Νόσος Pompe

Η νόσος Pompe αποτελεί μια σπάνια, εξελισσόμενη και συχνά θανατηφόρο μυική νόσο, η οποία είναι αποτέλεσμα της υποκείμενης ανεπάρκειας ή δυσλειτουργίας της λυσοσσωμιακής όξινης α-γλυκοσιδάσης (lysosomal acid alpha-glucosidase-GAA). Οι κλινικές εκδηλώσεις της νόσου χαρακτηρίζονται από μεγάλο εύρος συμπτωμάτων.





Ιστορία

Ταξινόμηση

Συνώνυμα
–Νόσος εναπόθεσης γλυκογόνου, τύπου II (GSD-II)
–Γλυκογονίαση , τύπου II
–Ανεπάρκεια της όξινης μαλτάσης (AMD)
Οικογένειες νοσημάτων
–Νόσος εναπόθεσης λυσοσσωματίων
–Νόσος εναπόθεσης γλυκογόνου
–Νευρομυική νόσος /μεταβολική μυική νόσος

Παθογένεση

Εναπόθεση γλυκογόνου

(εναπόθεση γλυκογόνου σε λυσοσσωμάτια-χρώση HE)

(ελεύθερο γλυκογόνο-μαύρο & γλυκογόνο σε λυσοσσωμάτια-διαυγές, χρώση PAS)



Επιδημιολογία

Κληρονομικότητα







Γενετική

•Το γονίδιο για την GAA βρίσκεται στο χρωμόσωμα 17
•Γύρω στις 150 μεταλλάξεις του γονιδίου έχουν βρεθεί μέχρι σήμερα

–Οι μεταλλάξεις περιλαμβάνουν αλλαγές ζευγών βάσεων, splicing μεταλλάξεις , μικρές και μεγάλες διαγραφές και εισαγωγές.

–Μερικές μεταλλάξεις είναι συχνές στο γενικό πληθυσμό και σε εθνικές ομάδες ,αλλά οι περισσότερες είναι «προσωπικές» μεταλλάξεις , οι οποίες εμφανίζονται στον κάθε ασθενή.

Συχνότερες μεταλλάξεις






Διαγνωστική προσέγγιση
Δραστηριότητα ενζύμου GAA (δοκιμαζόμενη στο γλυκογόνο ή 4-MUG)
–Ινοβλάστες δέρματος
–Λεμφοκύτταρα
–Βιοψία μυός
–Αποξηραμένη σταγόνα αίματος (νέο)
Ανάλυση μεταλλάξεων
–Ειδικά για τους φορείς (οικογένεια /αδέρφια)
Προγεννητική διάγνωση
–Αμνιοκέντηση
–Δείγμα χοριονικών λαχνών
Νεογνικό screening (αποξηραμένη σταγόνα αίματος)

Επισκόπηση κλινικών εκδηλώσεων

Απλοί τρόποι προσέγγισης της νόσου
1.Μυς
–Ποιοτική μυική δοκιμασία (QMT)
–Χειροκίνητη μυική εκτίμηση (MMT)
–Ηλεκτρομυογράφημα (EMG)
–Ιστολογική
2.Κινητική λειτουργία
–Εξειδικευμένη για την Pompe Παιδιατρική Εκτίμηση της Καταγραφής Ανικανότητας(Pompe PEDI)
–Επίτευξη σταθμών κινητικής εξέλιξης
–Λειτουργικές κινητικές δοκιμασίες(χρονικές δοκιμασίες,λειτουργικές δοκιμασίες χεριών και ποδιών)
3. Καρδιά
–Echo καρδιάς
–ΗΚΓ
–Ro τηλεκαρδίας
–MRI
4.Αναπνευστικό
–Πνευμονικές λειτουργικές δοκιμασίες
–Μελέτη ύπνου
5.Εργαστηριακός έλεγχος
–Κρεατινική κινάση (CK)
–Αλανινική και ασπαρτική αμινοτρανσφεράση (ALT/AST)
–Ολιγοσακχαρίτες ούρων (υπό διερεύνηση)

Ερευνητικές θεραπείες και πρωτοβουλίες
• Ενζυμική θεραπεία υποκατάστασης
– Έγχυση ενζύμου (ανασυνδυασμένη α-γλυκοσιδάση): η μόνη εφαρμοζόμενη πλέον θεραπεία
– Κλινικές μελέτες συνεχίζονται
• Γονιδιακή θεραπεία
– Παροχή στον ασθενή του λειτουργικού γονιδίου
– Προκλινικές μελέτες συνεχίζονται

Σύνοψη

•Η νόσος Pompe εμφανίζεται ως μια αλληλουχία κλινικών φαινοτύπων με εύρος από ένα ταχέως εξελλισσόμενο βρεφικό τύπο εώς μια πιο αργή εξελικτική , όψιμου τύπου νόσο
•Ο παθοφυσιολογικός μηχανισμός είναι κοινός : η ανεπάρκεια της GAA, οδηγεί σε εναπόθεση γλυκογόνου στα λυσσοσώματα
•Η αυτοσωματικά υπολειπόμενη κληρονομικότητα κάνει τη γενετική συμβουλή σημαντική για τους ασθενείς με οικογενειακό ιστορικό
•Η πρώιμη διάγνωση αποτελεί το κλειδί για μια αισιόδοξη θεραπευτική αντιμετώπιση
•Η σημερινή αντιμετώπιση συνίσταται στη λήψη συντηρητικών μέτρων
•Η φαρμακευτική αγωγή για τη διόρθωση της έλλειψης GAA είναι για την ώρα υπό διερεύνηση


Πάνος Πουλόπουλος-Σοφία Ντελίκου

(Η Κα Ντελίκου είναι παιδο-αιματολόγος, έχει δε ασχοληθεί με την καλοήθη παιδοαιματολογία, τις κακοήθειες στα παιδιά, τη μεταμόσχευση μυελού των οστών και τις σπάνιες αιματολογικές παθήσεις στα παιδιά- email επικοινωνίας: sophiadelicou@gmail.com)

ΝΕΦΡΩΣΙΚΟ ΣΥΝΔΡΟΜΟ ΣΤΑ ΠΑΙΔΙΑ

Η νεφρική νόσος σπειραματικής αιτιολογίας έχει 3 κύριες κλινικές εμφανίσεις:
1.ασυμπτωματική αιματουρία &/ή πρωτεινουρία
2.οξύ νεφριτικό σύνδρομο-οξεία έναρξη αιματουρίας, οιδήματος, υπέρτασης και αζωθαιμίας
3.νεφρωσικό σύνδρομο-οίδημα, μαζική πρωτεινουρία & υπολευκωματιναιμία
Το ΝΣ μπορεί να είναι πρωτοπαθές ή δευτεροπαθές. Ο όρος πρωτοπαθής δείχνει ότι η νόσος περιορίζεται στο νεφρό και είναι άγνωστης αιτιολογίας. Το δευτεροπαθές ΝΣ είναι παρόν όταν εμφανίζει εξωνεφρικές εκδηλώσεις μη εξαρτώμενες από τη νεφρική ανωμαλία ή έχει συγκεκριμένη αιτιολογία

ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ ΝΕΦΡΩΣΙΚΟΥ ΣΥΝΔΡΟΜΟΥ

ΠΡΩΤΟΠΑΘΕΣ ΝΣ
-ευαίσθητο στα στεροειδή ΝΣ : Βραδείας έναρξης οίδημα, σχεδόν απουσιάζουσα αιματουρία
-μη ευαίσθητο στα στεροειδή ΝΣ : Βραδείας έναρξης οίδημα, συχνά υπέρταση, σημαντική αιματουρία (μερικές φορές μαζική), ελαττωμένη CH50, C3 & C4 (σε κάποιους ασθενείς)
ΔΕΥΤΕΡΟΠΑΘΕΣ ΝΣ
ΚΛΗΡΟΝΟΜΙΚΟ-ΟΙΚΟΓΕΝΕΣ
-συγγενές ΝΣ: Οίδημα κατά τη διάρκεια των 3 πρώτων μηνών, ιστορικό μεγάλου πλακούντα, αυξημένα επίπεδα α-φετοπρωτείνης στο αμνιακό υγρό
ΠΡΩΤΕΙΝΟΥΡΙΑ ΜΕ Ή ΧΩΡΙΣ ΝΣ
-σύνδρομο Alport: Αιματουρία σε εξέταση ρουτίνας , νευροαισθητήρια κώφωση.
-σύνδρομο όνυχα επιγονατίδας: Κοντό ανάστημα, νευροαισθητήρια κώφωση, υποπλαστική ή απουσιάζουσα επιγονατίδα, κλινοδακτυλία 5ου δακτύλου, δυσπλαστικά νύχια, αιματουρία, πρωτεινουρία
ΠΟΛΥΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΑ ΣΥΝΔΡΟΜΑ ΜΕ Ή ΧΩΡΙΣ ΝΣ
-σύνδρομο Galloway-Mowat: Μικροκεφαλία, υποτονία, αναπτυξιακή καθυστέρηση, διαφραγματοκήλη & ΝΣ στη βρεφική ηλικία ή στην πρώιμη παιδική
-νόσος Charcot-Marie-Tooth
-σύνδρομο Jeune: Κοντό ανάστημα, πνευμονική υποπλασία, ίκτερος, πολυδακτυλία άνω-κάτω άκρων, πρωτεινουρία
-σύνδρομο Cockayne: Μικροκεφαλία, προγναθισμός, υπέρταση, ηπατοσπληνομεγαλία, φωτοευαισθησία, σπασμοί
-σύνδρομο Biedl-Bardet: Δυστροφία ραβδίων-κωνίων (άτυπη μελαγχρωστική αμφιβληστροειδοπάθεια), πολυδακτυλία, παχυσαρκία, μαθησιακές δυσκολίες, υπογοναδισμός στα αγόρια, νεφρικές ανωμαλίες
ΜΕΤΑΒΟΛΙΚΑ ΝΟΣΗΜΑΤΑ ΜΕ Ή ΧΩΡΙΣ ΝΣ
-σύνδρομο Alagille
-ανεπάρκεια α1-αντιθρυψίνης
-νόσος Fabry
-γλουταρική οξυουρία
-γλυκογονιάσεις
-νοσήματα λιποπρωτεινών
-μιτοχονδριακά νοσήματα
-σύνδρομο Hurler
ΔΙΑΒΗΤΙΚΗ ΝΕΦΡΟΠΑΘΕΙΑ
Ιστορικό διαβήτη διάρκειας 10 ετών, διαβητική αμφιβληστροειδοπάθεια.
ΔΡΕΠΑΝΟΚΥΤΤΑΡΙΚΗ ΑΝΑΙΜΙΑ
Αιματουρία, ηλεκτροφόρηση αιμοσφαιρίνης
ΑΓΓΕΙΙΤΙΔΕΣ
-Henoch-Schoenlein πορφύρα: Τυπικό εξάνθημα , κοιλιακό άλγος, μακροσκοπική αιματουρία πρωτεινουρία & αιματουρία
- SLE Εξάνθημα, αρθρίτιδα, μακροσκοπική αιματουρία, ΑΝΑ & anti-DNA αντισώματα
-Wegener κοκκιωμάτωση Βήχας, αιμόπτυση, σημαντική αιματουρία, ΑΝCA αντισώματα
-σύνδρομο Goodpasture αιμόπτυση, αντισώματα έναντι της σπειραματικής μεμβράνης
ΜΕΤΑΛΟΙΜΩΔΕΣ
-μεταστρεπτοκοκκικό ΝΣ Περιοφθαλμικό οίδημα, μακροσκοπική αιματουρία, υπέρταση, ελαττωμένα επίπεδα C3, (+) τίτλος στρεπτοζύμης
-μη μεταστρεπτοκοκκικό ΝΣ
--ελονοσία: παχιά σταγόνα αίματος
--HBV:αυστραλιανό αντιγόνο επιφανείας
--HIV: κλινικά AIDS, οίδημα, HIV (+)
--Υποξεία μικροβιακή ενδοκαρδίτιδα: Πυρετός, φύσημα, καλλιέργειες αίματος (+)
--Σύφιλη
--Τοξοπλάσμωση
ΑΝΟΣΟΛΟΓΙΚΑ ή ΑΛΛΕΡΓΙΚΑ ΝΟΣΗΜΑΤΑ
-Νόσος Castleman: Αμαρτώματα λεμφαδένων (συνήθως στον τράχηλο, στο μεσοθωράκιο ή στο στομάχι), πιεστικά φαινόμενα, πυρετός, υπεριδρωσία, απώλεια βάρους, αιμολυτική αναιμία, υπεργαμμασφαιριναιμία, ηπατοσπληνομεγαλία HHV±
-Νόσος Kimura: Υποδόριες μάζες κεφαλής & τραχήλου (επώδυνες και κνησμώδεις, με φυσιολογική επιφάνεια) δορυφορική λεμφαδενοπάθεια, διόγκωση των σιαλογόνων αδένων, αυξημένη ολική IgE, υπερηωσινοφιλία, πρωτεινουρία
-Τσίμπημα Μέλισσας
-Τροφικά Αλλεργιογόνα
ΚΑΚΟΗΘΕΙΕΣ
-Λέμφωμα
-Λευχαιμία
ΦΑΡΜΑΚΑ & ΒΑΡΕΑ ΜΕΤΑΛΛΑ (Ιστορικό θεραπείας με φάρμακα που προκαλούν ΝΣ -Όχι ιδιαίτερες εργαστηριακές δοκιμασίες)
-Πενικιλλαμίνη
-Παμιδρονάτη
-Ιντερφερόνη
-Ηρωίνη
-Λίθιο
-Υδράργυρος
-NSAID
-αντιεπιληπτικά
-σκευάσματα χρυσού
ΣΠΕΙΡΑΜΑΤΙΚΗ ΥΠΕΡΔΙΗΘΗΣΗ
-Ολιγομεγανεφρονία
-Προσαρμογή σε ελάττωση νεφρώνων
-Κακοήθης Παχυσαρκία

Το ΝΣ (πρωτοπαθές, δευτεροπαθές) μπορεί περαιτέρω να διακριθεί ανάλογα με τα ιστολογικά του ευρήματα. Έτσι διακρίνεται ιστολογικά σε: ΝΣ ελαχίστων αλλοιώσεων, διάχυτη μεσαγγειακή υπερπλασία, εστιακή (τμηματική και μαζική) σπειραματοσκλήρυνση, μεμβρανώδης σπειραματονεφρίτιδα, ινιδώδη σπειραματοσκλήρυνση & μεμβρανουπερπλαστική σπειραματονεφρίτιδα.
Ανάλογα με την ηλικία το ΝΣ διακρίνεται σε: συγγενές (εώς 3 μηνών), βρεφικό (>3 μηνών &<>1 έτους & <13> 12 ετών (δευτεροπαθές νεφρωσικό σύνδρομο)
Η ταξινόμηση του συγγενούς ΝΣ περιλαμβάνει: το πρωτοπαθές (Φινλανδικού τύπου, μη Φινλανδικού τύπου, διάχυτη μεσαγγειακή σκλήρυνση, νόσο των ελαχίστων αλλοιώσεων, μεταφυσιακή δυσπλασία τύπου Schmid & εστιακή τμηματική σπειραματοσκλήρυνση) και το δευτεροπαθές (ενδομήτριες λοιμώξεις-TORCH, γοναδική δυσγενεσία, σύνδρομο όνυχα-επιγονατίδας & σύνδρομο Lowe.)
Ανάλογα με την ανταπόκρισή του στη θεραπεία (στεροειδή) το ΝΣ διακρίνεται σε:
-ευαίσθητο στην κορτιζόνη
-ανθεκτικό στα στεροειδή
-στεροειδο-εξαρτώμενο
-συχνά υποτροπιάζον ΝΣ

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ (τυπική) ι)Ηλικιακό εύρος 1-10 έτη
ιι)Έναρξη σε λιγότερο από 4 εβδομάδες
ιιι)Πρωτεινουρία χωρίς μακροσκοπική αιματουρία (κάποιοι ασθενείς έχουν μικροσκοπική αιματουρία)
iv)Φυσιολογική αρτηριακή πίεση
v)Φυσιολογική κρεατινίνη ορού (συχνά στα κατώτερα φυσιολογικά)
vi)Οίδημα
v)Κοιλιακό άλγος (± έμετοι)


ΚΡΙΤΗΡΙΑ ΔΙΑΓΝΩΣΗΣ ΝΣ ι)Γενικευμένο οίδημα
ιι)Υποπρωτειναιμία (πρωτείνη ορού<2g dl="">2 (σε 1ο πρωινό δείγμα ) ή Πρωτείνη ούρων 24ώρου>50mg/kg/24h
iv)Υπερχοληστερολαιμία (χοληστερίνη ορού>200mg/dl) & υπερτριγλυκεριδαιμία

ΣΥΝΟΔΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ
-αυξημένη VLDL, LDL, Lp(a)
-ελαττωμένα: ασβέστιο ορού, νάτριο, χρόνος μερικής θρομβοπλαστίνης, παράγοντες πήξης, ανοσοσφαιρίνες, βιταμίνη D
-αυξημένο κάλιο

ΑΡΧΙΚΟΣ ΚΛΙΝΙΚΟΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ
Ύψος, βάρος, ουρία, ηλεκτρολύτες, αλβουμίνη, γενική αίματος, C3 & C4, λιπιδιόγραμμα, έλεγχος πήξης, τίτλος αντισωμάτων για ανεμευλογιά, stick ούρων για πρωτείνη (καθημερινά), συγκέντρωση νατρίου ούρων (καθημερινά), δοκιμασία Mantoux, γενική ούρων, ASTO, ορολογικές δοκιμασίες για σύφιλη, HIV, HBV

ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΑΡΧΙΚΗΣ ΕΜΦΑΝΙΣΗΣ ΝΣ
1.Πρεδνιζολόνη
2.Πενικιλλίνη
3.Ρανιτιδίνη
4.Δίαιτα χαμηλή σε αλάτι
5.Χορήγηση αλβουμίνης + διουρητικά, φουροσεμίδη + μετολαζόνη, χλωροθειαζίδη + σπειρονολακτόνη
6.Περιορισμός υγρών (αν χρειάζεται)

ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΒΙΟΨΙΑΣ ΣΤΟ ΝΣ ι)φτωχή ή καθόλου ανταπόκριση 4-6 εβδομάδες μετά την έναρξη της αγωγής (ανθεκτικό στα στεροειδή)
ιι)ανθεκτικό στα στεροειδή + 2 υποτροπές σε 6 μήνες
ιιι)ελαττωμένο συμπλήρωμα στην έναρξη της κλινικής εικόνας του ΝΣ για διαφοροδιάγνωση από τις ΥΠΟΣΥΜΠΛΗΡΩΜΑΤΙΚΕΣ ΜΕΜΒΡΑΝΟΥΠΕΡΠΛΑΣΤΙΚΕΣ ΣΠΕΙΡΑΜΑΤΟΠΑΘΕΙΕΣ
iv)ΝΣ + Υπέρταση (πιθανή εστιακή τμηματική σπειραματοσκλήρυνση)
v) ηλικία ασθενούς κατά την έναρξη της κλινικής εικόνας <1> 10 ετών
vii)SLE + Πρωτεινουρία ή ΝΣ
viii)στοιχεία ΧΝΑ (αύξηση ουρίας, κρεατινίνης)

ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΝΣ (λόγω της νόσου & της αγωγής)
ι)Λοιμώξεις – περιτονίτιδα (από πνευμονιόκοκκο ή κολοβακτηρίδιο)
ιι)Θρομβώσεις
ιιι)Ελάττωση του ρυθμού ανάπτυξης
iv)Λιπιδαιμία
v)Καρδιαγγειακές επιπλοκές
vι)Tοξικότητα φαρμάκων
vii)Υποθυροειδισμός
viii)Οξεία Νεφρική Ανεπάρκεια

ΘΕΡΑΠΕΙΑ Ι. ΕΥΑΙΣΘΗΤΟ ΣΤΑ ΣΤΕΡΟΕΙΔΗ
Περίπου 95% των παιδιών με νόσο ελαχίστων αλλοιώσεων και 20% των παιδιών με εστιακή τμηματική σπειραματοσκλήρυνση μπαίνουν σε ύφεση μετά από 8 εβδομάδων θεραπεία με πρεδνιζολόνη (60 mg/m2 ημερησίως (μέγιστη ημερήσια δόση=80 mg) για 4 εβδομάδες ακολουθούμενα από 40 mg/m2 κάθε 2η ημέρα (μέγιστη ημερήσια δόση=60 mg) για 4 εβδομάδες επίσης).Παραδοσιακά η χορήγηση των ημερήσιων δόσεων χωρίζεται σε 3 ή 4 δόσεις στο εικοσιτετράωρο, όμως και η μια ημερήσια εικοσιτετράωρη δόση είναι εξίσου επιτυχής. Τα παιδιά με νόσο ελαχίστων αλλοιώσεων απαντούν πολύ γρήγορα στη θεραπεία-γύρω στο 75% μπαίνουν σε ύφεση γύρω στις 2 εβδομάδες.
Τα τελευταία χρόνια πολλά κέντρα προτείνουν θεραπεία μεγαλύτερης διάρκειας-12 εβδομάδων- δεδομένου ότι έχει παρατηρηθεί ότι η μεγαλύτερης χρονικής διάρκειας χορήγησης πρεδνιζόνης, οδηγεί σε πιό μακροχρόνιες υφέσεις και σε λιγότερες εξάρσεις
Αν το παιδί εξακολουθεί να εμφανίζει πρωτεινουρία (2+ ή περισσότερο) μετά από 4-6 εβδομάδες συνεχούς χορήγησης πρεδνιζόνης, το ΝΣ χαρακτηρίζεται ως ανθεκτικό στα στεροειδή και ενδείκνυται η διενέργεια βιοψίας για τον καθορισμό της αιτίας.
Πέντε ημέρες αφότου τα ούρα αρνητικοποιηθούν ως προς την ύπαρξη πρωτείνης (πλήρης αρνητικοποίηση, ίχνη ή 1+ στο stick ούρων) η χορήγηση της πρεδνιζόνης γίνεται σε παρ’ ήμερο σχήμα σε εφάπαξ δόση που δίνεται μαζί με το πρωινό

ΙΙ. ΣΥΧΝΑ ΥΠΟΤΡΟΠΙΑΖΟΝ & ΣΤΕΡΟΕΙΔΟ-ΕΞΑΡΤΩΜΕΝΟ ΝΣ
Περίπου το 60% των ασθενών με ΝΣ ευαίσθητο στα στεροειδή θα παρουσιάσουν 5 ή περισσότερες υποτροπές (ως υποτροπή ορίζεται η επανεμφάνιση οιδήματος και πρωτεινουρίας). Μερικοί από αυτούς τους ασθενείς μπορεί να αντιμετωπισθούν με χαμηλές δόσεις στεροειδών, καθημερινά ή σε παρ’ ήμερο σχήμα, αλλά πολλοί θα υποτροπιάσουν ειδικά κατά τη διάρκεια λοιμώξεων. Μεγάλο ποσοστό αυτών των ασθενών θα παρουσιάσουν πολλές από τις παρενέργειες των στεροειδών.
Οι αλκυλιωτικοί παράγοντες χρησιμοποιούνται από τη δεκαετία του 1950.Οι ασθενείς με συχνά υποτροπιάζον ΝΣ (ορισμός: 2 ή περισσότερες υποτροπές μέσα σε 6 μήνες από την ολοκλήρωση της αρχικής θεραπείας ή 4 ή περισσότερες υποτροπές σε ένα χρονικό διάστημα 12 μηνών) επιτυγχάνουν πιο μακροχρόνιες περιόδους ύφεσης σε σχέση με τους ασθενείς με στεροειδοεξαρτώμενο ΝΣ (ορισμός: 2 συνεχόμενες υποτροπές κατά την προσπάθεια ελάττωσης της πρεδνιζόνης ή μέσα σε 14 ημέρες από τη διακοπή της κορτιζόνης)
Η θεραπεία με χλωραμβουκίλη (0,2 mg/kg) ή κυκλοφωσφαμίδη (2,0-2,5 mg/kg/24h) γενικά χορηγείται για 8-12 εβδομάδες. Δεδομένου του κινδύνου για την εμφάνιση σπασμών με τη χλωραμβουκίλη , η κυκλοφωσφαμίδη (ανεπιθύμητες ενέργειες: λευκοπενία-αν leus<4000 mm3="">κυκλοσπορίνη επιτυγχάνει ύφεση στο 85% των ασθενών, η αρχική διάρκεια θεραπείας είναι 1-2 έτη, σε δόση 5-6 mg/kg/24h και επίπεδα φαρμάκου στο πλάσμα 80-120 ng/ml. Η χορήγηση της πρεδνιζόνης σε δόση 1,5 mg/kg σε παρ’ ήμερο σχήμα συνεχίζεται για 2-4 εβδομάδες, ενώ στη συνέχεια ελαττώνεται κατά 0,15-0,25 mg/kg κάθε 4 εβδομάδες μέχρι τη δόση συντήρησης (0,25-0,5 mg/kg) η οποία συνεχίζεται για 6 ή περισότερους μήνες. Οι παρενέργειες του φαρμάκου περιλαμβάνουν: υπέρταση, υπερτροφία ούλων, υπερτρίχωση, υπερχοληστερολαιμία, αύξηση των τρανσαμινασών
Η ανησυχία σχετικά με τη νεφροτοξική δράση του φαρμάκου (αύξηση της κάθαρσης κρεατινίνης κατά 30% σε σχέση με την προ της έναρξης του φαρμάκου τιμή της κρεατινίνης) επιβάλλει την προσεκτική παρακολούθηση της νεφρικής λειτουργίας και των επιπέδων του φαρμάκου στο αίμα. Δεν μπορούν όλοι οι ασθενείς που αντιμετωπίζονται με κυκλοσπορίνη να διακόψουν τα στεροειδή-γύρω στο 40% χρειάζονται χαμηλές δόσεις στεροειδών. Η πιο μακροχρόνια θεραπεία χρησιμοποιείται πια συχνότερα, αλλά θα πρέπει η παρακολούθησή της να περιλαμβάνει επαναλαμβανόμενες βιοψίες νεφρού για την παρακολούθηση της αγγειοπάθειας λόγω κυκλοσπορίνης.
Το tacrolimus είναι ένας εναλλακτικός παράγοντας που ανήκει στην ίδια ομάδα με την κυκλοσπορίνη (αναστολείς της calcineurin), χορηγείται σε δόση 0,1-0,2 mg/kg/24h για 12-24 μήνες. Οι παρενέργειες του φαρμάκου περιλαμβάνουν: υπεργλυκαιμία, διάρροια και σπάνια νευροτοξικότητα (κεφαλαλγία, σπασμοί). Η χρήση του προτιμάται σε σχέση με την κυκλοσπορίνη εξαιτίας της έλλειψης κοσμητικών παρενεργειών. Η κρεατινίνη και η γλυκόζη ορού θα πρέπει να παρακολουθούνται κάθε 2-3 μήνες.
Η λεβαμιζόλη είναι ένα αντιελμινθικό φάρμακο με ανοσοδιεγερτικές ιδιότητες. Η λεβαμιζόλη (2,5 mg/kg σε παρ’ ήμερο σχήμα) για 12-24 μήνες ελαττώνει τον αριθμό των υποτροπών σε παιδιά με συχνά υποτροπιάζον ΝΣ. Αυτό το φάρμακο έχει τοξικές δράσεις (λευκοπενία, ηπατικές διαταραχές) περιλαμβάνοντας σπάνιες περιπτώσεις ακοκκιοκυτταραιμίας, αγγειίτιδας και εγκεφαλοπάθειας (σπασμών).Η χορήγηση της πρεδνιζόνης σε δόση 1,5 mg/kg σε παρ’ ήμερο σχήμα συνεχίζεται για 2-4 εβδομάδες, ενώ στη συνέχεις ελαττώνεται κατά 0,15-0,25 mg/kg κάθε 4 εβδομάδες μέχρι τη δόση συντήρησης (0,25-0,5 mg/kg) η οποία συνεχίζεται για 6 ή περισότερους μήνες
Η μιζορμπίνη αποτελεί ανοσοκατασταλτικό φάρμακο, είναι αναστολέας της σύνθεσης των πουρινών και έχει αναφερθεί ότι ελαττώνει τον αριθμό των υποτροπών σε παιδιά ηλικίας μικρότερη των 10 ετών όταν δίνεται για 48 εβδομάδες.
Το mucophenolate mofetil (MMF) χορηγείται σε δόση 800-1200mg/m2 παράλληλα με ελαττούμενες δόσεις πρεδνιζολόνης για 12-24 μήνες. Οι παρενέργειες του φαρμάκου περιλαμβάνουν: γαστρεντερικές διαταραχές, διάρροια και λευκοπενία. Ο αριθμός των λευκοκυττάρων πρέπει να παρακολουθείται κάθε 1-2 μήνες, ενώ η αγωγή διακόπτεται όταν ο αριθμός τους ελαττωθεί κάτω από τις 4000/mm3.

ΙΙΙ. ΑΝΘΕΚΤΙΚΟ ΣΤΑ ΣΤΕΡΟΕΙΔΗ ΝΣ
Μια πολλά υποσχόμενη θεραπεία στο ανθεκτικό στα στεροειδή ΝΣ είναι η χρήση ενδοφλέβιων ώσεων κυκλοφωσφαμίδης για 6 μήνες. Στις περιπτώσεις αυτές οι ασθενείς παρουσιάζουν πλήρη ή μερική ύφεση, ενώ στις περιπτώσεις που δεν ανταποκριθούν πλήρως και παρουσιάσουν υποτροπή, τουλάχιστον θα ανταποκριθούν στα στεροειδή (steroid responders). Η χλωραμβουκίλη έχει επίσης χρησιμοποιηθεί για τον ίδιο σκοπό και επιπλέον στους ασθενείς που είναι ανθεκτικοί στη δράση της κυκλοφωσφαμίδης, με την ίδια λογική και αποτελέσματα. Έτσι οι αλκυλιωτικοί παράγοντες έχουν σημαντική επίδραση στη συχνότητα των υποτροπών και στην απαντητικότητα των ασθενών στα στεροειδή.
Τα τελευταία χρόνια πολύ μεγάλο ενδιαφέρον παρουσιάζουν τα μεικτά θεραπευτικά σχήματα για την αντιμετώπιση της ανθεκτικής στα στεροειδή εστιακής τμηματική σπειραματοσκλήρυνσης με ώσεις μεθυλπρεδνιζολόνης και παρ’ ήμερη χορήγηση από του στόματος πρεδνιζόνης ή κυκλοσπορίνη ή αλκυλιωτικό παράγοντα. Στην ουσία αυτών των θεραπευτικών μεικτών σχημάτων βρίσκεται η χορήγηση ενδοφλέβιων ώσεων υψηλών δόσεων μεθυλπρεδνιζολόνης. Το πλέον επιτυχημένο μεικτό θεραπευτικό πρωτόκολλο εφαρμόσθηκε από τους Mendoza, Tune et al., οι οποίοι ανακοίνωσαν ότι το 65,6% των ασθενών των παρουσίασε ύφεση. Οι παρενέργειες αυτών των υψηλών δόσεων μεθυλπρεδνιζολόνης περιλαμβάνουν: καταρράκτη, διαταραχές της αύξησης, υπέρταση, λευκοπενία και γαστρεντερικές διαταραχές.
Η χρήση της κυκλοσπορίνης στο ανθεκτικό ΝΣ συνδέεται με ένα ποσοστό ύφεσης γύρω στο 60% (πλήρης ή μερική) και φυσικά τις γνωστές παρενέργειες του φαρμάκου (υπερτρίχωση, ναυτία, έμετος, κεφαλαλγία, υπερπλασία των ούλων, υπέρταση, υπερκαλιαιμία, αντιρροπούμενη οξεία νεφρική ανεπάρκεια, νεφροτοξικότητα-λόγω της εξελισσόμενης διάμεσης ίνωσης και της σωληναριακής ατροφίας). Μια επιπλέον ανησυχία σχετικά με τη χρήση της κυκλοσπορίνης είναι το υψηλό ποσοστό υποτροπής μετά τη διακοπή του φαρμάκου.
Οι αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης (αΜΕΑ) χρησιμοποιούνται λόγω της αντιπρωτεινουρικής & αντιλιπιδαιμικής τους δράσης (νεφροπροστατευτικός ρόλος), αν και δεν υπάρχει κανένα σταθερό εύρημα για τη δράση των στην κάθαρση της κρεατινίνης ή της αλβουμίνης του ορού.
Το mucophenolate mofetil (MMF) για την ώρα δεν φαίνεται να ελαττώνει την πρωτεινουρία σε σημαντικό βαθμό στους ασθενείς με ανθεκτικό ΝΣ, το οποίο προέρχεται από εστιακή τμηματική σπειραματοσκλήρυνση.
Η πλασμαφαίρεση & η ανοσοπροσρόφηση φαίνεται ότι έχει ένα ρόλο στη θεραπεία του ανθεκτικού ΝΣ, λόγω της βελτίωσης της πρωτεινουρίας, μέσω της απομάκρυνσης των παραγόντων διαπερατότητας του σπειράματος.
Το tacrolimus είναι ένας ισχυρός ανοσοκατασταλτικός παράγοντας, ο οποίος αναστέλλει την παραγωγή της ιντερλευκίνης-2. Φαίνεται ότι προκαλεί σημαντική ελάττωση της πρωτεινουρίας, αν και έχει υψηλό ποσοστό υποτροπών.
Η αζαθειοπρίνη δεν φαίνεται να έχει ιδιαίτερη δράση σ’ αυτό τον τύπο ΝΣ, η βινκριστίνη δρα αποτελεσματικά πρέπει όμως οι ασθενείς να έχουν φυσιολογική νεφρική λειτουργία στην έναρξη της αγωγής, η μερκαπτοπουρίνη δεν χρησιμοποιείται λόγω της τοξικότητας της, ενώ η λεβαμιζόλη δεν φαίνεται να έχει κάποιο ρόλο στη θεραπεία του ανθεκτικού στα στεροειδή ΝΣ.



Πάνος Πουλόπουλος

ΕΡΥΘΡΟΚΥΤΤΑΡΙΚΕΣ ΕΝΖΥΜΙΚΕΣ ΑΝΩΜΑΛΙΕΣ ΤΟΥ ΓΛΥΚΟΛΥΤΙΚΟΥ ΚΥΚΛΟΥ

I.ΓΛΥΚΟΛΥΣΗ




ΙΙ.ΓΕΝΙΚΑ ΓΙΑ ΤΗ ΓΛΥΚΟΛΥΣΗ

Το ώριμο ερυθροκύτταρο χαρακτηρίζεται από τα εξής:
-απουσία πυρήνα → δεν παράγει RNA
-απουσία ριβοσωμάτων → δεν συνθέτει πρωτεΐνες
-έλλειψη μιτοχονδρίων → δεν παράγει ΑΤΡ
Η επιβίωσή του στηρίζεται στην ενέργεια που προέρχεται από την οξειδωτική φωσφορυλίωση της γλυκόζης
Τα ώριμα ερυθροκύτταρα καταναλώνουν πολύ λιγότερο οξυγόνο και η γλυκόζη καθίσταται το κύριο μεταβολικό υπόστρωμα του ερυθροκυττάρου για τη διατήρηση του σχήματος και την εξασφάλιση των λειτουργιών του.
Οι 3 κύριοι μηχανισμοί του μεταβολισμού της γλυκόζης είναι οι εξής:



ΙΙ.ΓΕΝΙΚΑ ΓΙΑ ΤΗ ΓΛΥΚΟΛΥΣΗ

Το ώριμο ερυθροκύτταρο χαρακτηρίζεται από τα εξής:
-απουσία πυρήνα → δεν παράγει RNA
-απουσία ριβοσωμάτων → δεν συνθέτει πρωτεΐνες
-έλλειψη μιτοχονδρίων → δεν παράγει ΑΤΡ
Η επιβίωσή του στηρίζεται στην ενέργεια που προέρχεται από την οξειδωτική φωσφορυλίωση της γλυκόζης
Τα ώριμα ερυθροκύτταρα καταναλώνουν πολύ λιγότερο οξυγόνο και η γλυκόζη καθίσταται το κύριο μεταβολικό υπόστρωμα του ερυθροκυττάρου για τη διατήρηση του σχήματος και την εξασφάλιση των λειτουργιών του.
Οι 3 κύριοι μηχανισμοί του μεταβολισμού της γλυκόζης είναι οι εξής:





1.Ο γλυκολυτικός μηχανισμός ή οδός των Embden-Meyerhof προς παραγωγή του γαλακτικού οξέος που έχει σκοπό την παραγωγή ενέργειας από το παραγόμενο ΑΤΡ

2.Ο κύκλος των εξοζών που έχει ως σκοπό την προστασία των ερυθροκυττάρων από οξειδωτικές βλάβες. Η προστασία αυτή συνίσταται στην παρουσία αναχθείσης γλουταθειόνης που εύκολα οξειδώνεται σε οξειδωμένη γλουταθειόνη με τη δράση του συνενζύμου NADPH. Στον κύκλο αυτό παρεμβαίνει η G6PD, ανάγοντας το NADP σε NADPH. Η αναχθείσα γλουταθειόνη προστατεύει το ερυθροκύτταρο από οξειδωτικούς παράγοντες και αποτρέπει την οξείδωση της αιμοσφαιρίνης σε μεθαιμοσφαιρίνη

3. Ο κύκλος των Rapaport-Luebering παράγει 2,3-διφωσφογλυκερινικό, ενζυμικό παράγοντα που ευνοεί την απόδοση του οξυγόνου στους ιστούς, ένα χαρακτηριστικό πολύ χρήσιμο ιδίως σε περιπτώσεις μεγάλης απώλειας αίματος, όταν ο κίνδυνος ιστικής υποξίας των οργάνων και ιδίως του εγκεφάλου είναι άμεσος.

ΙΙΙ. ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ

Οι εξειδικευμένες δοκιμασίες του ερυθροκυτταρικού μεταβολισμού, της μεμβράνης και των χαρακτηριστικών της αιμοσφαιρίνης είναι πολύπλοκες και ακριβές. Για το λόγο αυτό η αυξημένη αιμόλυση πρέπει να αποδειχθεί προτού να ξεκινήσει η οποιαδήποτε διερεύνηση.
Οι εργαστηριακές εξετάσεις που αποδεικνύουν την αυξημένη αιμόλυση περιλαμβάνουν:
-την έμμεση υπερχολερυθριναιμία
-την αυξημένη LDH
-την αυξημένη SGOT
-την ελαττωμένη απτοσφαιρίνη
-την αύξηση της ελεύθερης αιμοσφαιρίνης του ορού
-την αύξηση της ερυθροκυτταρικής κρεατινίνης
-την αυξημένη ΔικτυοΕρυθροΚυττάρωση (η οποία όμως μπορεί να εκφράζει την αυξημένη ερυθροποιητική αναγέννηση, παρά την αντιστάθμιση της αιμόλυσης)
Μετά την απόδειξη της αιμόλυσης πρέπει να αποκλειστούν οι διαταραχές της μεμβράνης των ερυθροκυττάρων μέσω εξέτασης του περιφερικού επιχρίσματος του αίματος για τη χαρακτηριστική μορφολογία της κληρονομικής σφαιροκυττάρωσης, ελλειπτοκυττάρωσης, πυροποικιλοκυττάρωσης, ή της στοματοκυττάρωσης ή της αυξημένης ωσμωτικής ευθραυστότητας ή και των δυο.
Διαφορική Διάγνωση των Ερυθροκυτταρικών διαταραχών που προκαλούν Αιμολυτική Αναιμία
Η αρνητική άμεση δοκιμασία Coombs πρακτικά αποκλείει την αιμολυτική αναιμία ανοσολογικής αιτίας, ενώ η ηλεκτροφόρηση αιμοσφαιρίνης αποκλείει τις αιμοσφαιρινοπάθειες Η αναιμία που προκαλείται από τις ενζυμικές διαταραχές του γλυκολυτικού κύκλου στα ερυθροκύτταρα είναι πάντα ορθοκυτταρική ή ελαφρά μακροκυτταρική λόγω της δικτυοερυθροκυττάρωσης.Η μέση συγκέντρωση της αιμοσφαιρίνης στα ερυθροκύτταρα (MCHC) είναι φυσιολογική σε όλες τις περιπτώσεις.
Έτσι ο ενζυμικός προσδιορισμός είναι απαραίτητος όταν υπάρχει αιμόλυση, οι ερυθροκυτταρικοί δείκτες (MCH & MCV) είναι φυσιολογικοί (ή ελαφρά αυξημένοι), η δοκιμασία Coombs είναι αρνητική και η μορφολογία των ερυθρών είναι επίσης φυσιολογική.
Η περιοδική αιμόλυση καταδεικνύει ενζυμοπάθεια του παρακυκλώματος των Μονοφωσφορικών Εξοζών (G6PD ή ένζυμα του μεταβολισμού της γλουταθειόνης)
Η χρόνια αιμολυτική αναιμία είναι χαρακτηριστική των διαταραχών της οδού των Embden-Meyerhof.
Στην περίπτωση της χρόνιας αιμολυτικής αναιμίας με συνοδό νευρομυική προσβολή θα πρέπει να προσδιορίζονται οι δραστηριότητες της ισομεράσης της 6-φωσφορικής γλυκόζης, της φωσφοφρουκτοκινάσης, της αλδολάσης, της ισομεράσης της φωσφοτριόζης, της φωσφογλυκερινικής κινάσης & της αναγωγάσης του κυτοχρώματος 5 (NADH διαφοράση). Το κύριο σύμπτωμα της ανεπάρκειας της ανα γωγάσης του κυτοχρώματος 5 είναι η μεθαιμοσφαιριναιμία. Η αιμόλυση απουσιάζει σε αυτούς τους ασθενείς.
Η βασεόφιλη στίξη είναι χαρακτηριστική της P5N ανεπάρκειας, των ασταθών αιμοσφαιρινών και της ανεπάρκειας της φωσφοφρουκτοκινάσης. Οι διαταραχές του νουκλεοτιδικού μεταβολισμού, εκτός της P5N ανεπάρκειας μπορούν να προσδιορισθούν με έλεγχο του επιπέδου του ερυθροκυτταρικού ΑΤΡ.
Στις υπόλοιπες περιπτώσεις θα πρέπει να προσδιορίζεται η πιθανή ενζυμική έλλειψη.

ΙV. ΝΟΣΟΛΟΓΙΚΕΣ ΟΝΤΟΤΗΤΕΣ

1.ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΤΗΣ ΠΥΡΟΣΤΑΦΥΛΙΚΗΣ ΚΙΝΑΣΗΣ (ΠΥΡΟΥΒΙΚΗ ΚΙΝΑΣΗ)

Φωσφοενολπυροσταφυλικό → Πυροσταφυλικό

ι).ΚΛΙΝΙΚΑ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ
-χρόνια, συχνά σοβαρή αιμολυτική αναιμία-~40% των ασθενών χρειάζονται τακτικές μεταγγίσεις
-οξείες αιμολυτικές κρίσεις : χειρουργικές επεμβάσεις, λοιμώξεις, κύηση
-απλαστικές κρίσεις : μπορεί να εμφανισθούν, ιδιαίτερα σε σχέση με παρβοιό Β19
-καλύτερη ανοχή χαμηλότερων επιπέδων αιμοσφαιρίνης λόγω του 2,3 DPG και της βελτίωσης της απόδοσης του οξυγόνου στους ιστούς
-μη αποδοτική ερυθροποίηση και υπερφόρτωση με σίδηρο
-εμβρυικός ύδρωπας
-νεογνικός ίκτερος
-σπληνομεγαλία
ιι).ΒΙΟΧΗΜΙΚΑ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ
-η συχνότερη ενζυμική διαταραχή του γλυκολυτικού κύκλου με υψηλή επίπτωση στη Βόρεια Ευρώπη (1:20000)
-η ενζυμική δραστηριότητα εξαρτάται από τον αριθμό των δικτυοερυθροκυττάρων: η ψευδώς φυσιολογική δραστηριότητα στις σοβαρές περιπτώσεις οφείλεται σε αύξηση των δικτυοερυθροκυττάρων (ΔΕΚ)
-ανεπαρκής αύξηση των ΔΕΚ πριν τη σπληνεκτομή και μαζική χαρακτηριστική αύξηση των ΔΕΚ μετά τη σπληνεκτομή
-αυξημένα επίπεδα του 2,3 DPG και ελαττωμένη συγγένεια προς το οξυγόνο της αιμοσφαιρίνης
-μακροκυττάρωση, μικρός αριθμός
-η συγκέντρωση της μη συζευγμένης (έμμεσης) χολερυθρίνης είναι αυξημένη, συνήθως όμως κάτω από 6 mg/dl-υψηλότερα επίπεδα δείχνουν συνύπαρξη συνδρόμου Gilbert

ιιι)ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ
-πυρηνικός ίκτερος
-χρόνια έλκη κνημών
-οξεία παγκρεατίτιδα δευτεροπαθής της απόφραξης του χοληφόρου και παγκρεατικού πόρου
-σπληνικό απόστημα
-συμπίεση νωτιαίου μυελού από εξωμυελικές εστίες αιμοποίησης
-μεταναστευτική φλεβίτιδα με αρτηριακή θρόμβωση

iv)ΔΙΑΓΝΩΣΗ
-οι περισσότεροι ασθενείς παρουσιάζουν ελαττωμένη δραστηριότητα του ενζύμου
-ακανθοκύτταρα και εχινοκύτταρα, τα οποία γίνονται πιο έντονα μετά την σπληνεκτομή

v)ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ
-από κληρονομική σφαιροκυττάρωση : σοβαρή αναιμία είναι σπάνια εμφανής στη γέννηση και εμφανίζεται στις πρώτες ημέρες και ο εμβρυικός ύδρωπας πρακτικά απουσιάζει στη σφαιροκυττάρωση

vi)ΘΕΡΑΠΕΙΑ
-σε ασθενείς με σοβαρή χρόνια αναιμία των οποίων η αιμοσφαιρίνη πέφτει σταθερά κάτω από τα επίπεδα των 5-6g/dl, οι μεταγγίσεις θα πρέπει να γίνονται με τιμή αιμοσφαιρίνης γύρω στο 6-7g/dl
-σε σοβαρές περιπτώσεις γίνεται σπληνεκτομή (σε ηλικία>5 ετών εξαιτίας της πιθανής σηψαιμίας μετά τη σπληνεκτομή)
-στη σπάνια περίπτωση σιδηροπενίας μπορεί αν χορηγηθεί σίδηρος
-αποσιδήρωση (κατά προτίμηση με δεσφερριοξαμίνη) λόγω της υπερφόρτωσης με σίδηρο (αναφέρεται στους μισούς περίπου μη μεταγγιζόμενους ασθενείς, ιδιαίτερα αν έχουν υποστεί σπληνεκτομή ή είναι ετεροζυγότες για κληρονομική αιμοχρωμάτωση)
-μερικές φορές έχουν προκληθεί θάνατοι από την αιμοχρωμάτωση
-μετά την σπληνεκτομή αυξάνεται ο αριθμός των αιμοπεταλίων, και ο κίνδυνος για θρομβοφλεβίτιδα και θρομβοεμβολή φαίνεται να αυξάνεται


ΙΙ. ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΤΗΣ ΙΣΟΜΕΡΑΣΗΣ ΦΩΣΦΟΡΙΚΗΣ ΓΛΥΚΟΖΗΣ

6-Φωσφορική γλυκόζη→6-Φωσφορική φρουκτόζη

ι) ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ
-φαρμακοεπαγόμενη αιμόλυση μετά από χορήγηση ασπιρίνης, νιτροφουραντοίνης και νευροληπτικών (λόγω της ελαττωμένης ικανότητας να επανακατευθύνει την 6-φωσφορική φρουκτόζη στον κύκλο των εξοζών)
-χρόνια αιμολυτική αναιμία (ήπια εώς σοβαρή) με σημαντική δικτυοερυθροκυττάρωση
-εμβρυικός ύδρωπας και άμεσος νεογνικός θάνατος
-υπεραιμολυτικές κρίσεις μετά από λοίμωξη ή χορήγηση φαρμάκων (λόγω της αδυναμίας εισόδου στην οδό των εξοζών)
-υπερφόρτωση με σίδηρο, ιδιαίτερα μετά από σπληνεκτομή μετά την οποία συνήθως δεν υπάρχει ανάγκη για τη συνέχιση των μεταγγίσεων
- νευρομυική προσβολή (σε 5 περιπτώσεις) :
α)θαλασσαιμικό προσωπείο, μυϊκή υποτονία, νοητική στέρηση
β)ηπατομεγαλία με εναπόθεση γλυκογόνου στο ήπαρ, νοητική στέρηση, πυργοκεφαλία, κίτρινα δόντια
γ)μυϊκή αδυναμία, αταξία, δυσαρθρία, νοητική στέρηση, μύες-μη ειδική εκφύλιση, με μιτοχονδριακά έγκλειστα, εναπόθεση γλυκογόνου και ελαττωμένη δραστηριότητα του ενζύμου

ιι)ΒΙΟΧΗΜΙΚΑ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ
-η δεύτερη συχνότερη ενζυμική διαταραχή του γλυκολυτικού κύκλου των ερυθροκυττάρων, μετά την ανεπάρκεια της πυροσταφυλικής κινάσης
-κωδικοποιείται από ένα γονίδιο στο χρωμόσωμα 19q13.1
-δεν υπάρχουν ιστο-ειδικά ισοένζυμα και γι αυτό στουςσοβαρά ανεπαρκούντες ασθενείς πάσχουν εκτός των ερυθροκυττάρων, τα λευκοκύτταρα, τα αιμοπετάλια, οι ινοβλάστες, το ήπαρ, οι μύες και πιθανά όλοι οι ιστοί που παρουσιάζουν κάποια δραστηριότητα του ενζύμου.
-η ανεπάρκεια του ενζύμου οδηγεί σε αυξημένα επίπεδα 6-φωσφορικής γλυκόζης, η οποία προκαλεί αναστολή της εξοκινάσης και ελαττωμένους ρυθμούς γλυκόλυσης και επομένως σε ελαττωμένη παραγωγή ΑΤΡ και 2,3 DPG
- ελαττωμένη ικανότητα να επανακατευθύνει την 6-φωσφορική φρουκτόζη στον κύκλο των εξοζών, αύξηση της αστάθειας της γλουταθειόνης, σχηματισμό σωματίων Heinz και υπεραιμολυτικές κρίσεις
-μακροκυττάρωση, μερικές περιπτώσεις με μικροσφαιροκυττάρωση

ιιι)ΔΙΑΓΝΩΣΗ
-ελαττωμένη δραστηριότητα του ενζύμου
-κλινικά χαρακτηριστικά: χρόνια αιμολυτική αναιμία, μυϊκή αδυναμία-υποτονία, νοητική στέρηση

iv)ΘΕΡΑΠΕΙΑ
-σπληνεκτομή

ΙΙΙ. ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΤΗΣ ΙΣΟΜΕΡΑΣΗΣ ΦΩΣΦΟΡΙΚΗΣ ΤΡΙΟΖΗΣ

Φωσφορική διυδροξυακετόνη → 3-Φωσφορική γλυκεραλδεύδη

ι)ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ
-εξελισσόμενη νευρομυική προσβολή
-καρδιομυοπάθεια-αρρυθμία & ξαφνικός θάνατος
-θάνατος από αναπνευστικές λοιμώξεις (πιθανή συμμετοχή των λευκοκυττάρων), κυρίως πριν την ηλικία των 6 ετών
-σοβαρή αιμολυτική αναιμία με έναρξη από τη γέννηση (η σπληνεκτομή δεν περιορίζει τη σοβαρότητα της αναιμίας)
-σημαντική ελάττωση της δραστηριότητας του ενζύμου
-πολύ συχνή στους Αφροαμερικάνους (και σε μικρότερο βαθμό σε Γερμανούς & Ιάπωνες).
-μιμείται τις μιτοχονδριακές μυοπάθειες-μυοπάθεια, εκφυλιστική μυοπάθεια, αύξηση του ενδοκυττάριου γλυκογόνου & μιτοχονδριακές αλλοιώσεις παρόμοιες με αυτές που βρίσκονται στις μιτοχονδριακές μυοπάθειες
-σοβαρή εκφυλιστική νευρολογική διαταραχή-σπαστικότητα, τρόμος, δυστονία, σπαστική εγκεφαλική παράλυση
ιι)ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΣΤΟ ΜΕΤΑΒΟΛΙΣΜΟ ΤΩΝ ΛΙΠΙΔΙΩΝ & ΣΤΗ ΣΥΝΘΕΣΗ ΤΗΣ ΕΡΥΘΡΟΚΥΤΤΑΡΙΚΗΣ ΜΕΜΒΡΑΝΗΣ (κυρίως στα πλούσια σε λιπίδια όργανα, π.χ. εγκέφαλος, περιφερικός νευρώνας)
-αυξημένη κινητικότητα των αλυσίδων λιπαρών οξέων στη μεμβράνη των ερυθροκυττάρων και των εσωτερικών-εξωτερικών κυστιδίων
-αλλαγές στη σύνθεση των κυρίως φωσφολιπιδικών υποτάξεων
-ελάττωση των πλασμαλογόνων των ερυθροκυττάρων και του νευρικού ιστού
-αυξημένη δραστηριότητα της ακετυλοχοληνεστεράσης των ερυθροκυττάρων & του Ca2-ATP -αυξημένη πρόσδεση της ισομεράσης στην τουμπουλίνη (tubulin) του νευρικού ιστού
-πιθανή συμμετοχή των ελεύθερων ριζών

ιιι)ΒΙΟΧΗΜΙΚΑ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ
-κωδικοποιείται από ένα απλό γονίδιο στο βραχύ σκέλος του χρωμοσώματος 12
-όλοι οι ιστοί μοιράζονται το ίδιο ένζυμο και επομένως είναι όλοι προσβεβλημένοι σε διαφορετικό βαθμό σε διάφορες καταστάσεις ανεπάρκειας.
-η αύξηση της φωσφορικής διυδρόξυακετόνης εώς και 50 φορές είναι το κύριο χαρακτηριστικό της μεταβολικής διαταραχής
-σχετικά με τις μιτοχονδριακές διαταραχές πιθανολογείται ότι η παροχή ενέργειας είναι σε κάποιο βαθμό επηρεασμένη π.χ., διαταραγμένη είσοδος «ενεργειακών υλικών» από το κυταρόπλασμα προς το μιτοχόνδριο ή η υψηλή συγκέντρωση της διυδρόξυακετόνης μπορεί να είναι τοξική για το νευρομυικό ιστό.

iv)ΘΕΡΑΠΕΙΑ
-καμία

IV. ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΤΗΣ ΕΞΟΚΙΝΑΣΗΣ

Γλυκόζη→6- Φωσφορική γλυκόζη

ι) ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ
-έχει τη χαμηλότερη δραστηριότητα από τα ένζυμα του γλυκολυτικού κύκλου-αποτελεί ρυθμοπεριοριστικό βήμα της γλυκόλυσης
-ενδομήτριος θάνατος
-εμφανίζεται ως σοβαρή αιμολυτική αναιμία στο 33% των περιπτώσεων
-προκαλεί παροδική απλασία του μυελού των οστών (λόγω λοιμώξεων)
-τα συμπτώματα της αναιμίας μπορεί να προκληθούν, λόγω της ιστικής υποξίας
-ψυχοκινητική καθυστέρηση
-περικοιλιακή λευκομαλακία
-η ανεπάρκεια της εξοκινάσης μπορεί να αποτελεί σύμπτωμα της αναιμίας Fanconi
-20% επικρατούσα κληρονομικότητα, 20% σποραδική & 60% υπολειπόμενη
-η ενζυμική δραστηριότητα εξαρτάται σε σημαντικό βαθμό από τα ΔΕΚ: σε σοβαρές διαταραχές εμφανίζεται πιθανά ψευδοφυσιολογική δραστηριότητα του ενζύμου
-χαμηλή δραστηριότητα του ενζύμου στα αιμοπετάλια
-μακροκυττάρωση (λόγω των αυξημένων ΔΕΚ)

ιι)ΒΙΟΧΗΜΙΚΑ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ
-τουλάχιστο 4 διαφορετικά ισοένζυμα αναγνωρίζονται, χαρακτηριζόμενα ως ΗΚ-1 εώς ΗΚ-4, τα οποία κωδικοποιούνται από διαφορετικό γονίδιο.
-το ισοένζυμο ΗΚ-1 παρατηρείται στα ερυθροκύτταρα, στα δικτυοερυθροκύτταρα και στα αιμοπετάλια, κωδικοποιεί δε για το χρωμόσωμα 10p11-q23.
-η ΗΚ-1 βρίσκεται και στον εγκέφαλο, αλλά διαφέρει πολύ από τα άλλα ισοένζυμα
που βρίσκονται στα άλλα κύτταρα του αίματος και σε άλλους ιστούς

ιιι)ΘΕΡΑΠΕΙΑ
-στις σοβαρές μεταγγιζοεξαρτώμενες περιπτώσεις γίνεται σπληνεκτομή

V. ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΤΗΣ ΦΩΣΦΟΦΡΟΥΚΤΟΚΙΝΑΣΗΣ

6-φωσφορική φρουκτόζη→1,6 διφωσφορική φρουκτόζη

ι)ΚΛΙΝΙΚΑ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ
-προσβάλει τα μυικά κύτταρα, τα ερυθροκύτταρα ή και τους 2 ιστούς
-κυριαρχούσα μυοπάθεια και υπερουριχαιμία σε >50% των περιπτώσεων .
-ήπια εώς μέτρια αιμολυτική αναιμία
-η ερυθροκυτταρική φωσφοφρουκτοκινάση αποτελεί ένα ισόποσο μείγμα γενετικά διαφορετικών ενζύμων, μυικού (M) & ηπατικού (L) τύπου.
-μόνο τα ένζυμα Μ-τύπου μπορούν να προκαλέσουν αιμολυτική αναιμία
-τα νεογνά έχουν 50-60% της ενζυμικής δραστηριότητας των ερυθροκυττάρων του ενηλίκου
-η αντίδραση αποτελεί μια από τις ρυθμοπεριοριστικές αντιδράσεις του γλυκολυτικού κύκλου
ιι) ΒΙΟΧΗΜΙΚΑ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ
- η ερυθροκυτταρική φωσφοφρουκτοκινάση αποτελεί ένα ισόποσο μείγμα γενετικά διαφορετικών ενζύμων, μυικού (M) & ηπατικού (L) τύπου.
-ένα τρίτο ισοένζυμο (F ή P-τύπου) υπάρχει στους ινοβλάστες και τα αιμοπετάλια
-τα 2 ερυθροκυτταρικά ισοένζυμα συνεισφέρουν ισοδύναμα στην ερυθροκυτταρική δραστηριότητα
-όμο- & έτεροτετραμερή υπάρχουν στα ερυθροκύτταρα σε όλους τους δυνατούς συνδυασμούς: L4, L3M1, L2M2, L1M3, M4
-η ερυθροκυτταρική ανεπάρκεια της φωσφοφρουκτοκινάσης μπορεί να προκαλείται από μια ανωμαλία της L- ή M-υπομονάδας.
-στους ασθενείς με πλήρη ανεπάρκεια της Μ-υπομονάδας οι βιοψίες σκελετικού μυός δείχνουν πλήρη έλλειψη της δραστηριότητας της φωσφοφρουκτοκινάσης (δεδομένου ότι το σκελετικό μυικό ισοένζυμο είναι Μ4), ενώ τα ερυθροκύτταρα παρουσιάζουν 50% της φυσιολογικής δραστηριότητας του ενζύμου (έχουν αποκλειστικά L-τύπου ισοένζυμο)
-η ελαττωμένη σύνθεση του 2,3-DPG στο μυ, η οποία προέρχεται από το μεταβολικό block, πιθανά συνεισφέρει στην εμφάνιση των συμπτωμάτων κατά την άσκηση (δραστηριότητα), ελαττώνοντας την παροχή του οξυγόνου στους ιστούς.
- η ελαττωμένη σύνθεση του 2,3- DPG στα ερυθροκύτταρα μπορεί να επηρεάσει την καμπύλη απελευθέρωσης οξυγόνου και να οδηγήσει σε ερυθροκυττάρωση

ιιι)ΘΕΡΑΠΕΙΑ
-αποφυγή καταπόνησης των μυών
-παθητική φυσιοθεραπεία για την αποφυγή συγκάμψεων, ατροφιών
-μεταγγίσεις σε σοβαρή αιμολυτική αναιμία και για τη χορήγηση, εμμέσως, του ενζύμου που απουσιάζει.
VI. ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΤΗΣ ΑΛΔΟΛΑΣΗΣ

1,6 Διφωσφορική φρουκτόζη↔3-φωσφορική γλυκεραλδεύδη

ι)ΚΛΙΝΙΚΑ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ
-ήπια εώς σοβαρή αιμολυτική αναιμία
-αιμόλυση, η οποία επιδεινώνεται κατά τη διάρκεια λοιμώξεων
-μυοπάθεια με δυσανεξία στην άσκηση και ραβδομυόλυση
-πολλαπλές συγγενείς ανωμαλίες (πιθανά χωρίς σχέση με την ανεπάρκεια του ενζύμου)
-νοητική στέρηση (πιθανά χωρίς σχέση με την ανεπάρκεια του ενζύμου)
-εναπόθεση γλυκογόνου (πιθανά χωρίς σχέση με την ανεπάρκεια του ενζύμου)

ιι)ΒΙΟΧΗΜΙΚΑ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ
-πρόκειται για τετραμερές ένζυμο, με τρία ιστο-ειδικά ισοένζυμα (A,B,C)
-το ισοένζυμο Α επικρατεί στα ερυθροκύτταρα, ενώ εκφράζεται στα μυικά κύτταρα και μαζί με το ισοένζυμο C, στον εγκέφαλο
-το υπεύθυνο γονίδιο εντοπίζεται στην 16q22-q24 περιοχή
-αυτοσωματικά υπολειπόμενη κληρονομικότητα

VII. ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΤΗΣ ΦΩΣΦΟΓΛΥΚΕΡΙΝΙΚΗΣ ΚΙΝΑΣΗΣ

1,3 Διφωσφογλυκερινικό↔3-φωσφογλυκερινικό

ι)ΚΛΙΝΙΚΑ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ
-σοβαρή αιμολυτική αναιμία, που απαιτεί μεταγγίσεις
-αιμολυτικές κρίσεις, οι οποίες επιδεινώνονται κατά τη διάρκεια λοιμώξεων
-σοβαρές ανωμαλίες σχετιζόμενες με σπασμούς, ψυχοκινητική καθυστέρηση, κινητικές διαταραχές, αφασία και ημιπληγία
-ραβδομυόλυση με ή χωρίς αιμολυτική αναιμία σε μερικές οικογένειες
-άρρενες ημιζυγώτες: σοβαρή αιμολυτική αναιμία, απλαστικές κρίσεις και εξελισσόμενες νευρολογικές διαταραχές (ήπια νοητική στέρηση με συναισθηματική αστάθεια, συμπεριφοριολογικές διαταραχές, δυσκινησίες, ημιπληγία, αφασία), μυοπάθεια, διαταραγμένη φαγοκυττάρωση
-γυναίκες: αιμολυτική αναιμία μέσης βαρύτητας

ιι)ΒΙΟΧΗΜΙΚΑ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ
-η μόνη ενζυμική διαταραχή του γλυκολυτικού κύκλου που κληρονομείται φυλοσύνδετα
-υψηλότερη δραστηριότητα του ενζύμου στα ηλικιωμένα ερυθροκύτταρα (περισσότερο ανεπαρκή στο ένζυμο) απ` ότι στα νεαρά ερυθροκύτταρα.
-όλοι οι ιστοί περιέχουν το ίδιο ένζυμο (PGK-1), εκτός του σπέρματος που περιέχει το PGK-2 ισοένζυμο και το οποίο κωδικοποιείται από αυτοσωματικό γονίδιο.
-οι άρρενες ημιζυγώτες με μικρή ή καθόλου ενζυμική δραστηριότητα είναι συμπτωματικοί και παρουσιάζουν σοβαρή μεταγγιζο-εξαρτώμενη αιμολυτική αναιμία
-οι γυναίκες εκφράζουν μωσαικισμό με ποικίλους πληθυσμούς φυσιολογικών και ενζυμοπενικών ερυθροκυττάρων

ιιι) ΘΕΡΑΠΕΙΑ
-σπληνεκτομή
ΓΛΥΚΟΛΥΤΙΚΕΣ ΕΝΖΥΜΙΚΕΣ ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΧΩΡΙΣ ΑΠΟΔΕΙΞΗ ΣΥΣΧΕΤΙΣΗΣ ΜΕ ΤΗΝ ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ

VIII. ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΤΗΣ ΑΦΥΔΡΟΓΟΝΑΣΗΣ ΤΗΣ 3-ΦΩΣΦΟΡΙΚΗΣ ΓΛΥΚΕΡΑΛΔΕΥΔΗΣ

3-Φωσφορική γλυκεραλδεύδη→1,3διφωσφογλυκερινικό

ΚΛΙΝΙΚΑ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ
-αντιροπούμενη αιμολυτική αναιμία με επικρατούσα κληρονομικότητα
-σοβαρή αιμολυτική αναιμία επαγόμενη και από τη χορήγηση φαρμάκων

IX. ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΤΗΣ ΕΝΟΛΑΣΗΣ

2-Φωσφογλυκερινικό↔Φωσφοενολπυρουβικό

ΚΛΙΝΙΚΑ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ
-η ενολάση 1 είναι ένα ομοδιμερές, που είναι παρόν σε όλους τους ιστούς και κωδικοποιείται από ένα γονίδιο στο χρωμόσωμα 1pter-p36.13
-σοβαρή αιμολυτική αναιμία με αιμοσφαιρινουρία, ποικιλοκύτταρα, σφαιροκύτταρα, σχιστοκύτταρα και θετική δοκιμασία για σωμάτια Heinz
-η ενολάση 2 βρίσκεται στο νευρικό ιστό και η ενολάση 3 στο μυικό ιστό

X. ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΤΗΣ 2,3-ΔΙΦΩΣΦΟΓΛΥΚΕΡΙΝΙΚΗΣ ΜΟΥΤΑΣΗΣ

1,3-Διφωσφογλυκερινικό↔2,3-Διφωσφογλυκερινικό

ΚΛΙΝΙΚΑ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ
-δεν οδηγεί σε αιμόλυση, αντίθετα σε ερυθροκυττάρωση
-3% της ολικής αιμοσφαιρίνης Α των ενζυμοπενικών ερυθροκυττάρων είναι γλυκοσυλιωμένη (λόγω των μεγάλων ποσοτήτων 1,3-διφωσφογλυκερινικού)
-το γονίδιο που κωδικοποιεί για το ένζυμο βρίσκεται στο χρωμόσωμα 7q31-34
Πάνος Πουλόπουλος-Κώστας Πουλόπουλος
(Ο κος Κ.Πουλόπουλος είναι ειδικός παθολόγος, ιδιώτης-email επικοινωνίας: copodo@gmail.com).

ΚΟΙΛΙΟΚΑΚΗ

ΓΕΝΙΚΑ

Η κοιλιοκάκη αποτελεί αυτοάνοσο νόσημα, το οποίο εμφανίζεται σε γενετικά ευαισθητοποιημένους οργανισμούς. Εκλύεται από ένα αυτοαντιγόνο-τη γλουτένη & τις σχετικές προλαμίνες- και προσβάλει πρωτοπαθώς το λεπτό έντερο, ο βλενογόννος του οποίου σταδιακά επιπεδώνεται.
Τρία δημητριακά περιέχουν γλουτένη και είναι τοξικά για τους ασθενείς με κοιλιοκάκη: σιτάρι, σίκαλη & κριθάρι.
Η γενετική ευαισθητοποίηση οφείλεται σε απλότυπους στην περιοχή της τάξης ΙΙ του HLA συστήματος (δηλ., DR3 ή DR5/DR7 ή DR4). Τέτοιοι απλότυποι εκφράζονται στην επιφάνεια των αντιγόνο-παρουσιαστικών κυττάρων του βλεννογόνου. Περίπου το 90% των ασθενών εκφράζουν το DQ2 ετεροδιμερές, ενώ περίπου το 7% των ασθενών εκφράζουν το DQ8 ετεροδιμερές. Το υπόλοιπο 3% παρουσιάζει το μισό του DQ2 ετεροδιμερούς

ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ

Υπολογίζεται σε 1% του γενικού πληθυσμού στις ΗΠΑ & Ευρώπη, ενώ σε περιοχές όπως η Αφρική, η Κίνα & η Ιαπωνία είναι εξαιρετικά σπάνια

ΝΟΣΗΡΟΤΗΤΑ/ΘΝΗΣΙΜΟΤΗΤΑ

Η νοσηρότητα στην κοιλιοκάκη είναι υψηλή. Οι επιπλοκές της νόσου είναι πολλές και επομένως και η θνησιμότητα είναι αυξημένη

ΦΥΛΗ

Σε κάποιες εθνικότητες, όπως οι πληθυσμοί της Σαχάρας, φθάνει στο 5% του πληθυσμού, ενώ σε περιοχές όπως η Αφρική, η Κίνα & η Ιαπωνία είναι εξαιρετικά σπάνια

ΦΥΛΟ

Παρατηρείται ελαφρά επικράτηση των γυναικών

ΗΛΙΚΙΑ

Η κλασσική κοιλιοκάκη που παρατηρείται στα παιδιά, εμφανίζεται σε ηλικία 9-18 μηνών, ενώ στους ενήλικες μπορεί να ακολουθεί ένα διαρροικό επεισόδιο ή ένα άλλο εντερικό νόσημα

ΠΑΘΟΓΕΝΕΣΗ

Η κοιλιοκάκη είναι μια αυτοάνοση νόσος και το ένζυμο ιστική τρανσγλουταμινάση (tTG) έχει ανακαλυφθεί ότι είναι το αυτοαντιγόνο έναντι του οποίου εκλύεται η ανοσολογική απάντηση. Η γλουτένη είναι ενιαίος σημαντικός περιβαλλοντικός παράγοντας που προκαλεί την κοιλιοκάκη, η οποία έχει μια στενή και ιδιαίτερα συγκεκριμένη σχέση με τους τάξης ΙΙ απλότυπους του HLA DQ2 (απλότυποι DR-17 or DR5/7) και, σε μια μικρότερη έκταση του DQ8 (απλότυπος DR-4).
Τα ενδοεπιθηλιακά λεμφοκύτταρα (IELs) διαδραματίζουν έναν σημαντικό ρόλο στην καταστροφή των επιθηλιακών κυττάρων. Μέσω των συγκεκριμένων υποδοχέων για τα natural killers (NKr) που εκφράζονται στην επιφάνειά τους, τα IELs αναγνωρίζουν τα μη κλασσικά MHC-I μόρια που εμφανίζονται στην επιφάνεια των εντεροκυττάρων κατά τη φλεγμονή και το στρες. Αυτή η αλληλεπίδραση οδηγεί στην ενεργοποίηση αυτών των IELs, μέσω λεμφοκινών, για να γίνουν φονικά κύτταρα. Αυτά με τη σειρά τους προκαλούν τον κυτταρικό επιθηλιακό θάνατο κατά έναν ανεξάρτητο τρόπο από τους Τ-κυτταρικούς υποδοχείς (TCR). Αυτός ο θάνατος ενισχύεται ιδιαίτερα μέσω της κυτταροκίνης ιντερλευκίνη-15, η οποία εκφράζεται ιδιαίτερα στο βλεννογόνο πασχόντων από κοιλιοκάκη.
Η επίκτητη ανοσολογική απάντηση στη γλουτένη έχει περιγραφεί καλά, με τον προσδιορισμό των συγκεκριμένων ακολουθιών πεπτιδίων που καταδεικνύονται στη συγκεκριμένη σύνδεση σε HLA- DQ2 ή DQ8 μόρια και στα διεγείροντα γλουτένο-εξειδικευμένα CD4 Τ-κύτταρα . Αυτά τα Τ-κύτταρα εκφράζουν α /β TCR, και μπορούν να απομονωθούν από τη στιβάδα συνδετικού ιστού του βλεννογόνου και να καλλιεργηθούν. In vitro, έχει αποδειχθεί ότι μπορούν να αναγνωρίσουν τα συγκεκριμένα πεπτίδια γλουτένης που παρουσιάζονται μέσω της αλληλεπίδρασης με DQ2 ή DQ8 μόρια.
Η γλουτένη είναι ένα σύνθετο μακρομόριο που περιέχει άφθονα κλάσματα προλίνης και γλουταμίνης , καθιστώντας την κατά ένα μεγάλο μέρος δύσπεπτη. Κάτω από τις συνήθεις περιστάσεις, η γλουτένη παραμένει (εν μέρει) μη απορροφήσιμη από το ΓΕΣ. Η γλουτένη αποτελείται από γλουτενίνες και γλοιαδίνες, το αλκοολο-υδάτινο διαλυτό μέρος. Αυτές οι γλοιαδίνες διαιρούνται περαιτέρω σε άλφα, γάμμα, και ωμέγα κλάσματα, ανάλογα με την ηλεκτροδιαλυτότητά τους.
Μεταξύ αυτών των κλασμάτων, ένα ιδιαίτερο πεπτιδικό τμήμα είναι το άλφα κλάσμα γλοιαδίνης 33-mer, το οποίο περιέχει ένα ανοσοεπικρατούν πεπτιδικό τμήμα. Αυτό το τμήμα από-αμιδοποιείται από την ιστική τρανσγλουταμινάση (tTG). Η tTG είναι ένα πανταχού παρόν ένζυμο και είναι γνωστό ότι αποαμιδοποιεί τη γλουταμίνη σε γλουταμικό οξύ, δημιουργώντας ένα ισχυρό αρνητικό φορτίο μέσα στο πεπτίδιο. Αυτή η τροποποίηση είναι κρίσιμη στην αυξανόμενη επιλογή θετικών φορτίων μεταξύ των HLA-Dq2 ή DQ8 μορίων πάνω στα αντιγόνο-παρουσιαστικά κύτταρα. Όταν μεταβιβάζεται σε εξειδικευμένα για τη γλουτένη CD4 + Τ κύτταρα, προκαλεί τον πολλαπλασιασμό και την επαγωγή μιας Th1 απάντησης, πρώτιστα με την απελευθέρωση της ιντερφερόνης-γ.
Τα Β-κύτταρα λαμβάνουν τα σήματα μέσω αυτής της HLA αλληλεπίδρασης, που οδηγεί στην παραγωγή αυτοαντισωμάτων tTG. Ο ρόλος αυτών των αυτοαντισωμάτων είναι ακόμα ασαφής. Έχει αποδειχθεί ότι εναποτίθενται κατά μήκος της υπο-επιθηλιακής περιοχής ακόμη και στα φυσιολογικά ευρήματα των βιοψιών και πριν τη θετικοποίηση των ορολογικών δοκιμασιών και χωρίς την έναρξη της προφανούς επιθηλιακής κυτταρικής βλάβης.

ΠΑΘΟΛΟΓΙΚΗ ΑΝΑΤΟΜΙΑ

Η κοιλιοκάκη προσβάλλει το βλεννογόνο-εδώ μια αλληλουχία ανοσολογικών γεγονότων οδηγεί σε αλλοιώσεις, που τεκμηριώνονται με τα ιστολογικά ευρήματα.

ΙΣΤΟΛΟΓΙΑ (ταξινόμηση κατά Marsh)

Οι κλασσικές βλάβες της κοιλιοκάκης περιλαμβάνουν βλάβες στο εγγύς λεπτό έντερο με τις τυπικές ιστολογικές αλλοιώσεις της ατροφίας λαχνών, της υπερπλασίας των κρυπτών και της αύξησης των ενδοεπιθηλιακών λεμφοκυττάρων.
Οι ιστολογικές βλάβες ταξινομούνται ως εξής:
-τύπος 0 ή προδιηθητικό στάδιο (φυσιολογικό)
-τύπος 1 ή διηθητικό στάδιο (αύξηση των ενδοεπιθηλιακών λεμφοκυττάρων)
-τύπος 2 ή υπερπλαστικό στάδιο (τύπος 1+ υπερπλαστικές κρύπτες)
-τύπος 3 ή καταστροφικό στάδιο (τύπος 2+ ατροφία λαχνών εξελικτικά σοβαρότερων βαθμών-3α, 3β, 3γ)


ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ

Τέσσερις πιθανές εμφανίσεις της κοιλιοκάκης αναγνωρίζονται στις μέρες μας:
-Τυπική: χαρακτηρίζεται από σημεία και συμπτώματα από το γαστρεντερικό σύστημα
Εμφανίζεται στις ηλικίες 9-24 μηνών, μετά την εισαγωγή στο διαιτολόγιο του βρέφους τροφών που περιέχουν γλουτένη και τα τυπικά συμπτώματα είναι η χρόνια διάρροια, η ανορεξία, η κοιλιακή διάταση, η φτωχή πρόσληψη βάρους ή & η απώλεια του και ο έμετος. Συνήθεις είναι οι συμπεριφοριολογικές διαταραχές οι οποίες περιλαμβάνουν την ευερεθιστότητα και την εσωστρέφεια
Σπανίως τα σοβαρά προσβεβλημένα βρέφη & νήπια εμφανίζονται με κρίση κοιλιοκάκης, η οποία χαρακτηρίζεται από μαζική υδαρή διάρροια, σημαντική κοιλιακή διάταση, αφυδάτωση, υπόταση, ληθαργικότητα με συνοδές ηλεκτρολυτικές διαταραχές, συμπεριλαμβανομένης και της σοβαρής υποκαλιαιμίας.
Στα μεγαλύτερα παιδιά τα συμπτώματα περιλαμβάνουν τη ναυτία, το υποτροπιάζον κοιλιακό άλγος, τη διάταση, τη δυσκοιλιότητα & τη διαλείπουσα διάρροια.
-Άτυπη: τα σημεία & τα συμπτώματα είναι ελάχιστα εώς και απουσιάζοντα, ενώ υπάρχουν εξωεντερικά συμπτώματα. Κυριαρχεί σε μεγαλύτερες ηλικίες-κατά την παιδική ηλικία- και εκ μέρους του Γ.Ε.Σ. η συμπτωματολογία περιλαμβάνει περιορισμό πρόσληψης βάρους & ύψους και καθυστέρηση της εμφάνισης της εφηβείας. Στα νεαρά παιδιά η αναιμία αποτελεί το πιο συχνό εύρημα. Οι κύριες εξωεντερικές εκδηλώσεις είναι: η ερπητοειδής δερματίτιδα, η υποπλασία της αδαμαντίνης, η σιδηροπενική αναιμία, το βραχύ ανάστημα, η καθυστέρηση εμφάνισης της εφηβείας, η υπερτρανσαμινασαιμία, η μη ειδική αντιδραστική ηπατίτιδα, η οστεοπενία & η οστεοπόρωση, οι ασβεστώσεις της ινιακής περιοχής, η ανθεκτική επιληψία, το αταξικό βάδισμα, ο αυτισμός, η ADHD, η κατάθλιψη και το άγχος
-Ασυμπτωματική: ο βλενογόννος του λεπτού εντέρου είναι κατεστραμμένος, ενώ τα αυτοαντισώματα είναι θετικά. Παρ’ όλα αυτά δεν υπάρχουν συμπτώματα
-Λανθάνουσα: οι ασθενείς είναι συμπτωματικοί, ενώ η μορφολογία του εντερικού βλενογόννου είναι φυσιολογική. Μπορεί επίσης να εμφανίζουν θετικά αυτοαντισώματα

Σχετιζόμενα νοσήματα

Η κοιλιοκάκη είναι γνωστό ότι συσχετίζεται με μια σειρά νοσημάτων, ιδιαίτερα τα αυτοάνοσα και τα γενετικά σύνδρομα. Ιδιαίτερα με τα αυτοάνοσα νοσήματα φαίνεται ότι υπάρχει μια ισχυρή σχέση μεταξύ της ηλικίας που τίθεται η διάγνωση & της εμφάνισης των αυτοάνοσων νοσημάτων. Αυτό το γεγονός οδηγεί στο συμπέρασμα ότι η συνεχής κατανάλωση τροφών μέχρι να τεθεί η διάγνωση μπορεί να οδηγήσει στην εμφάνιση άλλων αυτοάνοσων νοσημάτων. Στην κατηγορία των αυτοάνοσων νοσημάτων ανήκουν ο σακχαρώδης διαβήτης τύπου Ι, η θυροειδίτιδα, η αλωπεκία κ.ά., ενώ τα πιο συχνά γενετικά σύνδρομα είναι το Down, το Williams κ.ά


ΦΥΣΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ

-Ξηρότητα βλενογόννων
-Στοματικές άφθες
-Οδοντική υποπλασία αδαμαντίνης
-Διάταση κοιλιάς
-Μυική απίσχναση

ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ

-Διαταραχές ήπατος-χοληφόρων
-Λοιμώξεις του πεπτικού συστήματος
-Ανοσοανεπάρκειες
-Σύνδρομο τυφλής αγκύλης ή σ-μο Μικροβιακής Υπερανάπτυξης
-Σύνδρομο Βραχέος Εντέρου
-Ανοσουπερπλαστική Νόσος λεπτού Εντέρου
-Λεμφαγγειεκτασίες Εντέρου
-Συγγενής Ατροφία των Μικρολαχνών
-Αυτοάνοση Εντεροπάθεια
-Εντεροπάθεια με «Θυσσάνους»
-Τροπική Κοιλιοκάκη
-Ενζυμικές ανεπάρκειες
-Δυσαπορρόφηση γλυκόζης-γαλακτόζης
-Αβηταλιποπρωτειναιμία
-Ομόζυγος Υποβηταλιποπρωτειναιμία
-Νόσος Κατακράτησης Χυλομικρών
-Διαταραχές Μεταφοράς Αμινοξέων
-Δυσαπορρόφηση Βιταμίνης Β12
-Συγγενής Δυσαπορρόφηση Φυλλικού Οξέος
-Διάρροια με απώλεια Χλωρίου
-Συγγενής Διάρροια Νατρίου
-Ραχιτισμός εξαρτώμενος από τη βιταμίνη D
-Πρωτοπαθής Υπομαγνησιαιμία
-Εντεροπαθητική Ακροδερματίτιδα
-Σ-μο MENKES
-Δυσαπορρόφηση Χολικών Οξέων
-Δυσαπορρόφηση Φαρμακευτικής Αιτιολογίας

ΔΙΑΓΝΩΣΗ

ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΤΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ

-Βαριούχο γεύμα: μη ειδικά ευρήματα, γι’ αυτό και δεν ενδείκνυται

ΟΡΟΛΟΓΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ

-IgA αντιενδομυικά αντισώματα (EMA): ειδικότητα-99,6%, ευαισθησία<90%
-IgA tTGA (αντικαθιστά τα αντισώματα έναντι γλοιαδίνης): ειδικότητα>95%, ευαισθησία-90-96%
-Τα IgG EMA &/ή tTGA προσδιορίζονται όταν υπάρχει υποψία ανεπάρκειας της IgA
-Λήψη αίματος για τον προσδιορισμό των σχετιζόμενων με τη νόσο HLA αλλήλια (DQ2 & DQ8). Επειδή όλοι οι ασθενείς με κοιλιοκάκη φέρουν τα αλλήλια αυτά, η απουσία αυτών των αλληλίων αποτελεί έναν αρνητικό προγνωστικό παράγοντα που προσεγγίζει το 100%.

ΒΙΟΨΙΑ

-Ο ασθενής κατευθύνεται προς τη διενέργεια βιοψίας ενώ έχει θετικό ορολογικό έλεγχο και βρίσκεται σε κανονικό διαιτολόγιο (όχι σε ελεύθερο γλουτένης)
-Λαμβάνονται βιοψίες δωδεκαδακτύλου, τουλάχιστον από 6 μέρη περιλαμβανομένου και του άπω 12δάκτυλου (η κοιλιοκάκη μπορεί να εμφανίζει κατά τόπους βλάβες)
-Οι αλλοιώσεις τύπου Marsh 0 & 1 είναι μη ειδικές και μπορεί να εμφανίζονται στις τροφικές αλλεργίες (αλλεργία στο γάλα αγελάδας ή στη σόγια), στη λαμβλίαση και στην αυτοάνοση εντεροπάθεια
-Οι αλλοιώσεις τύπου Marsh 2 & 3 αν και μη παθογνωμονικές, είναι περισσότερο ειδικές, ειδικά αν υποστηρίζονται από τα ανάλογα ορολογικά ευρήματα.
-Σε ασθενείς με βέβαιη ιστολογική εικόνα η πρόκληση με γλουτένη και η επανάληψη της βιοψίας δεν είναι απαραίτητη. Η πρακτική αυτή ακολουθείται σε ασθενείς με υψηλή υποψία για κοιλιοκάκη, αρνητικό ορολογικό έλεγχο και που έχουν τεθεί σε δίαιτα ελεύθερη γλουτένης χωρίς επιβεβαίωση με βιοψία της νόσου. Πόσο καιρό πριν τη λήψη της καινούργιας βιοψίας πρέπει να επανεισαχθεί η γλουτένη στη δίαιτα του ασθενούς? Γύρω στις 4 εβδομάδες, αν και κάποιοι ασθενείς χρειάζονται περισσότερο χρόνο

ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Δια βίου δίαιτα ελεύθερη γλουτένης

ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ

-Οστικές: Οστεοπενία/Οστεοπόρωση
-Εγκυμοσύνη: SGA, αποβολές
-Αιματολογικές: Αναιμία, Θρομβοκυττάρωση, Υποσπληνισμός, IgA ανεπάρκεια
-Γ.Ε.Σ.: ανθεκτική κοιλιοκάκη (ΟΡΙΣΜΟΣ: μη απαντητικότητα στη συμπτωματολογία μετά από 6μηνη δίαιτα ελεύθερη γλουτένης)
-Κακοήθειες του Γ.Ε.Σ. (καρκίνωμα νήστιδας, καρκίνωμα οισοφάγου, λέμφωμα εντέρου, ελκώδης νηστιδίτιδα)

Πάνος Πουλόπουλος

ΚΛΗΡΟΝΟΜΙΚΗ ΥΠΕΡΚΕΡΑΤΩΣΗ ΠΑΛΑΜΩΝ & ΠΕΛΜΑΤΩΝ

ΔΙΑΧΥΤΗ ΚΑΤΑΝΟΜΗ
Σύνδρομο Vorner: Α/Ε, Κανένα συνοδό σημείο ή σύμπτωμα
Unna-Thost νόσος: Α/Ε,Υπερκερατωσικές βλάβες στις ραχιαίες επιφάνειες των χεριών, ποδιών, γονάτων & γονάτων, στις ραχιαίες επιφάνειες των άπω δακτύλων σκληροδερματικές παχύνσεις, υπερκεράτωση ραχιαίων επιφανειών φαλαγγικών αρθρώσεων, παχυονυχία, υπεριδρωσία, 2θεις δερματοφυτικές λοιμώξεις
Mal de Meleda: Α/Υ, Αυτοακρωτηριασμός δακτύλων, κοιλονυχία, υπονύχια υπερκεράτωση, υπεριδρωσία με δυσοσμία, συνδακτυλία, ψωριασόμορφες πλάκες ή λειχηνοειδείς βλάβες στα γόνατα & στους αγκώνες, περιστοματικό ερύθημα,περιοφθαλμικό ερύθημα με υπερκεράτωση, πτυχωτή γλώσσα, θολωτή υπερώα, αριστερόχειρες, τρίχες παλαμών & πελμάτων
Τύπου Nagashimi: Α/Υ, Υπεριδρωσία, δερματοφυτία ποδιών
Νόσος Greither: Α/Ε, Διάχυτη Υπεριδρωσία, ψευδοσυσφιγκτικές ταινίες άκρων δακτύλων, αυτοακρωτηριασμός δακτύλων
Ιδρωτική Εκτοδερματική δυσπλασία(σ-μο Crouston): Α/Ε, Δυστροφία ονύχων, αλωπεκία, υποτροπιάζουσα παρονυχία, στοματική λευκοκεράτωση, νευροαισθητήρια κώφωση υποτρίχωση, πολυδακτυλία, συνδακτυλία, πληκτροδακτυλία, νοητική στέρηση, νανισμός, φωτοφοβία, στραβισμός
Σύνδρομο Vohwinkel (κλασσικός τύπος): Α/Ε, Αυτοακρωτηριασμός δακτύλων, νευροαισθητήρια κώφωση, αλωπεκία, ψευδοσυσφιγκτικές ταινίες άκρων δακτύλων, σπαστική παραπληγία, μυοπάθεια, ιχθυασόμορφη δερματίτιδα, ανωμαλίες ονύχων
Σύνδρομο Vohwinkel(ιχθυασικός τύπος): Α/Ε, Διάχυτη ιχθύαση
Bart-Pumphrey σύνδρομο : Α/Ε, Νευροαισθητήρια κώφωση, λευκονυχία,υπερκεράτωση ραχιαίων επιφανειών φαλαγγικών αρθρώσεων
Διάχυτη μη επιδερμολυτική υπερκεράτωση με νευροαισθητήρια κώφωση: Α/Ε, Νευροαισθητήρια κώφωση
Υπερκεράτωση παλαμών & πελμάτων με σκληροδακτυλία(σύνδρομο Huriez): Α/Ε , Ερυθρό ατροφικό δέρμα στην ραχιαία επιφάνεια χεριών & ποδιών, σκληροδακτυλία, ανωμαλίες ονύχων
Κερατολυτική χειμερινή υπερκεράτωση(Σύνδρομο Oudtshoorn): Α/Ε, Φυγόκεντρη επιδερμόλυση παλαμών, πελμάτων και περιστασιακά των γλουτών και του σώματος
Υπερκεράτωση παλαμών & πελμάτων του Sybert: Α/Ε, Αυτοακρωτηριασμός δακτύλων, ψευδοσυσφιγκτικές ταινίες άκρων δακτύλων
Κερατοδερμοοστικό σύνδρομο: Α/Ε, Φωτοφοβία, δυστροφία κερατοειδούς χιτώνα, άπω ονυχόλυση, βραχυδακτυλία, βραχύ ανάστημα, μυελική στένωση των δακτύλων, οδοντική αποσύνθεση
Σύνδρομο Naegeli-Francheschetti-Jadassohn: Α/Ε, Δικτυωτή μελάγχρωση, δυστροφία νυχιών & δοντιών, απουσία δερματογλυφικών
Νόσος Νάξου: Α/Υ, Αρρυθμιογενής δεξιά κοιλία/Καρδιομυοπάθεια (αρρυθμίες, καρδιακή ανεπάρκεια ή ξαφνικός θάνατος), πυκνά, άγρια, αγκαθωτά μαλλιά, μελανίζουσα ακάνθωση, ξηρότητα, θυλακική υπερκεράτωση πάνω στα ζυγωματικά, υπεριδρωσία
Σύνδρομο Schopf-Schultz-Passarge: Α/Υ, Υποδοντία, υποτρίχωση, κύστεις των βλεφάρων, τηλαγγειεκτασία προσώπου, πολλαπλές κακοήθειες φολιδωτών κυττάρων
ΕΝΤΟΠΙΣΜΕΝΗ ΚΑΤΑΝΟΜΗ
Σύνδρομο Olmsted: Α/Ε+Σ, Εντοπισμένη/ Διάχυτη κατανομή,Υποτρίχωση, περιστοματικές πλάκες
Συγγενής παχυονυχία τύπου 1(Σύνδρομο Jadassohn-Lewandowsky): Α/Ε, Συμμετρικές υπονύχιες υπερκερατώσεις
Θυλακική υπερεκεράτωση: Νεογνικά δόντια
Συγγενής παχυονυχία τύπου 2(Jackson-Lawlor syndrome): Α/Ε, Συμμετρικές υπονύχιες υπερκερατώσεις
Στοματικές λευκοκερατώσεις: Θυλακική υπερεκεράτωση,νεογνικά δόντια, λιπώδεις κύστεις
Γραμμοειδής υπερκεράτωση: Α/Ε, Εντοπισμένη/Γραμμοειδής
Γραμμοειδής υπερκεράτωση με διατατική καρδιομυοπάθεια και πυκνά, άγρια, αγκαθωτά μαλλιά(Σύνδρομο Carvajal-Huerta): Α/Υ, Εντοπισμένη/Γραμμοειδής, Διατατική καρδιομυοπάθεια, πυκνά, άγρια, αγκαθωτά μαλλιά, γραμμοειδείς υπερκερατώσεις στις πτυχές, θυλακικές υπερκερατώσεις στους αγκώνες και τα γόνατα, πληκτροδακτυλία, ευθραστότητα δέρματος
Σύνδρομο Howel-Evans: Α/Ε, Καρκίνος οισοφάγου, στοματική λευκοκεράτωση στόματος, καρκίνος στόματος, θυλακική υπερκεράτωση
Σύνδρομο Papillon-Lefevre: Α/Υ, Υποτρίχωση, ευθραστότητα νυχιών, περιοδοντίτιδα,ουλίτιδα, πρόωρη απόπτωση οδόντων, επασβέστωση της σκληράς μήνιγγας, κύστεις βλεφάρων, κάκοσμη υπεριδρωσία, ψωριασόμορφες βλάβες
Σύνδρομο Haim-Munk: Α/Υ,Περιοδοντίτιδα, αραχνοδακτυλία, ακροοστεόλυση, ονυχογρύπωση
Σύνδρομο Richner-Hanhart(τυροσιναιμία ΙΙ): Α/Υ, Φωτοφοβία, νοητική στέρηση, διαβρώσεις κερατοειδούς
Εντοπισμένη υπερκεράτωση άκρων: Α/Ε, Υπεριδρωσία, ταχεία εξέλιξη των βλαβών κατά την εγκυμοσύνη
ΣΤΙΚΤΕΣ ΥΠΕΡΚΕΡΑΤΩΣΕΙΣΣτικτή Υπερκεράτωση(Buschke-Fischer-Brauer): Α/Ε, Σε μερικές οικογένειες Lynch type II κακοήθειες, κνησμός, σπαστική παράλυση, αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα, σμηγματογόνος υπερπλασία προσώπου
Στικτή υπερκεράτωση παλαμών & πελμάτων: Α/Ε
Ακροκερατοελαστοείδωση: Α/Ε
Schöpf-Schulz-Passarge σύνδρομο: Κύστεις βλεφάρων, στικτή υπερκεράτωση, υποτρίχωση, υποδοντία
Στικτή Υπερκεράτωση (Σ.Υ.): με αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα
Στικτή Υπερκεράτωση (Σ.Υ.): με υπερπλασία σμηγματογόνων αδένων προσώπου
Στικτή Υπερκεράτωση (Σ.Υ.): με σπαστική παράλυση
Στικτή Υπερκεράτωση (Σ.Υ.): με λιπώματα

Σύνδρομα με υπερκεράτωση ως συνοδό σύμπτωμα
• Σύνδρομο βασικοκυτταρικού σπίλου
• Πομφολυγώδης συγγενής ιχθυασόμορφη ερυθροδερμία
(Bullous congential ichthyosiform erythroderma)
• Σύνδρομο Cantu - Σύνδρομο υπερκεράτωσης-υπερμελάγχρωσης
• Σύνδρομο εγκεφαλικής δυσγενεσίας, νευροπάθειας, ιχθύασης και υπερκεράτωσης (CEDNIK)
• Νόσος Cole – Σταγονοειδής υπομελάγχρωση και στικτή υπερκεράτωση
• Μη Πομφολυγώδης συγγενής ιχθυασόμορφη ερυθροδερμία
• Νόσος Darier
• Εξωδερματική δυσπλασία με ευθραστότητα δέρματος
• Ακροχορδονώδης επιδερμοδυσπλασία
• Ερπητοειδής πομφολυγώδης επιδερμόλυση (Τύπος Dowling-Meara)
• Μεταβαλλόμενη ερυθροκερατοδερμία
• Οικογενής ερυθρά ιόνθιος (θυλακική) πιτυρίαση
• Σύνδρομο «δίκην» ύστριξ ιχθύαση-κώφωση (HID)
• «Δίκην» ύστριξ ιχθύαση του Curth-Macklin
• Απλή ιχθύαση
• Ακράτεια μελανίνης
• Σύνδρομο κερατίτιδας, ιχθύασης & κώφωσης (KID)
• Φυλλώδης ιχθύαση
• Εξελλισσόμενη συμμετρική ερυθροκερατοδερμία
•Σύνδρομο Schöpf-Schulz-Passarge - Υπερκεράτωση με ιδροκυστώματα, υποδοντία και υποτρίχωση
• Σύνδρομο Sjögren-Larsson

Σημείωση:
1.Α/Ε-αυτοσωματική επικρατούσα κληρονομικότητα, Α/Υ-αυτοσωματική υπολειπόμενη, Α/Ε+Σ-αυτοσωματική επικρατούσα & σποραδική κληρονομικότητα
2.Στα επιμέρους νοσήματα δεν περιγράφονται τα κλινικά χαρακτηριστικά του νοσήματος, παρά μόνο τα συνοδά σημεία & συμπτώματα

Πάνος Πουλόπουλος-Κώστας Πουλόπουλος
(Ο Κος Κ. Πουλόπουλος είναι ειδικός παθολόγος, ιδιώτης- email επικοινωνίας: copodo@gmail.com)

ΣΥΝΔΡΟΜΟ CHARGE

Πρόκειται για αυτοσωματικά επικρατούν γενετικό νόσημα που προκαλείται, κυρίως και στην τυπική του μορφή, από μεταλλάξεις στο γονίδιο που κωδικοποιεί για την CHD-7 (chromo domain helicase DNA-binding protein-7)πρωτεΐνη.
Το ακρωνύμιο CHARGE αποδίδει τη συσχέτιση μεταξύ του κολοβώματος (Coloboma), των καρδιακών ανωμαλιών (Heart anomalies), της ατρησίας των χοανών (Atresia choanae), της καθυστέρησης της ανάπτυξης & της αύξησης (Retardation of growth & development), των γεννητικών ανωμαλιών (Genital anomalies) & των ωτικών ανωμαλιών (Ear anomalies).
Οι Blake et al θεωρούν ότι για τη διάγνωση του τυπικού CHARGE συνδρόμου είναι απαραίτητη η παρουσία τουλάχιστον 4 κύριων ή 3 κύριων & 3 ελασσόνων κριτηρίων.
Η συχνότητα του συνδρόμου υπολογίζεται σε 1:8500-12000 γεννήσεις, με αναλογία μεταξύ αρρένων & θηλέων 1:1

ΚΥΡΙΑ ΚΡΙΤΗΡΙΑ ΣΥΝΔΡΟΜΟΥ CHARGE

Κολόβωμα οφθαλμού- κολόβωμα ίριδας, αμφιβληστροειδούς, χοριοειδούς, κηλίδας ή δίσκου, μικροφθαλμία, ανοφθαλμία, αποκόλληση αμφιβληστροειδούς- 80-90%

Ατρησία χοανών ή στένωση-μπορεί να είναι ετερόπλευρη ή αμφοτερόπλευρη, οστική ή μεμβρανώδης-50-60% (συσχετίζεται με πολυυδράμνιο)

Ανωμαλίες κρανιακών νεύρων-Ι: υποσμία ή ανοσμία-90-100%
ΙΧ/Χ: δυσκολίες κατάποσης, εισρόφηση-70-90%
VII: πάρεση (ετερόπλευρη ή αμφοτερόπλευρη)-40%

Έξω ους-κοντό ή φαρδύ αυτί με μικρό ή καθόλου λοβίο, ‘κομμένη’ έλικα, προβάλλουσα ανθέλικα χωρίς συνέχεια με τον τράγο, τρίγωνη κόγχη, αβαθής χόνδρος, συνήθως ασυμμετρικός- >50%

Μέσο ους-δύσμορφα οστάρια μέσου ωτός (προκαλεί βαρηκοΐα από αγωγιμότητα)-συχνό

Έσω ους-δύσμορφος κοχλίας (διαταραχή Mondini)-μικροί ή απουσιάζοντες ημικύκλιοι σωλήνες (νευροαισθητήρια βαρηκοΐα & διαταραχές ισορροπίας)-90%

ΕΛΑΣΣΟΝΑ ΚΡΙΤΗΡΙΑ ΣΥΝΔΡΟΜΟΥ CHARGE

Καρδιακές διαταραχές-μπορεί να είναι οποιουδήποτε τύπου (διαφραγματικές ανωμαλίες, παθήσεις αορτικής βαλβίδας & αορτής) αλλά τα περισσότερα είναι πολύπλοκες, όπως είναι η τετραλογία Fallot-75%

Λαγώχειλος ή λυκόστομα-20%

Τραχειοοισοφαγικό συρίγγιο-οισοφαγική ατρησία, Τ.Ε.Σ., Η-τύπου Τ.Ε.Σ.-15-20%

Νεφρικές ανωμαλίες-μικροί νεφροί, μονήρης νεφρός, ανωμαλίες θέσης, παλινδρόμηση-40%,

Γεννητικές ανωμαλίες-♂: μικροφαλλία, παλίνδρομος όρχις, κρυψορχία-50%
♀: μικρά χείλη, μικρή ή απουσιάζουσα μήτρα-25%
♂♀: απουσία εφηβείας χωρίς ορμονική παρέμβαση-90%

Ανεπάρκεια αύξησης- ανεπάρκεια αυξητικής ορμόνης-15%
βραχύ ανάστημα (άλλο)-70%

Προσωπείο CHARGE-τετράγωνο πρόσωπο με ευρύ προέχον μέτωπο, τοξωτά φρύδια, μεγάλα μάτια, περιστασιακά βλεφαρόπτωση, προέχουσα ρινική ράχη με τετράγωνη ρινική ρίζα, πεπαχυσμένα ρουθούνια, προέχον σαρκώδες εξωτερικό άκρο ρινικού διαφράγματος (μεταξύ των ρωθώνων), επίπεδη μέση γραμμή, μικρό στόμα, μικρό πηγούνι-μεγαλύτερο όσο αυξάνει η ηλικία, ασυμμετρία προσώπου ακόμη και χωρίς πάρεση προσωπικού

Παλαμιαία πτυχή-hockey-stick παλαμιαία πτυχή-50%

Συμπεριφορά σ-μου CHARGE-εμμονική συμπεριφορά σε νεαρότερα άτομα, ιδεοψυχαναγκαστική σε μεγαλύτερες ηλικίες

Νοητική καθυστέρηση-ήπια ή μέτρια (η πιο σοβαρή αναπτυξιακή καθυστέρηση συσχετίζεται με ανωμαλίες του τοκετού και μεγαλύτερο βαθμό όψιμης νοητικής στέρησης), οι ασθενείς με κολόβωμα και διαταραχές του έσω ωτός είναι ιδιαίτερα προσβεβλημένοι.-70-75%

ΑΛΛΑ ΣΗΜΕΙΑ ΣΥΝΟΔΕΥΟΝΤΑ ΤΟ Σ-ΜΟ, ΑΛΛΑ ΛΙΓΟΤΕΡΟ ΕΠΙΚΟΥΡΙΚΑ ΣΤΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ

Χρόνια προβλήματα με τα αυτιά- πολλές λοιμώξεις, υγρό στα αυτιά, τοποθέτηση ωτικών σωληνίσκων μέχρι την εφηβεία-85%

Χαμηλοί ώμοι (επικλινείς)- υποανάπτυκτοι μύες ωμικής ζώνης, μικροί ή απουσιάζοντες θωρακικοί μύες, βραχύς λαιμός-ΣΥΧΝΑ

Άκρα/Σκελετός- απουσιάζον αντίχειρας, υπεράριθμα δάκτυλα, σπονδυλικές ανωμαλίες (?), βραχυδακτυλία, κλινοδακτυλία

Ανωμαλίες ΚΝΣ- υδροκέφαλος, σπασμοί, ανωμαλίες στην MRI ή στην C/T-περιστασιακά

Θύμου ή παραθυρεοειδών ανωμαλίες- μικρός ή απουσιάζον θύμος, ελάττωση του ανοσοποιητικού συστήματος- σπάνια

Ομφαλοκήλη-15%

Ανωμαλίες των θηλών-εκτοπία θηλών, απουσιάζουσα ή extra θηλές-περιστασιακά

Υποτονία-ελαττωμένος μυϊκός τόνος-90%

Σκολίωση-συνήθως εξαιτίας του ελαττωμένου μυϊκού τόνου-συχνό


ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ
Οι ασθενείς που πάσχουν από το σύνδρομο μπορεί στο ιστορικό τους να παρουσιάζουν τα παρακάτω:

1.ΚΑΤΑ ΤΗΝ ΕΜΒΡΥΙΚΗ ΖΩΗ:
-ενδομήτρια καθυστέρηση
-συγγενείς καρδιακές ανωμαλίες
-λαγώχειλος ή/& λυκόστομα
-φτωχές εμβρυικές κινήσεις

2.ΚΑΤΑ ΤΗ ΝΕΟΓΝΙΚΗ ΠΕΡΙΟΔΟ:
-νεογνό μικρό για την ηλικία γέννησης
-δύσμορφα χαρακτηριστικά
-αναπνευστικές διαταραχές/κυάνωση
-διαταραχές κατάποσης/δυσκολίες σίτισης
-αποτυχία στην αξιολόγηση της ακουστικής ικανότητας
-αδυναμία στη δίοδο ρινογαστρικού καθετήρα

3.ΚΑΤΑ ΤΗ ΒΡΕΦΙΚΗ & ΠΑΙΔΙΚΗ ΠΕΡΙΟΔΟ:
-αναπτυξιακή καθυστέρηση
-δυσκολίες σίτισης
-φτωχή αύξηση
-failure to thrive

ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ

1.22q deletion syndrome (VCFS, DiGeorge)
2.Kabuki σύνδρομο
3.VATER/VACTERL σύνδρομο
4.Χρωμοσωμιακές ανωμαλίες
5.Εμβρυοπάθεια από ρετινοειδή
6.PAX2 μεταλλάξεις

ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ

-Καρυότυπος
-FISH ή aCGH
-Ουρία, κρεατινίνη, ηλεκτρολύτες (Ca++ για σύνδρομο DiGeorge)
-Δοκιμασίες πρόκλησης με LHRH & HCG
-Επίπεδα αυξητικής ορμόνης
-Γενική αίματος
-Ανοσολογικός έλεγχος

ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΤΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ

-Ακτινογραφία θώρακος
-Υπερηχογράφημα εγκεφάλου
-C/T & MRI εγκεφάλου & κροταφικών οστών
-Βαριούχο γεύμα
-Υπερηχογράφημα κοιλίας
-Ακτινογραφίες σκελετού
-Υπερηχογράφημα καρδιάς

ΛΟΙΠΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ

-ΗΕΓ
-ΗΚΓ
-Ακοόγραμμα & προκλητά ακουστικά δυναμικά εγκεφαλικού στελέχους
-Ηλεκτροαμφιβληστροειδογράφημα οφθαλμικά προκλητά δυναμικά


Πάνος Πουλόπουλος-Κώστας Πουλόπουλος
(Ο Κος Κ.Πουλόπουλος είναι ειδικός παθολόγος, ιδιώτης-email επικοινωνίας: copodo@gmail.com)

ΑΒΗΤΑΛΙΠΟΠΡΩΤΕΙΝΑΙΜΙΑ (ΑΒΛ)- BASSEN-KORNZWEIG SYNDROME

ΓΕΝΙΚΑ
Η ΑΒΛ αποτελεί μια σπάνια αυτοσωματικά υπολειπόμενη διαταραχή που χαρακτηρίζεται κατά την παιδική ηλικία από δυσαπορρόφηση λίπους και διάρροια, μελαγχρωστική αμφιβληστροειδοπάθεια, παρεγκεφαλιδική αταξία και ακανθοκυττάρωση
Η αναλογία ανδρών/γυναικών είναι 3:2.

ΑΙΤΙΑ
Οφείλεται στις μοριακές ανωμαλίες μιας πρωτείνης-της Μικροσωμιακής Πρωτείνης Μεταφοράς Τριγλυκεριδίων, (ΜΠΜΤ)- η οποία καταλύει την αντίδραση μεταφοράς τριγλυκεριδίων, εστέρων χοληστερόλης και φωσφολιπιδίων μεταξύ των φωσφολιπιδικών επιφανειών. Είναι επίσης υπεύθυνη για την ολοκλήρωση της σύνθεσης των λιποπρωτεινών που περιέχουν απολιποπρωτείνη Β κατά τα πρώτα στάδια της διαδικασίας «συναρμολόγησης», έτσι ώστε να προστατευθούν οι απολιποπρωτείνες Β από την πρωτεολυτική τους διάσπαση
Η γονιδιακή διαταραχή εδράζεται στο χρωμόσωμα 4q22-q24

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ
1) ΑΙΜΑΤΟΛΟΓΙΚΕΣ ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ
Τα ακανθοκύτταρα που αποτελούν χαρακτηριστικά κύτταρα της νόσου, αποτελούν το 50% εώς 100% των κυκλοφορούντων ερυθροκυττάρων. Δεν ανευρίσκονται στο μυελό των οστών, πιθανά λόγω των μεμβρανικών αλλαγών, οι οποίες είναι επίκτητες μετά την επαφή με το πλάσμα. Η δομή τους αναστέλλει τη δημιουργία rouleau, οδηγώντας σε εξαιρετικά χαμηλές τιμές ταχύτητας καθίζησης.Η σύνθεση των λιπιδίων των κυτταρικών μεμβρανών των ακανθοκυττάρων αντικατοπτρίζει την ανώμαλη σύνθεση των λιποπρωτεινών του πλάσματος. Τα ερυθροκύτταρα λαμβάνουν την ακανθοκυτταρική μορφή ως αποτέλεσμα της διαταραγμένης κατανομής των λιπιδίων μεταξύ των 2 στρωμάτων της κυτταρικής μεμβράνης.
Η επιβίωση των ερυθροκυττάρων είναι ελαττωμένη, ενώ έχει περιγραφεί υπερχολερυθριναιμία. Πολλοί ασθενείς παρουσιάζουν υπερπλασία της ερυθροειδούς σειράς και δικτυερυθροκυττάρωση.
Σοβαρή αναιμία παρουσιάζει ένας μεγάλος αριθμός παιδιών, πολλά από τα οποία απαντούν στη χορήγηση σιδήρου ή φυλλικού οξέος

2) ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΤΗΣ ΑΙΜΟΣΤΑΣΗΣ
Οφείλονται σε διαταραχές της απορρόφησης της βιταμίνης Κ, η οποία οδηγεί σε ανεπάρκεια της προθρομβίνης. Επίσης έχουν αναφερθεί περιστατικά με αιμορραγία από το γαστρεντερικό σύστημα, λόγω της έλλειψης βιταμίνης Κ.
Όπως και στα ερυθροκύτταρα οι μεμβράνες των αιμοπεταλίων παρουσιάζουν αλλοιώσεις στην περιεκτικότητά τους, κυρίως μια αύξηση στην ελεύθερη χοληστερόλη. Δεδομένου ότι οι λιποπρωτείνες που φέρουν apo B-100 φαίνεται να διεγείρουν τη συγκόλληση των αιμοπεταλίων και την απελευθέρωση της σεροτονίνης ως απάντηση στο κολλαγόνο και την ADP, είναι αναμενόμενο η απάντηση των αιμοπεταλίων στην ΑΒΛ να είναι εξασθενημένη. Παρ’ όλα αυτά η HDL από ασθενείς με ΑΒΛ δεσμεύεται με τα αιμοπετάλια, ενεργοποιώντας τα, όπως ακριβώς κάνει η LDL. Αυτό το εύρημα είναι ενδιαφέρον, διότι φυσιολογικά η HDL αναστέλει την αντανακλαστικότητα των αιμοπεταλίων σ’ αυτά τα ερεθίσματα. Φαίνεται ότι οι λιποπρωτείνες που περιέχουν apo-E, είναι υπεύθυνες για την απαντητικότητα κατά τη διέγερση. Τα πλασματικά επίπεδα της λιποπρωτείνης που σχετίζεται με τον αναστολέα της πηκτικότητας και ο οποίος δρα έτσι ώστε να ρυθμίζει την εξωγενή οδό της πήξης, είναι εξαιρετικά ελαττωμένος στους ασθενείς με ΑΒΛ.

3) ΓΑΣΤΡΕΝΤΕΡΙΚΕΣ ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ
Η δυσαπορρόφηση των λιπών είναι βασικός παθοφυσιολογικός μηχανισμός στην ΑΒΛ. Παρατηρείται στη νεογνική περίοδο και χαρακτηρίζεται από εμέτους, διάρροια και αδυναμία πρόσληψης φυσιολογικού βάρους.Είναι η κύρια αιτία της πλημμελούς πρόσληψης βάρους σ’ αυτή την περίοδο.
Ο ακτινολογικός έλεγχος του εντέρου συχνά αποκαλύπτει παγίδευση και σχηματισμό μάζας σκιαγραφικού υλικού.
Τα εντερικά συμπτώματα σχετίζονται άμεσα με την περιεκτικότητα της τροφής σε λίπος και έχουν την τάση να ελαττώνονται με την ηλικία .
Η απώλεια λιπαρών οξέων στις κενώσεις φθάνει εώς και το 20% της καταναλισκόμενης τροφής. Η μακροχρόνια απώλεια λιπαρών οξέων στα κόπρανα είναι ικανή να προκαλέσει ουρολιθίαση από οξαλικά.
Η απορρόφηση βιταμίνης Α είναι φυσικά προβληματική λόγω της αδυναμίας έκκρισης χυλομικρών. Παρ’ όλα αυτά η χορήγηση επιπλέον ποσότητας εξωγενούς βιτανίνης Α, αποκαθιστά τα φυσιολογικά επίπεδά της.
Οι προβληματικές λιποπρωτείνες της ΑΒΛ αδυνατούν να ενσωματώσουν τις φυσιολογικές ποσότητες της βιταμίνης Ε ακόμα και παρά τη χορήγηση μεγάλων ποσοτήτων από του στόματος συμπληρωμάτων ή ενδομυικούς χορήγησης. Παρά ταύτα οι μεγάλες ποσότητες εξωγενούς βιταμίνης Ε φαίνεται ότι ξεπερνούν αυτό το εμπόδιο, πιθανά αυξάνοντας τη συγκέντρωση τοκοφερόλης στον λιπώδη ιστό.
Η ανεπάρκεια της βιταμίνης Ε προκαλεί με τη σειρά της δυσαπορρόφηση και έναν τύπο αταξίας, που θυμίζει πολύ την αταξία Friedreich.
Ο βλεννογόνος του δωδεκαδακτύλου παρουσιάζει κίτρινο αποχρωματισμό. Οι εντερικές λάχνες σχηματίζονται φυσιολογικά σε σχέση με την κοιλιοκάκη με την οποία η ΑΒΛ συχνά μπλέκεται. Η συγκέντρωση λιπών του εντερικού βλεννογόνου είναι κατά πολύ μεγαλύτερη του φυσιολογικού, ακόμη και χωρίς την κατανάλωση λίπους, ενώ τα κύτταρα του βλεννογόνου παρουσιάζουν σταγονίδια λίπους.

4) ΗΠΑΤΙΚΕΣ ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ
Πολλοί ασθενείς παρουσιάζουν παθολογικές τιμές τρανσαμινασών στον ορό,ενώ κάποιοι έχουν παρουσιάσει κίρρωση ήπατος.
Για τις διαταραχές αυτές φαίνεται ότι κεντρικό ρόλο παίζουν τα υπεροξειδιοσώματα, τα οποία φαίνεται ότι αλληλεπιδρούν με την apo E. Εκτός του ρόλου που παίζουν στο μεταβολισμό των λιπαρών οξέων μακράς αλύσου και της χοληστερόλης, οι μορφολογικές διαταραχές τους στην ΑΒΛ αντικατοπτρίζουν τις διαταραχές στην ενδοκυττάρια μεταφορά των λιπιδίων.

5) ΝΕΥΡΟΜΥΙΚΕΣ ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ
Η ΑΒΛ ανήκει στην κατηγορία των κληρονομικών νωτιαίο-παρεγκεφαλιδικών συνδρόμων
Οι πλέον χαρακτηριστικές θέσεις εκφύλισης του νευρικού συστήματος είναι οι μεγάλοι αισθητήριοι νευρώνες των νωτιαίων γαγγλίων και οι εμμύελοι άξονες των, οι οποίοι εισέρχονται στο νωτιαίο μυελό περιφερικά της οπίσθιας δέσμης.
Η παθολογοανατομική εικόνα είναι αυτή της αξονοπάθειας.
Σημαντική απομυελινοποίηση του σφηνοειδούς και ισχνού δεματίου μπορεί να παρατηρείται.
Τα νευρολογικά σημεία που παρατηρούνται είναι τα κάτωθι:
-ελάττωση στην ένταση των εν τω βάθει αντανακλαστικών
-βαθμιαία απώλεια της αίσθησης της δόνησης
-βαθμιαία απώλεια της ιδιοδεκτικότητας
-αταξικό βάδισμα
-σημείο Romberg (+)
-αδυναμία στάσης στην όρθια θέση (κατά τη 3η 10ετία)
-δυσμετρικές κινήσεις
-δυσαρθρία
-μυικές συγκάμψεις
-Babinski (+)
-νοητική στέρηση
-περιφερική νευροπάθεια (υπαισθησία τύπου γαντιού-κάλτσας)
-ανώμαλη σωματοαισθητική αγωγιμότητα
-ελάττωση της ταχύτητας αγωγιμότητας
-ΗΜΓ: στοιχεία απονεύρωσης σκελετικών μυών
-συμμετοχή του οφθαλμοκινητικού νεύρου και απονεύρωση της γλώσσας
-μυική αδυναμία
-καρδιομυοπάθεια

6) ΟΦΘΑΛΜΙΚΕΣ ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ
Το κύριο σύμπτωμα της νόσου είναι η μελαγχρωστική αμφιβληστροειδοπάθεια, μια διαταραχή η οποία αποδίδεται κατά κύριο λόγο στην έλλειψη της βιταμίνης Ε και κατά δεύτερο λόγο στην έλλειψη της βιταμίνης Α.
Αρκετοί ασθενείς είναι ασυμπτωματικοί εώς την ενηλικίωσή των, αν και η οπτική οξύτητα αρχίζει να διαταράσσεται προς το τέλος της 1ης δεκαετίας. Η απώλεια της νυχτερινής όρασης είναι συνήθως το αρχικό σύμπτωμα, ενώ έχει περιγραφεί και η απώλεια της έγχρωμης όρασης. Η αμφιβληστροειδοπάθεια εξελίσσεται αργά και η πλήρης απώλεια της όρασης μπορεί να συμβεί. Συχνά εμφανίζεται νυσταγμός.
Έχουν επίσης περιγραφεί: οφθαλμοπληγία, πτώση και ανισοκορία.

7) ΑΛΛΕΣ ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ
-αμινοξυουρία
-υπογαμμασφαιριναιμία
-υπερδακτυλία
-δακτυλικές μεμβράνες
-ανωμαλίες των δακτύλων
-μικροκεφαλία
-υποαλβουμιναιμία
-εντεροπαθητική ακροδερματίτιδα

ΘΕΡΑΠΕΙΑ
Ο περιορισμός των των τριγλυκεριδίων που περιέχουν λιπαρά οξέα μακράς αλύσου εώς 15 γρ/ημέρα είναι το πρώτο βήμα στη διαχείρηση των ασθενών αυτών.
Τα λιπαρά οξέα που προέρχονται από μέσης αλύσου τριγλυκερίδια δεν χρειάζονται το σχηματισμό χυλομικρών για την απορρόφηση, αλλά μεταφέρονται κυρίως από την αλβουμίνη ως ελεύθερα λιπαρά οξέα μέσω του ηπατικού πυλαίου συστήματος (ΔΕΝ ΧΡΗΣΙΜΟΠΟΙΕΊΤΑΙ ΩΣ ΡΟΥΤΙΝΑ, ΔΙΟΤΙ ΠΡΟΚΑΛΕΙ ΗΠΑΤΙΚΗ ΙΝΩΣΗ).
Η υποκατάσταση απαιτεί μεγάλες δόσεις βιταμίνης Ε-1000 ως 2000 mg/24h για τα βρέφη και 5000 ως 10000mg/24h για τα μεγαλύτερα παιδιά και τους ενήλικες.
Σχετικά με τη βιταμίνη Α και το β-καροτένιο, η χορήγηση υδατοδιαλυτού σκευάσματος είναι απαραίτητη και επικουρική.
Η βιταμίνη D έχει το δικό της μεταφορικό μηχανισμό και δεν είναι απαραίτητη η χορήγησή της
Η βιταμίνη Κ θα πρέπει να χορηγείται μόνο αν υπάρχει υποπροθρομβιναιμία

Πάνος Πουλόπουλος-Κώστας Πουλόπουλος
(Ο Κος Κ.Πουλόπουλος είναι ειδικός παθολόγος, ιδιώτης-email επικοινωνίας: copodo@gmail.com)