ΑΚΤΙΝΟΜΥΚΩΣΗ

Ακτινομύκητες

Τα είδη ακτινομύκητες είναι αναερόβια ή μικροαερόφιλα, μη σπορογόνα, μη κινητικά gram-θετικά βακτήρια που έχουν νηματοειδή και διακλαδούμενη δομή. Η λοίμωξη που προκαλείται από αυτά τα βακτήρια ονομάζεται ακτινομύκωση, η οποία συχνά εμφανίζεται ως μια βραδεία κοκκιωματώδης, πυώδης διαδικασία με δυνατότητα άμεσης επέκτασης σε γειτονικούς ιστούς διαμέσου φυσικών ανατομικών φραγμών και σχηματισμού παροχετευτικών συριγγίων και κόλπων.

Οι οργανισμοί από το γένος Ακτινομύκητες μπορούν να αποτελούν μέρος της ενδογενούς χλωρίδας του

 στοματοφάρυγγα  

του ανώτερου αναπνευστικού συστήματος (ΑΑΣ)

του γαστρεντερικού (ΓΕ) σωλήνα ή

του ουρογεννητικού σωλήνα των ανθρώπων (γυναίκες)

 και, ως εκ τούτου, η εστία της λοίμωξης είναι συνήθως μια τοπική διαδικασία που περιλαμβάνει το δέρμα ή τις αυχενο-προσωπικές, κοιλιακές, πυελικές ή θωρακικές περιοχές.

Οι ακτινομύκητες είναι χαμηλής λοιμογονικότητας βακτήρια , τα οποία ,σύμφωνα με την υπάρχουσα θεωρία, προκαλούν νόσο μόνο αν οι φυσιολογικοί βλενογοννικοί φραγμοί καταστραφούν για κάποιο λόγο (πχ τραυματισμός, αφαίρεση δοντιού), αν και στα παιδιά δεν ισχύει πάντα αυτό

Ωστόσο, η λοίμωξη μπορεί να εξαπλωθεί σε άλλες θέσεις, συμπεριλαμβανομένου του κεντρικού νευρικού συστήματος (ΚΝΣ).

ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ

Σχεδόν 50 είδη Actinomyces έχουν ταυτοποιηθεί χρησιμοποιώντας αλληλούχιση 16S ριβοσωμικού RNA, με περισσότερα από τα μισά από αυτά τα είδη να σχετίζονται με ανθρώπινη λοίμωξη. Το Actinomyces israelii είναι το κυρίαρχο είδος που προκαλεί ανθρώπινη ακτινομύκωση.

Άλλα είδη που σχετίζονται με λοίμωξη περιλαμβάνουν, μεταξύ άλλων, τα Actinomyces odontolyticus, A. meyeri, A. naeslundii, A. gerencseriae, και A. viscosus.

ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ

Αν και η ακτινομύκωση εμφανίζεται παγκοσμίως, είναι μια σπάνια λοίμωξη. Συνεπώς, η γνώση σχετικά με την επιδημιολογία της ακτινομύκωσης περιορίζεται σε αναφορές περιπτώσεων και σειρές περιστατικών. Με βάση αυτές τις αναφορές, αυτή η λοίμωξη φαίνεται να επηρεάζει άτομα όλων των ηλικιών, χωρίς προτίμηση για συγκεκριμένη φυλή, εποχή ή επάγγελμα.

Το ποσοστό λοίμωξης μπορεί να είναι υψηλότερο στους άνδρες, πιθανώς λόγω αυξημένου τραυματισμού ή κακής στοματικής υγιεινής.

Σε μια ανασκόπηση 85 περιπτώσεων ακτινομύκωσης, το 27% αφορούσε άτομα <20 ετών και το 7% ήταν παιδιά <10 ετών. Ο νεότερος ασθενής σε αυτή τη σειρά ήταν 28 ημερών.

Παράγοντες κινδύνου στα παιδιά περιλαμβάνουν :

-τραύμα

-τερηδόνα

-εξασθένηση και

-ανεπαρκώς ελεγχόμενο σακχαρώδη διαβήτη, Χρόνια Κοκκιωματώδης Νόσος.

Αν και η ακτινομύκωση δεν είναι μια κοινή ευκαιριακή λοίμωξη, η νόσος έχει συσχετιστεί με χρήση κορτικοστεροειδών, λευχαιμία, νεφρική ανεπάρκεια, συγγενείς ανοσοανεπάρκειες και λοίμωξη από HIV.

Η λοίμωξη είναι ασυνήθης στα παιδιά, με το 80% των περιπτώσεων να εμφανίζονται στους ενήλικες

Φύλο : Α:Θ=1,5: 1 (παιδιά)

ΠΕΡΙΟΔΟΣ ΕΠΩΑΣΗΣ : Από μερικές ημέρες ως μερικά χρόνια

ΠΑΘΟΓΕΝΕΣΗ

Οι 3 πιο συχνές εστίες μόλυνσης από Actinomyces είναι, κατά σειρά συχνότητας Q

-οι αυχενο-προσωπικές

-οι κοιλιακές και πυελικές, και

-οι θωρακικές περιοχές,

αν και η lo;imvjh μπορεί να περιλαμβάνει οποιοδήποτε όργανο στο σώμα. Η ακτινομύκωση συνήθως ακολουθεί μια πkatastrof;h  του τοπικού δερματικού ή βλεννογονικού φραγμού, όπως μετά από τραυματισμό ή χειρουργική επέμβαση.

Άλλες ιατρικές παρεμβάσεις μπορούν να οδηγήσουν σε τραυματισμούς του βλεννογονικού φραγμού και να προδιαθέσουν σε λοίμωξη, όπως η συσχέτιση μεταξύ ενδομήτριων συσκευών και πυελικής ακτινομύκωσης.

Η εμπλοκή της θωρακικής περιοχής έχει θεωρηθεί ότι παρουσιάζεται μετά από ένα συμβάν εισρόφησης σε ασθενείς με κακή οδοντοφυΐα ή μια πρόσφατη οδοντιατρική επέμβαση ή μετά από εισρόφηση ξένου σώματος.

Αξιοσημείωτα, περισσότεροι από το ένα τρίτο των ασθενών δεν έχουν ένα αναγνωρίσιμο προηγούμενο συμβάν που θα εξηγούσε την εμφάνιση της ακτινομύκωσης.

Το χαρακτηριστικό γνώρισμα της ακτινομύκωσης είναι η συνεχής εξάπλωση που δεν σέβεται τα ιστικά  ή τα περιτονιακά όρια.

Οι εστίες λοίμωξης  εμφανίζουν πυκνά κυτταρικά διηθήματα και πυον που σχηματίζουν πολλά διασυνδεδεμένα αποστήματα και πόρους κόλπων, μέσα και μεταξύ των ιστών. Αυτά τα αποστήματα και οι πόροι των κόλπων μπορεί να ακολουθούνται από ουλώδη επούλωση, από την οποία ο μικροοργανισμός εξαπλώνεται φωλιάζοντας κατά μήκος των περιτονιακών επιπέδων, προκαλώντας βαθείς, επικοινωνόντες, ουλωμένους πόρους των κόλπων.

ΛΟΙΜΟΓΟΝΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ

Άγνωστοι

ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ

Αυχενική Ακτινομύκωση

Η αυχενική ακτινομύκωση σε παιδιατρικό ασθενή συχνά εκδηλώνεται ως μάζα στον αυχένα ή την υπογνάθια περιοχή που επιμένει για εβδομάδες έως μήνες. Λιγότεροι από τους μισούς ασθενείς θα έχουν συνοδό πόνο και λιγότεροι από το ένα τρίτο των ασθενών θα έχουν πυρετό. Μια μειοψηφία ασθενών θα αναφέρει δυσφαγία ή θα έχει παροχετευτικό κόλπο. Λιγότερο συχνά, η αυχενική ακτινομύκωση εκδηλώνεται κλινικά ως οξεία πυογόνος λοίμωξη με ευαίσθητη, κυμαινόμενη μάζα με τρισμό, σφιχτό οίδημα και συρίγγια με παροχέτευση που περιέχει τους χαρακτηριστικούς κόκκους θείου. Το οστό δεν εμπλέκεται νωρίς στην ασθένεια, αλλά μπορεί να αναπτυχθεί περιοστίτιδα, οστεομυελίτιδα της κάτω γνάθου ή περιγναθικό απόστημα. Η λοίμωξη μπορεί να εξαπλωθεί μέσω των κόλπων στα κρανιακά οστά, πιθανώς προκαλώντας μηνιγγίτιδα.

Ν.Β!!! Η ικανότητα του Actinomyces να διαπερνά τα επίπεδα των ιστών, συμπεριλαμβανομένου του περιοστέου, είναι μια βασική διαφορά μεταξύ της ακτινομύκωσης και της νοκαρδίωσης.

Ενώ οι προδιαθεσικοί παράγοντες για την αυχενοπροσωπική ακτινομύκωση δεν είναι ακριβώς καθορισμένοι για τα παιδιά, οι περιπτώσεις ενηλίκων συχνά προηγούνται από :

-ιστορικό στοματικού τραύματος

-στοματικής χειρουργικής επέμβασης

-οδοντιατρικών επεμβάσεων ή τερηδόνας

διευκολύνοντας την είσοδο οργανισμών στους αυχενοπροσωπικούς ιστούς.

Η λαρυγγική ακτινομύκωση σπάνια έχει αναφερθεί σε μεγαλύτερους εφήβους.

Ο στοματοφαρυγγικός αποικισμός με Actinomyces μπορεί να εμπλέκεται στην ανάπτυξη αποφρακτικής υπερτροφίας των αμυγδαλών.

Οι σοβαρές μορφές περιοδοντίτιδας, ιδιαίτερα η εντοπισμένη νεανική περιοδοντίτιδα, σχετίζονται με το Actinomyces, ειδικά σε παιδιά 10-19 ετών.

 

Κοιλιακή και πυελική ακτινομύκωση

Από όλες τις μορφές ακτινομύκωσης, η κοιλιακή και πυελική λοίμωξη είναι αυτή που χαρακτηρίζεται από καθυστερημένη διάγνωση.

Μια διαταραχή του βλεννογόνου του γαστρεντερικού σωλήνα (π.χ., οξεία διάτρηση του γαστρεντερικού σωλήνα, κοιλιακό τραύμα) συχνά θεωρείται ως το υποκινητικό συμβάν για την κοιλιο-πυελική ακτινομύκωση με έναρξη στην ενήλικη ζωή.

Σε παιδιατρικούς ασθενείς, ωστόσο, το ιατρικό ιστορικό συχνά δεν εντοπίζει προηγούμενες ενδείξεις τραυματισμού του βλεννογονικού φραγμού.

Σε μια σύγχρονη παιδιατρική σειρά περιστατικών κοιλιακής και πυελικής ακτινομύκωσης, αναφέρθηκε προηγούμενη χειρουργική επέμβαση στην κοιλιά (όλες οι σκωληκοειδεκτομές) μόνο στο 21% των ασθενών και τερηδόνα στο 11%. Τις περισσότερες φορές, ένα παιδί παρουσιάζεται με κοιλιακό άλγος και ψηλαφητή μάζα ή όγκο κατά την εξέταση της κοιλιάς. Ο πυρετός συνοδεύει το κοιλιακό άλγος σε περισσότερες από τις μισές περιπτώσεις, με απώλεια βάρους σε σχεδόν το ένα τρίτο. Όπως και με άλλες μορφές ακτινομύκωσης, η κοιλιο-πυελική λοίμωξη μπορεί να εξαπλωθεί σε όλα τα επίπεδα των ιστών με συνεχή επέκταση, εμπλέκοντας οποιονδήποτε ιστό ή όργανο, συμπεριλαμβανομένων των μυών, των συμπαγών κοιλιο-πυελικών σπλάχνων και των τοιχωμάτων του εντερικού σωλήνα. Πιθανώς λόγω καθυστερήσεων στη διάγνωση, περισσότερα από το ένα τρίτο των παιδιατρικών περιστατικών παρουσιάζουν παροχετευτικό συρίγγιο του κόλπου. Φυσικά στους ενήλικες προκαλεί ΦΛΕΓΜΟΝΩΔΗ ΝΟΣΟ της ΠΥΕΛΟΥ

Θωρακική ακτινομύκωση

Η θωρακική ακτινομύκωση μπορεί να εκδηλωθεί ως

-ενδοβρογχική λοίμωξη

-καρκινική βλάβη

-διάχυτη πνευμονία

-πλευριτική συλλογή.

Σε μια αναδρομική ανασκόπηση αναφερθέντων παιδιατρικών περιπτώσεων θωρακικής λοίμωξης, σχεδόν οι μισοί παρουσίασαν μάζα στο θωρακικό τοίχωμα. Επιπλέον συμπτώματα όπως βήχας, πυρετός, πόνος στο στήθος και απώλεια βάρους αναφέρθηκαν σε <40% των ασθενών. Είναι σημαντικό ότι η θωρακική ακτινομύκωση μπορεί να βρεθεί τυχαία σε ακτινογραφίες που παραγγέλθηκαν για μη λοιμώδη προβλήματα.

Η ποικιλότητα στην παρουσίαση και η λανθάνουσα φύση της θωρακικής ακτινομύκωσης συχνά καθυστερούν τη διάγνωση. Εάν δεν αντιμετωπιστεί, η λοιμώδης διαδικασία μπορεί να επεκταθεί κατά συνέχεια ιστών και να επεκταθεί μέσω του θωρακικού τοιχώματος ή του διαφράγματος, παράγοντας χαρακτηριστικά πολυάριθμους κόλπους που περιέχουν μικρά αποστήματα και πυώδη παροχέτευση.

Άλλες επιπλοκές περιλαμβάνουν την οστική καταστροφή των παρακείμενων πλευρών, στέρνου και σπονδυλικών σωμάτων. Περιστασιακά διαπιστώνεται πολλαπλή εμπλοκή λοβών των πνευμόνων.

Εγκεφαλικές και Άλλες Μορφές Ακτινομύκωσης

Η εμπλοκή του Actinomyces στο ΚΝΣ είναι συχνά αποτέλεσμα αιματογενούς εξάπλωσης στο εγκεφαλικό παρέγχυμα από μια μακρινή θέση, αλλά μπορεί επίσης να προκύψει από συνεχόμενη εξάπλωση από μια αυχενοπροσωπική βλάβη. Το πρώτο συχνά οδηγεί σε πολλαπλά εγκεφαλικά αποστήματα.

Το Actinomyces έχει την τάση να μολύνει καρδιακές βαλβίδες, μια διαδικασία που οδηγεί σε μια ύπουλη εμφάνιση ενδοκαρδίτιδας, με πυρετό που υπάρχει σε λιγότερο από τις μισές περιπτώσεις.

Σε όλα τα παραπάνω αναφερόμενα νοσήματα αναμένεται η παρουσία ΚΙΤΡΙΝΩΝ ΚΟΚΚΙΩΝ  «δίκην» ΘΕΙΟΥ μερικες φορές με κιτρινωπό έκκριμα

ΜΥΘΟΣ

Οι Χρόνιες Κοκκιωματώδεις λοιμώξεις της Ακτινομύκωσης θα οδηγήσουν σε σχηματισμό πυωδών συλλογών οι οποίες περιβάλλονται από ινώδη κοκκιωματώδη ιστό, στην προσπάθεια του οργανισμού να περιορίσει τη λοίμωξη. Αυτές οι πυώδης συλλογές θα σχηματήσουν αποστημάτια , από τα οποία εξέρχονται πολλαπλοί πόροι (κολπικοί πόροι).

Αν παρατηρηθούν από κοντά αυτά τα αποστημάτια εμφανίζονται ως αποικίες νηματοειδών βακτηρίων, οι οποίες συγκρατούνται  μεταξύ τους μέσω Φωσφορικού Ασβεστίου . Αυτή η ασβεστοποίηση φαίνεται κιτρινολευκη , «σαν κοκκία θείου».

Πρακτικά λοιπόν τι είναι τα κοκκία θείου? Φωσφορικό Ασβέστιο +Ακτινομύκητες

(σαν κοκκία θείου)

ΑΡΑ: Ασθενής με ΟΙΔΗΜΑ ΙΣΤΩΝ + ΙΝΩΣΗ + ΠΟΛΛΑΠΛΟΙ ΚΟΛΠΙΚΟΙ ΠΟΡΟΙ (κατά μήκος της γωνίας της κάτω γνάθου?) → ίσως είναι ΑΚΤΙΝΟΜΥΚΩΣΗ

ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ

Gram (+) , ΜΗ ΣΠΟΡΟΓΟΝΑ , με ΔΙΑΚΛΑΔΙΖΟΜΕΝΑ ΝΗΜΑΤΙΑ
NOCARDIA	Actinomyces
Αερόβια	Αναερόβια
αδύναμα acid-fast	μη -acid fast (+ «δίκην θείου» κοκκία)

 

Ποιοί είναι οι αναερόβιοι , μη σπορογόνοι , Gram (+) βάκιλλοι?

-Ακτινομύκητες

-Λακτοβάκιλλοι

-Mobiluncus

-Propionibacterium - ΑΚΜΗ

ΔΙΑΓΝΩΣΗ

Η παρουσία «δίκην-κοκκίων θείου» σε μακροσκοπική ή μικροσκοπική αξιολόγηση του εμπλεκόμενου ιστού υποδηλώνει έντονα τη διάγνωση ακτινομύκωσης.

Μικροσκόπιο : Gram (+) βάκιλλος

Στη μακροσκοπική εμφάνιση, τα κοκκία θείου είναι συνήθως κίτρινα, εξηγώντας το όνομά τους, αλλά μπορεί να είναι λευκά, γκρι ή καφέ.

Αυτά τα κοκκία μικροσκοπικά μπορούν να εμφανιστούν σε χρώσεις αιματοξυλίνης-ηωσίνης ή αργύρου Gomori μεθεναμίνης ως μάζα από gram-θετικές διακλαδούμενες νηματώδεις ράβδους που περιβάλλονται από την ανοσολογική απόκριση του ξενιστή, συμπεριλαμβανομένων πολυμορφοπύρηνων ουδετερόφιλων και ενός περιβάλλοντος ηωσινοφιλικού αδρανούς υλικού χρώσης που συχνά αναφέρεται ως φαινόμενο Splendore-Hoeppli.

Αξιοσημείωτα, ένα είδος, το A. meyeri, δεν είναι διακλαδισμένο.

Το Nocardia δεν διακρίνεται από το Actinomyces στη χρώση Gram, αλλά το Nocardia χρωματίζεται με την τροποποιημένη οξεάντοχη χρώση, σε αντίθεση με το Actinomyces (μη-acid-fast : αποχρωματίζεται με διαλύματα οξέων).

Αν και υποδηλώνουν έντονα ακτινομύκωση, τα κοκκία θείου συχνά δεν υπάρχουν και επομένως είναι απαραίτητες πρόσθετες εξετάσεις για να γίνει η διάγνωση.

Οι ασθενείς με ακτινομύκωση απουσία κοκκίων θείου συνήθως διαγιγνώσκονται με καλλιέργεια του οργανισμού από ιστό που λαμβάνεται από την εμπλεκόμενη περιοχή.

Καλλιέργεια : Αργή ανάπτυξη ~ 2 εβδομάδες(γι αυτό ειδοποιείται το εργαστήριο για την πιθανότητα ακτινομύκωσης)-εναέριες υφές & στο άγαρ νηματοειδής μορφή

 Καλλιέργειες σε άγαρ έγχυσης εγκεφάλου-καρδιάς που επωάζονται στους 37°C (98,6°F) αναερόβια (95% άζωτο και 5% διοξείδιο του άνθρακα) και σε ξεχωριστό σετ που επωάζεται αερόβια αποκαλύπτουν οργανισμούς εντός των γραμμών της ράβδωσης για 24-48 ώρες.

Οι αποικίες του A. israelii εμφανίζονται ως χαλαρές μάζες λεπτών, διακλαδούμενων νηματίων με χαρακτηριστική ανάπτυξη που μοιάζει με αράχνη.

Οι αποικίες άλλων ειδών, όπως το A. naeslundii και το A. viscosus, μπορεί να έχουν παρόμοια χαρακτηριστικά ανάπτυξης.

Υγρές κ/ες : ο ζωμός Thioglycollate είναι ένας ειδικός θρεπτικός ζωμός που χρησιμοποειται σε μικροβιολογικά εργαστήρια για την καλλιέργεια αερόβιων, αναερόβιων και μοκροαερόφιλων βακτηρίων . Η προσθήκη θειογλυκολικού νατρίου μειώνει το περιεχόμενο στο μέσο, ενω μια μικρή ποσότητα άγαρ δημιουργεί μια κλίση οξυγόνου , επιτρέποντας στα αερόβια βακτήρια να αναπτυχθούν κοντά στην επιφάνεια και στα αναερόβια στο κάτω μέρος του δοκιμαστικού σωλήνα ως αφράτες μπάλες

Δυστυχώς, ακόμη και υπό αυτές τις συνθήκες, μπορεί να είναι δύσκολο να αναπτυχθεί ο ακτινομύκητας και η απόδοση διαφορετικών τεχνικών καλλιέργειας μπορεί να διαφέρει ανά είδος.

Επιπλέον, οι συμβατικές βιοχημικές δοκιμές για την ειδογένεση είναι πολύπλοκες και μπορεί να οδηγήσουν σε λανθασμένη ταξινόμηση ενός οργανισμού. Η εξέλιξη των διαγνωστικών εργαλείων, όπως

-η ανάλυση αλληλουχίας 16S rRNA και

-η φασματομετρία μάζας με υποβοήθηση μήτρας εκρόφησης/ιονισμού με λέιζερ (MALDI) χρόνου πτήσης (TOF),

έχουν βελτιώσει την ακρίβεια της ειδογένεσης καλλιεργημένων οργανισμών και έχει επισημάνει τη δυνατότητα ανίχνευσης του Actinomyces απευθείας από τον εμπλεκόμενο ιστό χωρίς καλλιέργεια.

Είναι σημαντικό ότι η ακτινομύκωση είναι συνήθως, αν όχι πάντα, πολυμικροβιακής φύσης.

Σε μια μεγάλη μελέτη >650 περιπτώσεων, η μόλυνση με Actinomyces εντοπίστηκε σε καθαρή καλλιέργεια μόνο σε 1 περίπτωση και συνήθως ταυτοποιήθηκε με άλλη ενδογενή χλωρίδα, κυρίως μέλη της ομάδας HACEK, η οποία περιλαμβάνει τα Aggregatibacter (πρώην Haemophilus) aphrophilus, Aggregatibacter (πρώην Actinobacillus) actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens και Kingella kingae. Το A. actinomycetemcomitans είναι ένας σχολαστικός, αρνητικός κατά Gram βάκιλος που αποτελεί μέρος της στοματικής χλωρίδας και έχει ενοχοποιηθεί ως παθογόνος παράγοντας στην περιοδοντική νόσο. Άλλα βακτηριακά είδη που συχνά απομονώνονται ταυτόχρονα στην ανθρώπινη ακτινομύκωση περιλαμβάνουν τα Fusobacterium, Bacteroides, Capnocytophaga, και αερόβιους και αναερόβιους στρεπτόκοκκους.

Η αξονική τομογραφία ή η μαγνητική τομογραφία της εμπλεκόμενης περιοχής χρησιμοποιείται συχνά στην αρχική αξιολόγηση του ασθενούς. Δεν υπάρχουν παθογνωμονικά ακτινογραφικά ευρήματα για την ακτινομύκωση, αλλά η αναγνώριση μιας διαδικασίας που εισβάλλει στα επίπεδα των ιστών και αγνοεί τα ανατομικά όρια μπορεί να υποδηλώνει έντονα την ακτινομύκωση. Επιπλέον, η ακτινογραφική απεικόνιση μπορεί να είναι χρήσιμη για τον προσδιορισμό της έκτασης της μολυσματικής διαδικασίας, την καθοδήγηση των επόμενων διαγνωστικών και θεραπευτικών παρεμβάσεων και την παρακολούθηση της υποχώρησης της λοίμωξης.

ΘΕΡΑΠΕΙΑ

1.        Χειρουργικός Καθαρισμός & καλλιέργεια

2.        Πενικιλλίνη + πάνω από το διάφραγμα ? Κλινδαμυκίνη

Ή

                         + κάτω από το διάφραγμα ? Μετρονιδαζόλη

Ή Μακρολίδες ή Καρμπαπενέμες

 

ΛΙΣΤΕΡΙΑ ΜΟΝΟΚΥΤΤΟΓΌΝΟΣ

 

Η λιστερίωση στους ανθρώπους προκαλείται κυρίως από τη Listeria monocytogenes, 1 από τα 6 είδη του γένους Listeria που είναι ευρέως διαδεδομένα στο περιβάλλον και σε όλη την τροφική αλυσίδα. Οι ανθρώπινες λοιμώξεις μπορούν συνήθως να εντοπιστούν σε μια ζωική δεξαμενή. Η μόλυνση εμφανίζεται συνήθως σε ακραίες ηλικίες. Στον παιδιατρικό πληθυσμό, οι περιγεννητικές λοιμώξεις κυριαρχούν και συνήθως εμφανίζονται δευτερογενώς λόγω μητρικής λοίμωξης ή αποικισμού. Εκτός της νεογνικής περιόδου, η νόσος συναντάται συχνότερα σε ανοσοκατεσταλμένα (συνήθως με ανεπάρκεια Τ-κυττάρων) παιδιά και ενήλικες και σε ηλικιωμένα άτομα.

Για τους περισσότερους ανθρώπους, ο κύριος κίνδυνος μόλυνσης με Listeria είναι η τροφογενής μετάδοση. Στις Ηνωμένες Πολιτείες, οι τροφογενείς επιδημίες προκαλούνται από ακατάλληλα επεξεργασμένα γαλακτοκομικά προϊόντα και μολυσμένα λαχανικά και επηρεάζουν κυρίως τα ίδια άτομα που διατρέχουν κίνδυνο σποραδικών λοιμώξεων.

ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ

Τα μέλη του γένους Listeria είναι αερόβιοι & προαιρετικά αναερόβιοι, μη σπορογόνοι, κινητοί, gram-θετικοί βάκιλλοι , δεν δημιουργούν διακλαδώσεις, που είναι καταλάση-θετικοί και πολλαπλασιάζονται προαιρετικά ενδοκυττάρια. Αναπτύσσονται σε υψηλές συγκεντρώσεις NaCl & σε μεγάλο εύρος θερμοκρασιών 1-45 ⁰C, ενώ προκαλούν ασθενή β-αιμόλυση

Στο εργαστήριο, η Listeria μπορεί να διακριθεί από άλλους gram-θετικούς  βάκιλλους από την χαρακτηριστική κινητικότητα και την ανάπτυξή της σε χαμηλές θερμοκρασίες (4-10°C [39,2-50°F]). Τα 6 είδη Listeria χωρίζονται σε 2 γονιδιωματικά διακριτές ομάδες με βάση μελέτες υβριδισμού DNA.

Η μία ομάδα περιέχει τα είδη Listeria grayi, που θεωρούνται μη παθογόνα.

Η 2η ομάδα περιέχει 5 είδη: τα μη αιμολυτικά είδη Listeria innocua και L. welshimeri και τα αιμολυτικά είδη Listeria monocytogenes, L. seeligeri και L. ivanovii. Η Listeria ivanovii είναι παθογόνος κυρίως στα ζώα και η συντριπτική πλειοψηφία των ασθενειών τόσο στους ανθρώπους όσο και στα ζώα προκαλείται από το L. monocytogenes.

Η υποτυποποίηση των απομονωμένων στελεχών του L. monocytogenes για επιδημιολογικούς σκοπούς έχει επιχειρηθεί με τη χρήση θερμοσταθερών σωματικών αντιγόνων Ο και θερμοασταθών μαστιγοειδών Η, τυποποίησης φάγων, ηλεκτροφόρησης σε παλμικό πεδίο, ριβοτυποποίησης και ηλεκτροφόρησης πολλαπλών ενζύμων. Η ηλεκτροφορητική τυποποίηση καταδεικνύει την κλωνική δομή των πληθυσμών του L. monocytogenes καθώς και την κατανομή των πληθυσμών μεταξύ ανθρώπων και ζώων.

Η υποτυποποίηση είναι ένα σημαντικό στοιχείο για τον προσδιορισμό του εάν οι περιπτώσεις είναι συνδεδεμένες ή σποραδικές, αλλά συνήθως απαιτεί συνεργασία με ένα εξειδικευμένο εργαστήριο.

Επιλεγμένες βιοχημικές εξετάσεις, μαζί με την επίδειξη περιστρεφόμενης κινητικότητας, σχηματισμού τύπου ομπρέλας κάτω από την επιφάνεια σε ημιστερεό μέσο, ​​αιμόλυσης και μιας τυπικής δοκιμής κυκλικής μονοφωσφορικής αδενοσίνης, είναι συνήθως επαρκείς για να τεκμηριωθεί μια τεκμαιρόμενη ταυτοποίηση του L. monocytogenes

ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ

Η Listeria monocytogenes είναι ευρέως διαδεδομένη στη φύση, έχει απομονωθεί σε όλο το περιβάλλον και σχετίζεται με επιζωοτική νόσο και ασυμπτωματική μεταφορά σε >42 είδη άγριων και κατοικίδιων ζώων και 22 είδη πτηνών.

Η επιζωοτική νόσος σε μεγάλα ζώα (π.χ. πρόβατα, βοοειδή) σχετίζεται με αποβολές και «κυκλική νόσο», μια μορφή βασικής μηνιγγίτιδας.

Η L. monocytogenes απομονώνεται από λύματα, φρέσκο χορτάρι και έδαφος, όπου επιβιώνει για >295 ημέρες, ενώ πολλοί άνθρωποι είναι φορείς της Λιστέριας στο γαστρεντερικό τους σύστημα

Η μετάδοση από άνθρωπο σε άνθρωπο σπάνια συμβαίνει εκτός από τη μετάδοση από μητέρα σε έμβρυο.

 Η ετήσια επίπτωση της λιστερίωσης μειώθηκε κατά 36% μεταξύ 1996 και 2004 και έχει παραμείνει σε χαμηλά επίπεδα από τότε. Ωστόσο, εξακολουθούν να εμφανίζονται τροφογενείς επιδημίες.

Το 2011, 84 κρούσματα και 15 θάνατοι σε 19 πολιτείες εντοπίστηκαν σε πεπόνια από μία μία μόνο πηγή. Τα κρούσματα συνδέθηκαν μεταξύ τους  με τη χρήση ηλεκτροφόρησης  γέλης παλμικού πεδίου, η οποία έδειξε ότι 4 διαφορετικά στελέχη εντοπίστηκαν στην ίδια πηγή.

Ο ρυθμός των λοιμώξεων από Listeria ποικίλλει μεταξύ των πολιτειών. Η επιδημική λιστερίωση στον άνθρωπο έχει συσχετιστεί με τροφογενή μετάδοση σε αρκετές μεγάλες επιδημίες, ειδικά σε σχέση με παλαιωμένα μαλακά τυριά, ακατάλληλα παστεριωμένο γάλα και γαλακτοκομικά προϊόντα, μολυσμένο ωμό και έτοιμο προς κατανάλωση βοδινό, χοιρινό και πουλερικά, και συσκευασμένα κρέατα και σαλάτες, και λαχανικά, τόσο φρέσκα όσο και κατεψυγμένα, που συλλέγονται από αγροκτήματα όπου το έδαφος είναι μολυσμένο με τα περιττώματα αποικισμένων ζώων.

Τροφογενείς επιδημίες το 2016 περιλάμβαναν νωπό γάλα, συσκευασμένες σαλάτες και κατεψυγμένα λαχανικά.

Η Λίστερίωση είναι μια σχετικά σπάνια τροφογενής νόσος (≈1% των περιπτώσεων στις ΗΠΑ), όμως σχετίζεται με ποσοστό θνησιμότητας επί των κρουσμάτων 16-20% , ενώ προκαλεί το 19-28% των θανάτων που σχετίζονται με όλες τις τροφογενείς νόσους

Η ικανότητα του L. monocytogenes να αναπτύσσεται σε θερμοκρασίες (από1-45⁰C ) έως και 4°C (39,2°F) αυξάνει τον κίνδυνο μετάδοσης από παλαιωμένα μαλακά τυριά και αποθηκευμένα μολυσμένα τρόφιμα.

Η λιστερίωση είναι μια ασυνήθιστη αλλά σημαντική αναγνωρισμένη αιτιολογία νεογνικής σήψης και μηνιγγίτιδας. Μικρές ομάδες κρουσμάτων νοσοκομειακής μετάδοσης από άτομο σε άτομο έχουν παρατηρηθεί σε μονάδες νεογνών  και μαιευτικές αίθουσες νοσοκομείων.

Η σποραδική ενδημική λιστερίωση δεν έχει χαρακτηριστεί επαρκώς. Πιθανές οδοί περιλαμβάνουν τροφογενείς λοιμώξεις και ζωονόσους. Η ζωονόσος με δερματικές λοιμώξεις εμφανίζεται σε κτηνιάτρους και αγρότες που χειρίζονται άρρωστα ζώα.

Τα αναφερόμενα κρούσματα λιστερίωσης παρατηρούνταιι σε ακραίες ηλικίες. Ορισμένες μελέτες δείχνουν υψηλότερα ποσοστά σε άρρενα και εποχιακή επικράτηση στα τέλη του καλοκαιριού και στο φθινόπωρο στο βόρειο ημισφαίριο. Εκτός της νεογνικής περιόδου και κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης, η νόσος αναφέρεται συνήθως σε ασθενείς με υποκείμενη ανοσοκαταστολή, με 100-300 φορές αυξημένο κίνδυνο σε άτομα που έχουν μολυνθεί από τον ιό HIV και στον ηλικιωμένο πληθυσμό .

Σε μια πρόσφατη μελέτη επιτήρησης από την Αγγλία, οι κακοήθειες αντιπροσώπευαν το ένα τρίτο των περιπτώσεων, με ειδικό κίνδυνο που σχετίζεται με τον καρκίνο σε ηλικιωμένα άτομα.

Το ποσοστό φορείς της Λιστέριας στα κόπρανα των υγιών , ασυμπτωματικών , ενηλίκων υπολογίζεται να είναι 1-5%

ΤΥΠΟΙ ΛΟΙΜΩΞΕΩΝ

-Λιστερίωση στην εγκυμοσύνη

-Νεογνική λιστερίωση

Πρώιμη έναρξη

Όψιμη έναρξη

-Τροφογενείς επιδημίες/εμπύρετη γαστρεντερίτιδα

-Λιστερίωση σε φυσιολογικά παιδιά και ενήλικες (σπάνια)

-Εστιακές λοιμώξεις από λιστερίωση (π.χ. μηνιγγίτιδα, ενδοκαρδίτιδα, πνευμονία, ηπατικό απόστημα, οστεομυελίτιδα, σηπτική αρθρίτιδα)

-Λιστερίωση σε ανοσοκατεσταλμένα άτομα

1.        Λεμφοαιματογενείς κακοήθειες

2.        Αγγειακές παθήσεις κολλαγόνου

3.        Σακχαρώδης διαβήτης

4.        Λοίμωξη από HIV

5.        Μεταμόσχευση

6.        Νεφρική ανεπάρκεια με περιτοναϊκή ίνωση

ΠΕΡΙΟΔΟΣ ΕΠΩΑΣΗΣ

-Για διηθητική νόσο σε περιπτώσεις που σχετίζονται με την κύηση : 2-4 εβδομάδες και περιστασιακά περισσότερο

-Για διηθητική νόσο σε περιπτώσεις που ΔΕΝ σχετίζονται με κύηση : 1-14 ημέρες

-Για αυτοπεριοριζόμενη εμπύρετη γαστρεντερίτιδα : 24 ώρες, η νόσος διαρκεί 2-3 ημέρες

Ασυμπτωματική φορεία και κοπρανώδης απέκκριση αναφέρονται σε 1-5% των υγιών ατόμων και στο 5% των εργαζομένων σε σφαγεία, αλλά η διάρκεια της απέκκρισης, όπως μελετήθηκε, είναι σύντομη (<1 μήνα).

ΠΑΘΟΛΟΓΟΑΝΑΤΟΜΙΑ

Μία από τις κύριες έννοιες της παθολογίας και της παθογένεσης της Listeria είναι η ικανότητά της να επιβιώνει ως ενδοκυτταρικό παθογόνο. Η Listeria προκαλεί μονοπυρηνική απόκριση και παραγωγή κυτοκινών, προκαλώντας πολυσυστηματική νόσο, ιδιαίτερα πυογόνο μηνιγγίτιδα.

Κοκκιωματώδεις αντιδράσεις και σχηματισμός μικροαποστημάτων αναπτύσσονται σε πολλά όργανα, συμπεριλαμβανομένου του ήπατος, των πνευμόνων, των επινεφριδίων, των νεφρών, του κεντρικού νευρικού συστήματος (ΚΝΣ) και ιδιαίτερα του πλακούντα.

Ζωικά μοντέλα καταδεικνύουν μετατόπιση, τη μεταφορά ενδοαυλικών οργανισμών μέσω του άθικτου εντερικού βλεννογόνου.

Η ιστολογική εξέταση ιστών, συμπεριλαμβανομένου του πλακούντα, δείχνει κοκκιωματώδη φλεγμονή και σχηματισμό μικροαποστημάτων. Οι ενδοκυτταρικοί οργανισμοί μπορούν συχνά να αποδειχθούν με ειδικές χρώσεις.

Παθογένεση

Οι οργανισμοί Listeria συνήθως εισέρχονται στον ξενιστή μέσω της γαστρεντερικής (ΓΕ) οδού. Μετά την κατάποση της μολυσμένης τροφής αρχικά η Λιστέρια θα συναντήσει το γαστρικό οξύ , πρωτεολυτικά ένζυμα και τα χολικά οξέα , μηχανισμούς στους οποίους απαντά με την έκφραση stress response γονιδίων. Χωρίς ισχυρή απόκριση στο στρες, το παθογόνο δεν θα επιβίωνε και δεν θα άντεχε τη διέλευση από τον ανθρώπινο γαστρεντερικό σωλήνα. Ένας από τους κύριους μηχανισμούς απόκρισης στο στρες σχετίζεται με εναλλακτικούς σίγμα παράγοντες σB, σC, σH και σL, εκ των οποίων το σB παίζει τον κεντρικό ρόλο. Στο L. monocytogenes, αυτοί οι παράγοντες ελέγχουν πάνω από 300 γονίδια, συμπεριλαμβανομένων γονιδίων που σχετίζονται με το στρες και λοιμογόνου δράσης. Το σB βοηθά το L. monocytogenes να επιβιώσει υπό όξινες, οσμωτικές, οξειδωτικές και άλλες συνθήκες στρες. Η δραστικότητα του σB και επομένως η γενική ενεργοποίηση της απόκρισης στο στρες στο L. monocytogenes, ρυθμίζεται από μια σύνθετη δομή γνωστή ως στρεσόσωμα. Οι αναλύσεις του πρωτεώματος και του μεταγραφώματος του L. monocytogenes αποκάλυψαν πολλές πρωτεΐνες που ενεργοποιούνται σε απόκριση στο στρες. Κάτι ανάλογο συμβαίνει και στη βιομηχανία παρασκευής τροφών ή και κατά τη χρήση μη παστεριωμένων γαλακτοκομικών , μολυσμένων ωμών κρεάτων ή λαχανικών 

Στη συνέχεια και αφού φθάσει στο έντερο, προσκολλάται πάνω στην κυτταρική επιφάνεια. Μελέτες ενδοκυτταρικής και διακυτταρικής εξάπλωσης του L. monocytogenes έχουν αποκαλύψει μια σύνθετη παθογένεση. Περιγράφονται τέσσερα παθογενετικά στάδια:

-η εσωτερίκευση μέσω φαγοκυττάρωσης

-η διαφυγή από το φαγοκυτταρικό κενοτόπιο,

-η πυρήνωση των νηματίων ακτίνης και

-η εξάπλωση από κύτταρο σε κύτταρο.

Η κατάποση λοιπόν της μολυσμένης τροφής , οδηγεί τη λιστέρια σε διαφορετικές περιοχές του εντερικού επιθηλίου όπως οι πλάκες Payer ή προτιμότερα οι εντερικές λάχνες και ιδιαίτερα τα καλυκοειδή κύτταρα (Goblet cells)

Η διέλευση του εντερικού επιθηλίου ξεκινά με την αλληλεπίδραση της Internalin A της λιστέριας και της E-Cadherin του καλυκοειδούς κυττάρου (ανθρώπειου υποδοχέα στην πλευρική επιφάνεια των λαχνών). Στη συνέχεια ο βάκιλλος εσωτερικοποιείται , ταχέως διατρέχει το κύτταρο και απελευθερώνεται στο χόριο και στην ουσία στην κυκλοφορία . Από εκεί μεταφέρεται στους λεμφαδένες , στο ήπαρ και στον σπλήνα , ενώ είναι πιθανό να περάσει τον αιματεγκεφαλικό φραγμό και να φθάσει στον εγκέφαλο ή το φραγμό του πλακούντα και να φθάσει στο έμβρυο.

Στη συγκυοτροφοβλάστη η λιστέρια συνδέεται με 2 υποδοχείς επιφανείας :

ι) με την E-Cadherin, η οποία συνδέεται με την Internalin A (πρωτείνη επιφανείας της λιστέριας)

ιι) με τον cMet (Hepatocyte Growth Factor Receptor), η οποία συνδέεται με την Internalin B (πρωτείνη επιφανείας της λιστέριας).

Αυτή είναι η γενική εικόνα του μηχανισμού δράσης της λιστέριας

ΔΡΑΣΗ ΤΗΣ ΛΙΣΤΕΡΙΑΣ ΠΡΙΝ ΤΗΝ ΕΙΣΟΔΟ ΤΗΣ ΣΤΑ ΚΥΤΤΑΡΑ

Στο επίπεδο των προσβεβλημένων κυττάρων η Λιστέρια έχει τη δυναμική ικανότητα να επηρεάζει τη φυσιολογία των κυττάρων του ξενιστή πριν την είσοδό της σε αυτά

Το L. monocytogenes εκκρίνει την τοξίνη λιστεριολυσίνη Ο (LLO) που σχηματίζει πόρους, η οποία συνδέεται με την πλούσια σε χοληστερόλη πλασματική μεμβράνη και ολιγομερίζεται σε ένα σύμπλοκο προπόρων. Το σύμπλοκο προπόρων στη συνέχεια μεταβαίνει σε έναν διαμεμβρανικό πόρο, ο οποίος επιτρέπει την εισροή εξωκυτταρικού Ca2+. Η αύξηση του κυτοσολικού Ca2+ έχει ως αποτέλεσμα τη μετατόπιση και την ενεργοποίηση μιας συμβατικής PKC στην πλασματική μεμβράνη. Η ενεργοποιημένη PKC προάγει την ενεργοποίηση της Rho GTPase Rac1, η οποία μετατρέπει το σήμα προς τα κάτω για να προκαλέσει αναδιαμόρφωση της F-ακτίνης που προκαλείται από Arp2/3 στην πλασματική μεμβράνη, οδηγώντας στην είσοδο του L. monocytogenes. Η εισροή εξωκυτταρικού Ca2+ προκαλεί επίσης μια οδό επανασφράγισης της μεμβράνης 

Μέσω των πόρων μπορούν να εισέρχονται ή να εξέρχονται διάφορα ιόντα.

Αυτή η διαταραχή στην ιοντική ισορροπία επάγει την είσοδο του βακτηρίου στο κύτταρο μέσω της διαταραχής κάποιων εσωτερικών διαδικασιών και της λειτουργίας κάποιων οργανιλίων.

Τα μιτοχόνδρια για παράδειγμα αποτελούν τέτοια κυτταρικά οργανίλια. Σχηματίζουν ένα εξαιρετικά δυναμικό δίκτυο (mitonet), το οποίο διαρκώς υφίσταται συγχώνευση και διάσπαση. Όταν όμως βρίσκονται υπό την επίδραση της αυξημένης συγκέντρωσης των ιόντων ασβεστίου , η διάσπαση γίνεται κυρίαρχη κατάσταση . Αυτός ο παροδικός κατακερματισμός των μιτοχονδρίων φαίνεται ότι έχει θετική επίδραση στη λοίμωξη.

Η διαταραχή της ιοντικής ισορροπίας από την LLO, επηρεάζει έμμεσα διαδικασίες μέσα στον πυρήνα . Η συμπύκνωση του DNA και επομένως η πρόσβαση στο μηχανισμό της μεταγραφής ρυθμίζεται από μετα-μεταφραστικές τροποποιήσεις της ιστόνης . Επηρεάζοντας αυτές τις ιστονικές τροποποιήσεις η Λιστέρια παρεμβαίνει στην έκφραση των γονιδίων , που είναι υπεύθυνα για τις ανοσολογικές απαντήσεις.(από-φωσφορυλίωση της ιστόνης).

Επίσης επηρεάζει άλλες μετα-μεταφραστικές τροποποιήσεις όπως είναι η SUMO-ποίηση& διάφορες πρωτεινικές δραστηριότητες , όπως οι μεταγραφικοί παράγοντες.

Με αυτό τον τρόπο η Λιστέρια τροποποιεί κυτταρικές λειτουργίες του κυττάρου ξενιστή, πριν την είσοδο της στο κύτταρο

ΕΝΔΟΚΥΤΤΑΡΙΑ ΔΡΑΣΗ ΤΗΣ ΛΙΣΤΕΡΙΑΣ

Κατά την είσοδό της στο κύτταρο οι πρωτεΐνες επιφανείας της Λιστέριας , Internalin A (Int A) & Internalin B (Int Β), ενώνονται με τους υποδοχείς επιφανείας του κυττάρου , προκαλώντας επαναδιατάξεις του κυτταροσκελετού , οδηγώντας σε εσωτερίκευση μέσα στο κυτταρόπλασμα, μέσω ενός zipper μηχανισμού. Εφόσον είναι μέσα στο κυτταρόπλασμα το βακτήριο απορροφάται από το φαγόσωμα στην προσπάθεια του οργανισμού να το φαγοκυτταρώσει και στη συνέχεις από το λυσόσωμα δημιουργώντας το φαγολυσοσωμα , το οποίο πλέον φέρει το βακτήριο. Το βακτήριο όμως εκμεταλλεύεται το όξινο περιβαλλον -το ενδοκυττάριο περιβάλλον είναι όξινο, μια και ο μεταβολισμός παράγει οξέα πχ πυρουβικό- το οποίο υπάρχει και μέσα στο φαγολυσοσωμα & εκκρίνει LLO & φωσφολιπάση C, για να προκαλέσει ρήξη της μεμβράνης του κενοτοπίου εσωτερίκευσης, ενώ παράλληλα γίνεται πιο ανθεκτικό στους εσωτερικούς κυτταρικούς μηχανισμούς άμυνας όπως η αυτοφαγία. Η Λιστεριολυσίνη Ο, η οποία είναι μια κυτταρολύσίνη , δρα μέσω της δημιουργίας πόρων στο κύτταρο του ξενιστή, ενώ η η Φωσφολιπάση C, είναι  ένα ένζυμο το οποίο καταβολίζει τα φωσφολιπίδια , τα οποία υπάρχουν άφθονα στις μεμβράνες του κυττάρου και στα κυτταρικά οργανίλια , όπως στο φαγολυσόσωμα, του οποίου τη μεμβράνη και διασπά , με αποτέλεσμα την απελευθέρωση της Λιστέριας στο κυτταρόππλασμα

Στη συνέχεια πολλαπλασιάζεται (λόγω του δικού της γενετικού υλικού) , καταλαμβάνει το κυτταρόπλασμα και εκκρίνει λοιμογόνους παράγοντες όπως είναι οι INLc ή  LNTA, οι οποίοι επηρεάζουν διάφορες κυτταρικές λειτουργίες. Η LNTA για π.χ. μετατοπίζεται στον πυρήνα όπου στοχεύει το BAHD1, ένα κυτταρικό σύμπλεγμά του ξενιστή , το οποίο αλληλοεπιδρά με το DNA, καταστέλλοντας την έκφραση των γονιδίων . Όταν η LNTA αλληλεπιδρά με το BAHD1, το σύμπλεγμα απελευθερώνεται επιτρέποντας την έκφραση γονιδίων , όπως είναι τα γονίδια που διεγείρουν την ιντερφερόνη. Μέσα στο κύτταρο το μικρόβιο καλύπτει έναν από τους πόλους του με την ActA,  έναν μικροβιακό παράγοντα, ο οποίος στρατολογεί μικρά ινίδια ακτίνης (από τον κυτταροσκελετό) πάνω στα οποία αναπτύσσονται ταχέως άλλα ινίδια ακτίνης, για να σχηματισθεί η χαρακτηριστική ΟΥΡΑ ΚΟΜΗΤΗ που κινεί το βακτήριο. Η ActA ρυθμίζεται από τo PrfA (Positive Regulatory Factor Gene)

Η προωθητική κίνηση του βακτηρίου , λόγω της ουράς του κομήτη, του δίνει τη δυνατότητα νια πιέσει την κυτταρική μεμβράνη μέσα σε αυτή του γειτονικού κυττάρου, στο οποίο εισέρχεται υπό τη μορφή κενοτοπίου διπλής μεμβράνης που περιέχει πλέον το βακτήριο. Η λιστέρια απελευθερώνει εκ νέου LLO & PhL, οδηγώντας σε διάσπαση της μεμβράνης του κενοτοπίου , μεταδίδοντας τη λοίμωξη στο γειτονικό κύτταρο.

Αυτός ο μηχανισμός προστατεύει τα ενδοκυτταρικά βακτήρια από τον χυμικό βραχίονα της ανοσίας και είναι υπεύθυνος για την γνωστή απαίτηση ενεργοποίησης των μονοκυττάρων από τα Τ-λεμφοκύτταρα για την κάθαρση της λοίμωξης και την εγκαθίδρυση ανοσίας. Φαίνεται ότι η έκκριση κυκλικής μονοφωσφορικής διαδενοσίνης (c-di-AMP ) από τα βακτήρια, μπορεί να πυροδοτήσει ανοσολογικές αποκρίσεις του ξενιστή, ιδιαίτερα μέσω της STING-διαμεσολαβούμενης οδού, ιντερφερόνης (IFN) τύπου Ι, η οποία ενεργοποιεί το ανοσοποιητικό σύστημα για την καταπολέμηση του οργανισμού. Ο σημαντικός κίνδυνος λιστερίωσης σε ασθενείς με κατεσταλμένη ανοσία των Τ-λεμφοκυττάρων υποδηλώνει τον ρόλο αυτού του βραχίονα του ανοσοποιητικού συστήματος. Ο ρόλος του οψωνινοποιητικού αντισώματος στην προστασία από τη λοίμωξη δεν είναι σαφής. Επιπλέον, τα σιδηροφόρα απορροφούν σίδηρο από τον ξενιστή, ενισχύοντας την ανάπτυξη του οργανισμού και πιθανώς εξηγώντας τον σχετικά υψηλό κίνδυνο λιστερίωσης στα σύνδρομα υπερφόρτωσης σιδήρου.

ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ

-Τα νεογνά

-Η τρίτη ηλικία

-Οι κυοφορούσες του 3του τριμήνου

-Οι ανοσοκατασταλμένοι ασθενείς

ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ

ΕΓΚΥΕΣ ΓΥΝΑΙΚΕΣ : Οι κυοφορούσες γυναίκες μπορεί να είναι ασυμπτωματικές , ενή η συμπτωματική νόσος εμφανίζεται στο 3^ο τρίμηνο (όταν και η Τ-κυτταρική ανοσία είναι πλέον εξασθενημένη). Γύρω στο 65% των εγκύων γυναικών με λοίμωξη από λιστέρια εκφράζουν μια πρόδρομη νόσο, πριν τη διάγνωση της λιστερίωσης στο νεογνό τους ( flu-like).Η νόσος αυτή εμφανίζεται με μυαλγίες , οσφυικό άλγος και περιστασιακά συμπτώματα από το γαστρεντερικό σύστημα . Μπορεί να εμφανίσουν αμνιονίτιδα κατά τον τοκετό, καφέ χρωματισμό του αμνιακού υγρού ή ασυμπτωματική περιγεννητική λοίμωξη

ΕΜΒΡΥΙΚΗ ΛΟΙΜΩΞΗ : είναι αποτέλεσμα της διαπλακούντιας μετάδοσης μετά από μικροβιαιμία στη μητέρα. Εμφανίζεται με αυτόματη αποβολή , εμβρυικό θάνατο και προωρότητα (<37 εβδομάδες)

ΝΕΟΓΝΙΚΗ ΛΟΙΜΩΞΗ : Μπορεί να εμφανίζεται με πρώιμης έναρξης & όψιμης έναρξης νόσο, παρόμοια με αυτήν εκ των στρεπτικοκκων ομάδας Β

Πρώιμης έναρξης νόσος : (τις πρώτες 7 μέρες της ζωής του νεογνού) είναι αποτέλεσμα της διαπλακούντιας μετάδοσης ενδομήτρια & εμφανίζεται με προωρότητα, πνευμονία & σηψαιμία σε ποσοστά 14-56%. Ένα ερυθηματώδες ςξάνθημα με μικρές ωχρές βλατίδες, χαρακτηριζόμενο ιστολογικά ως κοκκίωμα , το οποίο ονομάζεται «κοκκιωμάτωση infantisepticum”, εμφανίζεται σε σηψαιμία . Επίσης εμφανίζονται διάσπαρτα αποστήματα και κοκκιώματα σε όλο το σώμα

Όψιμης έναρξης νόσος : (8-30 ημέρες μετά από τελειόμηνη κύηση)  είναι αποτέλεσμα  της προσβολής από λιστέρια κατά τη διάρκεια της διέλευσης του νεογνού από το γεννητικό σωλήνα ή σπανίως από περιβαλλοντικές πηγές .Έχουν αναφερθεί επιδημίες σε δομές φροντίδας υγείας Εμφανίζεται ως μηνιγγίτιδα , μηνιγγοεγκεφαλίτιδα , σηψαιμία

ΒΡΕΦΙΚΗ ΛΟΙΜΩΞΗ (εκτός της νεογνικής περιόδου): Οι κλινικές εκδηλώσεις της σοβαρής νόσου είναι η ΜΙΚΡΟΒΙΑΙΜΙΑ & η ΜΗΝΙΓΓΙΤΙΔΑ , με ή χωρίς συμμετοχή του εγκεφαλικού παρεγχύματος & λιγότερο συχνά το εγκεφαλικό απόστημα ή η ενδοκαρδίτιδα

ΥΓΙΕΙΣ ΕΦΗΒΟΙ & ΝΕΑΡΟΙ ΕΝΗΛΙΚΕΣ : Η Λιστέρια μπορεί να προκαλέσει ΕΓΚΕΦΑΛΙΤΙΔΑ του ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΟΥ ΣΤΕΛΕΧΟΥΣ (rhombencephalitis)

ΕΝΗΛΙΚΕΣ : Εμπύρετη γαστρεντερίτιδα & επιδημίες από φαγητό μολυσμένο με πολύ μεγάλο φορτίο L. monocytogenes έχει αναφερθεί (συνήθως με υδαρή διάρροια), όπως και γριππώδης συνδρομή (flu-like)

ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ

Η νεογνική λιστερίωση (από Listeria monocytogenes) εμφανίζεται σε δύο κλινικές μορφές, καθεμία με διαφορετική διαφορική διάγνωση.

Πρώιμης Έναρξης Μορφή (Granulomatosis Infantiseptica)

Εκδηλώνεται στο 1ο–3ο 24ωρο ζωής, συνήθως με σηψαιμία, αναπνευστική δυσχέρεια, πυρετό/υποθερμία, ηπατοσπληνομεγαλία, δερματικά κοκκιώματα.

Διαφορική διάγνωση:

• Πρώιμη νεογνική σηψαιμία από άλλα αίτια — κυρίως Streptococcus ομάδας Β (GBS-κόκκος), E. coli (G(-) βάκιλλος), λοιπά Gram(–) βακτήρια. Είναι η πιο σημαντική διαφοροδιάγνωση, καθώς η κλινική εικόνα είναι σχεδόν πανομοιότυπη.
• Συγγενής σύφιλη — μπορεί να δώσει ηπατοσπληνομεγαλία, εξάνθημα, ίκτερο.
• Άλλες συγγενείς λοιμώξεις (TORCH) — τοξοπλάσμωση, CMV, ερυθρά, HSV — ιδίως όταν υπάρχει ηπατοσπληνομεγαλία, θρομβοπενία, εξάνθημα.

	Πρώιμη Λιστερίωση	Τοξοπλάσμωση	CMV (συγγενής)	Ερυθρά (συγγενής)	HSV (νεογνικό)
Χρόνος κλινικής εικόνας	24-48ωρο ζωής, οξεία έναρξη	Γέννηση ή αργότερα (πολλά ασυμπτωματικά αρχικά)	Γέννηση, μπορεί να είναι ασυμπτωματικό αρχικά	Γέννηση, με εικόνα εξαρτώμενη από ηλικία κύησης μόλυνσης	5-14 ημέρα συνήθως (σπανιότερα intrauterine)
Μετάδοση	Διαπλακουντιακή, οξεία μητρική βακτηριαιμία	Διαπλακουντιακή (πρωτοζωική)	Διαπλακουντιακή, ενδοτραχηλική, μητρικό γάλα	Διαπλακουντιακή (1ο τρίμηνο = βαρύτερη προσβολή)	Κάθετη διά του τραχήλου (κυρίως), σπάνια διαπλακουντιακή
Μητρικό ιστορικό	Οξύ γριπώδες σύνδρομο/πυρετός προ τοκετού	Συχνά ασυμπτωματική· επαφή με γάτες/ωμό κρέας	Συνήθως ασυμπτωματική	Εξάνθημα/αρθραλγίες 1ο τρίμηνο, μη εμβολιασμός	Γεννητικό έρπητα (ενεργός ή ιστορικό)
Αμνιακό υγρό	Κεγχρωσμένο με μηκώνιο (χαρακτηριστικό εύρημα-κλειδί)	Συνήθως φυσιολογικό	Συνήθως φυσιολογικό	Συνήθως φυσιολογικό	Συνήθως φυσιολογικό
Δέρμα	Μικρά κοκκιώματα/βλατίδες (granulomatosis)	Κηλιδοβλατιδώδες εξάνθημα σπανιότερα	"Blueberry muffin" εξάνθημα (δερματική ερυθροποίηση)	"Blueberry muffin" εξάνθημα	Φυσαλιδώδεις βλάβες (vesicles) — ειδικό εύρημα
ΚΝΣ	Μηνιγγίτιδα (κυρίως όψιμη μορφή)	Υδροκέφαλος, ενδοκράνιες αποτιτανώσεις (διάσπαρτες)	Μικροκεφαλία, περικοιλιακές αποτιτανώσεις	Μικροκεφαλία, μηνιγγοεγκεφαλίτιδα	Εγκεφαλίτιδα (ναι SEM ή disseminated νόσος)
Οφθαλμοί	Δεν προσβάλλονται τυπικά	Χοριοαμφιβληστροειδίτιδα (κλασικό εύρημα)	Χοριοαμφιβληστροειδίτιδα (σπανιότερα)	Καταρράκτης, γλαύκωμα, ρετινοπάθεια	Επιπεφυκίτιδα/κερατίτιδα
Καρδιά	Δεν προσβάλλεται τυπικά	Σπάνια	Σπάνια	Ανοιχτός Αρτηριακός Πόρος, στένωση πνευμονικής αρτηρίας (χαρακτηριστικό)	Δεν προσβάλλεται τυπικά
Ήπαρ/Σπλήνας	Ηπατοσπληνομεγαλία, μικροαποστήματα	Ηπατοσπληνομεγαλία	Ηπατοσπληνομεγαλία, ίκτερος	Ηπατοσπληνομεγαλία	Ηπατίτιδα (στη disseminated μορφή)
Ακοή	Δεν προσβάλλεται τυπικά	Σπανιότερα	Νευροαισθητήρια βαρηκοΐα (συχνότερη μη γενετική αιτία)	Νευροαισθητήρια βαρηκοΐα (κλασικό εύρημα)	Δεν προσβάλλεται τυπικά
Οστά	Δεν προσβάλλονται	Δεν προσβάλλονται τυπικά	Δεν προσβάλλονται τυπικά	"Celery stalk" μεταφυσιακές αλλοιώσεις	Δεν προσβάλλονται
Διαγνωστική μέθοδος	Καλλιέργεια αίματος/ΕΝΥ/μηκωνίου/πλακούντα	IgM/IgA, PCR αμνιακού υγρού, ΕΝΥ	PCR ούρων/σιέλου <21 ημέρα (gold standard)	IgM, PCR	PCR HSV αίματος/ΕΝΥ/επιχρίσματα βλαβών
Θεραπεία	Αμπικιλλίνη + γενταμικίνη	Πυριμεθαμίνη + σουλφαδιαζίνη + φολινικό οξύ	Γκανσικλοβίρη/βαλγκανσικλοβίρη	Υποστηρικτική (δεν υπάρχει ειδική θεραπεία)	Ακυκλοβίρη IV

 

• Σύνδρομο αναπνευστικής δυσχέρειας (RDS) — όταν κυριαρχεί η αναπνευστική συνδρομή χωρίς σαφή σηπτική εικόνα.
• Εισρόφηση μηκωνίου — καθώς το αμνιακό υγρό στη λιστερίωση συχνά είναι χρωματισμένο με μηκώνιο (ακόμη και σε πρόωρα), κάτι ασυνήθιστο χωρίς έμβρυο σε δυσχέρεια — αυτό είναι σημαντικό διαγνωστικό στοιχείο ΥΠΕΡ λιστερίωσης.
• Μεταβολικά νοσήματα με νεογνική εμφάνιση (π.χ. διαταραχές του κύκλου ουρίας, οργανικές οξυαιμίες) — όταν υπάρχει λήθαργος, οξέωση χωρίς σαφή εστία λοίμωξης.

Στοιχεία υπέρ λιστερίωσης:

-ιστορικό μητρικής γριπώδους συνδρομής/πυρετού πριν τον τοκετό

-πρόωρος τοκετός με χρωματισμένο αμνιακό υγρό

-πολλαπλά δερματικά/φαρυγγικά κοκκιώματα (χαρακτηριστικό αλλά όχι πάντα παρόν εύρημα)

-θετική καλλιέργεια μητρικού αίματος ή πλακούντα

Όψιμης Έναρξης Μορφή (>72h, >5η–7η ημέρα (έως και 2 μήνες))

Εμφανίζεται μετά την 5η–7η ημέρα (έως και 2 μήνες), κυρίως ως μηνιγγίτιδα/μηνιγγοεγκεφαλίτιδα, με πυρετό, ευερεθιστότητα, κακή σίτιση, σπασμούς.

Διαφορική διάγνωση:

• Νεογνική μηνιγγίτιδα από GBS ή E. coli (K1) — οι συχνότερες αιτίες, κλινικά αδιάκριτες.
• Ιογενής μηνιγγοεγκεφαλίτιδα — HSV, εντεροϊοί (echo, coxsackie) — ιδίως αν υπάρχουν δερματικές βλάβες (HSV) ή εποχικότητα (εντεροϊοί).
• Απόστημα εγκεφάλου / εγκεφαλίτιδα από άλλα αίτια
• Ενδοκράνια αιμορραγία — σε πρόωρα, μπορεί να μιμηθεί σπασμούς/ύποτονία χωρίς πυρεξία.
• Μεταβολικά αίτια σπασμών (υπογλυκαιμία, υπασβεστιαιμία, διαταραχές ηλεκτρολυτών)

Χαρακτηριστικό	Listeria monocytogenes	Streptococcus ομάδας Β (GBS)	E. coli (κυρίως K1)
Μικροβιολογία	Gram(+) βάκιλος, tumbling motility σε θερμοκρασία δωματίου	Gram(+) διπλόκοκκος σε αλυσίδες	Gram(–) βάκιλος
Πηγή μετάδοσης	Μολυσμένα τρόφιμα (γαλακτοκομικά, αλλαντικά, μαλακά τυριά) → μητρική βακτηριαιμία → διαπλακουντιακή μετάδοση	Αποικισμός κόλπου/ορθού μητέρας → κάθετη μετάδοση κατά τον τοκετό	Αποικισμός εντερικής/γεννητικής χλωρίδας μητέρας
Μητρικό ιστορικό	Γριπώδης συνδρομή, πυρετός λίγο πριν τον τοκετό (χαρακτηριστικό)	Συχνά ασυμπτωματική (screening 35-37 εβδ. κύησης)	Συχνά ασυμπτωματική, σχετίζεται με UTI μητέρας
Αμνιακό υγρό	Θολό, καφεπράσινο (μηκωνιώδες) — ασυνήθιστο σε πρόωρο χωρίς fetal distress → υποψία λιστερίωσης	Συνήθως διαυγές, εκτός αν συνυπάρχει χοριοαμνιονίτιδα	Μπορεί να είναι δύσοσμο (χοριοαμνιονίτιδα)
Προωρότητα	Συχνά πρόωρος τοκετός/αποβολή	Ποικίλλει	Ποικίλλει
Πρώιμης έναρξης μορφή	Granulomatosis infantiseptica: σηψαιμία, δερματικά/φαρυγγικά κοκκιώματα, ΑΝΔ, ηπατοσπληνομεγαλία	Σηψαιμία, ΑΝΔ (μιμείται RDS), πνευμονία	Σηψαιμία, συχνά σοβαρή, πνευμονία
Όψιμης έναρξης μορφή	Μηνιγγίτιδα (κύρια εκδήλωση)	Μηνιγγίτιδα (συχνότερη αιτία συνολικά)	Μηνιγγίτιδα, ιδίως στελέχη K1
Δερματικές βλάβες	Χαρακτηριστικά μικρά κοκκιώματα/βλατίδες (papular rash) — ειδικό εύρημα	Σπάνιες	Σπάνιες
Παθολογοανατομικά ευρήματα πλακούντα	Μικροαποστήματα, κοκκιώματα, χαρακτηριστική ιστολογία	Μη ειδική φλεγμονή	Μη ειδική φλεγμονή
Θεραπεία εκλογής	Αμπικιλλίνη + αμινογλυκοσίδη (γενταμικίνη) — ΟΧΙ κεφαλοσπορίνες (φυσική αντοχή)	Πενικιλλίνη/αμπικιλλίνη ± αμινογλυκοσίδη	Αμπικιλλίνη + αμινογλυκοσίδη ή κεφαλοσπορίνη 3ης γενιάς (ανάλογα ευαισθησίας)
Ιδιαιτερότητα αντοχής	Ενδογενής αντοχή σε όλες τις κεφαλοσπορίνες	Ευαίσθητη σε πενικιλλίνες	Πιθανή αντοχή σε αμπικιλλίνη (β-λακταμάσες)
Συχνότητα (σχετικά)	Σπανιότερη αλλά σοβαρή (~1/λιγότερα ζωντανά τοκετών)	Συχνότερη αιτία πρώιμης σήψης παγκοσμίως	2η συχνότερη αιτία, κυρίαρχη σε πρόωρα ΛΒΒ
Θνητότητα	Υψηλή, ιδίως στην πρώιμη μορφή (~20-30%)	Μεταβλητή, χαμηλότερη με screening/προφύλαξη	Υψηλή σε πρόωρα, ιδίως στελέχη K1

Διαγνωστική Προσέγγιση

Η οριστική διάκριση γίνεται εργαστηριακά:

• Καλλιέργεια αίματος, ΕΝΥ, μηκωνίου, πλακούντα → L. monocytogenes είναι Gram(+) βάκιλος, μπορεί να συγχέεται μικροσκοπικά με διφθεροειδή ή ακόμη και με Streptococcus (G(+)κόκκοι) ή H. influenzae (G(-) κοκκοβάκιλοι) λόγω μορφολογίας.
• Χαρακτηριστική κινητικότητα σε θερμοκρασία δωματίου (20–25°C) (tumbling motility) - διακριτικό εργαστηριακό εύρημα.

Τι είναι? Μια αριστερόστροφη περιστροφή (CCW- counterclockwise) δένει τα μαστίγια μαζί για να δημιουργήσει ένα «τρέξιμο» (κολύμπι προς τα εμπρός). Η μετάβαση σε δεξιόστροφη περιστροφή προκαλεί μια «πτώση»

Χαρακτηριστική για τη Listeria

Σε θερμοκρασία ανθρώπινου σώματος (37°C), η παραγωγή μαστιγίων διακόπτεται και το βακτήριο καθίσταται ακίνητο σε υγρό μέρος.

• Ιστολογική εξέταση πλακούντα (μικροαποστήματα, κοκκιώματα).

ΔΙΑΓΝΩΣΗ

1. Μικροσκόπηση : Gram (+) βάκιλλος

N.B !!!! Μηνιγγίτιδα από λιστέρια -δεν μπορεί να χρησιμοποιηθεί η Gram χρώση στο ΕΝΥ διότι το επίπεδο της λιστέριας είναι πολύ χαμηλό, η συγκέντρωση είναι πολύ χαμηλή, πιο χαμηλή από το όριο της ανίχνευσης δηλ <10⁴ βακτηριακά κύτταρα στο ΕΝΥ.

Ν.Β !!! Επειδή βρέθηκε Gram (+) βάκιλλος στο ΕΝΥ δεν σημαίνει ότι πρόκειται για L. monocytogenes. Θα μπορούσε να είναι και Corynebacterium Diphtheriae, το οποίο είναι επίσης G (+) -βάκιλλος  (CD : μη κινητός, LM : κινητός)

Ν. Β!!! Επίσης :

Listeria	S. pneumoniae	Enterococcus
Gram (+)
β-αιμόλυση	α-αιμόλυση	γ-αιμόλυση
βάκιλλος	κόκκος	κόκκος

 

2. Καλλιέργεια :

-μη επιλεκτικά μέσα

-επιλεκτικά μέσα με ΚΡΥΟ εμπλουτισμό (ψυγείο για μακρά περίοδο)

3. CAMP test : όταν προσθέτουμε τη Λιστέρια που προκαλεί β-αιμόλυση στο Staph. Aureus  που επίσης προκαλεί β-αιμόλυση, εμπλουτίζουν το ένα το άλλο, αυξάνοντας τη ζώνη της αιμόλυσης, οπότε η δοκιμασία θεωρείται (+)

4. Βιοχημικές δοκιμασίες :Ταυτοποίηση της Λιστέριας - PFGE (Pulsed FieldGel Electrophoresis)

5.ΝΑΑΤ  (PCR) : ταυτοποίηση σε αίμα & ΕΝΥ

6. Multiplex PCR +κ/α ΕΝΥ (δοκιμασία ευαισθησίας)

ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Γενική Εμπειρική Θεραπεία

Αναστολή της σύνθεσης του τοιχώματος	ΑΜΙΝΟΓΛΥΚΟΣΙΔΗ
ΑΜΠΙΚΙΛΛΙΝΗ	ΓΕΝΤΑΜΥΚΙΝΗ
ή  ΠΕΝΙΚΙΛΛΙΝΗ
αλλεργία στην πενικιλλίνη	εναλλακτικές
-είτε απευαισθητοποίηση	Trimethoprime -Sulfamethoxasole
-είτε μονοθεραπεία	Φθοριοκινολόνες
Trimethoprime-Sulfamethoxasole	Λινεζολίδη
Φθοριοκινολόνη	Ριφαμπικίνη
	+Δοκιμασίες ευαισθησίας λόγω αντίστασης

 

Βανκομυκίνη: έχουν αναφερθεί θεραπευτικές αποτυχίες

Κεφαλοσπορίνες : Δεν είναι ευαίσθητες έναντι της L.monocytogenes (LAME-Listeria, Άτυπα (περιλαμβάνει Mycoplasma  & Chlamydia), MRSA, and Εντερόκοκκοι)

ΔΙΑΡΚΕΙΑ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

1.        Μικροβιαιμία χωρίς ΚΝΣ-λοίμωξη : 14 ημέρες

2.        Μηνιγγίτιδα : 21 ημέρες

3.        Ενδοκαρδίτιδα :>21 ημέρες

4.        Παρεγχυματικές εγλεφαλικές λοιμώξεις  (εγκεφαλίτιδα, εγκεφαλίτιδα εγκεφαλικού στελέχους, αποστήματα εγκεφάλου): 21 ημέρες

Ν.Β !!! Σε ασθενείς με σιδηροπενική αναιμία που λαμβάνουν σίδηρο, θα πρέπει η αγωγή να διακόπτεται, διότι ο σίδηρος αυξάνει την παθογενετικότητα της λιστέριας

Ν.Β !!! Η διαγνωστική απεικόνιση του εγκεφάλου κοντά στο τέλος της αναμενόμενης διάρκειας της θεραπείας επιτρέπει τον καθορισμό της παρεγχυματικής συμμετοχής του εγκεφάλου και την ανάγκη για την παράταση της θεραπείας στα νεογνά με επιπλεγμένες λοιμώξεις και στους ανοσοκατασταλμένους ασθενείς