Επαναρρύθμιση του ωσμωστάτη (reset osmostat - RO)

Ανατομική Θέση του «ωσμωστάτη»

Ο ωσμωστάτης δεν είναι ένα μεμονωμένο όργανο αλλά ένα σύστημα ωσμωϋποδοχέων στο πρόσθιο υποθάλαμο, με τα εξής μέρη:

Ωσμωϋποδοχείς (αισθητήρες)

Αγγειώδες Οργανο της Τελικής Πλάκας (OVLT) και Υποψαλίδιο Οργανο (SFO). Ανήκουν στα περικοιλιακά όργανα, που βρίσκονται έξω από τον αιματοεγκεφαλικό φραγμό. Έτσι «βλέπουν» άμεσα την ωσμωτικότητα και την τονικότητα του πλάσματος.

Μέσος προοπτικός πυρήνας (MnPO).

Δέχεται σήματα από τα OVLT και SFO και τα ενσωματώνει.

Οι ωσμωϋποδοχείς είναι ευαίσθητοι κυρίως σε ουσίες που δεν διαπερνούν ελεύθερα τις μεμβράνες, όπως το Na⁺, και όχι στην ουρία. Ανιχνεύουν τη συρρίκνωση ή τη διόγκωση των κυττάρων μέσω μηχανοευαίσθητων διαύλων (TRPV1).

Στόχοι (εκτελεστές)

Υπεροπτικός (SON) και παρακοιλιακός (PVN) πυρήνας: οι μεγαλοκυτταρικοί νευρώνες συνθέτουν την ADH.

Οπίσθια υπόφυση: αποθηκεύει και απελευθερώνει την ADH.

Κέντρα δίψας: ρυθμίζουν την πρόσληψη νερού.

Άλλες συνιστώσες

Βαροϋποδοχείς (καρωτιδικός κόλπος, αορτικό τόξο, κόλποι της καρδιάς- τασεοϋποδοχείς ή βαροϋποδοχείς, εξειδικευμένοι νευρικοί αισθητήρες (μηχανοϋποδοχείς) στο σώμα, οι οποίοι ανιχνεύουν τις αλλαγές στην πίεση του αίματος. Στην πραγματικότητα, δεν μετρούν απευθείας την πίεση, αλλά ανιχνεύουν τον βαθμό διάτασης (τέντωματος) των τοιχωμάτων των αγγείων καθώς το αίμα περνά μέσα από αυτά) στέλνουν σήματα μέσω των πνευμονογαστρικού και γλωσσοφαρυγγικού στον πυρήνα της μονήρους δεσμίδας (NTS) και από εκεί στον υποθάλαμο. Με αυτά υπερισχύει ο όγκος έναντι της ωσμωτικότητας, και αυτά είναι τα μη ωσμωτικά ερεθίσματα που μετατοπίζουν το set point στο reset osmostat.

Περιφερικοί ωσμωϋποδοχείς (ηπατικοί και πυλαίοι) έχουν μικρότερη σημασία.

Ο ωσμωστάτης αποτελεί το υποθαλαμικό κέντρο ρύθμισης της ωσμωτικότητας. Υπό φυσιολογικές συνθήκες, η ωσμωτικότητα του πλάσματος ρυθμίζεται μεταξύ 275 και 295 mOsm/kg. Η ρύθμιση αυτή επιτυγχάνεται μέσω της έκκρισης της αργινίνης-αγγειοπιεσίνης (AVP), η οποία διεγείρεται όταν αυξάνεται η ωσμωτικότητα του πλάσματος (Ωσμ= (ωσμωλίων)/Vπλάσματος, ωσμώλια= νάτριο, χλώριο, γλυκόζη και ουρία=διαλυμένες ουσίες), ενώ καταστέλλεται όταν η ωσμωτικότητα μειώνεται κάτω από τα 280 mOsm/kg.

Osm=(ωσμωλίων)/V_{΄πλάσματος}    (≈ Να⁺)

συμπυκνωμένα ούρα = περισσότερα ωσμώλια (σάκχαρα , πρωτείνες, άλατα), λιγότερο νερό = ↑Ωσμωτικότητας

αραιά ούρα= λιγότερα ωσμώλια (σάκχαρα , πρωτείνες, άλατα), περισσότερο νερό =↓ Ωσμωτικότητας

Η επαναρρύθμιση του ωσμωστάτη (RO) είναι μια σπάνια κατάσταση, η οποία περιγράφηκε το 1976 και ταξινομείται στον τρίτο τύπο του συνδρόμου απρόσφορης έκκρισης αντιδιουρητικής ορμόνης (SIADH τύπου C). Αν και συνήθως χαρακτηρίζεται από υπονατριαιμία, η RO έχει επίσης περιγραφεί σε ασθενείς με υπερνατριαιμία, οι οποίοι παρουσίαζαν βλάβες στον υποθάλαμο και την υπόφυση.

Η κλασική μορφή της διαταραχής, που συνδέεται με υπονατριαιμία, αφορά μια μεταβολή στο φυσιολογικό ουδό ωσμωτικότητας του πλάσματος: η έκκριση AVP συνεχίζεται ακόμη και όταν τα επίπεδα νατρίου στο πλάσμα κυμαίνονται μεταξύ 125–130 mmol/L και η ωσμωτικότητα του πλάσματος μεταξύ 250 και 275 mOsm/kg. Η RO συχνά συνδέεται με υποουριχαιμία, φυσιολογικό κλάσμα απέκκρισης ουρικού οξέος (FEUa: 4–11%), ευογκαιμία, φυσιολογική λειτουργία των επινεφριδίων, των νεφρών και του θυρεοειδούς, καθώς και με μειωμένη ωσμωτικότητα του πλάσματος – παρά το γεγονός ότι οι νεφροί διατηρούν την ικανότητα αραίωσης και συμπύκνωσης των ούρων ως απόκριση στην AVP.

Στους ασθενείς αυτούς παρατηρείται συνεχιζόμενη έκκριση AVP, παρά την υποτονικότητα του πλάσματος, με αποτέλεσμα την αυξημένη επαναρρόφηση ύδατος στους νεφρούς, γεγονός που οδηγεί σε υπονατριαιμία η οποία δεν διορθώνεται με τη χορήγηση νατρίου. Οι ασθενείς με RO παρουσιάζουν αραιά ούρα, με ωσμωτικότητα χαμηλότερη από εκείνη του πλάσματος. Η RO μπορεί να προκαλέσει ήπια έως μέτρια υπονατριαιμία. Τα επίπεδα νατρίου στον ορό (125–135 mmol/L) παραμένουν συνήθως σταθερά, παρά τις διακυμάσεις στην πρόσληψη ύδατος και νατρίου· επομένως, η RO δεν ανταποκρίνεται στη χορήγηση νατρίου από το στόμα ή στον περιορισμό των υγρών. Επιπλέον, η φλουδροκορτιζόνη είναι αναποτελεσματική στη θεραπεία της RO. Κατά συνέπεια, η διόρθωση των επιπέδων νατρίου στον ορό δεν κρίνεται απαραίτητη.

Επαναρρύθμιση του ωσμωστάτη (reset osmostat) σε παιδιά.

Tα παιδιατρικά περιστατικά επαναρρύθμισης του ωσμωστάτη (RO) είναι ελάχιστα και τα κλινικά δεδομένα περιορισμένα. Στη βιβλιογραφία αναφέρονται 6 περιπτώσεις σε νεογνά, όλες εκ των οποίων παρουσιάζουν κάποια υποκείμενη συγγενή βλάβη της μέσης γραμμής. Μεταξύ αυτών, περιλαμβάνεται ένα πρόωρο βρέφος με χειλεογναθοϋπερωϊοσχιστία και φυσιολογικό καρυότυπο, το οποίο έλαβε θεραπεία με από του στόματος χορήγηση νατρίου και φλουδροκορτιζόνη. Δεδομένου ότι οι περισσότερες περιπτώσεις RO αφορούν ασθενείς με συγγενή βλάβη της μέσης γραμμής, μια κρανιοπροσωπική βλάβη της μέσης γραμμής μπορεί να αποτελεί ένδειξη για την υποψία RO.

Η παθογένεια του συνδρόμου ενδέχεται να σχετίζεται με βλάβη που αφορά τους βαροϋποδοχείς ή να οφείλεται σε δυσλειτουργία των υποθαλαμικών νευρώνων που είναι ευαίσθητοι στην ωσμωτικότητα.

Σε μία αναφερόμενη περίπτωση, το σύνδρομο RO εμφανίστηκε σε παιδί που παρουσίαζε μετατόπιση (μετατόπιση γενετικού υλικού) μεταξύ των χρωμοσωμάτων 13 και 10, καθώς και βλάβη της μέσης γραμμής στο κεντρικό νευρικό σύστημα.

Σχεδόν σε όλες τις περιπτώσεις, η υπονατριαιμία παρέμενε παρά τη χορήγηση νατρίου και τη θεραπεία με υδροκορτιζόνη και φλουδροκορτιζόνη.

Μία ακόμη περίπτωση περιγράφηκε κατά τη βρεφική ηλικία, σε βρέφος 6 μηνών, το οποίο παρουσίαζε ως μοναδικό σύμπτωμα την ανεπαρκή σωματική ανάπτυξη (failure to thrive).

Διαγνωστικός αλγόριθμος για παιδιά άνω του 1 έτους

Διαφορετικά μπορεί να χρησιμοποιηθεί ο παρακάτω αλγόριθμος, ο οποίος έχει δύο μέρη. Το πρώτο ξεχωρίζει την εγκεφαλική ή νεφρική απώλεια άλατος (C/RSW), το reset osmostat και το υπόλοιπο SIADH. Το δεύτερο χωρίζει το SIADH στους τύπους Α, Β και D.

Προϋποθέσεις

Ο αλγόριθμος ισχύει για υποτονική υπονατριαιμία με Uosm >100 mOsm/kg και UNa >30 mmol/L, όταν έχουν ήδη αποκλειστεί:

• η ανεπάρκεια επινεφριδίων (Addison) και ο υποθυρεοειδισμός,

• η πρόσφατη διουρητική αγωγή,

• η υπερογκαιμία (καρδιακή ανεπάρκεια, κίρρωση, νεφρική νόσος).

1. Αλγόριθμος διάκρισης C/RSW, reset osmostat και τύπων SIADH

Αρχή: υποτονική υπονατριαιμία, Uosm >100, UNa >30. Η επόμενη διάκριση γίνεται με την ογκαιμική κατάσταση.

Ο αλγοριθμος προϋποθέτει ότι έχουν ήδη αποκλειστεί η ανεπάρκεια επινεφριδίων, ο υποθυρεοειδισμός, τα διουρητικά και η υπερογκαιμία (π.χ. καρδιακή ανεπάρκεια, κίρρωση, νεφρική νόσος).

Υποβολαιμία: δίνεται ισότονος ορός και μετράται το FEUA μετά τη διόρθωση του Na. Αν παραμένει αυξημένο (>12%), η διάγνωση είναι C/RSW. Αν το Na ανεβαίνει και το FEUA κανονικοποιείται, η εικόνα ταιριάζει με SIADH.

Ευβολαιμία: το FEUA στην υπονατριαιμία ξεχωρίζει το reset osmostat (4-11%) από το SIADH (>12%). Το reset osmostat επιβεβαιώνεται με σταθερό Na για μήνες και αραιά ούρα σε φορτίο νερού.

2. Όταν το διάγνωση είναι SIADH (FEUA >12%), ο τύπος καθορίζεται από την AVP και τη σχέση της με την Posm. Η AVP ή η κοπεπτίνη σπάνια είναι διαθέσιμες. Στην πράξη οι τύποι Α, Β και D συχνά δεν ξεχωρίζουν κλινικά.

1. Μέτρηση AVP ή κοπεπτίνης (σπάνια διαθέσιμη).

2. Μη ανιχνεύσιμη: τύπος D, με έλεγχο του AVPR2.

3. Ανιχνεύσιμη: δοκιμασία υπέρτονου ορού.

    ◦ Η AVP δεν ακολουθεί την Posm: τύπος Α.

    ◦ Σταθερή «διαρροή» με φυσιολογική κλίση σε υψηλή Posm: τύπος Β.

Στην πράξη οι τύποι Α, Β και D συχνά δεν ξεχωρίζουν κλινικά, γιατί η AVP ή η κοπεπτίνη δεν μετρώνται ρουτίνα.

Για λόγους διευκόλυνσης παρατίθεται ως πίνακας-αλγόριθμος η δδγ μεταξύ συνδρόμου εγκεφαλικής απώλειας άλατος και νεφρικής απώλειας άλατος δηλ των 2 τύπων του CWS

Παράμετρος	CSW	RSW
Εγκεφαλική νόσος	Ναι: υπαραχνοειδής αιμορραγία, κρανιοεγκεφαλική κάκωση, νευροχειρουργική επέμβαση, όγκος ή λοίμωξη ΚΝΣ	Όχι
Πλαίσιο	Νευροχειρουργικοί ασθενείς, ΜΕΘ	Γενικά παθολογικά τμήματα, συχνά ηλικιωμένοι με πνευμονικές, νεοπλασματικές ή άλλες νόσους
Χρόνος εμφάνισης	Συνήθως μέσα στην πρώτη εβδομάδα μετά τη βλάβη (στην υπαραχνοειδή περίπου ημέρες 3-10)	Δεν συνδέεται με συγκεκριμένο χρονικό σημείο
Όγκος	υπο-ογκαιμία
Na ορού	υπονατριαιμία
Na ούρων	>30 mmol/L, συχνά πολύ υψηλό	>30 mmol/L, συχνά πολύ υψηλό
Uosm	Συμπυκνωμένα, αλλά μπορεί να αραιώνουν μετά τη διόρθωση
Ουρικό οξύ ορού	↓ (υπο-ουριχαιμία)
FEUA και FEPO₄	Παραμένουν αυξημένα μετά τη διόρθωση του Na
Ανταπόκριση σε ισότονο ορό	Ταχεία άνοδος του Na
Φθοριοκορτιζόνη	Μπορεί να βοηθά
Πιθανός μηχανισμός	Νατριουρητικοί παράγοντες και διαταραχή της νευρικής ρύθμισης του νεφρού, με μείωση της εγγύς σωληναριακής επαναρρόφησης	Ίδιος μηχανισμός χωρίς εγκεφαλική βλάβη