνη (αναστολείς της calcineurin), χορηγείται σε δόση 0,1-0,2 mg/kg/24h για 12-24 μήνες. Οι παρενέργειες του φαρμάκου περιλαμβάνουν: υπεργλυκαιμία, διάρροια και σπάνια νευροτοξικότητα (κεφαλαλγία, σπασμοί). Η χρήση του προτιμάται σε σχέση με την κυκλοσπορίνη εξαιτίας της έλλειψης κοσμητικών παρενεργειών. Η κρεατινίνη και η γλυκόζη ορού θα πρέπει να παρακολουθούνται κάθε 2-3 μήνες.
Η λεβαμιζόλη είναι ένα αντιελμινθικό φάρμακο με ανοσοδιεγερτικές ιδιότητες. Η λεβαμιζόλη (2,5 mg/kg σε παρ’ ήμερο σχήμα) για 12-24 μήνες ελαττώνει τον αριθμό των υποτροπών σε παιδιά με συχνά υποτροπιάζον ΝΣ. Αυτό το φάρμακο έχει τοξικές δράσεις (λευκοπενία, ηπατικές διαταραχές) περιλαμβάνοντας σπάνιες περιπτώσεις ακοκκιοκυτταραιμίας, αγγειίτιδας και εγκεφαλοπάθειας (σπασμών).Η χορήγηση της πρεδνιζόνης σε δόση 1,5 mg/kg σε παρ’ ήμερο σχήμα συνεχίζεται για 2-4 εβδομάδες, ενώ στη συνέχεις ελαττώνεται κατά 0,15-0,25 mg/kg κάθε 4 εβδομάδες μέχρι τη δόση συντήρησης (0,25-0,5 mg/kg) η οποία συνεχίζεται για 6 ή περισότερους μήνες
Η μιζορμπίνη αποτελεί ανοσοκατασταλτικό φάρμακο, είναι αναστολέας της σύνθεσης των πουρινών και έχει αναφερθεί ότι ελαττώνει τον αριθμό των υποτροπών σε παιδιά ηλικίας μικρότερη των 10 ετών όταν δίνεται για 48 εβδομάδες.
Το mucophenolate mofetil (MMF) χορηγείται σε δόση 800-1200mg/m2 παράλληλα με ελαττούμενες δόσεις πρεδνιζολόνης για 12-24 μήνες. Οι παρενέργειες του φαρμάκου περιλαμβάνουν: γαστρεντερικές διαταραχές, διάρροια και λευκοπενία. Ο αριθμός των λευκοκυττάρων πρέπει να παρακολουθείται κάθε 1-2 μήνες, ενώ η αγωγή διακόπτεται όταν ο αριθμός τους ελαττωθεί κάτω από τις 4000/mm3.
ΙΙΙ. ΑΝΘΕΚΤΙΚΟ ΣΤΑ ΣΤΕΡΟΕΙΔΗ ΝΣ
Μια πολλά υποσχόμενη θεραπεία στο ανθεκτικό στα στεροειδή ΝΣ είναι η χρήση ενδοφλέβιων ώσεων κυκλοφωσφαμίδης για 6 μήνες. Στις περιπτώσεις αυτές οι ασθενείς παρουσιάζουν πλήρη ή μερική ύφεση, ενώ στις περιπτώσεις που δεν ανταποκριθούν πλήρως και παρουσιάσουν υποτροπή, τουλάχιστον θα ανταποκριθούν στα στεροειδή (steroid responders). Η χλωραμβουκίλη έχει επίσης χρησιμοποιηθεί για τον ίδιο σκοπό και επιπλέον στους ασθενείς που είναι ανθεκτικοί στη δράση της κυκλοφωσφαμίδης, με την ίδια λογική και αποτελέσματα. Έτσι οι αλκυλιωτικοί παράγοντες έχουν σημαντική επίδραση στη συχνότητα των υποτροπών και στην απαντητικότητα των ασθενών στα στεροειδή.
Τα τελευταία χρόνια πολύ μεγάλο ενδιαφέρον παρουσιάζουν τα μεικτά θεραπευτικά σχήματα για την αντιμετώπιση της ανθεκτικής στα στεροειδή εστιακής τμηματική σπειραματοσκλήρυνσης με ώσεις μεθυλπρεδνιζολόνης και παρ’ ήμερη χορήγηση από του στόματος πρεδνιζόνης ή κυκλοσπορίνη ή αλκυλιωτικό παράγοντα. Στην ουσία αυτών των θεραπευτικών μεικτών σχημάτων βρίσκεται η χορήγηση ενδοφλέβιων ώσεων υψηλών δόσεων μεθυλπρεδνιζολόνης. Το πλέον επιτυχημένο μεικτό θεραπευτικό πρωτόκολλο εφαρμόσθηκε από τους Mendoza, Tune et al., οι οποίοι ανακοίνωσαν ότι το 65,6% των ασθενών των παρουσίασε ύφεση. Οι παρενέργειες αυτών των υψηλών δόσεων μεθυλπρεδνιζολόνης περιλαμβάνουν: καταρράκτη, διαταραχές της αύξησης, υπέρταση, λευκοπενία και γαστρεντερικές διαταραχές.
Η χρήση της κυκλοσπορίνης στο ανθεκτικό ΝΣ συνδέεται με ένα ποσοστό ύφεσης γύρω στο 60% (πλήρης ή μερική) και φυσικά τις γνωστές παρενέργειες του φαρμάκου (υπερτρίχωση, ναυτία, έμετος, κεφαλαλγία, υπερπλασία των ούλων, υπέρταση, υπερκαλιαιμία, αντιρροπούμενη οξεία νεφρική ανεπάρκεια, νεφροτοξικότητα-λόγω της εξελισσόμενης διάμεσης ίνωσης και της σωληναριακής ατροφίας). Μια επιπλέον ανησυχία σχετικά με τη χρήση της κυκλοσπορίνης είναι το υψηλό ποσοστό υποτροπής μετά τη διακοπή του φαρμάκου.
Οι αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης (αΜΕΑ) χρησιμοποιούνται λόγω της αντιπρωτεινουρικής & αντιλιπιδαιμικής τους δράσης (νεφροπροστατευτικός ρόλος), αν και δεν υπάρχει κανένα σταθερό εύρημα για τη δράση των στην κάθαρση της κρεατινίνης ή της αλβουμίνης του ορού.
Το mucophenolate mofetil (MMF) για την ώρα δεν φαίνεται να ελαττώνει την πρωτεινουρία σε σημαντικό βαθμό στους ασθενείς με ανθεκτικό ΝΣ, το οποίο προέρχεται από εστιακή τμηματική σπειραματοσκλήρυνση.
Η πλασμαφαίρεση & η ανοσοπροσρόφηση φαίνεται ότι έχει ένα ρόλο στη θεραπεία του ανθεκτικού ΝΣ, λόγω της βελτίωσης της πρωτεινουρίας, μέσω της απομάκρυνσης των παραγόντων διαπερατότητας του σπειράματος.
Το tacrolimus είναι ένας ισχυρός ανοσοκατασταλτικός παράγοντας, ο οποίος αναστέλλει την παραγωγή της ιντερλευκίνης-2. Φαίνεται ότι προκαλεί σημαντική ελάττωση της πρωτεινουρίας, αν και έχει υψηλό ποσοστό υποτροπών.
Η αζαθειοπρίνη δεν φαίνεται να έχει ιδιαίτερη δράση σ’ αυτό τον τύπο ΝΣ, η βινκριστίνη δρα αποτελεσματικά πρέπει όμως οι ασθενείς να έχουν φυσιολογική νεφρική λειτουργία στην έναρξη της αγωγής, η μερκαπτοπουρίνη δεν χρησιμοποιείται λόγω της τοξικότητας της, ενώ η λεβαμιζόλη δεν φαίνεται να έχει κάποιο ρόλο στη θεραπεία του ανθεκτικού στα στεροειδή ΝΣ.
Πάνος Πουλόπουλος
1.ασυμπτωματική αιματουρία &/ή πρωτεινουρία
2.οξύ νεφριτικό σύνδρομο-οξεία έναρξη αιματουρίας, οιδήματος, υπέρτασης και αζωθαιμίας
3.νεφρωσικό σύνδρομο-οίδημα, μαζική πρωτεινουρία & υπολευκωματιναιμία
Το ΝΣ μπορεί να είναι πρωτοπαθές ή δευτεροπαθές. Ο όρος πρωτοπαθής δείχνει ότι η νόσος περιορίζεται στο νεφρό και είναι άγνωστης αιτιολογίας. Το δευτεροπαθές ΝΣ είναι παρόν όταν εμφανίζει εξωνεφρικές εκδηλώσεις μη εξαρτώμενες από τη νεφρική ανωμαλία ή έχει συγκεκριμένη αιτιολογία
ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ ΝΕΦΡΩΣΙΚΟΥ ΣΥΝΔΡΟΜΟΥ
ΠΡΩΤΟΠΑΘΕΣ ΝΣ
-ευαίσθητο στα στεροειδή ΝΣ : Βραδείας έναρξης οίδημα, σχεδόν απουσιάζουσα αιματουρία
-μη ευαίσθητο στα στεροειδή ΝΣ : Βραδείας έναρξης οίδημα, συχνά υπέρταση, σημαντική αιματουρία (μερικές φορές μαζική), ελαττωμένη CH50, C3 & C4 (σε κάποιους ασθενείς)
ΔΕΥΤΕΡΟΠΑΘΕΣ ΝΣ
ΚΛΗΡΟΝΟΜΙΚΟ-ΟΙΚΟΓΕΝΕΣ
-συγγενές ΝΣ: Οίδημα κατά τη διάρκεια των 3 πρώτων μηνών, ιστορικό μεγάλου πλακούντα, αυξημένα επίπεδα α-φετοπρωτείνης στο αμνιακό υγρό
ΠΡΩΤΕΙΝΟΥΡΙΑ ΜΕ Ή ΧΩΡΙΣ ΝΣ
-σύνδρομο Alport: Αιματουρία σε εξέταση ρουτίνας , νευροαισθητήρια κώφωση.
-σύνδρομο όνυχα επιγονατίδας: Κοντό ανάστημα, νευροαισθητήρια κώφωση, υποπλαστική ή απουσιάζουσα επιγονατίδα, κλινοδακτυλία 5ου δακτύλου, δυσπλαστικά νύχια, αιματουρία, πρωτεινουρία
ΠΟΛΥΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΑ ΣΥΝΔΡΟΜΑ ΜΕ Ή ΧΩΡΙΣ ΝΣ
-σύνδρομο Galloway-Mowat: Μικροκεφαλία, υποτονία, αναπτυξιακή καθυστέρηση, διαφραγματοκήλη & ΝΣ στη βρεφική ηλικία ή στην πρώιμη παιδική
-νόσος Charcot-Marie-Tooth
-σύνδρομο Jeune: Κοντό ανάστημα, πνευμονική υποπλασία, ίκτερος, πολυδακτυλία άνω-κάτω άκρων, πρωτεινουρία
-σύνδρομο Cockayne: Μικροκεφαλία, προγναθισμός, υπέρταση, ηπατοσπληνομεγαλία, φωτοευαισθησία, σπασμοί
-σύνδρομο Biedl-Bardet: Δυστροφία ραβδίων-κωνίων (άτυπη μελαγχρωστική αμφιβληστροειδοπάθεια), πολυδακτυλία, παχυσαρκία, μαθησιακές δυσκολίες, υπογοναδισμός στα αγόρια, νεφρικές ανωμαλίες
ΜΕΤΑΒΟΛΙΚΑ ΝΟΣΗΜΑΤΑ ΜΕ Ή ΧΩΡΙΣ ΝΣ
-σύνδρομο Alagille
-ανεπάρκεια α1-αντιθρυψίνης
-νόσος Fabry
-γλουταρική οξυουρία
-γλυκογονιάσεις
-νοσήματα λιποπρωτεινών
-μιτοχονδριακά νοσήματα
-σύνδρομο Hurler
ΔΙΑΒΗΤΙΚΗ ΝΕΦΡΟΠΑΘΕΙΑ
Ιστορικό διαβήτη διάρκειας 10 ετών, διαβητική αμφιβληστροειδοπάθεια.
ΔΡΕΠΑΝΟΚΥΤΤΑΡΙΚΗ ΑΝΑΙΜΙΑ
Αιματουρία, ηλεκτροφόρηση αιμοσφαιρίνης
ΑΓΓΕΙΙΤΙΔΕΣ
-Henoch-Schoenlein πορφύρα: Τυπικό εξάνθημα , κοιλιακό άλγος, μακροσκοπική αιματουρία πρωτεινουρία & αιματουρία
- SLE Εξάνθημα, αρθρίτιδα, μακροσκοπική αιματουρία, ΑΝΑ & anti-DNA αντισώματα
-Wegener κοκκιωμάτωση Βήχας, αιμόπτυση, σημαντική αιματουρία, ΑΝCA αντισώματα
-σύνδρομο Goodpasture αιμόπτυση, αντισώματα έναντι της σπειραματικής μεμβράνης
ΜΕΤΑΛΟΙΜΩΔΕΣ
-μεταστρεπτοκοκκικό ΝΣ Περιοφθαλμικό οίδημα, μακροσκοπική αιματουρία, υπέρταση, ελαττωμένα επίπεδα C3, (+) τίτλος στρεπτοζύμης
-μη μεταστρεπτοκοκκικό ΝΣ
--ελονοσία: παχιά σταγόνα αίματος
--HBV:αυστραλιανό αντιγόνο επιφανείας
--HIV: κλινικά AIDS, οίδημα, HIV (+)
--Υποξεία μικροβιακή ενδοκαρδίτιδα: Πυρετός, φύσημα, καλλιέργειες αίματος (+)
--Σύφιλη
--Τοξοπλάσμωση
ΑΝΟΣΟΛΟΓΙΚΑ ή ΑΛΛΕΡΓΙΚΑ ΝΟΣΗΜΑΤΑ
-Νόσος Castleman: Αμαρτώματα λεμφαδένων (συνήθως στον τράχηλο, στο μεσοθωράκιο ή στο στομάχι), πιεστικά φαινόμενα, πυρετός, υπεριδρωσία, απώλεια βάρους, αιμολυτική αναιμία, υπεργαμμασφαιριναιμία, ηπατοσπληνομεγαλία HHV±
-Νόσος Kimura: Υποδόριες μάζες κεφαλής & τραχήλου (επώδυνες και κνησμώδεις, με φυσιολογική επιφάνεια) δορυφορική λεμφαδενοπάθεια, διόγκωση των σιαλογόνων αδένων, αυξημένη ολική IgE, υπερηωσινοφιλία, πρωτεινουρία
-Τσίμπημα Μέλισσας
-Τροφικά Αλλεργιογόνα
ΚΑΚΟΗΘΕΙΕΣ
-Λέμφωμα
-Λευχαιμία
ΦΑΡΜΑΚΑ & ΒΑΡΕΑ ΜΕΤΑΛΛΑ (Ιστορικό θεραπείας με φάρμακα που προκαλούν ΝΣ -Όχι ιδιαίτερες εργαστηριακές δοκιμασίες)
-Πενικιλλαμίνη
-Παμιδρονάτη
-Ιντερφερόνη
-Ηρωίνη
-Λίθιο
-Υδράργυρος
-NSAID
-αντιεπιληπτικά
-σκευάσματα χρυσού
ΣΠΕΙΡΑΜΑΤΙΚΗ ΥΠΕΡΔΙΗΘΗΣΗ
-Ολιγομεγανεφρονία
-Προσαρμογή σε ελάττωση νεφρώνων
-Κακοήθης Παχυσαρκία
Το ΝΣ (πρωτοπαθές, δευτεροπαθές) μπορεί περαιτέρω να διακριθεί ανάλογα με τα ιστολογικά του ευρήματα. Έτσι διακρίνεται ιστολογικά σε: ΝΣ ελαχίστων αλλοιώσεων, διάχυτη μεσαγγειακή υπερπλασία, εστιακή (τμηματική και μαζική) σπειραματοσκλήρυνση, μεμβρανώδης σπειραματονεφρίτιδα, ινιδώδη σπειραματοσκλήρυνση & μεμβρανουπερπλαστική σπειραματονεφρίτιδα.
Ανάλογα με την ηλικία το ΝΣ διακρίνεται σε: συγγενές (εώς 3 μηνών), βρεφικό (>3 μηνών &<>1 έτους & <13> 12 ετών (δευτεροπαθές νεφρωσικό σύνδρομο)
Η ταξινόμηση του συγγενούς ΝΣ περιλαμβάνει: το πρωτοπαθές (Φινλανδικού τύπου, μη Φινλανδικού τύπου, διάχυτη μεσαγγειακή σκλήρυνση, νόσο των ελαχίστων αλλοιώσεων, μεταφυσιακή δυσπλασία τύπου Schmid & εστιακή τμηματική σπειραματοσκλήρυνση) και το δευτεροπαθές (ενδομήτριες λοιμώξεις-TORCH, γοναδική δυσγενεσία, σύνδρομο όνυχα-επιγονατίδας & σύνδρομο Lowe.)
Ανάλογα με την ανταπόκρισή του στη θεραπεία (στεροειδή) το ΝΣ διακρίνεται σε:
-ευαίσθητο στην κορτιζόνη
-ανθεκτικό στα στεροειδή
-στεροειδο-εξαρτώμενο
-συχνά υποτροπιάζον ΝΣ
ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ (τυπική) ι)Ηλικιακό εύρος 1-10 έτη
ιι)Έναρξη σε λιγότερο από 4 εβδομάδες
ιιι)Πρωτεινουρία χωρίς μακροσκοπική αιματουρία (κάποιοι ασθενείς έχουν μικροσκοπική αιματουρία)
iv)Φυσιολογική αρτηριακή πίεση
v)Φυσιολογική κρεατινίνη ορού (συχνά στα κατώτερα φυσιολογικά)
vi)Οίδημα
v)Κοιλιακό άλγος (± έμετοι)
ΚΡΙΤΗΡΙΑ ΔΙΑΓΝΩΣΗΣ ΝΣ ι)Γενικευμένο οίδημα
ιι)Υποπρωτειναιμία (πρωτείνη ορού<2g dl="">2 (σε 1ο πρωινό δείγμα ) ή Πρωτείνη ούρων 24ώρου>50mg/kg/24h
iv)Υπερχοληστερολαιμία (χοληστερίνη ορού>200mg/dl) & υπερτριγλυκεριδαιμία
ΣΥΝΟΔΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ
-αυξημένη VLDL, LDL, Lp(a)
-ελαττωμένα: ασβέστιο ορού, νάτριο, χρόνος μερικής θρομβοπλαστίνης, παράγοντες πήξης, ανοσοσφαιρίνες, βιταμίνη D
-αυξημένο κάλιο
ΑΡΧΙΚΟΣ ΚΛΙΝΙΚΟΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ
Ύψος, βάρος, ουρία, ηλεκτρολύτες, αλβουμίνη, γενική αίματος, C3 & C4, λιπιδιόγραμμα, έλεγχος πήξης, τίτλος αντισωμάτων για ανεμευλογιά, stick ούρων για πρωτείνη (καθημερινά), συγκέντρωση νατρίου ούρων (καθημερινά), δοκιμασία Mantoux, γενική ούρων, ASTO, ορολογικές δοκιμασίες για σύφιλη, HIV, HBV
ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΑΡΧΙΚΗΣ ΕΜΦΑΝΙΣΗΣ ΝΣ
1.Πρεδνιζολόνη
2.Πενικιλλίνη
3.Ρανιτιδίνη
4.Δίαιτα χαμηλή σε αλάτι
5.Χορήγηση αλβουμίνης + διουρητικά, φουροσεμίδη + μετολαζόνη, χλωροθειαζίδη + σπειρονολακτόνη
6.Περιορισμός υγρών (αν χρειάζεται)
ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΒΙΟΨΙΑΣ ΣΤΟ ΝΣ ι)φτωχή ή καθόλου ανταπόκριση 4-6 εβδομάδες μετά την έναρξη της αγωγής (ανθεκτικό στα στεροειδή)
ιι)ανθεκτικό στα στεροειδή + 2 υποτροπές σε 6 μήνες
ιιι)ελαττωμένο συμπλήρωμα στην έναρξη της κλινικής εικόνας του ΝΣ για διαφοροδιάγνωση από τις ΥΠΟΣΥΜΠΛΗΡΩΜΑΤΙΚΕΣ ΜΕΜΒΡΑΝΟΥΠΕΡΠΛΑΣΤΙΚΕΣ ΣΠΕΙΡΑΜΑΤΟΠΑΘΕΙΕΣ
iv)ΝΣ + Υπέρταση (πιθανή εστιακή τμηματική σπειραματοσκλήρυνση)
v) ηλικία ασθενούς κατά την έναρξη της κλινικής εικόνας <1> 10 ετών
vii)SLE + Πρωτεινουρία ή ΝΣ
viii)στοιχεία ΧΝΑ (αύξηση ουρίας, κρεατινίνης)
ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΝΣ (λόγω της νόσου & της αγωγής)
ι)Λοιμώξεις – περιτονίτιδα (από πνευμονιόκοκκο ή κολοβακτηρίδιο)
ιι)Θρομβώσεις
ιιι)Ελάττωση του ρυθμού ανάπτυξης
iv)Λιπιδαιμία
v)Καρδιαγγειακές επιπλοκές
vι)Tοξικότητα φαρμάκων
vii)Υποθυροειδισμός
viii)Οξεία Νεφρική Ανεπάρκεια
ΘΕΡΑΠΕΙΑ Ι. ΕΥΑΙΣΘΗΤΟ ΣΤΑ ΣΤΕΡΟΕΙΔΗ
Περίπου 95% των παιδιών με νόσο ελαχίστων αλλοιώσεων και 20% των παιδιών με εστιακή τμηματική σπειραματοσκλήρυνση μπαίνουν σε ύφεση μετά από 8 εβδομάδων θεραπεία με πρεδνιζολόνη (60 mg/m2 ημερησίως (μέγιστη ημερήσια δόση=80 mg) για 4 εβδομάδες ακολουθούμενα από 40 mg/m2 κάθε 2η ημέρα (μέγιστη ημερήσια δόση=60 mg) για 4 εβδομάδες επίσης).Παραδοσιακά η χορήγηση των ημερήσιων δόσεων χωρίζεται σε 3 ή 4 δόσεις στο εικοσιτετράωρο, όμως και η μια ημερήσια εικοσιτετράωρη δόση είναι εξίσου επιτυχής. Τα παιδιά με νόσο ελαχίστων αλλοιώσεων απαντούν πολύ γρήγορα στη θεραπεία-γύρω στο 75% μπαίνουν σε ύφεση γύρω στις 2 εβδομάδες.
Τα τελευταία χρόνια πολλά κέντρα προτείνουν θεραπεία μεγαλύτερης διάρκειας-12 εβδομάδων- δεδομένου ότι έχει παρατηρηθεί ότι η μεγαλύτερης χρονικής διάρκειας χορήγησης πρεδνιζόνης, οδηγεί σε πιό μακροχρόνιες υφέσεις και σε λιγότερες εξάρσεις
Αν το παιδί εξακολουθεί να εμφανίζει πρωτεινουρία (2+ ή περισσότερο) μετά από 4-6 εβδομάδες συνεχούς χορήγησης πρεδνιζόνης, το ΝΣ χαρακτηρίζεται ως ανθεκτικό στα στεροειδή και ενδείκνυται η διενέργεια βιοψίας για τον καθορισμό της αιτίας.
Πέντε ημέρες αφότου τα ούρα αρνητικοποιηθούν ως προς την ύπαρξη πρωτείνης (πλήρης αρνητικοποίηση, ίχνη ή 1+ στο stick ούρων) η χορήγηση της πρεδνιζόνης γίνεται σε παρ’ ήμερο σχήμα σε εφάπαξ δόση που δίνεται μαζί με το πρωινό
ΙΙ. ΣΥΧΝΑ ΥΠΟΤΡΟΠΙΑΖΟΝ & ΣΤΕΡΟΕΙΔΟ-ΕΞΑΡΤΩΜΕΝΟ ΝΣ
Περίπου το 60% των ασθενών με ΝΣ ευαίσθητο στα στεροειδή θα παρουσιάσουν 5 ή περισσότερες υποτροπές (ως υποτροπή ορίζεται η επανεμφάνιση οιδήματος και πρωτεινουρίας). Μερικοί από αυτούς τους ασθενείς μπορεί να αντιμετωπισθούν με χαμηλές δόσεις στεροειδών, καθημερινά ή σε παρ’ ήμερο σχήμα, αλλά πολλοί θα υποτροπιάσουν ειδικά κατά τη διάρκεια λοιμώξεων. Μεγάλο ποσοστό αυτών των ασθενών θα παρουσιάσουν πολλές από τις παρενέργειες των στεροειδών.
Οι αλκυλιωτικοί παράγοντες χρησιμοποιούνται από τη δεκαετία του 1950.Οι ασθενείς με συχνά υποτροπιάζον ΝΣ (ορισμός: 2 ή περισσότερες υποτροπές μέσα σε 6 μήνες από την ολοκλήρωση της αρχικής θεραπείας ή 4 ή περισσότερες υποτροπές σε ένα χρονικό διάστημα 12 μηνών) επιτυγχάνουν πιο μακροχρόνιες περιόδους ύφεσης σε σχέση με τους ασθενείς με στεροειδοεξαρτώμενο ΝΣ (ορισμός: 2 συνεχόμενες υποτροπές κατά την προσπάθεια ελάττωσης της πρεδνιζόνης ή μέσα σε 14 ημέρες από τη διακοπή της κορτιζόνης)
Η θεραπεία με χλωραμβουκίλη (0,2 mg/kg) ή κυκλοφωσφαμίδη (2,0-2,5 mg/kg/24h) γενικά χορηγείται για 8-12 εβδομάδες. Δεδομένου του κινδύνου για την εμφάνιση σπασμών με τη χλωραμβουκίλη , η κυκλοφωσφαμίδη (ανεπιθύμητες ενέργειες: λευκοπενία-αν leus<4000 mm3="">κυκλοσπορίνη επιτυγχάνει ύφεση στο 85% των ασθενών, η αρχική διάρκεια θεραπείας είναι 1-2 έτη, σε δόση 5-6 mg/kg/24h και επίπεδα φαρμάκου στο πλάσμα 80-120 ng/ml. Η χορήγηση της πρεδνιζόνης σε δόση 1,5 mg/kg σε παρ’ ήμερο σχήμα συνεχίζεται για 2-4 εβδομάδες, ενώ στη συνέχεια ελαττώνεται κατά 0,15-0,25 mg/kg κάθε 4 εβδομάδες μέχρι τη δόση συντήρησης (0,25-0,5 mg/kg) η οποία συνεχίζεται για 6 ή περισότερους μήνες. Οι παρενέργειες του φαρμάκου περιλαμβάνουν: υπέρταση, υπερτροφία ούλων, υπερτρίχωση, υπερχοληστερολαιμία, αύξηση των τρανσαμινασών
Η ανησυχία σχετικά με τη νεφροτοξική δράση του φαρμάκου (αύξηση της κάθαρσης κρεατινίνης κατά 30% σε σχέση με την προ της έναρξης του φαρμάκου τιμή της κρεατινίνης) επιβάλλει την προσεκτική παρακολούθηση της νεφρικής λειτουργίας και των επιπέδων του φαρμάκου στο αίμα. Δεν μπορούν όλοι οι ασθενείς που αντιμετωπίζονται με κυκλοσπορίνη να διακόψουν τα στεροειδή-γύρω στο 40% χρειάζονται χαμηλές δόσεις στεροειδών. Η πιο μακροχρόνια θεραπεία χρησιμοποιείται πια συχνότερα, αλλά θα πρέπει η παρακολούθησή της να περιλαμβάνει επαναλαμβανόμενες βιοψίες νεφρού για την παρακολούθηση της αγγειοπάθειας λόγω κυκλοσπορίνης.
Το tacrolimus είναι ένας εναλλακτικός παράγοντας που ανήκει στην ίδια ομάδα με την κυκλοσπορίνη (αναστολείς της calcineurin), χορηγείται σε δόση 0,1-0,2 mg/kg/24h για 12-24 μήνες. Οι παρενέργειες του φαρμάκου περιλαμβάνουν: υπεργλυκαιμία, διάρροια και σπάνια νευροτοξικότητα (κεφαλαλγία, σπασμοί). Η χρήση του προτιμάται σε σχέση με την κυκλοσπορίνη εξαιτίας της έλλειψης κοσμητικών παρενεργειών. Η κρεατινίνη και η γλυκόζη ορού θα πρέπει να παρακολουθούνται κάθε 2-3 μήνες.
Η λεβαμιζόλη είναι ένα αντιελμινθικό φάρμακο με ανοσοδιεγερτικές ιδιότητες. Η λεβαμιζόλη (2,5 mg/kg σε παρ’ ήμερο σχήμα) για 12-24 μήνες ελαττώνει τον αριθμό των υποτροπών σε παιδιά με συχνά υποτροπιάζον ΝΣ. Αυτό το φάρμακο έχει τοξικές δράσεις (λευκοπενία, ηπατικές διαταραχές) περιλαμβάνοντας σπάνιες περιπτώσεις ακοκκιοκυτταραιμίας, αγγειίτιδας και εγκεφαλοπάθειας (σπασμών).Η χορήγηση της πρεδνιζόνης σε δόση 1,5 mg/kg σε παρ’ ήμερο σχήμα συνεχίζεται για 2-4 εβδομάδες, ενώ στη συνέχεις ελαττώνεται κατά 0,15-0,25 mg/kg κάθε 4 εβδομάδες μέχρι τη δόση συντήρησης (0,25-0,5 mg/kg) η οποία συνεχίζεται για 6 ή περισότερους μήνες
Η μιζορμπίνη αποτελεί ανοσοκατασταλτικό φάρμακο, είναι αναστολέας της σύνθεσης των πουρινών και έχει αναφερθεί ότι ελαττώνει τον αριθμό των υποτροπών σε παιδιά ηλικίας μικρότερη των 10 ετών όταν δίνεται για 48 εβδομάδες.
Το mucophenolate mofetil (MMF) χορηγείται σε δόση 800-1200mg/m2 παράλληλα με ελαττούμενες δόσεις πρεδνιζολόνης για 12-24 μήνες. Οι παρενέργειες του φαρμάκου περιλαμβάνουν: γαστρεντερικές διαταραχές, διάρροια και λευκοπενία. Ο αριθμός των λευκοκυττάρων πρέπει να παρακολουθείται κάθε 1-2 μήνες, ενώ η αγωγή διακόπτεται όταν ο αριθμός τους ελαττωθεί κάτω από τις 4000/mm3.
ΙΙΙ. ΑΝΘΕΚΤΙΚΟ ΣΤΑ ΣΤΕΡΟΕΙΔΗ ΝΣ
Μια πολλά υποσχόμενη θεραπεία στο ανθεκτικό στα στεροειδή ΝΣ είναι η χρήση ενδοφλέβιων ώσεων κυκλοφωσφαμίδης για 6 μήνες. Στις περιπτώσεις αυτές οι ασθενείς παρουσιάζουν πλήρη ή μερική ύφεση, ενώ στις περιπτώσεις που δεν ανταποκριθούν πλήρως και παρουσιάσουν υποτροπή, τουλάχιστον θα ανταποκριθούν στα στεροειδή (steroid responders). Η χλωραμβουκίλη έχει επίσης χρησιμοποιηθεί για τον ίδιο σκοπό και επιπλέον στους ασθενείς που είναι ανθεκτικοί στη δράση της κυκλοφωσφαμίδης, με την ίδια λογική και αποτελέσματα. Έτσι οι αλκυλιωτικοί παράγοντες έχουν σημαντική επίδραση στη συχνότητα των υποτροπών και στην απαντητικότητα των ασθενών στα στεροειδή.
Τα τελευταία χρόνια πολύ μεγάλο ενδιαφέρον παρουσιάζουν τα μεικτά θεραπευτικά σχήματα για την αντιμετώπιση της ανθεκτικής στα στεροειδή εστιακής τμηματική σπειραματοσκλήρυνσης με ώσεις μεθυλπρεδνιζολόνης και παρ’ ήμερη χορήγηση από του στόματος πρεδνιζόνης ή κυκλοσπορίνη ή αλκυλιωτικό παράγοντα. Στην ουσία αυτών των θεραπευτικών μεικτών σχημάτων βρίσκεται η χορήγηση ενδοφλέβιων ώσεων υψηλών δόσεων μεθυλπρεδνιζολόνης. Το πλέον επιτυχημένο μεικτό θεραπευτικό πρωτόκολλο εφαρμόσθηκε από τους Mendoza, Tune et al., οι οποίοι ανακοίνωσαν ότι το 65,6% των ασθενών των παρουσίασε ύφεση. Οι παρενέργειες αυτών των υψηλών δόσεων μεθυλπρεδνιζολόνης περιλαμβάνουν: καταρράκτη, διαταραχές της αύξησης, υπέρταση, λευκοπενία και γαστρεντερικές διαταραχές.
Η χρήση της κυκλοσπορίνης στο ανθεκτικό ΝΣ συνδέεται με ένα ποσοστό ύφεσης γύρω στο 60% (πλήρης ή μερική) και φυσικά τις γνωστές παρενέργειες του φαρμάκου (υπερτρίχωση, ναυτία, έμετος, κεφαλαλγία, υπερπλασία των ούλων, υπέρταση, υπερκαλιαιμία, αντιρροπούμενη οξεία νεφρική ανεπάρκεια, νεφροτοξικότητα-λόγω της εξελισσόμενης διάμεσης ίνωσης και της σωληναριακής ατροφίας). Μια επιπλέον ανησυχία σχετικά με τη χρήση της κυκλοσπορίνης είναι το υψηλό ποσοστό υποτροπής μετά τη διακοπή του φαρμάκου.
Οι αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης (αΜΕΑ) χρησιμοποιούνται λόγω της αντιπρωτεινουρικής & αντιλιπιδαιμικής τους δράσης (νεφροπροστατευτικός ρόλος), αν και δεν υπάρχει κανένα σταθερό εύρημα για τη δράση των στην κάθαρση της κρεατινίνης ή της αλβουμίνης του ορού.
Το mucophenolate mofetil (MMF) για την ώρα δεν φαίνεται να ελαττώνει την πρωτεινουρία σε σημαντικό βαθμό στους ασθενείς με ανθεκτικό ΝΣ, το οποίο προέρχεται από εστιακή τμηματική σπειραματοσκλήρυνση.
Η πλασμαφαίρεση & η ανοσοπροσρόφηση φαίνεται ότι έχει ένα ρόλο στη θεραπεία του ανθεκτικού ΝΣ, λόγω της βελτίωσης της πρωτεινουρίας, μέσω της απομάκρυνσης των παραγόντων διαπερατότητας του σπειράματος.
Το tacrolimus είναι ένας ισχυρός ανοσοκατασταλτικός παράγοντας, ο οποίος αναστέλλει την παραγωγή της ιντερλευκίνης-2. Φαίνεται ότι προκαλεί σημαντική ελάττωση της πρωτεινουρίας, αν και έχει υψηλό ποσοστό υποτροπών.
Η αζαθειοπρίνη δεν φαίνεται να έχει ιδιαίτερη δράση σ’ αυτό τον τύπο ΝΣ, η βινκριστίνη δρα αποτελεσματικά πρέπει όμως οι ασθενείς να έχουν φυσιολογική νεφρική λειτουργία στην έναρξη της αγωγής, η μερκαπτοπουρίνη δεν χρησιμοποιείται λόγω της τοξικότητας της, ενώ η λεβαμιζόλη δεν φαίνεται να έχει κάποιο ρόλο στη θεραπεία του ανθεκτικού στα στεροειδή ΝΣ.
Πάνος Πουλόπουλος
