ΘΡΟΜΒΩΣΗ των ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΩΝ ΦΛΕΒΙΚΩΝ ΚΟΛΠΩΝ στα ΠΑΙΔΙΑ 

(CVST — Cerebral Venous Sinus Thrombosis)

ΟΡΙΣΜΌΣ

Η CVST είναι η απόφραξη των φλεβικών κόλπων του εγκεφάλου (π.χ. άνω και κάτω οβελιαίου κόλπου, εγκάρσιου, σηραγγώδους κ.λπ.) από θρόμβο, η οποία οδηγεί σε φλεβική συμφόρηση, επιπλοκή της οποίας είναι το εγκεφαλικό οίδημα, η αιμορραγία ή η ισχαιμία.

Η εγκεφαλική φλεβική παροχέτευση λαμβάνει χώρα μέσω του εγκεφαλικού φλεβικού συστήματος. Το επιφανειακό σύστημα (δηλαδή, φλοιώδεις φλέβες, άνω οβελιαίος κόλπος) και το εν τω βάθει σύστημα (δηλαδή, εσωτερικές εγκεφαλικές φλέβες, ευθύς κόλπος) συγκλίνουν στον ληνό του Ηροφίλου (το σημείο όπου αυτοί οι κόλποι συγκλίνουν, επιτρέποντας την αποστράγγιση του αίματος από τον εγκέφαλο) για να εξέλθουν από τον κρανιακό θόλο μέσω των ζευγων εγκάρσιων και σιγμοειδών κόλπων και σφαγιδιτικών φλεβών. Ο ληνός του Ηρόφιλου βρίσκεται στην εσωτερική επιφάνεια του κρανίου, κοντά στην εσωτερική ινιακή προεξοχή. Αποτελεί ιδιαίτερα ενδιαφέρον σημείο διότι εδώ εμφανίζονται Α-Φ συρίγγια , μηνιγγιώματα και αποτελεί σημείο επιπλοκών πολλών νευροχειρουργικών επεμβάσεων.

Στην εγκεφαλική φλεβική θρόμβωση (CSVT), η θρομβωτική απόφραξη αυτών των φλεβικών δομών μπορεί να οδηγήσει σε περιφερειακή ή διάχυτη αυξημένη ενδοκρανιακή πίεση, εγκεφαλικό οίδημα και, στο 50% των περιπτώσεων, φλεβικό έμφρακτο ή αιμορραγία (φλεβικό εγκεφαλικό επεισόδιο).

Η CSVT μπορεί να είναι πιο συχνή στα παιδιά παρά στους ενήλικες και ο κίνδυνος είναι μεγαλύτερος κατά τη νεογνική περίοδο.

Οι κλινικές εμφανίσεις είναι συνήθως σταδιακές, μεταβλητές και μη ειδικές σε σύγκριση με την AIS.

Τα νεογνά συχνά παρουσιάζουν εγκεφαλοπάθεια και επιληπτικές κρίσεις.

Τα παιδιά μπορεί να εμφανίσουν συμπτώματα που μιμούνται την ιδιοπαθή ενδοκρανιακή υπέρταση, συμπεριλαμβανομένης της προοδευτικής κεφαλαλγίας, του οιδήματος της θηλής, της διπλωπίας δευτεροπαθούς σε παράλυση του 6ου κρανιακού νεύρου ή  οξέα εστιακά ελλείμματα. Οι σπασμοί, ο λήθαργος και η σύγχυση είναι συχνές.

Η διάγνωση απαιτεί υψηλή κλινική υποψία και ειδικά ζητούμενη απεικόνιση του εγκεφαλικού φλεβικού συστήματος. Η μη ενισχυμένη αξονική τομογραφία δεν είναι ευαίσθητη στην ανίχνευση της CSVT και επομένως είτε η φλεβογραφία με αξονική τομογραφία αντίθεσης είτε η φλεβογραφία με μαγνητική τομογραφία είναι απαραίτητη για την απόδειξη ελαττωμάτων πλήρωσης στο εγκεφαλικό φλεβικό σύστημα. Η μαγνητική τομογραφία προσφέρει ανώτερη παρεγχυματική απεικόνιση σε σύγκριση με την αξονική τομογραφία.

ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΓΙΑ CVST ΣΤΑ ΠΑΙΔΙΑ

Ο παρακάτω πίνακας παραθέτει τους παράγοντες κινδύνου για CSVT. Οι προθρομβωτικές καταστάσεις που σχετίζονται με την παιδική CSVT περιλαμβάνουν κληρονομικές παθήσεις (π.χ., μετάλλαξη 20210A στο γονίδιο προθρομβίνης) και επίκτητες παθήσεις (π.χ., αντιφωσφολιπιδικά αντισώματα), προθρομβωτικά φάρμακα (π.χ., ασπαραγινάση, από του στόματος αντισυλληπτικά) και κοινές παιδικές ασθένειες (π.χ., μέση ωτίτιδα, σιδηροπενική αναιμία και αφυδάτωση). Συστηματικές ασθένειες που σχετίζονται με αυξημένο κίνδυνο CSVT περιλαμβάνουν λευχαιμία, φλεγμονώδη νόσο του εντέρου και νεφρωσικό σύνδρομο.

ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΓΙΑ ΤΗΝ ΑΝΑΠΤΥΞΗ CVST
ΚΥΡΙΑ ΚΑΤΗΓΟΡΙΑ	ΠΑΡΑΔΕΙΓΜΑΤΑ
ΠΗΞΗ ΑΙΜΑΤΟΣ	Προθρομβωτικές καταστάσεις Συγγενείς: Παράγοντας V Leiden, μετάλλαξη γονιδίου προθρομβίνης - 20210A, ανεπάρκεια πρωτεΐνης C, ανεπάρκεια πρωτεΐνης S, ανεπάρκεια αντιθρομβίνης III Επίκτητοι:  λιποπρωτεΐνη α, αντιφωσφολιπιδικά αντισώματα (αντιπηκτικό λύκου, αντικαρδιολιπινικά αντισώματα) Εγκυμοσύνη/λοχεία Αφυδάτωση (π.χ. γαστρεντερίτιδα, νεογνική αδυναμία ανάπτυξης) Σιδηροπενική αναιμία Φάρμακα και τοξίνες (π.χ. L-ασπαραγινάση, από του στόματος αντισυλληπτικά) Οξεία συστηματική νόσος (π.χ. σήψη, διάχυτη ενδοαγγειακή πήξη) Χρόνια συστηματική νόσος (π.χ. φλεγμονώδης νόσος του εντέρου, συστηματικός ερυθηματώδης λύκος, λευχαιμία) Νεφρωσικό σύνδρομο Συγγενή σφάλματα μεταβολισμού (π.χ. ομοκυστινουρία)
ΑΓΓΕΙΑΚΟ ΤΟΙΧΩΜΑ	Λοίμωξη/θρομβοφλεβίτιδα Μέση ωτίτιδα, μαστοειδίτιδα, βακτηριακή μηνιγγίτιδα, ιγμορίτιδα, οδοντικό απόστημα, φαρυγγίτιδα Σύνδρομο Lemierre Σήψη Τραύμα: κατάγματα κρανίου, κλειστό τραύμα κεφαλής Συμπίεση: γέννηση, συμπίεση ινιακού οστού σε νεογνά σε ύπτια θέση Ιατρογενής: νευροχειρουργική, σφαγίτιδα γραμμές, εξωσωματική οξυγόνωση μεμβράνης Φλεβικές δυσπλασίες (π.χ., αρτηριοφλεβικά συρίγγια της σκληράς μήνιγγας)

 

 Οι διαταραχές της κεφαλής και του τραχήλου μπορούν να επηρεάσουν άμεσα τις εγκεφαλικές φλέβες και τους κόλπους,  προκαλώντας έτσι CSVT. Συχνές λοιμώξεις, συμπεριλαμβανομένης της μηνιγγίτιδας, της μέσης ωτίτιδας, και της μαστοειδίτιδας, μπορούν να προκαλέσουν σηπτική θρομβοφλεβίτιδα των φλεβικών αγωγών. Η CSVT μπορεί να περιπλέξει τραύμα στο κεφάλι, ειδικά σε φλέβες δίπλα σε κατάγματα κρανίου.

Οι νευροχειρουργικές επεμβάσεις κοντά σε εγκεφαλικές φλεβικές δομές μπορεί επίσης να οδηγήσουν σε τραυματισμό και CSVT. Τέλος, η απόφραξη των σφαγιδιτικών φλεβών και η εγγύς στάση μπορεί να οδηγήσουν σε CSVT. Στα νεογνά, επειδή οι κρανιακές ραφές δεν είναι συνενωμένες, μπορεί να εμφανιστεί μηχανική παραμόρφωση των υποκείμενων φλεβικών κόλπων και να προδιαθέσουν για CSVT είτε κατά τη διάρκεια του τοκετού είτε με ύπτια θέση λόγω συμπίεσης του ινιακού οστού του οπίσθιου οβελιαίου κόλπου.

 ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ

ΝΕΟΓΝΑ	ΠΑΙΔΙΑ
Σπασμοί	Κεφαλαλγία
Ευερεθιστότητα	Ναυτία, έμετοι
Κακή σίτιση	Οπτική θηλή (οίδημα)
Απνοϊκά επεισόδια	Εστιακά νευρολογικά σημεία
Λήθαργος	Διαταραχές επιπέδου συνείδησης

 

ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ

Κατηγορία	Νοσήματα	Κύρια χαρακτηριστικά διαφορικής διάγνωσης
Αρτηριακά εγκεφαλικά επεισόδια (ΑΕΕ)	Ισχαιμικό ή αιμορραγικό ΑΕΕ	Ξαφνική έναρξη, εστιακή σημειολογία, συχνά αρτηριακή βλάβη στην απεικόνιση
Μηνιγγίτιδα/Εγκεφαλίτιδα	Βακτηριακή, ιογενής	Πυρετός, αυχενική δυσκαμψία, συχνά θετική ΟΝΠ
Όγκοι ΚΝΣ	Όγκοι φλοιού, παρεγκεφαλίδας	Υποξεία εξέλιξη, χωροκατακτητικά φαινόμενα στην MRI
Ιδιοπαθής ενδοκράνια υπέρταση (IIH)	Ιδιαίτερα σε εφήβους	Αυξημένη ICP χωρίς μάζα ή θρόμβωση, φυσιολογική MRV
Αφυδάτωση/ηλεκτρολυτικές διαταραχές	Οξεία αφυδάτωση	Δεν υπάρχει συνήθως εστιακή σημειολογία
Σπασμοί/Επιληπτικές διαταραχές	Επιληπτικές κρίσεις	Διαφοροποιούνται μέσω ΗΕΓ, χωρίς απεικονιστικά ευρήματα
Μεταβολικά εγκεφαλοπάθειες	Ηπατική, ουραιμική, κ.α.	Συστηματική εικόνα, χωρίς εστιακές αλλοιώσεις φλεβών
Αγγειίτιδες ΚΝΣ (ΣΕΛ, ΑΝΦΣ)	Αγγειίτιδες μικρών αγγείων	Συστηματικά σημεία, εργαστηριακά ευρήματα
Πλασματοκυτταρικά σύνδρομα	Π.χ. σύνδρομο υπεργλοιότητας	Συνήθως σε αιματολογικούς ασθενείς
Τραυματική εγκεφαλική κάκωση	Κρανιοεγκεφαλικό τραύμα	Ιστορικό τραύματος, αιματώματα στην απεικόνιση

 

ΔΙΑΓΝΩΣΗ

Μέθοδος	Σχόλιο
MRI + MRV (μαγνητική φλεβογραφία)	Εξέταση εκλογής
CT + CTV (αξονική φλεβογραφία)	Εναλλακτική εάν MRI δεν είναι διαθέσιμη
D-dimers	Μπορεί να βοηθήσουν, όχι ειδικά
Θρομβοφιλικός έλεγχος	Σε υποψία υποκείμενης διαταραχής

 

 

 

 

ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Η αντιπηκτική θεραπεία παίζει σημαντικό ρόλο στη θεραπεία της CSVT στην παιδική ηλικία. Σημαντικά έμμεσα στοιχεία έχουν οδηγήσει σε μια συναινετική σύσταση για αντιπηκτική αγωγή με μη κλασματοποιημένες ή χαμηλού μοριακού βάρους ηπαρίνες στα περισσότερα παιδιά. Η παρουσία αιμορραγικών φλεβικών εμφράκτων δεν αποτελεί απόλυτη αντένδειξη. Η θεραπεία συνήθως σχεδιάζεται για 6 μήνες, αν και εάν η επανάληψη της απεικόνισης στους 3 μήνες επιβεβαιώσει την επανασηραγγοποίηση, η θεραπεία συνήθως διακόπτεται.

Παρέμβαση	Σχόλια
Αντιπηκτική αγωγή (ηπαρίνη χαμηλού ΜΒ → βαρφαρίνη)	Θεραπεία πρώτης γραμμής
Θρομβόλυση	Σε βαριές περιπτώσεις με μεγάλη νέκρωση, σπάνια στα παιδιά
Αντιμετώπιση αιτίου	Αντιβιοτικά σε λοιμώξεις, διόρθωση αφυδάτωσης
Αντιεπιληπτικά	Αν εμφανισθούν σπασμοί
Αντιμετώπιση ενδοκράνιας υπέρτασης	Μείωση οιδήματος με μαννιτόλη, αναλγησία

 

Ωστόσο, η αντιπηκτική αγωγή των νεογνών είναι πιο αμφιλεγόμενη και οι κατευθυντήριες γραμμές διαφέρουν. Τα στοιχεία υποδηλώνουν ότι το 30% των νεογνών και των παιδιών που δεν έχουν λάβει θεραπεία θα παρατείνουν τη θρόμβωσή τους την 1η εβδομάδα μετά τη διάγνωση και μπορεί να προκύψει επιπλέον φλεβικό έμφραγμα. Επομένως, εάν η αντιπηκτική αγωγή διακοπεί, η πρώιμη (π.χ., 5-7 ημέρες) επανάληψη της φλεβικής απεικόνισης είναι πρωταρχικής σημασίας. Τα πρωτόκολλα που υποστηρίζουν την αρχική αντιπηκτική αγωγή συνιστούν μικρότερες διάρκειες θεραπείας (δηλαδή, 6 εβδομάδες έως 3 μήνες) στα νεογνά.

Τα παιδιά με επίμονους παράγοντες κινδύνου μπορεί να χρειαστούν προφυλακτική μακροχρόνια αντιπηκτική αγωγή.

Κατά την αρχική διάγνωση, οι υποστηρικτικές παρεμβάσεις περιλαμβάνουν:

-τη διαχείριση της λοίμωξης

-την ανίχνευση και θεραπεία των επιληπτικών κρίσεων  

-νευροπροστατευτικά μέτρα (π.χ., νορμοθερμία, νορμοτασία, νορμοβολαιμία, νορμογλυκαιμία).

Η συμπιεστική οπτική νευροπάθεια δευτερογενής σε παρατεταμένη αυξημένη ενδοκρανιακή πίεση μετά από CSVT είναι μια σημαντική και εύκολα διαγνώσιμη επιπλοκή που μπορεί να οδηγήσει σε μόνιμη απώλεια όρασης. Μπορεί να απαιτείται τακτική βυθοσκοπική εξέταση από οφθαλμίατρο και θεραπεία που αποσκοπεί στη μείωση της ενδοκρανιακής πίεσης (π.χ. ακεταζολαμίδη, διαδοχική οσφυονωτιαία παρακέντηση).

Η μεγαλύτερη νευρολογική νοσηρότητα υφίσταται σε όσους επιβαρύνονται από φλεβικό έμφρακτο. Όπως και με άλλες μορφές παιδικού εγκεφαλικού επεισοδίου, απαιτείται ένα ολοκληρωμένο πρόγραμμα νευροαποκατάστασης.

ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ CSVT

Επιπλοκή	Μηχανισμός	Σχόλια
Εγκεφαλικό οίδημα	Φλεβική στάση → αυξημένη ενδοκρανιακή πίεση	Πολύ συχνό, μπορεί να οδηγήσει σε εγκεφαλική κήλη
Εγκεφαλική αιμορραγία	Φλεβική ρήξη από υπέρταση	Κυρίως αιμορραγικά έμφρακτα
Ισχαιμικό έμφρακτο	Απόφραξη φλεβών → υποξία ιστών	Ιδιαίτερα σε φλεβικά έμφρακτα
Επιληπτικές κρίσεις	Ευερεθιστότητα φλοιού λόγω ισχαιμίας/οίδημα	Συχνό σύμπτωμα έναρξης
Υδροκέφαλος	Απόφραξη απορρόφησης ΕΝΥ λόγω αυξημένης πίεσης	Ιδιαίτερα σε απόφραξη άνω οβελιαίου κόλπου
Μόνιμο νευρολογικό έλλειμμα	Βλάβη σε εστιακές περιοχές	Ημιπάρεση, δυσκολία λόγου, κλπ.
Εγκεφαλική κήλη (herniation)	Από ακραίο οίδημα και ↑ ICP	Βαρύτατη επιπλοκή, συχνά θανατηφόρα
Υποτροπή θρόμβωσης	Θρομβοφιλία ή ανεπαρκής αντιπηκτική αγωγή	Γι' αυτό γίνεται θρομβοφιλικός έλεγχος
Διαταραχές όρασης	Πιέση στο οπτικό νεύρο λόγω ↑ ICP	Οίδημα οπτικής θηλής → μόνιμη βλάβη αν αργήσει η θεραπεία
Γνωσιακή δυσλειτουργία	Από υποξία εγκεφαλικού φλοιού	Ιδίως μετά από βαριά επεισόδια
Θνητότητα	Σπανιότερη στα παιδιά (5-10%), πιο συχνή σε βαριές περιπτώσεις