ΣΥΝΔΡΟΜΟ LENNOX-GASTAUT

Το σύνδρομο Lennox-Gastaut συνήθως ξεκινά μεταξύ των ηλικιών 2 και 8 ετών και αποτελείται από μια τριάδα :

-αναπτυξιακής καθυστέρησης

- επιληπτικών κρίσεων πολλαπλών τύπων που κατά κανόνα περιλαμβάνουν άτυπες αφαιρέσεις και μυοκλονικές, αστατικές και τονικές κρίσεις και είναι ανθεκτικές στη φαρμακευτική αγωγή

-συγκεκριμένες διαταραχές του ΗΕΓ.

Οι τονικές κρίσεις εμφανίζονται είτε σε εγρήγορση (προκαλώντας πτώσεις και τραυματισμούς) είτε επίσης, συνήθως, στον ύπνο. Το τρίτο συστατικό είναι τα ευρήματα του ΗΕΓ : διάχυτες εκφορτίσεις βραδέων αιχμών- κύματος και γενικευμένη παροξυσμική ταχεία δραστηριότητα στο ΗΕΓ. 

Πρόκειται για σύνδρομο επιληψίας που προκύπτει λόγω συγχρονισμένης δραστηριότητας υψηλής συχνότητας που αναπτύσσεται σε αμφοτερόπλευρα κατανεμημένα δίκτυα εγκεφάλου κατά τη διάρκεια μιας περιόδου ευαισθησίας στην παιδική ηλικία. 

Αυτό το σύνδρομο αναπτύσσεται από προηγούμενο σύνδρομο ή αιτία επιληψίας, επομένως σπάνια υπάρχει κατά την αρχική έναρξη των κρίσεων. Δομικές ανωμαλίες του εγκεφάλου υπάρχουν στην πλειονότητα των περιπτώσεων.

ΣΗΜΕΙΩΣΗ Το σύνδρομο Lennox-Gastaut είναι ένα σύνδρομο με αναπτυξιακή και επιληπτική εγκεφαλοπάθεια.

ΠΡΟΣΟΧΗ. Καθώς το σύνδρομο Lennox-Gastaut εξελίσσεται από ένα προηγούμενο σύνδρομο/αιτιολογία επιληψίας σε πολλές περιπτώσεις, ο επαναλαμβανόμενος έλεγχος για αυτό το σύνδρομο κατά την περίοδο ευαισθησίας είναι σημαντικός. Περίπου το 10-30% των περιπτώσεων συνδρόμου Lennox-Gastaut εξελίσσονται από ένα προηγούμενο σύνδρομο επιληψίας, π.χ. σύνδρομο βρεφικών επιληπτικών σπασμών ή πρώιμη βρεφική αναπτυξιακή και επιληπτική εγκεφαλοπάθεια.

ΓΕΝΕΤΙΚΗ

-ΠΡΟΤΥΠΟ ΚΛΗΡΟΝΟΜΙΚΟΤΗΤΑΣ : Οι περισσότερες περιπτώσεις χωρίς δομική ανωμαλία του εγκεφάλου είναι άγνωστης αιτιολογίας, οι γενετικές αιτίες (όπου εντοπίζονται) είναι συνήθως de novo.

-ΓΝΩΣΤΑ ΓΟΝΙΔΙΑ

Τα γονίδια που εμπλέκονται σε αυτό το σύνδρομο περιλαμβάνουν γονίδια που σχετίζονται με δομικές και μεταβολικές αιτιολογίες, καθώς και παραλλαγές αριθμού αντιγράφων και de novo παθογόνες παραλλαγές σε έναν αριθμό γονιδίων. Χρωμοσωμικές ανωμαλίες έχουν επίσης συσχετιστεί με αυτό το σύνδρομο.

ΟΙΚΟΓΕΝΕΙΑΚΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟ ΚΡΙΣΕΩΝ/ΕΠΙΛΗΨΙΑΣ

Δεν αναμένεται οικογενειακό ιστορικό κρίσεων/επιληψίας.

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ

Αυτό το σύνδρομο αναπτύσσεται μεταξύ 18 μηνών και 8 ετών (μέγιστη συχνότητα εμφάνισης 3-5 ετών). Η έναρξη στη δεύτερη δεκαετία είναι σπάνια. Υπάρχει μια μικρή υπεροχή στους άνδρες. Το προηγούμενο και αναπτυξιακό ιστορικό, η περίμετρος της κεφαλής και η νευρολογική εξέταση μπορεί να είναι φυσιολογικά ή να αντανακλούν την υποκείμενη αιτιολογία (π.χ. δομική ανωμαλία του εγκεφάλου). Τα περισσότερα παιδιά έχουν προηγούμενη αναπτυξιακή διαταραχή, ενώ μπορεί να εμφανιστεί περαιτέρω στασιμότητα ή υποχώρηση όταν εμφανιστεί αυτό το σύνδρομο, με αποτέλεσμα τελικά >90% των ασθενών να έχουν μέτρια έως σοβαρή νοητική υστέρηση. Οι διαταραχές συμπεριφοράς και ύπνου είναι συχνές. Αυτό το σύνδρομο επιμένει στην ενήλικη ζωή σε σχεδόν όλες τις περιπτώσεις. Οι ατονικές κρίσεις είναι λιγότερο συχνές στους ενήλικες.

ΚΡΙΣΕΙΣ

-Απαραίτητες : Οι τονικές κρίσεις από τον ύπνο είναι απαραίτητες. Μπορεί να είναι υποσημαινόμενες (πχ. άνοιγμα ματιών/περιστροφή ματιών) ή κορμικές συσπάσεις (προκαλώντας φωνοποίηση) ή/& μυϊκές συσπάσεις άκρων (πχ. ανύψωση & κάμψη των άνω άκρων & κάμψη ή έκταση των κάτω άκρων). Η τονική σύσπαση μπορεί να έχει ένα στοιχείο δόνησης. Αν ο ασθενής στέκεται μπορεί να παρουσιάσει ΠΤΩΣΗ με κίνδυνο τραυματισμού. Μπορεί να εμφανισθεί τονικό status epilepticus.

O ασθενής πρέπει να παρουσιάζει και κάποιο άλλο τύπο κρίσης, από τους παρακάτω :

-Γενικευμένες τονικο-κλονικές κρίσεις

-Άτυπες αφαιρετικές κρίσεις, Άτυπο αφαιρετικό status  epilepticus

-Ατονικές κρίσεις

-Μυοκλονικές κρίσεις

-Μυοκλονικές-ατονικές κρίσεις

-Μη επιληπτικό status epilepticus, συχνό (στο 50% των ασθενών), μπορεί να είναι μακράς διάρκειας (μέρες ως εβδομάδες), κατά τη διάρκεια του οποίου όλοι οι τύποι κρίσεων μπορεί να παρουσιάσουν αύξηση σε συχνότητα

-Εστιακές κρίσεις

-Επιληπτικοί σπασμοί

ΠΡΟΣΟΧΗ. Αν παρατηρούνται υποτροπιάζουσες , παρατεταμένες, ημικλονικές κρίσεις πριν την ηλικία του 1 έτους , τότε πρέπει να τεθεί η υποψία του σ-μου Dravet

ΠΡΟΣΟΧΗ. Αν κυριαρχούν οι μυοκλονικές-ατονικές κρίσεις, τότε πρέπει να τεθεί η υποψία επιληψίας με μυοκλονικές-ατονικές κρίσεις

ΗΕΓ

-Υπόβαθρο : Το υπόβαθρο του ΗΕΓ είναι ανώμαλο σε όλες τις περιπτώσεις, με γενικευμένη ή εστιακή επιβράδυνση.

ΠΡΟΣΟΧΗ: Έντονη αμφιβρεγματική ρυθμική θήτα δραστηριότητα, θεωρείται επιληψία με μυοκλονικές ατονικές κρίσεις.

-Μεσοκριτικό :

Οι γενικευμένες βραδείες εκφορτίσεις (<2,5Hz) αιχμής κύματος και η γενικευμένη παροξυσμική ταχεία δραστηριότητα (≥10Hz) στον βραδέως κύματος ύπνο ( NREM ύπνος) είναι υποχρεωτικά για τη διάγνωση αυτού του συνδρόμου. Η βραδεία εκφόρτιση  αιχμής-κύματος δεν παρατηρείται πλέον στην ενηλικίωση και επομένως μπορεί να χρειαστεί επιβεβαίωση σε ΗΕΓ από το  ιστορικό. Μπορεί να υπάρχουν εστιακές ή πολυεστιακές αιχμές ή οξέα κύματα, με μετωπιαία κυριαρχία. Μπορεί να εμφανιστούν περίοδοι καταστολής του ΗΕΓ

ΠΡΟΣΟΧΗ: Γρήγορο κύμα αιχμής (3Hz ή υψηλότερο) ?, τότε εξετάζονται άλλα σύνδρομα επιληψίας.

ΠΡΟΣΟΧΗ: Ταχείες αιχμές-κύματα στον ύπνο ?, τότε εξετάζεται η πιθανή αναπτυξιακή ή/και επιληπτική εγκεφαλοπάθεια με ενεργοποίηση αιχμής-κυμάτος στον ύπνο.

-Ενεργοποίηση

Ο υπεραερισμός (εάν υπάρχει επαρκής συνεργασία) μπορεί να διευκολύνει τις αφαιρέσεις αιχμής-κυμάτος και τις άτυπες αφαιρέσεις.

ΠΡΟΣΟΧΗ Εάν εμφανίζεται  ενεργοποίηση με διαλείπουσα φωτοδιέγερση, τότε εξετάζεται η περίπτωση της επιληψίας με μυοκλονικές ατονικές κρίσεις.

ΠΡΟΣΟΧΗ Εάν η φωτοπαροξυσμική απόκριση εμφανίζεται  σε χαμηλή συχνότητα λάμψης ( low flash frequency), εξετάζεται η νόσος CLN2 (Jansky-Bielschowsky disease Late-infantile Batten disease)

-Επιληπτικό

Για τα πρότυπα ηλεκτροεγκεφαλογραφήματος κατά τη διάρκεια της κρίσης, παίζουν ρόλο οι μεμονωμένοι τύποι κρίσεων.

ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΗ

Τα ευρήματα της νευροαπεικόνισης εξαρτώνται από την αιτιολογία, ενώ οι δομικές ανωμαλίες του εγκεφάλου είναι συχνές. Η απεικόνιση μπορεί επίσης να φαίνεται φυσιολογική.

ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΑ ΚΡΙΤΗΡΙΑ ΣΥΝΔΡΟΜΟΥ LENNOX-GASTAUT
ΚΡΙΤΗΡΙΑ	ΑΠΑΡΑΙΤΗΤΑ	ΑΜΦΙΒΟΛΑ	ΑΠΟΚΛΕΙΣΜΟΥ
Κρίσεις	Τονικές κρίσεις και ≥1 από: Άτυπες αφαιρέσεις Ατονικές κρίσεις Μυοκλονικές κρίσεις Εστιακές κρίσεις μειωμένης συνείδησης Γενικευμένες τονικοκλονικές κρίσεις Επιληπτικοί σπασμοί Μη επιληπτική κατάσταση
ΗΕΓ	Γενικευμένες βραδείες εκφορτίσεις (<2,5Hz) αιχμές-κύματος Γενικευμένη παροξυσμική γρήγορη δραστηριότητα στον ύπνο	Φωτοπαροξυσμική απόκριση σε χαμηλή συχνότητα λάμψης (υπόψη το CLN2)
Ηλικία έναρξης	<18 έτη	>8 έτη
Πορεία νόσου	Ανθεκτική στα φάρμακα επιληψία Νοητική εξασθένηση
Απεικόνιση	Η μαγνητική εγκεφάλου δεν είναι απαραίτητη για τη διάγνωση, είναι όμως απαραίτητη για την ανεύρεση της αιτίας
Κριτικό ΗΕΓ	Δεν απαιτείται κριτικό ΗΕΓ, ωστόσο θα πρέπει να λαμβάνεται σοβαρά υπόψη όταν υπάρχουν αμφίβοα κριτήριαί ή εάν η επιληψία με μυοκλονικές ατονικές κρίσεις είναι στη διαφορική διάγνωση.
Σύνδρομο χωρίς εργαστηριακή επιβεβαίωση	Σε περιοχές με περιορισμένους πόρους, αυτό το σύνδρομο δεν μπορεί να διαγνωστεί χωρίς το ΗΕΓ να δείχνει τουλάχιστον γενικευμένο αργές εκφορτίσεις  αιχμής-κύματος σε εγρήγορση.
ΣΗΜΕΙΩΣΗ	Τα αμφίβολα κριτήρια απουσιάζουν στη συντριπτική πλειοψηφία των ασθενών με το σύνδρομο, αλλά σπάνια μπορούν να παρατηρηθούν. Η παρουσία τους θα πρέπει να οδηγεί σε προσοχή κατά τη διάγνωση του συνδρόμου και στην εξέταση άλλων νοσημάτων.

ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ

-Σύνδρομο Dravet

-Επιληψία με μυοκλονικές-ατονικές κρίσεις

-Αναπτυξιακή ή/& επιληπτική εγκεφαλοπάθεια με ενεργοποίηση εκφορτίσεων αιχμής-κύματος στον ύπνο (DEES)

-Σύνδρομο δαχτυλιοειδούς  χρωμοσώματος 20.