Δευτέρα, 26 Ιανουαρίου 2009

ΚΟΙΛΙΟΚΑΚΗ

ΓΕΝΙΚΑ

Η κοιλιοκάκη αποτελεί αυτοάνοσο νόσημα, το οποίο εμφανίζεται σε γενετικά ευαισθητοποιημένους οργανισμούς. Εκλύεται από ένα αυτοαντιγόνο-τη γλουτένη & τις σχετικές προλαμίνες- και προσβάλει πρωτοπαθώς το λεπτό έντερο, ο βλενογόννος του οποίου σταδιακά επιπεδώνεται.
Τρία δημητριακά περιέχουν γλουτένη και είναι τοξικά για τους ασθενείς με κοιλιοκάκη: σιτάρι, σίκαλη & κριθάρι.
Η γενετική ευαισθητοποίηση οφείλεται σε απλότυπους στην περιοχή της τάξης ΙΙ του HLA συστήματος (δηλ., DR3 ή DR5/DR7 ή DR4). Τέτοιοι απλότυποι εκφράζονται στην επιφάνεια των αντιγόνο-παρουσιαστικών κυττάρων του βλεννογόνου. Περίπου το 90% των ασθενών εκφράζουν το DQ2 ετεροδιμερές, ενώ περίπου το 7% των ασθενών εκφράζουν το DQ8 ετεροδιμερές. Το υπόλοιπο 3% παρουσιάζει το μισό του DQ2 ετεροδιμερούς

ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ

Υπολογίζεται σε 1% του γενικού πληθυσμού στις ΗΠΑ & Ευρώπη, ενώ σε περιοχές όπως η Αφρική, η Κίνα & η Ιαπωνία είναι εξαιρετικά σπάνια

ΝΟΣΗΡΟΤΗΤΑ/ΘΝΗΣΙΜΟΤΗΤΑ

Η νοσηρότητα στην κοιλιοκάκη είναι υψηλή. Οι επιπλοκές της νόσου είναι πολλές και επομένως και η θνησιμότητα είναι αυξημένη

ΦΥΛΗ

Σε κάποιες εθνικότητες, όπως οι πληθυσμοί της Σαχάρας, φθάνει στο 5% του πληθυσμού, ενώ σε περιοχές όπως η Αφρική, η Κίνα & η Ιαπωνία είναι εξαιρετικά σπάνια

ΦΥΛΟ

Παρατηρείται ελαφρά επικράτηση των γυναικών

ΗΛΙΚΙΑ

Η κλασσική κοιλιοκάκη που παρατηρείται στα παιδιά, εμφανίζεται σε ηλικία 9-18 μηνών, ενώ στους ενήλικες μπορεί να ακολουθεί ένα διαρροικό επεισόδιο ή ένα άλλο εντερικό νόσημα

ΠΑΘΟΓΕΝΕΣΗ

Η κοιλιοκάκη είναι μια αυτοάνοση νόσος και το ένζυμο ιστική τρανσγλουταμινάση (tTG) έχει ανακαλυφθεί ότι είναι το αυτοαντιγόνο έναντι του οποίου εκλύεται η ανοσολογική απάντηση. Η γλουτένη είναι ενιαίος σημαντικός περιβαλλοντικός παράγοντας που προκαλεί την κοιλιοκάκη, η οποία έχει μια στενή και ιδιαίτερα συγκεκριμένη σχέση με τους τάξης ΙΙ απλότυπους του HLA DQ2 (απλότυποι DR-17 or DR5/7) και, σε μια μικρότερη έκταση του DQ8 (απλότυπος DR-4).
Τα ενδοεπιθηλιακά λεμφοκύτταρα (IELs) διαδραματίζουν έναν σημαντικό ρόλο στην καταστροφή των επιθηλιακών κυττάρων. Μέσω των συγκεκριμένων υποδοχέων για τα natural killers (NKr) που εκφράζονται στην επιφάνειά τους, τα IELs αναγνωρίζουν τα μη κλασσικά MHC-I μόρια που εμφανίζονται στην επιφάνεια των εντεροκυττάρων κατά τη φλεγμονή και το στρες. Αυτή η αλληλεπίδραση οδηγεί στην ενεργοποίηση αυτών των IELs, μέσω λεμφοκινών, για να γίνουν φονικά κύτταρα. Αυτά με τη σειρά τους προκαλούν τον κυτταρικό επιθηλιακό θάνατο κατά έναν ανεξάρτητο τρόπο από τους Τ-κυτταρικούς υποδοχείς (TCR). Αυτός ο θάνατος ενισχύεται ιδιαίτερα μέσω της κυτταροκίνης ιντερλευκίνη-15, η οποία εκφράζεται ιδιαίτερα στο βλεννογόνο πασχόντων από κοιλιοκάκη.
Η επίκτητη ανοσολογική απάντηση στη γλουτένη έχει περιγραφεί καλά, με τον προσδιορισμό των συγκεκριμένων ακολουθιών πεπτιδίων που καταδεικνύονται στη συγκεκριμένη σύνδεση σε HLA- DQ2 ή DQ8 μόρια και στα διεγείροντα γλουτένο-εξειδικευμένα CD4 Τ-κύτταρα . Αυτά τα Τ-κύτταρα εκφράζουν α /β TCR, και μπορούν να απομονωθούν από τη στιβάδα συνδετικού ιστού του βλεννογόνου και να καλλιεργηθούν. In vitro, έχει αποδειχθεί ότι μπορούν να αναγνωρίσουν τα συγκεκριμένα πεπτίδια γλουτένης που παρουσιάζονται μέσω της αλληλεπίδρασης με DQ2 ή DQ8 μόρια.
Η γλουτένη είναι ένα σύνθετο μακρομόριο που περιέχει άφθονα κλάσματα προλίνης και γλουταμίνης , καθιστώντας την κατά ένα μεγάλο μέρος δύσπεπτη. Κάτω από τις συνήθεις περιστάσεις, η γλουτένη παραμένει (εν μέρει) μη απορροφήσιμη από το ΓΕΣ. Η γλουτένη αποτελείται από γλουτενίνες και γλοιαδίνες, το αλκοολο-υδάτινο διαλυτό μέρος. Αυτές οι γλοιαδίνες διαιρούνται περαιτέρω σε άλφα, γάμμα, και ωμέγα κλάσματα, ανάλογα με την ηλεκτροδιαλυτότητά τους.
Μεταξύ αυτών των κλασμάτων, ένα ιδιαίτερο πεπτιδικό τμήμα είναι το άλφα κλάσμα γλοιαδίνης 33-mer, το οποίο περιέχει ένα ανοσοεπικρατούν πεπτιδικό τμήμα. Αυτό το τμήμα από-αμιδοποιείται από την ιστική τρανσγλουταμινάση (tTG). Η tTG είναι ένα πανταχού παρόν ένζυμο και είναι γνωστό ότι αποαμιδοποιεί τη γλουταμίνη σε γλουταμικό οξύ, δημιουργώντας ένα ισχυρό αρνητικό φορτίο μέσα στο πεπτίδιο. Αυτή η τροποποίηση είναι κρίσιμη στην αυξανόμενη επιλογή θετικών φορτίων μεταξύ των HLA-Dq2 ή DQ8 μορίων πάνω στα αντιγόνο-παρουσιαστικά κύτταρα. Όταν μεταβιβάζεται σε εξειδικευμένα για τη γλουτένη CD4 + Τ κύτταρα, προκαλεί τον πολλαπλασιασμό και την επαγωγή μιας Th1 απάντησης, πρώτιστα με την απελευθέρωση της ιντερφερόνης-γ.
Τα Β-κύτταρα λαμβάνουν τα σήματα μέσω αυτής της HLA αλληλεπίδρασης, που οδηγεί στην παραγωγή αυτοαντισωμάτων tTG. Ο ρόλος αυτών των αυτοαντισωμάτων είναι ακόμα ασαφής. Έχει αποδειχθεί ότι εναποτίθενται κατά μήκος της υπο-επιθηλιακής περιοχής ακόμη και στα φυσιολογικά ευρήματα των βιοψιών και πριν τη θετικοποίηση των ορολογικών δοκιμασιών και χωρίς την έναρξη της προφανούς επιθηλιακής κυτταρικής βλάβης.

ΠΑΘΟΛΟΓΙΚΗ ΑΝΑΤΟΜΙΑ

Η κοιλιοκάκη προσβάλλει το βλεννογόνο-εδώ μια αλληλουχία ανοσολογικών γεγονότων οδηγεί σε αλλοιώσεις, που τεκμηριώνονται με τα ιστολογικά ευρήματα.

ΙΣΤΟΛΟΓΙΑ (ταξινόμηση κατά Marsh)

Οι κλασσικές βλάβες της κοιλιοκάκης περιλαμβάνουν βλάβες στο εγγύς λεπτό έντερο με τις τυπικές ιστολογικές αλλοιώσεις της ατροφίας λαχνών, της υπερπλασίας των κρυπτών και της αύξησης των ενδοεπιθηλιακών λεμφοκυττάρων.
Οι ιστολογικές βλάβες ταξινομούνται ως εξής:
-τύπος 0 ή προδιηθητικό στάδιο (φυσιολογικό)
-τύπος 1 ή διηθητικό στάδιο (αύξηση των ενδοεπιθηλιακών λεμφοκυττάρων)
-τύπος 2 ή υπερπλαστικό στάδιο (τύπος 1+ υπερπλαστικές κρύπτες)
-τύπος 3 ή καταστροφικό στάδιο (τύπος 2+ ατροφία λαχνών εξελικτικά σοβαρότερων βαθμών-3α, 3β, 3γ)


ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ

Τέσσερις πιθανές εμφανίσεις της κοιλιοκάκης αναγνωρίζονται στις μέρες μας:
-Τυπική: χαρακτηρίζεται από σημεία και συμπτώματα από το γαστρεντερικό σύστημα
Εμφανίζεται στις ηλικίες 9-24 μηνών, μετά την εισαγωγή στο διαιτολόγιο του βρέφους τροφών που περιέχουν γλουτένη και τα τυπικά συμπτώματα είναι η χρόνια διάρροια, η ανορεξία, η κοιλιακή διάταση, η φτωχή πρόσληψη βάρους ή & η απώλεια του και ο έμετος. Συνήθεις είναι οι συμπεριφοριολογικές διαταραχές οι οποίες περιλαμβάνουν την ευερεθιστότητα και την εσωστρέφεια
Σπανίως τα σοβαρά προσβεβλημένα βρέφη & νήπια εμφανίζονται με κρίση κοιλιοκάκης, η οποία χαρακτηρίζεται από μαζική υδαρή διάρροια, σημαντική κοιλιακή διάταση, αφυδάτωση, υπόταση, ληθαργικότητα με συνοδές ηλεκτρολυτικές διαταραχές, συμπεριλαμβανομένης και της σοβαρής υποκαλιαιμίας.
Στα μεγαλύτερα παιδιά τα συμπτώματα περιλαμβάνουν τη ναυτία, το υποτροπιάζον κοιλιακό άλγος, τη διάταση, τη δυσκοιλιότητα & τη διαλείπουσα διάρροια.
-Άτυπη: τα σημεία & τα συμπτώματα είναι ελάχιστα εώς και απουσιάζοντα, ενώ υπάρχουν εξωεντερικά συμπτώματα. Κυριαρχεί σε μεγαλύτερες ηλικίες-κατά την παιδική ηλικία- και εκ μέρους του Γ.Ε.Σ. η συμπτωματολογία περιλαμβάνει περιορισμό πρόσληψης βάρους & ύψους και καθυστέρηση της εμφάνισης της εφηβείας. Στα νεαρά παιδιά η αναιμία αποτελεί το πιο συχνό εύρημα. Οι κύριες εξωεντερικές εκδηλώσεις είναι: η ερπητοειδής δερματίτιδα, η υποπλασία της αδαμαντίνης, η σιδηροπενική αναιμία, το βραχύ ανάστημα, η καθυστέρηση εμφάνισης της εφηβείας, η υπερτρανσαμινασαιμία, η μη ειδική αντιδραστική ηπατίτιδα, η οστεοπενία & η οστεοπόρωση, οι ασβεστώσεις της ινιακής περιοχής, η ανθεκτική επιληψία, το αταξικό βάδισμα, ο αυτισμός, η ADHD, η κατάθλιψη και το άγχος
-Ασυμπτωματική: ο βλενογόννος του λεπτού εντέρου είναι κατεστραμμένος, ενώ τα αυτοαντισώματα είναι θετικά. Παρ’ όλα αυτά δεν υπάρχουν συμπτώματα
-Λανθάνουσα: οι ασθενείς είναι συμπτωματικοί, ενώ η μορφολογία του εντερικού βλενογόννου είναι φυσιολογική. Μπορεί επίσης να εμφανίζουν θετικά αυτοαντισώματα

Σχετιζόμενα νοσήματα

Η κοιλιοκάκη είναι γνωστό ότι συσχετίζεται με μια σειρά νοσημάτων, ιδιαίτερα τα αυτοάνοσα και τα γενετικά σύνδρομα. Ιδιαίτερα με τα αυτοάνοσα νοσήματα φαίνεται ότι υπάρχει μια ισχυρή σχέση μεταξύ της ηλικίας που τίθεται η διάγνωση & της εμφάνισης των αυτοάνοσων νοσημάτων. Αυτό το γεγονός οδηγεί στο συμπέρασμα ότι η συνεχής κατανάλωση τροφών μέχρι να τεθεί η διάγνωση μπορεί να οδηγήσει στην εμφάνιση άλλων αυτοάνοσων νοσημάτων. Στην κατηγορία των αυτοάνοσων νοσημάτων ανήκουν ο σακχαρώδης διαβήτης τύπου Ι, η θυροειδίτιδα, η αλωπεκία κ.ά., ενώ τα πιο συχνά γενετικά σύνδρομα είναι το Down, το Williams κ.ά


ΦΥΣΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ

-Ξηρότητα βλενογόννων
-Στοματικές άφθες
-Οδοντική υποπλασία αδαμαντίνης
-Διάταση κοιλιάς
-Μυική απίσχναση

ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ

-Διαταραχές ήπατος-χοληφόρων
-Λοιμώξεις του πεπτικού συστήματος
-Ανοσοανεπάρκειες
-Σύνδρομο τυφλής αγκύλης ή σ-μο Μικροβιακής Υπερανάπτυξης
-Σύνδρομο Βραχέος Εντέρου
-Ανοσουπερπλαστική Νόσος λεπτού Εντέρου
-Λεμφαγγειεκτασίες Εντέρου
-Συγγενής Ατροφία των Μικρολαχνών
-Αυτοάνοση Εντεροπάθεια
-Εντεροπάθεια με «Θυσσάνους»
-Τροπική Κοιλιοκάκη
-Ενζυμικές ανεπάρκειες
-Δυσαπορρόφηση γλυκόζης-γαλακτόζης
-Αβηταλιποπρωτειναιμία
-Ομόζυγος Υποβηταλιποπρωτειναιμία
-Νόσος Κατακράτησης Χυλομικρών
-Διαταραχές Μεταφοράς Αμινοξέων
-Δυσαπορρόφηση Βιταμίνης Β12
-Συγγενής Δυσαπορρόφηση Φυλλικού Οξέος
-Διάρροια με απώλεια Χλωρίου
-Συγγενής Διάρροια Νατρίου
-Ραχιτισμός εξαρτώμενος από τη βιταμίνη D
-Πρωτοπαθής Υπομαγνησιαιμία
-Εντεροπαθητική Ακροδερματίτιδα
-Σ-μο MENKES
-Δυσαπορρόφηση Χολικών Οξέων
-Δυσαπορρόφηση Φαρμακευτικής Αιτιολογίας

ΔΙΑΓΝΩΣΗ

ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΤΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ

-Βαριούχο γεύμα: μη ειδικά ευρήματα, γι’ αυτό και δεν ενδείκνυται

ΟΡΟΛΟΓΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ

-IgA αντιενδομυικά αντισώματα (EMA): ειδικότητα-99,6%, ευαισθησία<90%
-IgA tTGA (αντικαθιστά τα αντισώματα έναντι γλοιαδίνης): ειδικότητα>95%, ευαισθησία-90-96%
-Τα IgG EMA &/ή tTGA προσδιορίζονται όταν υπάρχει υποψία ανεπάρκειας της IgA
-Λήψη αίματος για τον προσδιορισμό των σχετιζόμενων με τη νόσο HLA αλλήλια (DQ2 & DQ8). Επειδή όλοι οι ασθενείς με κοιλιοκάκη φέρουν τα αλλήλια αυτά, η απουσία αυτών των αλληλίων αποτελεί έναν αρνητικό προγνωστικό παράγοντα που προσεγγίζει το 100%.

ΒΙΟΨΙΑ

-Ο ασθενής κατευθύνεται προς τη διενέργεια βιοψίας ενώ έχει θετικό ορολογικό έλεγχο και βρίσκεται σε κανονικό διαιτολόγιο (όχι σε ελεύθερο γλουτένης)
-Λαμβάνονται βιοψίες δωδεκαδακτύλου, τουλάχιστον από 6 μέρη περιλαμβανομένου και του άπω 12δάκτυλου (η κοιλιοκάκη μπορεί να εμφανίζει κατά τόπους βλάβες)
-Οι αλλοιώσεις τύπου Marsh 0 & 1 είναι μη ειδικές και μπορεί να εμφανίζονται στις τροφικές αλλεργίες (αλλεργία στο γάλα αγελάδας ή στη σόγια), στη λαμβλίαση και στην αυτοάνοση εντεροπάθεια
-Οι αλλοιώσεις τύπου Marsh 2 & 3 αν και μη παθογνωμονικές, είναι περισσότερο ειδικές, ειδικά αν υποστηρίζονται από τα ανάλογα ορολογικά ευρήματα.
-Σε ασθενείς με βέβαιη ιστολογική εικόνα η πρόκληση με γλουτένη και η επανάληψη της βιοψίας δεν είναι απαραίτητη. Η πρακτική αυτή ακολουθείται σε ασθενείς με υψηλή υποψία για κοιλιοκάκη, αρνητικό ορολογικό έλεγχο και που έχουν τεθεί σε δίαιτα ελεύθερη γλουτένης χωρίς επιβεβαίωση με βιοψία της νόσου. Πόσο καιρό πριν τη λήψη της καινούργιας βιοψίας πρέπει να επανεισαχθεί η γλουτένη στη δίαιτα του ασθενούς? Γύρω στις 4 εβδομάδες, αν και κάποιοι ασθενείς χρειάζονται περισσότερο χρόνο

ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Δια βίου δίαιτα ελεύθερη γλουτένης

ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ

-Οστικές: Οστεοπενία/Οστεοπόρωση
-Εγκυμοσύνη: SGA, αποβολές
-Αιματολογικές: Αναιμία, Θρομβοκυττάρωση, Υποσπληνισμός, IgA ανεπάρκεια
-Γ.Ε.Σ.: ανθεκτική κοιλιοκάκη (ΟΡΙΣΜΟΣ: μη απαντητικότητα στη συμπτωματολογία μετά από 6μηνη δίαιτα ελεύθερη γλουτένης)
-Κακοήθειες του Γ.Ε.Σ. (καρκίνωμα νήστιδας, καρκίνωμα οισοφάγου, λέμφωμα εντέρου, ελκώδης νηστιδίτιδα)

Πάνος Πουλόπουλος

Δεν υπάρχουν σχόλια: