ΦΑΙOΧΡΩΜΟΚΥΤΤΩΜΑ

ΟΡΙΣΜΟΣ

Νεύρο-ενδοκρινής όγκος χρωμαφφινικών κυττάρων επινεφριδιακού μυελού

Παραγάγγλιωμα: Ίδιος όγκος εξωεπινεφριδιακά (συμπαθητικά/παρασυμπαθητικά γάγγλια)

ΑΝΑΤΟΜΙΑ

Ι. ΝΕΥΡΙΚΗ ΑΚΡΟΛΟΦΙΑ

Η νευρική ακρολοφία (neural crest) είναι μια προσωρινή, πολυδύναμη ομάδα κυττάρων που σχηματίζεται κατά την εμβρυϊκή ανάπτυξη των σπονδυλωτών, μεταναστεύοντας εκτενώς για να δημιουργήσει ποικίλους ιστούς, συμπεριλαμβανομένων των νευρώνων, των μελανοκυττάρων, των χόνδρων και των οστών του προσώπου. Συχνά αποκαλείται "τέταρτο βλαστικό στρώμα" λόγω της τεράστιας διαφοροποιητικής της ικανότητας

Βασικά Χαρακτηριστικά της Νευρικής Ακρολοφίας:

Προέλευση: Σχηματίζεται μεταξύ του επιδερμικού εκτοδέρματος και της νευρικής πλάκας

Μετανάστευση & Διαφοροποίηση: Τα κύτταρα αυτά αποσπώνται από τον νευρικό σωλήνα και μεταναστεύουν σε όλο το έμβρυο, διαφοροποιούμενα σε:

-νευρικά κύτταρα 

-μελανινοκύτταρα

-χόνδρους

-οστά, και

-κύτταρα του καρδιακού ιστού.

Πολυδυναμία: Τα κύτταρα της νευρικής ακρολοφίας είναι πολυδύναμα (pluripotent) πρόδρομα κύτταρα, δηλαδή ένα μόνο κύτταρο μπορεί να δημιουργήσει πολλούς διαφορετικούς τύπους ιστών.

Σημασία: Είναι κρίσιμη για την ανάπτυξη της κρανιοπροσωπικής περιοχής (πρόσωπο), του περιφερικού νευρικού συστήματος και της καρδιάς.    

 ΕΠΙΝΕΦΡΙΔΙΑ

Τα ανθρώπινα επινεφρίδια αποτελούνται από δύο διακριτούς ιστούς, τον εξωτερικό : φλοιό και τον εσωτερικό : μυελό κάτω από μια κοινή κάψα.

Ο φλοιός των επινεφριδίων που παράγει στεροειδείς ορμόνες (αλατοκορτικοειδή, γλυκοκορτικοειδή και ανδρογόνα) προέρχεται από το κοιλωματικό μεσόδερμα της ουρογεννητικής ακρολοφίας, ενώ ο μυελός των επινεφριδίων προέρχεται από τη νευρική ακρολοφία και εκκρίνει τις κατεχολαμίνες επινεφρίνη και λιγότερο έντονα νορεπινεφρίνη. Κατά τη νευροποίηση, οι νευρικές πτυχές εμφανίζονται στα όρια μεταξύ μη νευρικού και νευρικού εξωδέρματος και στη συνέχεια συγχωνεύονται στη μέση γραμμή για να σχηματίσουν τον νευρικό σωλήνα. Τα προ-μεταναστευτικά κύτταρα νευρικής ακρολοφίας που εντοπίζονται στη νευρική πτυχή χαρακτηρίζονται από τον επιθηλιακό τους φαινότυπο που σχετίζεται με ισχυρές συνδέσεις κυττάρου-κυττάρου.

  Για να ξεκινήσει η μετανάστευση, τα κύτταρα νευρικής ακρολοφίας πρέπει να υποβληθούν σε μια επιθηλιακή-μεσεγχυματική μετάβαση (EMT) για να αποκτήσουν έναν κινητό φαινότυπο και να χάσουν τη σύνδεση κυττάρου-κυττάρου τους.

Κατά τη μετανάστευση, τα κύτταρα νευρικής ακρολοφίας πολλαπλασιάζονται εκτενώς για να παράγουν αρκετά πρόδρομα κύτταρα για να αποικίσουν τους στόχους τους. Τα κύτταρα της νευρικής ακρολοφίας που μεταναστεύουν κοιλιακά αποικίζουν τα παρασπονδυλικά συμπαθητικά γάγγλια στον κορμό και τα χρωμαφινικά κύτταρα του μυελού των επινεφριδίων και των παραγαγγλίων. Αφού φτάσουν στους στόχους τους, τα κύτταρα που προέρχονται από τη νευρική ακρολοφία διαφοροποιούνται στους κατάλληλους κυτταρικούς υποτύπους. Η μετανάστευση και η διαφοροποίηση των διακριτών παραγώγων κυττάρων της νευρικής κορυφής ενορχηστρώνεται από την έκφραση ειδικών για τη γενεαλογία δεικτών που επηρεάζονται από σήματα του μικροπεριβάλλοντος, όπως η υποξία.

ΟΔΟΙ ΜΕΤΑΝΑΣΤΕΥΣΗΣ ΤΩΝ ΚΥΤΤΑΡΩΝ της ΝΕΥΡΙΚΗΣ ΑΚΡΟΛΟΦΙΑΣ

Στο σύνολο του εμβρύου, οι κύριες οδοί μετανάστευσης των κυττάρων της νευρικής ακρολοφίας είναι τρεις, ανάλογα με την περιοχή και τον προορισμό τους:

1. Κοιλιακή Οδός (Ventral pathway) – Κορμός (πρώιμη)

Είναι η πρώτη χρονικά οδός στον κορμό. Τα κύτταρα περνούν μέσα από το πρόσθιο τμήμα των σωμιτών.

Σχηματίζουν: Αισθητικά γάγγλια (ραχιαίες ρίζες), συμπαθητικά και παρασυμπαθητικά γάγγλια, κύτταρα Schwann και τον μυελό των επινεφριδίων.

2. Πλευροραχιαία Οδός (Dorsolateral pathway) – Κορμός & Κεφάλι (όψιμη)

Είναι η μεταγενέστερη οδός. Τα κύτταρα κινούνται ανάμεσα στο υπερκείμενο εκτόδερμα και το μεσόδερμα.

Σχηματίζουν: Αποκλειστικά μελανοκύτταρα (χρωστικά κύτταρα του δέρματος).

3. Κεφαλική Οδός (Cranial/Cephalic pathway) – Κεφάλι

Αυτή η οδός είναι μοναδική στην περιοχή του προσώπου και του λαιμού. Τα κύτταρα μεταναστεύουν σε "ρεύματα" προς τα φαρυγγικά (βραγχιακά) τόξα και τα μετωπορρινικά εξογκώματα.

Σχηματίζουν: Τα οστά και τους χόνδρους του προσώπου, την οδοντίνη των δοντιών, το συνδετικό ιστό των αδένων (θυρεοειδής, θύμος) και τα κρανιακά γάγγλια.

ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΕΠΙΝΕΦΡΙΔΙΩΝ

Η μυελώδης μοίρα των επινεφριδίων εκκρίνει κυρίως κατεχολαμίνες, οι οποίες βοηθούν το σώμα να ανταποκριθεί σε καταστάσεις έντονου στρες (η λεγόμενη απόκριση "μάχης ή φυγής").

Οι κύριες ορμόνες που παράγονται είναι:

Επινεφρίνη (Αδρεναλίνη): Αποτελεί περίπου το 80% της συνολικής έκκρισης. Αυξάνει τον καρδιακό ρυθμό, τη δύναμη σύσπασης της καρδιάς και διευκολύνει τη ροή του αίματος στους μυς και τον εγκέφαλο.

Νορεπινεφρίνη (Νοραδρεναλίνη): Εκκρίνεται σε μικρότερες ποσότητες και λειτουργεί κυρίως προκαλώντας αγγειοσυστολή, η οποία βοηθά στη διατήρηση της αρτηριακής πίεσης.

Ντοπαμίνη: Παράγεται επίσης σε μικρές ποσότητες από τα χρωμαφινικά κύτταρα του μυελού των επινεφριδίων.

Αυτές οι ορμόνες συντίθενται από το αμινοξύ τυροσίνη και απελευθερώνονται απευθείας στην κυκλοφορία του αίματος μετά από ερέθισμα του συμπαθητικού νευρικού συστήματος

ΓΕΝΙΚΑ

Τα φαιοχρωμοκυτώματα είναι όγκοι που εκκρίνουν κατεχολαμίνες που προέρχονται από κύτταρα χρωμαφίνης. Η πιο κοινή θέση προέλευσης (περίπου 90%) είναι ο μυελός των επινεφριδίων. Ωστόσο, οι όγκοι μπορεί να αναπτυχθούν οπουδήποτε κατά μήκος της κοιλιακής συμπαθητικής αλυσίδας και είναι πιθανό να εντοπίζονται κοντά στην αορτή στο επίπεδο της κάτω μεσεντέριας αρτηρίας ή στη διακλάδωσή της. Εμφανίζονται επίσης στην περιεπινεφριδική περιοχή, στα τοιχώματα της ουροδόχου κύστης ή του ουρητήρα, στη θωρακική κοιλότητα και στην περιοχή του τραχήλου της μήτρας.

Το 10% εμφανίζεται σε παιδιά, στα οποία εμφανίζονται πιο συχνά μεταξύ 6 και 14 ετών.

Οι όγκοι ποικίλλουν από 1 έως 10 cm σε διάμετρο. Βρίσκονται πιο συχνά στη δεξιά πλευρά παρά στην αριστερή. Σε περισσότερο από το 20% των προσβεβλημένων παιδιών, οι όγκοι των επινεφριδίων είναι αμφοτερόπλευροι. Στο 30–40% των παιδιών, οι όγκοι  βρίσκονται τόσο σε επινεφρίδια όσο και σε εξωεπινεφρίδια ή μόνο σε εξωεπινεφριδιακή περιοχή  

ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ

Σποραδικό (~60%): - Σωματικές μεταλλάξεις : (μόνο στον όγκο — όχι στο αίμα)

                                                                    • NF1 (~20-25% σωματικά)

                                                                    • VHL (~10%)

                                                                    • RET (~5%)

                                                                    • HRAS (~6-10%)

                                           - Άγνωστες αιτίες : Πιθανώς:

                                                                     • Επιγενετικές αλλαγές

                                                                     • Περιβαλλοντικοί παράγοντες

                                                                     • Μεταλλάξεις σε μη γνωστά γονίδια

Κληρονομικό (~40%):

- Μονοπάτι Ψευδο-υποξίας:  SDHx, VHL, FH, HIF2A

SDHx, VHL, FH, HIF2A, IDH → ↑ HIF-1α/2^α → ↑ VEGF, EPO, αγγειογένεση → Κυρίως παραγωγή NE → Εξωεπινεφριδιακά κυρίως

- Μονοπάτι Κινάσης/mTOR : RET (MEN2), NF1, TMEM127, MAX

RET, NF1, TMEM127, MAX → ↑ RAS/MAPK ή ↑ PI3K/AKT/Mtor → ↑ Κυτταρική ανάπτυξη → παραγωγή Epi + NE  → Επινεφριδιακά κυρίως

- Μονοπάτι Wnt: CSDE1, MAML3  (σπανιότερα)

CSDE1, MAML3 → ↑ Wnt/β-catenin → ↑ Μεταγραφή αναπτυξιακών γονιδίων → Επιθετική νόσος

Κοινός τελικός μηχανισμός: ↑ Κυτταρικός πολλαπλασιασμός + ↓ Απόπτωση

→ Νεόπλασμα χρωμαφινικών κυττάρων → ↑ Κατεχολαμίνες → Κλινικός φαινότυπος

Τα φαιοχρωμοκυτώματα μπορεί να σχετίζονται με γενετικά σύνδρομα όπως η νόσος von Hippel-Lindau, ως συστατικό των συνδρόμων πολλαπλής ενδοκρινικής νεοπλασίας (MEN) MEN2A και MEN2B, και σπανιότερα σε συνδυασμό με νευροϊνωμάτωση (τύπου 1) ή οζώδη σκλήρυνση.     

Στις κληρονομικές αιτίες περιλαμβάνονται συνήθως : 

- Σύνδρομο von Hippel-Landau

- Μεταλλάξεις του πρωτοογκογονιδίου RET (Rearranged during Transfection-Αναδιάταξη κατά τη διαμόλυνση)

- Μεταλλάξεις του πρωτοογκογονιδίου RET

- Νευροϊνωμάτωση τύπου 1

- SDHx — Μεταλλάξεις της Σουξινικής Αφυδρογονάσης

- Μεταλλάξεις του ΤΜΕΜ127

- MYC-ASSOCIATED FACTOR X, MAX

- Fumarate Hydratase Tumor Predisposition Syndrome   

-  Μεταλλάξεις EPAS1/ HIF-2α 

ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ

Τα φαιοχρωμοκυτώματα που ανιχνεύονται με την παρακολούθηση ασθενών που είναι γνωστοί φορείς μεταλλάξεων στα ογκοκατασταλτικά γονίδια μπορεί να είναι ασυμπτωματικά. Διαφορετικά, οι ασθενείς ανιχνεύονται λόγω υπέρτασης, η οποία προκύπτει από την υπερβολική έκκριση μετανεφρινών, επινεφρίνης και νορεπινεφρίνης. Όλοι οι ασθενείς έχουν υπέρταση κάποια στιγμή. Η παροξυσμική υπέρταση θα πρέπει να προτείνει ιδιαίτερα το φαιοχρωμοκύτωμα ως διαγνωστική δυνατότητα, αλλά σε αντίθεση με τους ενήλικες, η υπέρταση στα παιδιά είναι πιο συχνά παρατεταμένη παρά παροξυσμική. Όταν υπάρχουν παροξυσμοί υπέρτασης, οι κρίσεις είναι συνήθως σπάνιες στην αρχή, αλλά γίνονται πιο συχνές και τελικά δίνουν τη θέση τους σε μια συνεχή υπερτασική κατάσταση. Μεταξύ των κρίσεων υπέρτασης, ο ασθενής μπορεί να είναι απαλλαγμένος από συμπτώματα.

Κατά τη διάρκεια των κρίσεων, ο ασθενής παραπονιέται για

-πονοκέφαλο (σφύζον, αιφνίδιος)

-αίσθημα παλμών, ταχυκαρδία

-κοιλιακό άλγος και

-ζάλη.

Εμφανίζεται επίσης

-ωχρότητα

-έμετος και

-εφίδρωση (διάχυτη, έντονη)

Μπορεί να εμφανιστούν σπασμοί και άλλες εκδηλώσεις υπερτασικής εγκεφαλοπάθειας. Σε σοβαρές περιπτώσεις, οι προκαρδιοι πόνοι αντανακλούν στους βραχίονες. Πνευμονικό οίδημα, με καρδιακή και ηπατική διεύρυνση μπορεί να αναπτυχθεί.

Τα συμπτώματα μπορεί να επιδεινωθούν με την άσκηση ή με τη χρήση μη συνταγογραφούμενων φαρμάκων που περιέχουν διεγερτικά όπως η ψευδοεφεδρίνη. Οι ασθενείς έχουν καλή όρεξη αλλά λόγω της  υπερμεταβολικής κατάστασης μπορεί να μην παίρνουν βάρος και μπορεί να αναπτυχθεί σοβαρή καχεξία.

Η πολυουρία και η πολυδιψία μπορεί να είναι αρκετά σοβαρές ώστε να υποδηλώνουν άποιο διαβήτη.

Η αποτυχία της κατά μήκος αύξησης μπορεί να είναι εντυπωσιακή.

Η αρτηριακή πίεση μπορεί να κυμαίνεται από 180 έως 260 mm Hg συστολική και από 120 έως 210 mm Hg διαστολική και η καρδιά μπορεί να είναι διευρυμένη.

Η οφθαλμοσκοπική εξέταση μπορεί να αποκαλύψει

-οίδημα θηλών

-αιμορραγίες

-εξίδρωμα και

-αρτηριακή σύσπαση.

Εκτεταμένη κλινική εικόνα

 -Καρδιαγγειακό : Υπέρταση (παροξυσμική ή συνεχής), ορθοστατική υπόταση, αρρυθμίες, φαιοχρωμοκυτταρική καρδιομυοπάθεια (διατατική ή υπερτροφική), STEMI-like εικόνα

-ΚΝΣ :  Κεφαλαλγία, άγχος, πανικός, τρόμος

-Μεταβολικό : Υπεργλυκαιμία, σακχαρώδης διαβήτης (αντίσταση ινσουλίνης + ↓έκκριση)

-ΓΕΣ : Ναυτία, έμετοι, κοιλιακό άλγος, δυσκοιλιότητα (ειλεός)

-Δέρμα :  Ωχρότητα (α-αγγειοσύσπαση), ερύθημα (αναρροφητική αντίδραση), υπεριδρωσία

-Ενδοκρινικό :  Υπεργλυκαιμία, ↑ΒΜΡ, ↑Ca²⁺ (σπάνια — έκτοπη PTHrP)

Παροξυσμός έναντι Συνεχούς Έκκρισης

ΤΥΠΟΣ	ΠΑΡΟΞΥΣΜΙΚΟΣ	ΣΥΝΕΧΗΣ
ΟΡΜΟΝΗ	Κυρίως αδρεναλίνη	Κυρίως νοραδρεναλίνη
Εντόπιση	Επινεφρίδια	Συχνά εξωεπινεφριδιακός
Υπέρταση	Παροξυσμική	Σταθερή
Ορθοστατική υπόταση	Συνήθης	Λιγότερο συχνή

Ερεθίσματα που προκαλούν παροξυσμό

- Άσκηση, stress, χειρισμός όγκου (χειρουργείο, FNA — **αντένδειξη**)

- Φάρμακα: μετοκλοπραμίδη, δροπεριδόλη, γλυκαγόνη, **TCA**, **οπιοειδή** (μορφίνη), **β-blockers χωρίς α-αδρενεργική κάλυψη**

- Αναισθητικοί παράγοντες (ιντουβάσιο, κετσταμίνη, succhinylcholine)

- Τυραμίνη (τυριά, κρασί) σε PHEO με MAO ανεπάρκεια

- Μέσα σκιαγράφισης (σπάνια, αμφιλεγόμενο)

Αλγόριθμος βιοχημικής διάγνωσης

Κλινική υποψία / Incidentaloma / Γενετικό σύνδρομο

                                         ↓

Πλάσμα: ελεύθερες μετανεφρίνες + νορμετανεφρίνες (εναλλακτικά: 24h ούρα κλασματοποιημένες μετανεφρίνες)

                                         ↓

    ┌──────────────────────────────────┐

    │                                                                                                │

  Φυσιολογικά                                                                       Ανώτερα όρια

    │                                                                                                │

  Αποκλείεται                             ┌─ ─────────────────────── ──┐

  (με επιφύλαξη)                         │                                                                                   │

                                            Οριακά ↑ (1–3x)                                             Σαφώς ↑ (>3–4x)

                                                     ↓                                                                                     ↓

                                       Επανάληψη με                                                     Απεικόνιση άμεσα

                                        σωστές συνθήκες                                               (CT/MRI κοιλίας)

                                        ± clonidine test

Clonidine suppression test

- Αρχή : Κλονιδίνη (α2-αγωνιστής) καταστέλλει τη νευρωνική έκκριση ΝΑ — δεν καταστέλλει αυτόνομη έκκριση του όγκου

- Πρωτόκολλο : 0,3 mg p.o. → μέτρηση πλάσματος ΝΑ/νορμετανεφρίνης στα 180 λεπτά

- Ερμηνεία : ↓ <40% = PHEO πιθανό

ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΑ  ΕΥΡΗΜΑΤΑ

Τα ούρα μπορεί να περιέχουν πρωτεΐνη, λίγους κυλίνδρους και περιστασιακά γλυκόζη.

Η μαζική αιματουρία υποδηλώνει ότι ο όγκος βρίσκεται στο τοίχωμα της ουροδόχου κύστης.

Περιστασιακά παρατηρείται πολυκυτταραιμία (VHL μετάλλαξη).

Η διάγνωση τίθεται με την επίδειξη αυξημένων επιπέδων ολικών μετανεφρινών στο αίμα και στα ούρα 24 ωρών.

Τα φαιοχρωμοκυτώματα παράγουν νορεπινεφρίνη και επινεφρίνη. Κανονικά, η νορεπινεφρίνη στο πλάσμα προέρχεται τόσο από τα επινεφρίδια όσο και από τις αδρενεργικές νευρικές απολήξεις, ενώ η επινεφρίνη προέρχεται κυρίως από τα επινεφρίδια.

ΟΥΡΑ-Σε αντίθεση με τους ενήλικες με φαιοχρωμοκύτωμα στους οποίους τόσο η νορεπινεφρίνη όσο και η επινεφρίνη είναι αυξημένη, τα παιδιά με φαιοχρωμοκύτωμα εκκρίνουν κυρίως νορεπινεφρίνη στα ούρα. Η ολική απέκκριση μετανεφρίνης στα ούρα συνήθως υπερβαίνει τα 300 μg/24 ώρες. Η απέκκριση των μετανεφρινών στα ούρα (ιδιαίτερα της νορμετανεφρίνης) είναι επίσης αυξημένη. Η καθημερινή απέκκριση στα ούρα αυτών των ενώσεων από μη προσβεβλημένα παιδιά αυξάνεται με την ηλικία.

Αν και η απέκκριση στα ούρα του βανιλυλομανδελικού οξέος (3-μεθοξυ-4- ΟΗ-μανδελικό οξύ), ο κύριος μεταβολίτης της επινεφρίνης και της νορεπινεφρίνης, είναι αυξημένος, τα τρόφιμα και τα φρούτα που περιέχουν βανίλια μπορεί να παράγουν ψευδώς αυξημένα επίπεδα αυτής της ένωσης, τα οποία επομένως δεν μετρώνται πλέον τακτικά.

ΠΛΑΣΜΑ-Αυξημένα επίπεδα ελεύθερων κατεχολαμινών και μετανεφρινών μπορούν επίσης να ανιχνευθούν στο πλάσμα. Στα παιδιά, η καλύτερη ευαισθησία και εξειδίκευση επιτυγχάνονται με τη μέτρηση της νορμετανεφρίνης του πλάσματος χρησιμοποιώντας παιδιατρικά εύρη αναφοράς ειδικά για το φύλο, με τη νορεπινεφρίνη του πλάσματος να είναι η επόμενη καλύτερη. Η μετανεφρίνη και η επινεφρίνη του πλάσματος δεν είναι αξιόπιστα αυξημένες στα παιδιά. Επιπλέον, θα πρέπει να δίνεται η οδηγία στον ασθενή να απέχει από ποτά που περιέχουν καφεΐνη και να αποφεύγει την ακεταμινοφαίνη, η οποία μπορεί να επηρεάσει τις αναλύσεις της νορμετανεφρίνης πλάσματος. Εάν είναι δυνατόν, το δείγμα αίματος θα πρέπει να λαμβάνεται από μόνιμο ενδοφλέβιο καθετήρα, προς αποφυγή του  οξέος στρες που σχετίζεται με τη φλεβοκέντηση.

ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΗ-Οι περισσότεροι όγκοι στην περιοχή των επινεφριδίων εντοπίζονται εύκολα με CT ή MRI, αλλά οι εξωεπινεφριδικοί όγκοι μπορεί να είναι δύσκολο να ανιχνευθούν.

 Η    ¹²³ Ι-ιμεταϊωδοβενζυλγουανιδίνη (MIBG) προσλαμβάνεται από τον χρωμαφινικό ιστό  οπουδήποτε στο σώμα και είναι χρήσιμη για τον εντοπισμό μικρών όγκων. Το PET-CT ή το PET-MRI με MIBG, DOPA ([18F]FDOPA PET), ηλεκτρικό ή FDG είναι εξαιρετικά ευαίσθητο και μια πιο ευνοϊκή προσέγγιση απεικόνισης  για δύσκολους εντοπισμούς όγκους.

Ο φλεβικός καθετηριασμός με δειγματοληψία αίματος σε διαφορετικά επίπεδα για τον προσδιορισμό των κατεχολαμινών είναι πλέον μόνο σπάνια απαραίτητος για τον εντοπισμό του όγκου.

Παράγοντες που επηρεάζουν τα αποτελέσματα

 Ψευδώς θετικά (φάρμακα/καταστάσεις):

- TCA, λεβοντόπα, συμπαθομιμητικά (ψευδοεφεδρίνη)

- Παρακεταμόλη (ψευδώς ↑ μετανεφρίνες πλάσματος)

- Σοβαρή νόσος, υποκαλιαιμία, υπογλυκαιμία

- Καφές, τσάι (ελάχιστη επίδραση στις μετανεφρίνες)

- Αγχώδης κατάσταση κατά τη δειγματοληψία (ανορθωτική θέση)

**Σωστές συνθήκες συλλογής πλάσματος**: ξαπλωτή θέση 20–30 λεπτά, ήρεμη κατάσταση, αποφυγή καφεΐνης

ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ

Πρέπει να ληφθούν υπόψη διάφορες αιτίες υπέρτασης στα παιδιά, όπως :

-νεφρική ή νεφραγγειακή νόσος νόσος

-στένωση του ισθμού της αορτής

-υπερθυρεοειδισμός

-Σύνδρομο Cushing  

-ελλείψεις 11β-υδροξυλάσης, 17α-υδροξυλάσης ή 11β υδροξυστεροειδούς αφυδρογονάσης (τύπου 2 ισοένζυμο)

-πρωτοπαθής αλδοστερονισμός

-όγκοι του φλοιού των επινεφριδίων

-ιδιοπαθής υπέρταση (σπάνια).

Ένας νεφρός που δεν λειτουργεί μπορεί να προκύψει από συμπίεση ενός ουρητήρα ή μιας νεφρικής αρτηρίας από ένα φαιοχρωμοκύτωμα.

Η παροξυσμική υπέρταση μπορεί να σχετίζεται με πορφυρία ή οικογενή δυσαυτονομία.

Οι εγκεφαλικές διαταραχές, ο άποιος διαβήτης, ο σακχαρώδης διαβήτης και ο υπερθυρεοειδισμός πρέπει επίσης να λαμβάνονται υπόψη στη διαφορική διάγνωση.

Η υπέρταση σε ασθενείς με νευροϊνωμάτωση (όγκοι προερχόμενοι από το κύτταρο του νευρικού περιβλήματος- μαζί νευρινώματα και νευρειλημμώματα) μπορεί να προκληθεί από προσβολή των νεφρικών αγγείων ή από ταυτόχρονο φαιοχρωμοκύτωμα.

Το νευροβλάστωμα, το γαγγλιονευροβλάστωμα και το γαγγλιονεύρωμα  (γαγγλιο- προερχόμενοι όγκοι) συχνά παράγουν κατεχολαμίνες, αλλά τα επίπεδα των περισσότερων κατεχολαμινών στα ούρα είναι υψηλότερα σε ασθενείς με φαιοχρωμοκύτωμα (παραγαγγλιο-προερχόμενοι όγκοι μαζί με το παραγαγγλίωμα), αν και τα επίπεδα ντοπαμίνης και ομοβανιλλικού οξέος είναι συνήθως υψηλότερα στο νευροβλάστωμα.

Οι εκκριτικοί νευρογενείς όγκοι συχνά προκαλούν υπέρταση, υπερβολική εφίδρωση, έξαψη, ωχρότητα, εξάνθημα, πολυουρία και πολυδιψία. Η χρόνια διάρροια μπορεί να συσχετιστεί με αυτούς τους όγκους, ιδιαίτερα με γαγγλιονεύρωμα, και μερικές φορές μπορεί να είναι αρκετά επίμονη ώστε να υποδηλώνει κοιλιοκάκη.

ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Αυτοί οι όγκοι πρέπει να αφαιρεθούν χειρουργικά, αλλά η προσεκτική προεγχειρητική, διεγχειρητική και η μετεγχειρητική αντιμετώπιση είναι απαραίτητη. Ο χειρισμός και η εκτομή αυτών των όγκων έχουν ως αποτέλεσμα αξιοσημείωτες αυξήσεις στην έκκριση κατεχολαμινών που αυξάνουν την αρτηριακή πίεση και τον καρδιακό ρυθμό. Επομένως, απαιτείται προεγχειρητικός α- και βαδρενεργικός αποκλεισμός. Επειδή αυτοί οι όγκοι είναι συχνά πολλαπλοί στα παιδιά, μια ενδελεχής διακοιλιακή διερεύνηση όλων των συνηθισμένων θέσεων προσφέρει την καλύτερη ευκαιρία να τους βρούμε όλους. Η κατάλληλη επιλογή αναισθησίας και η αύξηση του όγκου του αίματος με κατάλληλα υγρά πριν και κατά τη διάρκεια της επέμβασης είναι κρίσιμη για την αποφυγή απότομης πτώσης της αρτηριακής πίεσης κατά τη διάρκεια της επέμβασης ή εντός 48 ωρών μετεγχειρητικά. Η παρακολούθηση πρέπει να συνεχιστεί μετεγχειρητικά.

Αν και αυτοί οι όγκοι συχνά φαίνονται κακοήθεις ιστολογικά, οι μόνοι ακριβείς δείκτες κακοήθειας είναι η παρουσία μεταστατικής νόσου ή τοπικής διεισδυτικότητας που αποκλείει την πλήρη εκτομή ή και τα δύο. Περίπου το 10% όλων των φαιοχρωμοκυτωμάτων των επινεφριδίων είναι κακοήθη. Τέτοιοι όγκοι είναι σπάνιοι στην παιδική ηλικία.

Τα παιδικά κακοήθη φαιοχρωμοκυτώματα εμφανίζονται συχνότερα σε εξωεπινεφριδιακές θέσεις και συχνά σχετίζονται με μεταλλάξεις στο γονίδιο SDHB που κωδικοποιεί για μια υπομονάδα της ηλεκτρικής αφυδρογονάσης.

Ενδείκνυται παρατεταμένη παρακολούθηση επειδή λειτουργικοί όγκοι σε άλλα σημεία μπορεί να εκδηλωθούν πολλά χρόνια μετά την αρχική επέμβαση.

Η εξέταση συγγενών προσβεβλημένων ασθενών μπορεί να αποκαλύψει άλλα άτομα που φέρουν ανύποπτους όγκους που μπορεί να είναι ασυμπτωματικοί.

- Ούρηση (κυστικό παραγαγγλίωμα)