ΚΟΙΛΙΟΚΑΚΗ

ΓΕΝΙΚΑ

Η κοιλιοκάκη αποτελεί αυτοάνοσο νόσημα, το οποίο εμφανίζεται σε γενετικά ευαισθητοποιημένους οργανισμούς. Εκλύεται από ένα αυτοαντιγόνο-τη γλουτένη & τις σχετικές προλαμίνες- και προσβάλει πρωτοπαθώς το λεπτό έντερο, ο βλενογόννος του οποίου σταδιακά επιπεδώνεται.
Τρία δημητριακά περιέχουν γλουτένη και είναι τοξικά για τους ασθενείς με κοιλιοκάκη: σιτάρι, σίκαλη & κριθάρι.
Η γενετική ευαισθητοποίηση οφείλεται σε απλότυπους στην περιοχή της τάξης ΙΙ του HLA συστήματος (δηλ., DR3 ή DR5/DR7 ή DR4). Τέτοιοι απλότυποι εκφράζονται στην επιφάνεια των αντιγόνο-παρουσιαστικών κυττάρων του βλεννογόνου. Περίπου το 90% των ασθενών εκφράζουν το DQ2 ετεροδιμερές, ενώ περίπου το 7% των ασθενών εκφράζουν το DQ8 ετεροδιμερές. Το υπόλοιπο 3% παρουσιάζει το μισό του DQ2 ετεροδιμερούς

ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ

Υπολογίζεται σε 1% του γενικού πληθυσμού στις ΗΠΑ & Ευρώπη, ενώ σε περιοχές όπως η Αφρική, η Κίνα & η Ιαπωνία είναι εξαιρετικά σπάνια

ΝΟΣΗΡΟΤΗΤΑ/ΘΝΗΣΙΜΟΤΗΤΑ

Η νοσηρότητα στην κοιλιοκάκη είναι υψηλή. Οι επιπλοκές της νόσου είναι πολλές και επομένως και η θνησιμότητα είναι αυξημένη

ΦΥΛΗ

Σε κάποιες εθνικότητες, όπως οι πληθυσμοί της Σαχάρας, φθάνει στο 5% του πληθυσμού, ενώ σε περιοχές όπως η Αφρική, η Κίνα & η Ιαπωνία είναι εξαιρετικά σπάνια

ΦΥΛΟ

Παρατηρείται ελαφρά επικράτηση των γυναικών

ΗΛΙΚΙΑ

Η κλασσική κοιλιοκάκη που παρατηρείται στα παιδιά, εμφανίζεται σε ηλικία 9-18 μηνών, ενώ στους ενήλικες μπορεί να ακολουθεί ένα διαρροικό επεισόδιο ή ένα άλλο εντερικό νόσημα

ΠΑΘΟΓΕΝΕΣΗ

Η κοιλιοκάκη είναι μια αυτοάνοση νόσος και το ένζυμο ιστική τρανσγλουταμινάση (tTG) έχει ανακαλυφθεί ότι είναι το αυτοαντιγόνο έναντι του οποίου εκλύεται η ανοσολογική απάντηση. Η γλουτένη είναι ενιαίος σημαντικός περιβαλλοντικός παράγοντας που προκαλεί την κοιλιοκάκη, η οποία έχει μια στενή και ιδιαίτερα συγκεκριμένη σχέση με τους τάξης ΙΙ απλότυπους του HLA DQ2 (απλότυποι DR-17 or DR5/7) και, σε μια μικρότερη έκταση του DQ8 (απλότυπος DR-4).
Τα ενδοεπιθηλιακά λεμφοκύτταρα (IELs) διαδραματίζουν έναν σημαντικό ρόλο στην καταστροφή των επιθηλιακών κυττάρων. Μέσω των συγκεκριμένων υποδοχέων για τα natural killers (NKr) που εκφράζονται στην επιφάνειά τους, τα IELs αναγνωρίζουν τα μη κλασσικά MHC-I μόρια που εμφανίζονται στην επιφάνεια των εντεροκυττάρων κατά τη φλεγμονή και το στρες. Αυτή η αλληλεπίδραση οδηγεί στην ενεργοποίηση αυτών των IELs, μέσω λεμφοκινών, για να γίνουν φονικά κύτταρα. Αυτά με τη σειρά τους προκαλούν τον κυτταρικό επιθηλιακό θάνατο κατά έναν ανεξάρτητο τρόπο από τους Τ-κυτταρικούς υποδοχείς (TCR). Αυτός ο θάνατος ενισχύεται ιδιαίτερα μέσω της κυτταροκίνης ιντερλευκίνη-15, η οποία εκφράζεται ιδιαίτερα στο βλεννογόνο πασχόντων από κοιλιοκάκη.
Η επίκτητη ανοσολογική απάντηση στη γλουτένη έχει περιγραφεί καλά, με τον προσδιορισμό των συγκεκριμένων ακολουθιών πεπτιδίων που καταδεικνύονται στη συγκεκριμένη σύνδεση σε HLA- DQ2 ή DQ8 μόρια και στα διεγείροντα γλουτένο-εξειδικευμένα CD4 Τ-κύτταρα . Αυτά τα Τ-κύτταρα εκφράζουν α /β TCR, και μπορούν να απομονωθούν από τη στιβάδα συνδετικού ιστού του βλεννογόνου και να καλλιεργηθούν. In vitro, έχει αποδειχθεί ότι μπορούν να αναγνωρίσουν τα συγκεκριμένα πεπτίδια γλουτένης που παρουσιάζονται μέσω της αλληλεπίδρασης με DQ2 ή DQ8 μόρια.
Η γλουτένη είναι ένα σύνθετο μακρομόριο που περιέχει άφθονα κλάσματα προλίνης και γλουταμίνης , καθιστώντας την κατά ένα μεγάλο μέρος δύσπεπτη. Κάτω από τις συνήθεις περιστάσεις, η γλουτένη παραμένει (εν μέρει) μη απορροφήσιμη από το ΓΕΣ. Η γλουτένη αποτελείται από γλουτενίνες και γλοιαδίνες, το αλκοολο-υδάτινο διαλυτό μέρος. Αυτές οι γλοιαδίνες διαιρούνται περαιτέρω σε άλφα, γάμμα, και ωμέγα κλάσματα, ανάλογα με την ηλεκτροδιαλυτότητά τους.
Μεταξύ αυτών των κλασμάτων, ένα ιδιαίτερο πεπτιδικό τμήμα είναι το άλφα κλάσμα γλοιαδίνης 33-mer, το οποίο περιέχει ένα ανοσοεπικρατούν πεπτιδικό τμήμα. Αυτό το τμήμα από-αμιδοποιείται από την ιστική τρανσγλουταμινάση (tTG). Η tTG είναι ένα πανταχού παρόν ένζυμο και είναι γνωστό ότι αποαμιδοποιεί τη γλουταμίνη σε γλουταμικό οξύ, δημιουργώντας ένα ισχυρό αρνητικό φορτίο μέσα στο πεπτίδιο. Αυτή η τροποποίηση είναι κρίσιμη στην αυξανόμενη επιλογή θετικών φορτίων μεταξύ των HLA-Dq2 ή DQ8 μορίων πάνω στα αντιγόνο-παρουσιαστικά κύτταρα. Όταν μεταβιβάζεται σε εξειδικευμένα για τη γλουτένη CD4 + Τ κύτταρα, προκαλεί τον πολλαπλασιασμό και την επαγωγή μιας Th1 απάντησης, πρώτιστα με την απελευθέρωση της ιντερφερόνης-γ.
Τα Β-κύτταρα λαμβάνουν τα σήματα μέσω αυτής της HLA αλληλεπίδρασης, που οδηγεί στην παραγωγή αυτοαντισωμάτων tTG. Ο ρόλος αυτών των αυτοαντισωμάτων είναι ακόμα ασαφής. Έχει αποδειχθεί ότι εναποτίθενται κατά μήκος της υπο-επιθηλιακής περιοχής ακόμη και στα φυσιολογικά ευρήματα των βιοψιών και πριν τη θετικοποίηση των ορολογικών δοκιμασιών και χωρίς την έναρξη της προφανούς επιθηλιακής κυτταρικής βλάβης.

ΠΑΘΟΛΟΓΙΚΗ ΑΝΑΤΟΜΙΑ

Η κοιλιοκάκη προσβάλλει το βλεννογόνο-εδώ μια αλληλουχία ανοσολογικών γεγονότων οδηγεί σε αλλοιώσεις, που τεκμηριώνονται με τα ιστολογικά ευρήματα.

ΙΣΤΟΛΟΓΙΑ (ταξινόμηση κατά Marsh)

Οι κλασσικές βλάβες της κοιλιοκάκης περιλαμβάνουν βλάβες στο εγγύς λεπτό έντερο με τις τυπικές ιστολογικές αλλοιώσεις της ατροφίας λαχνών, της υπερπλασίας των κρυπτών και της αύξησης των ενδοεπιθηλιακών λεμφοκυττάρων.
Οι ιστολογικές βλάβες ταξινομούνται ως εξής:
-τύπος 0 ή προδιηθητικό στάδιο (φυσιολογικό)
-τύπος 1 ή διηθητικό στάδιο (αύξηση των ενδοεπιθηλιακών λεμφοκυττάρων)
-τύπος 2 ή υπερπλαστικό στάδιο (τύπος 1+ υπερπλαστικές κρύπτες)
-τύπος 3 ή καταστροφικό στάδιο (τύπος 2+ ατροφία λαχνών εξελικτικά σοβαρότερων βαθμών-3α, 3β, 3γ)


ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ

Τέσσερις πιθανές εμφανίσεις της κοιλιοκάκης αναγνωρίζονται στις μέρες μας:
-Τυπική: χαρακτηρίζεται από σημεία και συμπτώματα από το γαστρεντερικό σύστημα
Εμφανίζεται στις ηλικίες 9-24 μηνών, μετά την εισαγωγή στο διαιτολόγιο του βρέφους τροφών που περιέχουν γλουτένη και τα τυπικά συμπτώματα είναι η χρόνια διάρροια, η ανορεξία, η κοιλιακή διάταση, η φτωχή πρόσληψη βάρους ή & η απώλεια του και ο έμετος. Συνήθεις είναι οι συμπεριφοριολογικές διαταραχές οι οποίες περιλαμβάνουν την ευερεθιστότητα και την εσωστρέφεια
Σπανίως τα σοβαρά προσβεβλημένα βρέφη & νήπια εμφανίζονται με κρίση κοιλιοκάκης, η οποία χαρακτηρίζεται από μαζική υδαρή διάρροια, σημαντική κοιλιακή διάταση, αφυδάτωση, υπόταση, ληθαργικότητα με συνοδές ηλεκτρολυτικές διαταραχές, συμπεριλαμβανομένης και της σοβαρής υποκαλιαιμίας.
Στα μεγαλύτερα παιδιά τα συμπτώματα περιλαμβάνουν τη ναυτία, το υποτροπιάζον κοιλιακό άλγος, τη διάταση, τη δυσκοιλιότητα & τη διαλείπουσα διάρροια.
-Άτυπη: τα σημεία & τα συμπτώματα είναι ελάχιστα εώς και απουσιάζοντα, ενώ υπάρχουν εξωεντερικά συμπτώματα. Κυριαρχεί σε μεγαλύτερες ηλικίες-κατά την παιδική ηλικία- και εκ μέρους του Γ.Ε.Σ. η συμπτωματολογία περιλαμβάνει περιορισμό πρόσληψης βάρους & ύψους και καθυστέρηση της εμφάνισης της εφηβείας. Στα νεαρά παιδιά η αναιμία αποτελεί το πιο συχνό εύρημα. Οι κύριες εξωεντερικές εκδηλώσεις είναι: η ερπητοειδής δερματίτιδα, η υποπλασία της αδαμαντίνης, η σιδηροπενική αναιμία, το βραχύ ανάστημα, η καθυστέρηση εμφάνισης της εφηβείας, η υπερτρανσαμινασαιμία, η μη ειδική αντιδραστική ηπατίτιδα, η οστεοπενία & η οστεοπόρωση, οι ασβεστώσεις της ινιακής περιοχής, η ανθεκτική επιληψία, το αταξικό βάδισμα, ο αυτισμός, η ADHD, η κατάθλιψη και το άγχος
-Ασυμπτωματική: ο βλενογόννος του λεπτού εντέρου είναι κατεστραμμένος, ενώ τα αυτοαντισώματα είναι θετικά. Παρ’ όλα αυτά δεν υπάρχουν συμπτώματα
-Λανθάνουσα: οι ασθενείς είναι συμπτωματικοί, ενώ η μορφολογία του εντερικού βλενογόννου είναι φυσιολογική. Μπορεί επίσης να εμφανίζουν θετικά αυτοαντισώματα

Σχετιζόμενα νοσήματα

Η κοιλιοκάκη είναι γνωστό ότι συσχετίζεται με μια σειρά νοσημάτων, ιδιαίτερα τα αυτοάνοσα και τα γενετικά σύνδρομα. Ιδιαίτερα με τα αυτοάνοσα νοσήματα φαίνεται ότι υπάρχει μια ισχυρή σχέση μεταξύ της ηλικίας που τίθεται η διάγνωση & της εμφάνισης των αυτοάνοσων νοσημάτων. Αυτό το γεγονός οδηγεί στο συμπέρασμα ότι η συνεχής κατανάλωση τροφών μέχρι να τεθεί η διάγνωση μπορεί να οδηγήσει στην εμφάνιση άλλων αυτοάνοσων νοσημάτων. Στην κατηγορία των αυτοάνοσων νοσημάτων ανήκουν ο σακχαρώδης διαβήτης τύπου Ι, η θυροειδίτιδα, η αλωπεκία κ.ά., ενώ τα πιο συχνά γενετικά σύνδρομα είναι το Down, το Williams κ.ά


ΦΥΣΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ

-Ξηρότητα βλενογόννων
-Στοματικές άφθες
-Οδοντική υποπλασία αδαμαντίνης
-Διάταση κοιλιάς
-Μυική απίσχναση

ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ

-Διαταραχές ήπατος-χοληφόρων
-Λοιμώξεις του πεπτικού συστήματος
-Ανοσοανεπάρκειες
-Σύνδρομο τυφλής αγκύλης ή σ-μο Μικροβιακής Υπερανάπτυξης
-Σύνδρομο Βραχέος Εντέρου
-Ανοσουπερπλαστική Νόσος λεπτού Εντέρου
-Λεμφαγγειεκτασίες Εντέρου
-Συγγενής Ατροφία των Μικρολαχνών
-Αυτοάνοση Εντεροπάθεια
-Εντεροπάθεια με «Θυσσάνους»
-Τροπική Κοιλιοκάκη
-Ενζυμικές ανεπάρκειες
-Δυσαπορρόφηση γλυκόζης-γαλακτόζης
-Αβηταλιποπρωτειναιμία
-Ομόζυγος Υποβηταλιποπρωτειναιμία
-Νόσος Κατακράτησης Χυλομικρών
-Διαταραχές Μεταφοράς Αμινοξέων
-Δυσαπορρόφηση Βιταμίνης Β12
-Συγγενής Δυσαπορρόφηση Φυλλικού Οξέος
-Διάρροια με απώλεια Χλωρίου
-Συγγενής Διάρροια Νατρίου
-Ραχιτισμός εξαρτώμενος από τη βιταμίνη D
-Πρωτοπαθής Υπομαγνησιαιμία
-Εντεροπαθητική Ακροδερματίτιδα
-Σ-μο MENKES
-Δυσαπορρόφηση Χολικών Οξέων
-Δυσαπορρόφηση Φαρμακευτικής Αιτιολογίας

ΔΙΑΓΝΩΣΗ

ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΤΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ

-Βαριούχο γεύμα: μη ειδικά ευρήματα, γι’ αυτό και δεν ενδείκνυται

ΟΡΟΛΟΓΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ

-IgA αντιενδομυικά αντισώματα (EMA): ειδικότητα-99,6%, ευαισθησία<90%
-IgA tTGA (αντικαθιστά τα αντισώματα έναντι γλοιαδίνης): ειδικότητα>95%, ευαισθησία-90-96%
-Τα IgG EMA &/ή tTGA προσδιορίζονται όταν υπάρχει υποψία ανεπάρκειας της IgA
-Λήψη αίματος για τον προσδιορισμό των σχετιζόμενων με τη νόσο HLA αλλήλια (DQ2 & DQ8). Επειδή όλοι οι ασθενείς με κοιλιοκάκη φέρουν τα αλλήλια αυτά, η απουσία αυτών των αλληλίων αποτελεί έναν αρνητικό προγνωστικό παράγοντα που προσεγγίζει το 100%.

ΒΙΟΨΙΑ

-Ο ασθενής κατευθύνεται προς τη διενέργεια βιοψίας ενώ έχει θετικό ορολογικό έλεγχο και βρίσκεται σε κανονικό διαιτολόγιο (όχι σε ελεύθερο γλουτένης)
-Λαμβάνονται βιοψίες δωδεκαδακτύλου, τουλάχιστον από 6 μέρη περιλαμβανομένου και του άπω 12δάκτυλου (η κοιλιοκάκη μπορεί να εμφανίζει κατά τόπους βλάβες)
-Οι αλλοιώσεις τύπου Marsh 0 & 1 είναι μη ειδικές και μπορεί να εμφανίζονται στις τροφικές αλλεργίες (αλλεργία στο γάλα αγελάδας ή στη σόγια), στη λαμβλίαση και στην αυτοάνοση εντεροπάθεια
-Οι αλλοιώσεις τύπου Marsh 2 & 3 αν και μη παθογνωμονικές, είναι περισσότερο ειδικές, ειδικά αν υποστηρίζονται από τα ανάλογα ορολογικά ευρήματα.
-Σε ασθενείς με βέβαιη ιστολογική εικόνα η πρόκληση με γλουτένη και η επανάληψη της βιοψίας δεν είναι απαραίτητη. Η πρακτική αυτή ακολουθείται σε ασθενείς με υψηλή υποψία για κοιλιοκάκη, αρνητικό ορολογικό έλεγχο και που έχουν τεθεί σε δίαιτα ελεύθερη γλουτένης χωρίς επιβεβαίωση με βιοψία της νόσου. Πόσο καιρό πριν τη λήψη της καινούργιας βιοψίας πρέπει να επανεισαχθεί η γλουτένη στη δίαιτα του ασθενούς? Γύρω στις 4 εβδομάδες, αν και κάποιοι ασθενείς χρειάζονται περισσότερο χρόνο

ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Δια βίου δίαιτα ελεύθερη γλουτένης

ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ

-Οστικές: Οστεοπενία/Οστεοπόρωση
-Εγκυμοσύνη: SGA, αποβολές
-Αιματολογικές: Αναιμία, Θρομβοκυττάρωση, Υποσπληνισμός, IgA ανεπάρκεια
-Γ.Ε.Σ.: ανθεκτική κοιλιοκάκη (ΟΡΙΣΜΟΣ: μη απαντητικότητα στη συμπτωματολογία μετά από 6μηνη δίαιτα ελεύθερη γλουτένης)
-Κακοήθειες του Γ.Ε.Σ. (καρκίνωμα νήστιδας, καρκίνωμα οισοφάγου, λέμφωμα εντέρου, ελκώδης νηστιδίτιδα)

Πάνος Πουλόπουλος

ΚΛΗΡΟΝΟΜΙΚΗ ΥΠΕΡΚΕΡΑΤΩΣΗ ΠΑΛΑΜΩΝ & ΠΕΛΜΑΤΩΝ

ΔΙΑΧΥΤΗ ΚΑΤΑΝΟΜΗ
Σύνδρομο Vorner: Α/Ε, Κανένα συνοδό σημείο ή σύμπτωμα
Unna-Thost νόσος: Α/Ε,Υπερκερατωσικές βλάβες στις ραχιαίες επιφάνειες των χεριών, ποδιών, γονάτων & γονάτων, στις ραχιαίες επιφάνειες των άπω δακτύλων σκληροδερματικές παχύνσεις, υπερκεράτωση ραχιαίων επιφανειών φαλαγγικών αρθρώσεων, παχυονυχία, υπεριδρωσία, 2θεις δερματοφυτικές λοιμώξεις
Mal de Meleda: Α/Υ, Αυτοακρωτηριασμός δακτύλων, κοιλονυχία, υπονύχια υπερκεράτωση, υπεριδρωσία με δυσοσμία, συνδακτυλία, ψωριασόμορφες πλάκες ή λειχηνοειδείς βλάβες στα γόνατα & στους αγκώνες, περιστοματικό ερύθημα,περιοφθαλμικό ερύθημα με υπερκεράτωση, πτυχωτή γλώσσα, θολωτή υπερώα, αριστερόχειρες, τρίχες παλαμών & πελμάτων
Τύπου Nagashimi: Α/Υ, Υπεριδρωσία, δερματοφυτία ποδιών
Νόσος Greither: Α/Ε, Διάχυτη Υπεριδρωσία, ψευδοσυσφιγκτικές ταινίες άκρων δακτύλων, αυτοακρωτηριασμός δακτύλων
Ιδρωτική Εκτοδερματική δυσπλασία(σ-μο Crouston): Α/Ε, Δυστροφία ονύχων, αλωπεκία, υποτροπιάζουσα παρονυχία, στοματική λευκοκεράτωση, νευροαισθητήρια κώφωση υποτρίχωση, πολυδακτυλία, συνδακτυλία, πληκτροδακτυλία, νοητική στέρηση, νανισμός, φωτοφοβία, στραβισμός
Σύνδρομο Vohwinkel (κλασσικός τύπος): Α/Ε, Αυτοακρωτηριασμός δακτύλων, νευροαισθητήρια κώφωση, αλωπεκία, ψευδοσυσφιγκτικές ταινίες άκρων δακτύλων, σπαστική παραπληγία, μυοπάθεια, ιχθυασόμορφη δερματίτιδα, ανωμαλίες ονύχων
Σύνδρομο Vohwinkel(ιχθυασικός τύπος): Α/Ε, Διάχυτη ιχθύαση
Bart-Pumphrey σύνδρομο : Α/Ε, Νευροαισθητήρια κώφωση, λευκονυχία,υπερκεράτωση ραχιαίων επιφανειών φαλαγγικών αρθρώσεων
Διάχυτη μη επιδερμολυτική υπερκεράτωση με νευροαισθητήρια κώφωση: Α/Ε, Νευροαισθητήρια κώφωση
Υπερκεράτωση παλαμών & πελμάτων με σκληροδακτυλία(σύνδρομο Huriez): Α/Ε , Ερυθρό ατροφικό δέρμα στην ραχιαία επιφάνεια χεριών & ποδιών, σκληροδακτυλία, ανωμαλίες ονύχων
Κερατολυτική χειμερινή υπερκεράτωση(Σύνδρομο Oudtshoorn): Α/Ε, Φυγόκεντρη επιδερμόλυση παλαμών, πελμάτων και περιστασιακά των γλουτών και του σώματος
Υπερκεράτωση παλαμών & πελμάτων του Sybert: Α/Ε, Αυτοακρωτηριασμός δακτύλων, ψευδοσυσφιγκτικές ταινίες άκρων δακτύλων
Κερατοδερμοοστικό σύνδρομο: Α/Ε, Φωτοφοβία, δυστροφία κερατοειδούς χιτώνα, άπω ονυχόλυση, βραχυδακτυλία, βραχύ ανάστημα, μυελική στένωση των δακτύλων, οδοντική αποσύνθεση
Σύνδρομο Naegeli-Francheschetti-Jadassohn: Α/Ε, Δικτυωτή μελάγχρωση, δυστροφία νυχιών & δοντιών, απουσία δερματογλυφικών
Νόσος Νάξου: Α/Υ, Αρρυθμιογενής δεξιά κοιλία/Καρδιομυοπάθεια (αρρυθμίες, καρδιακή ανεπάρκεια ή ξαφνικός θάνατος), πυκνά, άγρια, αγκαθωτά μαλλιά, μελανίζουσα ακάνθωση, ξηρότητα, θυλακική υπερκεράτωση πάνω στα ζυγωματικά, υπεριδρωσία
Σύνδρομο Schopf-Schultz-Passarge: Α/Υ, Υποδοντία, υποτρίχωση, κύστεις των βλεφάρων, τηλαγγειεκτασία προσώπου, πολλαπλές κακοήθειες φολιδωτών κυττάρων
ΕΝΤΟΠΙΣΜΕΝΗ ΚΑΤΑΝΟΜΗ
Σύνδρομο Olmsted: Α/Ε+Σ, Εντοπισμένη/ Διάχυτη κατανομή,Υποτρίχωση, περιστοματικές πλάκες
Συγγενής παχυονυχία τύπου 1(Σύνδρομο Jadassohn-Lewandowsky): Α/Ε, Συμμετρικές υπονύχιες υπερκερατώσεις
Θυλακική υπερεκεράτωση: Νεογνικά δόντια
Συγγενής παχυονυχία τύπου 2(Jackson-Lawlor syndrome): Α/Ε, Συμμετρικές υπονύχιες υπερκερατώσεις
Στοματικές λευκοκερατώσεις: Θυλακική υπερεκεράτωση,νεογνικά δόντια, λιπώδεις κύστεις
Γραμμοειδής υπερκεράτωση: Α/Ε, Εντοπισμένη/Γραμμοειδής
Γραμμοειδής υπερκεράτωση με διατατική καρδιομυοπάθεια και πυκνά, άγρια, αγκαθωτά μαλλιά(Σύνδρομο Carvajal-Huerta): Α/Υ, Εντοπισμένη/Γραμμοειδής, Διατατική καρδιομυοπάθεια, πυκνά, άγρια, αγκαθωτά μαλλιά, γραμμοειδείς υπερκερατώσεις στις πτυχές, θυλακικές υπερκερατώσεις στους αγκώνες και τα γόνατα, πληκτροδακτυλία, ευθραστότητα δέρματος
Σύνδρομο Howel-Evans: Α/Ε, Καρκίνος οισοφάγου, στοματική λευκοκεράτωση στόματος, καρκίνος στόματος, θυλακική υπερκεράτωση
Σύνδρομο Papillon-Lefevre: Α/Υ, Υποτρίχωση, ευθραστότητα νυχιών, περιοδοντίτιδα,ουλίτιδα, πρόωρη απόπτωση οδόντων, επασβέστωση της σκληράς μήνιγγας, κύστεις βλεφάρων, κάκοσμη υπεριδρωσία, ψωριασόμορφες βλάβες
Σύνδρομο Haim-Munk: Α/Υ,Περιοδοντίτιδα, αραχνοδακτυλία, ακροοστεόλυση, ονυχογρύπωση
Σύνδρομο Richner-Hanhart(τυροσιναιμία ΙΙ): Α/Υ, Φωτοφοβία, νοητική στέρηση, διαβρώσεις κερατοειδούς
Εντοπισμένη υπερκεράτωση άκρων: Α/Ε, Υπεριδρωσία, ταχεία εξέλιξη των βλαβών κατά την εγκυμοσύνη
ΣΤΙΚΤΕΣ ΥΠΕΡΚΕΡΑΤΩΣΕΙΣΣτικτή Υπερκεράτωση(Buschke-Fischer-Brauer): Α/Ε, Σε μερικές οικογένειες Lynch type II κακοήθειες, κνησμός, σπαστική παράλυση, αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα, σμηγματογόνος υπερπλασία προσώπου
Στικτή υπερκεράτωση παλαμών & πελμάτων: Α/Ε
Ακροκερατοελαστοείδωση: Α/Ε
Schöpf-Schulz-Passarge σύνδρομο: Κύστεις βλεφάρων, στικτή υπερκεράτωση, υποτρίχωση, υποδοντία
Στικτή Υπερκεράτωση (Σ.Υ.): με αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα
Στικτή Υπερκεράτωση (Σ.Υ.): με υπερπλασία σμηγματογόνων αδένων προσώπου
Στικτή Υπερκεράτωση (Σ.Υ.): με σπαστική παράλυση
Στικτή Υπερκεράτωση (Σ.Υ.): με λιπώματα

Σύνδρομα με υπερκεράτωση ως συνοδό σύμπτωμα
• Σύνδρομο βασικοκυτταρικού σπίλου
• Πομφολυγώδης συγγενής ιχθυασόμορφη ερυθροδερμία
(Bullous congential ichthyosiform erythroderma)
• Σύνδρομο Cantu - Σύνδρομο υπερκεράτωσης-υπερμελάγχρωσης
• Σύνδρομο εγκεφαλικής δυσγενεσίας, νευροπάθειας, ιχθύασης και υπερκεράτωσης (CEDNIK)
• Νόσος Cole – Σταγονοειδής υπομελάγχρωση και στικτή υπερκεράτωση
• Μη Πομφολυγώδης συγγενής ιχθυασόμορφη ερυθροδερμία
• Νόσος Darier
• Εξωδερματική δυσπλασία με ευθραστότητα δέρματος
• Ακροχορδονώδης επιδερμοδυσπλασία
• Ερπητοειδής πομφολυγώδης επιδερμόλυση (Τύπος Dowling-Meara)
• Μεταβαλλόμενη ερυθροκερατοδερμία
• Οικογενής ερυθρά ιόνθιος (θυλακική) πιτυρίαση
• Σύνδρομο «δίκην» ύστριξ ιχθύαση-κώφωση (HID)
• «Δίκην» ύστριξ ιχθύαση του Curth-Macklin
• Απλή ιχθύαση
• Ακράτεια μελανίνης
• Σύνδρομο κερατίτιδας, ιχθύασης & κώφωσης (KID)
• Φυλλώδης ιχθύαση
• Εξελλισσόμενη συμμετρική ερυθροκερατοδερμία
•Σύνδρομο Schöpf-Schulz-Passarge - Υπερκεράτωση με ιδροκυστώματα, υποδοντία και υποτρίχωση
• Σύνδρομο Sjögren-Larsson

Σημείωση:
1.Α/Ε-αυτοσωματική επικρατούσα κληρονομικότητα, Α/Υ-αυτοσωματική υπολειπόμενη, Α/Ε+Σ-αυτοσωματική επικρατούσα & σποραδική κληρονομικότητα
2.Στα επιμέρους νοσήματα δεν περιγράφονται τα κλινικά χαρακτηριστικά του νοσήματος, παρά μόνο τα συνοδά σημεία & συμπτώματα

Πάνος Πουλόπουλος-Κώστας Πουλόπουλος
(Ο Κος Κ. Πουλόπουλος είναι ειδικός παθολόγος, ιδιώτης- email επικοινωνίας: copodo@gmail.com)

ΣΥΝΔΡΟΜΟ CHARGE

Πρόκειται για αυτοσωματικά επικρατούν γενετικό νόσημα που προκαλείται, κυρίως και στην τυπική του μορφή, από μεταλλάξεις στο γονίδιο που κωδικοποιεί για την CHD-7 (chromo domain helicase DNA-binding protein-7)πρωτεΐνη.
Το ακρωνύμιο CHARGE αποδίδει τη συσχέτιση μεταξύ του κολοβώματος (Coloboma), των καρδιακών ανωμαλιών (Heart anomalies), της ατρησίας των χοανών (Atresia choanae), της καθυστέρησης της ανάπτυξης & της αύξησης (Retardation of growth & development), των γεννητικών ανωμαλιών (Genital anomalies) & των ωτικών ανωμαλιών (Ear anomalies).
Οι Blake et al θεωρούν ότι για τη διάγνωση του τυπικού CHARGE συνδρόμου είναι απαραίτητη η παρουσία τουλάχιστον 4 κύριων ή 3 κύριων & 3 ελασσόνων κριτηρίων.
Η συχνότητα του συνδρόμου υπολογίζεται σε 1:8500-12000 γεννήσεις, με αναλογία μεταξύ αρρένων & θηλέων 1:1

ΚΥΡΙΑ ΚΡΙΤΗΡΙΑ ΣΥΝΔΡΟΜΟΥ CHARGE

Κολόβωμα οφθαλμού- κολόβωμα ίριδας, αμφιβληστροειδούς, χοριοειδούς, κηλίδας ή δίσκου, μικροφθαλμία, ανοφθαλμία, αποκόλληση αμφιβληστροειδούς- 80-90%

Ατρησία χοανών ή στένωση-μπορεί να είναι ετερόπλευρη ή αμφοτερόπλευρη, οστική ή μεμβρανώδης-50-60% (συσχετίζεται με πολυυδράμνιο)

Ανωμαλίες κρανιακών νεύρων-Ι: υποσμία ή ανοσμία-90-100%
ΙΧ/Χ: δυσκολίες κατάποσης, εισρόφηση-70-90%
VII: πάρεση (ετερόπλευρη ή αμφοτερόπλευρη)-40%

Έξω ους-κοντό ή φαρδύ αυτί με μικρό ή καθόλου λοβίο, ‘κομμένη’ έλικα, προβάλλουσα ανθέλικα χωρίς συνέχεια με τον τράγο, τρίγωνη κόγχη, αβαθής χόνδρος, συνήθως ασυμμετρικός- >50%

Μέσο ους-δύσμορφα οστάρια μέσου ωτός (προκαλεί βαρηκοΐα από αγωγιμότητα)-συχνό

Έσω ους-δύσμορφος κοχλίας (διαταραχή Mondini)-μικροί ή απουσιάζοντες ημικύκλιοι σωλήνες (νευροαισθητήρια βαρηκοΐα & διαταραχές ισορροπίας)-90%

ΕΛΑΣΣΟΝΑ ΚΡΙΤΗΡΙΑ ΣΥΝΔΡΟΜΟΥ CHARGE

Καρδιακές διαταραχές-μπορεί να είναι οποιουδήποτε τύπου (διαφραγματικές ανωμαλίες, παθήσεις αορτικής βαλβίδας & αορτής) αλλά τα περισσότερα είναι πολύπλοκες, όπως είναι η τετραλογία Fallot-75%

Λαγώχειλος ή λυκόστομα-20%

Τραχειοοισοφαγικό συρίγγιο-οισοφαγική ατρησία, Τ.Ε.Σ., Η-τύπου Τ.Ε.Σ.-15-20%

Νεφρικές ανωμαλίες-μικροί νεφροί, μονήρης νεφρός, ανωμαλίες θέσης, παλινδρόμηση-40%,

Γεννητικές ανωμαλίες-♂: μικροφαλλία, παλίνδρομος όρχις, κρυψορχία-50%
♀: μικρά χείλη, μικρή ή απουσιάζουσα μήτρα-25%
♂♀: απουσία εφηβείας χωρίς ορμονική παρέμβαση-90%

Ανεπάρκεια αύξησης- ανεπάρκεια αυξητικής ορμόνης-15%
βραχύ ανάστημα (άλλο)-70%

Προσωπείο CHARGE-τετράγωνο πρόσωπο με ευρύ προέχον μέτωπο, τοξωτά φρύδια, μεγάλα μάτια, περιστασιακά βλεφαρόπτωση, προέχουσα ρινική ράχη με τετράγωνη ρινική ρίζα, πεπαχυσμένα ρουθούνια, προέχον σαρκώδες εξωτερικό άκρο ρινικού διαφράγματος (μεταξύ των ρωθώνων), επίπεδη μέση γραμμή, μικρό στόμα, μικρό πηγούνι-μεγαλύτερο όσο αυξάνει η ηλικία, ασυμμετρία προσώπου ακόμη και χωρίς πάρεση προσωπικού

Παλαμιαία πτυχή-hockey-stick παλαμιαία πτυχή-50%

Συμπεριφορά σ-μου CHARGE-εμμονική συμπεριφορά σε νεαρότερα άτομα, ιδεοψυχαναγκαστική σε μεγαλύτερες ηλικίες

Νοητική καθυστέρηση-ήπια ή μέτρια (η πιο σοβαρή αναπτυξιακή καθυστέρηση συσχετίζεται με ανωμαλίες του τοκετού και μεγαλύτερο βαθμό όψιμης νοητικής στέρησης), οι ασθενείς με κολόβωμα και διαταραχές του έσω ωτός είναι ιδιαίτερα προσβεβλημένοι.-70-75%

ΑΛΛΑ ΣΗΜΕΙΑ ΣΥΝΟΔΕΥΟΝΤΑ ΤΟ Σ-ΜΟ, ΑΛΛΑ ΛΙΓΟΤΕΡΟ ΕΠΙΚΟΥΡΙΚΑ ΣΤΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ

Χρόνια προβλήματα με τα αυτιά- πολλές λοιμώξεις, υγρό στα αυτιά, τοποθέτηση ωτικών σωληνίσκων μέχρι την εφηβεία-85%

Χαμηλοί ώμοι (επικλινείς)- υποανάπτυκτοι μύες ωμικής ζώνης, μικροί ή απουσιάζοντες θωρακικοί μύες, βραχύς λαιμός-ΣΥΧΝΑ

Άκρα/Σκελετός- απουσιάζον αντίχειρας, υπεράριθμα δάκτυλα, σπονδυλικές ανωμαλίες (?), βραχυδακτυλία, κλινοδακτυλία

Ανωμαλίες ΚΝΣ- υδροκέφαλος, σπασμοί, ανωμαλίες στην MRI ή στην C/T-περιστασιακά

Θύμου ή παραθυρεοειδών ανωμαλίες- μικρός ή απουσιάζον θύμος, ελάττωση του ανοσοποιητικού συστήματος- σπάνια

Ομφαλοκήλη-15%

Ανωμαλίες των θηλών-εκτοπία θηλών, απουσιάζουσα ή extra θηλές-περιστασιακά

Υποτονία-ελαττωμένος μυϊκός τόνος-90%

Σκολίωση-συνήθως εξαιτίας του ελαττωμένου μυϊκού τόνου-συχνό


ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ
Οι ασθενείς που πάσχουν από το σύνδρομο μπορεί στο ιστορικό τους να παρουσιάζουν τα παρακάτω:

1.ΚΑΤΑ ΤΗΝ ΕΜΒΡΥΙΚΗ ΖΩΗ:
-ενδομήτρια καθυστέρηση
-συγγενείς καρδιακές ανωμαλίες
-λαγώχειλος ή/& λυκόστομα
-φτωχές εμβρυικές κινήσεις

2.ΚΑΤΑ ΤΗ ΝΕΟΓΝΙΚΗ ΠΕΡΙΟΔΟ:
-νεογνό μικρό για την ηλικία γέννησης
-δύσμορφα χαρακτηριστικά
-αναπνευστικές διαταραχές/κυάνωση
-διαταραχές κατάποσης/δυσκολίες σίτισης
-αποτυχία στην αξιολόγηση της ακουστικής ικανότητας
-αδυναμία στη δίοδο ρινογαστρικού καθετήρα

3.ΚΑΤΑ ΤΗ ΒΡΕΦΙΚΗ & ΠΑΙΔΙΚΗ ΠΕΡΙΟΔΟ:
-αναπτυξιακή καθυστέρηση
-δυσκολίες σίτισης
-φτωχή αύξηση
-failure to thrive

ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ

1.22q deletion syndrome (VCFS, DiGeorge)
2.Kabuki σύνδρομο
3.VATER/VACTERL σύνδρομο
4.Χρωμοσωμιακές ανωμαλίες
5.Εμβρυοπάθεια από ρετινοειδή
6.PAX2 μεταλλάξεις

ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ

-Καρυότυπος
-FISH ή aCGH
-Ουρία, κρεατινίνη, ηλεκτρολύτες (Ca++ για σύνδρομο DiGeorge)
-Δοκιμασίες πρόκλησης με LHRH & HCG
-Επίπεδα αυξητικής ορμόνης
-Γενική αίματος
-Ανοσολογικός έλεγχος

ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΤΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ

-Ακτινογραφία θώρακος
-Υπερηχογράφημα εγκεφάλου
-C/T & MRI εγκεφάλου & κροταφικών οστών
-Βαριούχο γεύμα
-Υπερηχογράφημα κοιλίας
-Ακτινογραφίες σκελετού
-Υπερηχογράφημα καρδιάς

ΛΟΙΠΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ

-ΗΕΓ
-ΗΚΓ
-Ακοόγραμμα & προκλητά ακουστικά δυναμικά εγκεφαλικού στελέχους
-Ηλεκτροαμφιβληστροειδογράφημα οφθαλμικά προκλητά δυναμικά


Πάνος Πουλόπουλος-Κώστας Πουλόπουλος
(Ο Κος Κ.Πουλόπουλος είναι ειδικός παθολόγος, ιδιώτης-email επικοινωνίας: copodo@gmail.com)

ΑΒΗΤΑΛΙΠΟΠΡΩΤΕΙΝΑΙΜΙΑ (ΑΒΛ)- BASSEN-KORNZWEIG SYNDROME

ΓΕΝΙΚΑ
Η ΑΒΛ αποτελεί μια σπάνια αυτοσωματικά υπολειπόμενη διαταραχή που χαρακτηρίζεται κατά την παιδική ηλικία από δυσαπορρόφηση λίπους και διάρροια, μελαγχρωστική αμφιβληστροειδοπάθεια, παρεγκεφαλιδική αταξία και ακανθοκυττάρωση
Η αναλογία ανδρών/γυναικών είναι 3:2.

ΑΙΤΙΑ
Οφείλεται στις μοριακές ανωμαλίες μιας πρωτείνης-της Μικροσωμιακής Πρωτείνης Μεταφοράς Τριγλυκεριδίων, (ΜΠΜΤ)- η οποία καταλύει την αντίδραση μεταφοράς τριγλυκεριδίων, εστέρων χοληστερόλης και φωσφολιπιδίων μεταξύ των φωσφολιπιδικών επιφανειών. Είναι επίσης υπεύθυνη για την ολοκλήρωση της σύνθεσης των λιποπρωτεινών που περιέχουν απολιποπρωτείνη Β κατά τα πρώτα στάδια της διαδικασίας «συναρμολόγησης», έτσι ώστε να προστατευθούν οι απολιποπρωτείνες Β από την πρωτεολυτική τους διάσπαση
Η γονιδιακή διαταραχή εδράζεται στο χρωμόσωμα 4q22-q24

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ
1) ΑΙΜΑΤΟΛΟΓΙΚΕΣ ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ
Τα ακανθοκύτταρα που αποτελούν χαρακτηριστικά κύτταρα της νόσου, αποτελούν το 50% εώς 100% των κυκλοφορούντων ερυθροκυττάρων. Δεν ανευρίσκονται στο μυελό των οστών, πιθανά λόγω των μεμβρανικών αλλαγών, οι οποίες είναι επίκτητες μετά την επαφή με το πλάσμα. Η δομή τους αναστέλλει τη δημιουργία rouleau, οδηγώντας σε εξαιρετικά χαμηλές τιμές ταχύτητας καθίζησης.Η σύνθεση των λιπιδίων των κυτταρικών μεμβρανών των ακανθοκυττάρων αντικατοπτρίζει την ανώμαλη σύνθεση των λιποπρωτεινών του πλάσματος. Τα ερυθροκύτταρα λαμβάνουν την ακανθοκυτταρική μορφή ως αποτέλεσμα της διαταραγμένης κατανομής των λιπιδίων μεταξύ των 2 στρωμάτων της κυτταρικής μεμβράνης.
Η επιβίωση των ερυθροκυττάρων είναι ελαττωμένη, ενώ έχει περιγραφεί υπερχολερυθριναιμία. Πολλοί ασθενείς παρουσιάζουν υπερπλασία της ερυθροειδούς σειράς και δικτυερυθροκυττάρωση.
Σοβαρή αναιμία παρουσιάζει ένας μεγάλος αριθμός παιδιών, πολλά από τα οποία απαντούν στη χορήγηση σιδήρου ή φυλλικού οξέος

2) ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΤΗΣ ΑΙΜΟΣΤΑΣΗΣ
Οφείλονται σε διαταραχές της απορρόφησης της βιταμίνης Κ, η οποία οδηγεί σε ανεπάρκεια της προθρομβίνης. Επίσης έχουν αναφερθεί περιστατικά με αιμορραγία από το γαστρεντερικό σύστημα, λόγω της έλλειψης βιταμίνης Κ.
Όπως και στα ερυθροκύτταρα οι μεμβράνες των αιμοπεταλίων παρουσιάζουν αλλοιώσεις στην περιεκτικότητά τους, κυρίως μια αύξηση στην ελεύθερη χοληστερόλη. Δεδομένου ότι οι λιποπρωτείνες που φέρουν apo B-100 φαίνεται να διεγείρουν τη συγκόλληση των αιμοπεταλίων και την απελευθέρωση της σεροτονίνης ως απάντηση στο κολλαγόνο και την ADP, είναι αναμενόμενο η απάντηση των αιμοπεταλίων στην ΑΒΛ να είναι εξασθενημένη. Παρ’ όλα αυτά η HDL από ασθενείς με ΑΒΛ δεσμεύεται με τα αιμοπετάλια, ενεργοποιώντας τα, όπως ακριβώς κάνει η LDL. Αυτό το εύρημα είναι ενδιαφέρον, διότι φυσιολογικά η HDL αναστέλει την αντανακλαστικότητα των αιμοπεταλίων σ’ αυτά τα ερεθίσματα. Φαίνεται ότι οι λιποπρωτείνες που περιέχουν apo-E, είναι υπεύθυνες για την απαντητικότητα κατά τη διέγερση. Τα πλασματικά επίπεδα της λιποπρωτείνης που σχετίζεται με τον αναστολέα της πηκτικότητας και ο οποίος δρα έτσι ώστε να ρυθμίζει την εξωγενή οδό της πήξης, είναι εξαιρετικά ελαττωμένος στους ασθενείς με ΑΒΛ.

3) ΓΑΣΤΡΕΝΤΕΡΙΚΕΣ ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ
Η δυσαπορρόφηση των λιπών είναι βασικός παθοφυσιολογικός μηχανισμός στην ΑΒΛ. Παρατηρείται στη νεογνική περίοδο και χαρακτηρίζεται από εμέτους, διάρροια και αδυναμία πρόσληψης φυσιολογικού βάρους.Είναι η κύρια αιτία της πλημμελούς πρόσληψης βάρους σ’ αυτή την περίοδο.
Ο ακτινολογικός έλεγχος του εντέρου συχνά αποκαλύπτει παγίδευση και σχηματισμό μάζας σκιαγραφικού υλικού.
Τα εντερικά συμπτώματα σχετίζονται άμεσα με την περιεκτικότητα της τροφής σε λίπος και έχουν την τάση να ελαττώνονται με την ηλικία .
Η απώλεια λιπαρών οξέων στις κενώσεις φθάνει εώς και το 20% της καταναλισκόμενης τροφής. Η μακροχρόνια απώλεια λιπαρών οξέων στα κόπρανα είναι ικανή να προκαλέσει ουρολιθίαση από οξαλικά.
Η απορρόφηση βιταμίνης Α είναι φυσικά προβληματική λόγω της αδυναμίας έκκρισης χυλομικρών. Παρ’ όλα αυτά η χορήγηση επιπλέον ποσότητας εξωγενούς βιτανίνης Α, αποκαθιστά τα φυσιολογικά επίπεδά της.
Οι προβληματικές λιποπρωτείνες της ΑΒΛ αδυνατούν να ενσωματώσουν τις φυσιολογικές ποσότητες της βιταμίνης Ε ακόμα και παρά τη χορήγηση μεγάλων ποσοτήτων από του στόματος συμπληρωμάτων ή ενδομυικούς χορήγησης. Παρά ταύτα οι μεγάλες ποσότητες εξωγενούς βιταμίνης Ε φαίνεται ότι ξεπερνούν αυτό το εμπόδιο, πιθανά αυξάνοντας τη συγκέντρωση τοκοφερόλης στον λιπώδη ιστό.
Η ανεπάρκεια της βιταμίνης Ε προκαλεί με τη σειρά της δυσαπορρόφηση και έναν τύπο αταξίας, που θυμίζει πολύ την αταξία Friedreich.
Ο βλεννογόνος του δωδεκαδακτύλου παρουσιάζει κίτρινο αποχρωματισμό. Οι εντερικές λάχνες σχηματίζονται φυσιολογικά σε σχέση με την κοιλιοκάκη με την οποία η ΑΒΛ συχνά μπλέκεται. Η συγκέντρωση λιπών του εντερικού βλεννογόνου είναι κατά πολύ μεγαλύτερη του φυσιολογικού, ακόμη και χωρίς την κατανάλωση λίπους, ενώ τα κύτταρα του βλεννογόνου παρουσιάζουν σταγονίδια λίπους.

4) ΗΠΑΤΙΚΕΣ ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ
Πολλοί ασθενείς παρουσιάζουν παθολογικές τιμές τρανσαμινασών στον ορό,ενώ κάποιοι έχουν παρουσιάσει κίρρωση ήπατος.
Για τις διαταραχές αυτές φαίνεται ότι κεντρικό ρόλο παίζουν τα υπεροξειδιοσώματα, τα οποία φαίνεται ότι αλληλεπιδρούν με την apo E. Εκτός του ρόλου που παίζουν στο μεταβολισμό των λιπαρών οξέων μακράς αλύσου και της χοληστερόλης, οι μορφολογικές διαταραχές τους στην ΑΒΛ αντικατοπτρίζουν τις διαταραχές στην ενδοκυττάρια μεταφορά των λιπιδίων.

5) ΝΕΥΡΟΜΥΙΚΕΣ ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ
Η ΑΒΛ ανήκει στην κατηγορία των κληρονομικών νωτιαίο-παρεγκεφαλιδικών συνδρόμων
Οι πλέον χαρακτηριστικές θέσεις εκφύλισης του νευρικού συστήματος είναι οι μεγάλοι αισθητήριοι νευρώνες των νωτιαίων γαγγλίων και οι εμμύελοι άξονες των, οι οποίοι εισέρχονται στο νωτιαίο μυελό περιφερικά της οπίσθιας δέσμης.
Η παθολογοανατομική εικόνα είναι αυτή της αξονοπάθειας.
Σημαντική απομυελινοποίηση του σφηνοειδούς και ισχνού δεματίου μπορεί να παρατηρείται.
Τα νευρολογικά σημεία που παρατηρούνται είναι τα κάτωθι:
-ελάττωση στην ένταση των εν τω βάθει αντανακλαστικών
-βαθμιαία απώλεια της αίσθησης της δόνησης
-βαθμιαία απώλεια της ιδιοδεκτικότητας
-αταξικό βάδισμα
-σημείο Romberg (+)
-αδυναμία στάσης στην όρθια θέση (κατά τη 3η 10ετία)
-δυσμετρικές κινήσεις
-δυσαρθρία
-μυικές συγκάμψεις
-Babinski (+)
-νοητική στέρηση
-περιφερική νευροπάθεια (υπαισθησία τύπου γαντιού-κάλτσας)
-ανώμαλη σωματοαισθητική αγωγιμότητα
-ελάττωση της ταχύτητας αγωγιμότητας
-ΗΜΓ: στοιχεία απονεύρωσης σκελετικών μυών
-συμμετοχή του οφθαλμοκινητικού νεύρου και απονεύρωση της γλώσσας
-μυική αδυναμία
-καρδιομυοπάθεια

6) ΟΦΘΑΛΜΙΚΕΣ ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ
Το κύριο σύμπτωμα της νόσου είναι η μελαγχρωστική αμφιβληστροειδοπάθεια, μια διαταραχή η οποία αποδίδεται κατά κύριο λόγο στην έλλειψη της βιταμίνης Ε και κατά δεύτερο λόγο στην έλλειψη της βιταμίνης Α.
Αρκετοί ασθενείς είναι ασυμπτωματικοί εώς την ενηλικίωσή των, αν και η οπτική οξύτητα αρχίζει να διαταράσσεται προς το τέλος της 1ης δεκαετίας. Η απώλεια της νυχτερινής όρασης είναι συνήθως το αρχικό σύμπτωμα, ενώ έχει περιγραφεί και η απώλεια της έγχρωμης όρασης. Η αμφιβληστροειδοπάθεια εξελίσσεται αργά και η πλήρης απώλεια της όρασης μπορεί να συμβεί. Συχνά εμφανίζεται νυσταγμός.
Έχουν επίσης περιγραφεί: οφθαλμοπληγία, πτώση και ανισοκορία.

7) ΑΛΛΕΣ ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ
-αμινοξυουρία
-υπογαμμασφαιριναιμία
-υπερδακτυλία
-δακτυλικές μεμβράνες
-ανωμαλίες των δακτύλων
-μικροκεφαλία
-υποαλβουμιναιμία
-εντεροπαθητική ακροδερματίτιδα

ΘΕΡΑΠΕΙΑ
Ο περιορισμός των των τριγλυκεριδίων που περιέχουν λιπαρά οξέα μακράς αλύσου εώς 15 γρ/ημέρα είναι το πρώτο βήμα στη διαχείρηση των ασθενών αυτών.
Τα λιπαρά οξέα που προέρχονται από μέσης αλύσου τριγλυκερίδια δεν χρειάζονται το σχηματισμό χυλομικρών για την απορρόφηση, αλλά μεταφέρονται κυρίως από την αλβουμίνη ως ελεύθερα λιπαρά οξέα μέσω του ηπατικού πυλαίου συστήματος (ΔΕΝ ΧΡΗΣΙΜΟΠΟΙΕΊΤΑΙ ΩΣ ΡΟΥΤΙΝΑ, ΔΙΟΤΙ ΠΡΟΚΑΛΕΙ ΗΠΑΤΙΚΗ ΙΝΩΣΗ).
Η υποκατάσταση απαιτεί μεγάλες δόσεις βιταμίνης Ε-1000 ως 2000 mg/24h για τα βρέφη και 5000 ως 10000mg/24h για τα μεγαλύτερα παιδιά και τους ενήλικες.
Σχετικά με τη βιταμίνη Α και το β-καροτένιο, η χορήγηση υδατοδιαλυτού σκευάσματος είναι απαραίτητη και επικουρική.
Η βιταμίνη D έχει το δικό της μεταφορικό μηχανισμό και δεν είναι απαραίτητη η χορήγησή της
Η βιταμίνη Κ θα πρέπει να χορηγείται μόνο αν υπάρχει υποπροθρομβιναιμία

Πάνος Πουλόπουλος-Κώστας Πουλόπουλος
(Ο Κος Κ.Πουλόπουλος είναι ειδικός παθολόγος, ιδιώτης-email επικοινωνίας: copodo@gmail.com)