Εγκεφαλίτιδα του Δυτικού Νείλου

Ο ιός του Δυτικού Νείλου (WN) εισήχθη στις Ηνωμένες Πολιτείες το 1999 και επιβιώνει σε έναν ευρύ ενζωοτικό κύκλο στις Ηνωμένες Πολιτείες και τον Καναδά. Κάθε πολιτεία στις ηπειρωτικές Ηνωμένες Πολιτείες καθώς και εννέα επαρχίες στον Καναδά έχουν αναφέρει λοίμωξη από τον ιό WN από κουνούπια, πτηνά, θηλαστικά ή ανθρώπους, συχνότερα κατά τους καλοκαιρινούς ή φθινοπωρινούς μήνες. Μέχρι το τέλος του 2015, είχαν αναφερθεί 43.937 συνολικά κρούσματα στις Ηνωμένες Πολιτείες, εκ των οποίων το 40-50% ήταν νευροδιηθητικά, με 1.911 θανάτους (Εικ. 294.3). Οι κύκλοι μετάδοσης του ιού WN φαίνεται να μοιάζουν με αυτούς της ιαπωνικής εγκεφαλίτιδας με μεγάλες επιζωοτίες και ανθρώπινα κρούσματα κάθε 5-10 χρόνια. Ο ιός WN έχει εισέλθει στην παροχή αίματος μέσω ασυμπτωματικών ιαιμικών πιθανών αιμοδοτών. Από το 2003, οι τράπεζες αίματος ελέγχουν για RNA του ιού WN. Κατά τη διάρκεια της μεγάλης επιδημίας του 2012, εντοπίστηκαν 597 πιθανοί ιαιμίας αιμοδότες και η δωρεά απορρίφθηκε. Ο ιός WN έχει επίσης μεταδοθεί σε ανθρώπους μέσω του πλακούντα, του μητρικού γάλακτος και της μεταμόσχευσης οργάνων. Σε όλη την εξάπλωσή του, ο ιός διατηρείται στη φύση μέσω μετάδοσης μεταξύ κουνουπιών του γένους Culex και διαφόρων ειδών πτηνών. Στις Ηνωμένες Πολιτείες, οι ανθρώπινες λοιμώξεις αποκτώνται σε μεγάλο βαθμό από το C. pipiens. Τα άλογα είναι τα μη πτηνά σπονδυλωτά που είναι πιο πιθανό να εκδηλώσουν νόσο με λοίμωξη από τον ιό WN. Κατά τη διάρκεια της περιόδου μετάδοσης του 2002, αναφέρθηκαν 14.000 κρούσματα ιπποειδών, με ποσοστό θνησιμότητας 30%. Η νόσος εμφανίζεται κυρίως σε άτομα ηλικίας >50 ετών. Ο ιός WN έχει ενοχοποιηθεί ως η αιτία σποραδικών καλοκαιρινών κρουσμάτων ανθρώπινης εγκεφαλίτιδας και μηνιγγίτιδας στο Ισραήλ, την Ινδία, το Πακιστάν, τη Ρουμανία, τη Ρωσία, τον Καναδά, τις Ηνωμένες Πολιτείες και μέρη της Κεντρικής και Νότιας Αμερικής. Όλοι οι αμερικανικοί ιοί WN είναι γενετικά παρόμοιοι και σχετίζονται με έναν ιό που ανακτήθηκε από μια χήνα στο Ισραήλ το 1998.

Αιτία

Ο WNV είναι ένας RNA ιός της οικογένειας των φλαβοιών που σχετίζεται αντιγονικά με την εγκεφαλίτιδα του St. Louis λαι τον ιό της Ιαπωνικής Εγκεφαλίτιδας

Επιδημιολογία 

Πρόκειται για αρμποιο (arthropodborne virus) ο οποίος μεταδίδεται σε έναν ενδοζωοτικό κύκλο μεταξύ κουνουπιών (κουνούπια Culex) και πουλιών . Οι άνθρωποι αποτελούν τελικούς ξενιστές (δεν μπορεί να το μεταδώσει περαιτέρω σε άλλους ξενιστές ή φορείς). Μετάδοση μέσω μετάγγισης, μεταμόσχευσης , κατά την εγκυμμοσύνη, τον θηλασμό και ως αποτέλεσμα επαγγελματικής έκθεσης έχουν αναφερθεί.

Η μετάδοση του αναφέρεται σε όλες τις ηπείρους εκτός της Ανταρκτικής

Αποτελεί την κυριότερη αιτία δεισδυτικής λοίμωξης από αρμποιούς

Σε θερμά και υποτροπικά κλιματα εμφανίζεται το καλοκαίρι και το φθινόπωρο

Παράγοντες υψηλού κινδύνου :Χρόνια Νεφρική Ανεπάρκεια, ιστορικό κακοήθειας, ιστορικό αλκοολισμού, σακχαρώδης Διαβήτης, υπέρταση , ηλικίες ≥ 70 ετών

Περίοδος Επώασης : 2-6 ημέρες, εύρος : 2-14 ημέρες

Κλινικές εκδηλώσεις του ιού του Δυτικού Νείλου

-Ασυμπτωματική μορφή : 70-80% των προσβεβλημένων είναι ασυμπτωματικοί

-Συμπτωματική μορφή : οξεία συστηματική εμπύρετη νόσος με κεφαλαλγία, μυαλγίες, αρθραλγίες, έμετο, διάρροια, παροδικό κηλιδοβλατιδώδες εξάνθημα (παιδιά & ενήλικες)

-Νευρο-Διεισδυτική Νόσος: μηνιγγίτιδα, εγκεφαλίτιδα, οξεία χαλαρή μυελίτιδα, WNV-σχετιζόμενο Guillain-Barre syndrome

-Συγγενής WNV λοίμωξη (κάθετη μετάδοση) : κυστικές βλάβες του εγκεφάλου & χοριοαμφιβληστροειδίτιδα

-Νεογνική / Βρεφική (οριζόντια μετάδοση ): ασυμπτωματικά βρέφη 

Τύποι Διεισδυτικής Νόσου

Η WNV-μηνιγγίτιδα δεν διακρίνεται από την άσηπτη μηνιγγίτιδα άλλων ιών

Η εγκεφαλίτιδα του Δυτικού Νείλου (WNE) μπορεί να είναι ασυμπτωματική, αλλά όταν εμφανίζονται κλινικά χαρακτηριστικά, περιλαμβάνουν

-απότομη έναρξη υψηλού πυρετού

-πονοκεφάλου

-μυαλγιών

και μη ειδικά σημεία : εμέτου, εξανθήματος, κοιλιακού πόνου ή διάρροιας.

Οι περισσότερες λοιμώξεις εκδηλώνονται ως γριπώδης εμπύρετη νόσος (West Nile Fever), ενώ μια μειοψηφία ασθενών εμφανίζει μηνιγγίτιδα ή εγκεφαλίτιδα (Διεισδυτική West Nile Disease) ή και τα δύο.

Σπάνια μπορεί να υπάρχουν

-καρδιά: καρδιακές δυσρυθμίες, μυοκαρδίτιδα, ραβδομυόλυση,

-οφθαλμοί : οπτική νευρίτιδα, ραγοειδίτιδα, αμφιβληστροειδίτιδα,

-κοιλιά : ορχίτιδα, παγκρεατίτιδα ή ηπατίτιδα.

Η νόσος του ιού WN στις Ηνωμένες Πολιτείες έχει συνοδευτεί από παρατεταμένη λεμφοπενία και οξεία ασύμμετρη παραλυτική νόσο τύπου πολιομυελίτιδας με πλειοκυττάρωση ΕΝΥ που περιλαμβάνει τα κύτταρα του πρόσθιου κέρατος του νωτιαίου μυελού (ΟΞΕΙΑ ΧΑΛΑΡΗ ΠΑΡΑΛΥΣΗ). Ένα εντυπωσιακό αλλά ασυνήθιστο χαρακτηριστικό ήταν ο παρκινσονισμός και οι διαταραχές κίνησης (με τρόμο και μυόκλονο).

Οι λοιμώξεις από τον ιό WN έχουν αποδειχθεί ότι οδηγούν σε χρόνια νεφρική νόσο σε μια μικρή ομάδα ασθενών. Περιπτώσεις WNE και θάνατοι λόγω της νόσου εμφανίζονται κυρίως σε ηλικιωμένους, αν και πολλές ορολογικές έρευνες δείχνουν ότι άτομα όλων των ηλικιών έχουν μολυνθεί. Το 2015, μεταξύ συνολικών 2.175 ανθρώπινων κρουσμάτων, τα 1.455 ήταν νευροεπεμβατικά, που οδήγησαν σε 146 θανάτους, ποσοστό θνησιμότητας 10%.  Η παράλυση μπορεί να οδηγήσει σε μόνιμη αδυναμία.

Οξεία Χαλαρή Παράλυση στη Λοίμωξη από Ιό Δυτικού Νείλου

Η οξεία χαλαρή παράλυση (Acute Flaccid Paralysis - AFP) είναι μία από τις σοβαρότερες νευρολογικές εκδηλώσεις της νευροδιεισδυτικής νόσου από τον ιό του Δυτικού Νείλου (West Nile Virus - WNV), προσομοιάζοντας κλινικά με πολιομυελίτιδα (γι' αυτό αναφέρεται και ως "West Nile poliomyelitis" ή "West Nile-associated flaccid paralysis").

Παθοφυσιολογία

• Ο ιός προσβάλλει εκλεκτικά τα κινητικά νευρώνες των προσθίων κεράτων του νωτιαίου μυελού (όπως και ο ιός της πολιομυελίτιδας)
• Μπορεί επίσης να προσβάλει εγκεφαλικά στελεχιαία πυρήνα κρανιακών νεύρων
• Χαρακτηριστικά: ασύμμετρη αδυναμία, συχνά χωρίς αισθητικά ελλείμματα (σε αντίθεση με το σύνδρομο Guillain-Barré)

Επιπλοκές

Αναπνευστικές Επιπλοκές

• Αναπνευστική ανεπάρκεια λόγω προσβολής των κινητικών νευρώνων που νευρώνουν το διάφραγμα και τους αναπνευστικούς μύες
• Ανάγκη για μηχανικό αερισμό σε σοβαρές περιπτώσεις
• Αποτελεί τη συχνότερη αιτία θανάτου σε ασθενείς με AFP από WNV

Μόνιμη Νευρολογική Αναπηρία

• Μη πλήρης ανάρρωση σε σημαντικό ποσοστό ασθενών — σε αντίθεση με άλλες νευρολογικές εκδηλώσεις του WNV (όπως η εγκεφαλίτιδα), η παράλυση έχει πολύ χειρότερη πρόγνωση αποκατάστασης
• Μόνιμη ή παρατεταμένη μυϊκή αδυναμία/πάρεση
• Μυϊκή ατροφία στα προσβεβλημένα άκρα λόγω απονεύρωσης

Κρανιακή Νευροπάθεια

• Προσβολή κρανιακών νεύρων μπορεί να οδηγήσει σε:
• Δυσφαγία (κίνδυνος εισρόφησης)
• Δυσαρθρία
• Παράλυση προσωπικού νεύρου

Νευρογενής Ουροδόχος Κύστη

• Διαταραχή ούρησης λόγω προσβολής του νωτιαίου μυελού
• Κίνδυνος ουρολοιμώξεων από κατακράτηση ούρων

Επιπλοκές Ακινητοποίησης

Λόγω παρατεταμένης παράλυσης/κατάκλισης:

• Εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση και πνευμονική εμβολή
• Κατακλίσεις
• Μυϊκές συσπάσεις (contractures)
• Απώλεια οστικής πυκνότητας
• Δευτερογενείς λοιμώξεις (πνευμονία εξ εισροφήσεως, ουρολοιμώξεις)

Θνησιμότητα

• Η θνησιμότητα σε ασθενείς με νευροδιεισδυτική νόσο και παράλυση είναι σημαντικά υψηλότερη σε σχέση με άλλες μορφές νευρολογικής προσβολής (εγκεφαλίτιδα/μηνιγγίτιδα χωρίς παράλυση)
• Ιδιαίτερα αυξημένος κίνδυνος σε ηλικιωμένους και ανοσοκατεσταλμένους ασθενείς

Παράγοντες Κινδύνου για Δυσμενή Έκβαση

• Προχωρημένη ηλικία
• Σακχαρώδης διαβήτης
• Ανοσοκαταστολή
• Ταχεία εξέλιξη της παράλυσης (ώρες αντί ημερών)
• Πρώιμη αναπνευστική συμμετοχή

Διαφορική Διάγνωση

Σημαντικό να διακρίνεται από:

• Σύνδρομο Guillain-Barré (συνήθως συμμετρική παράλυση, αισθητικά συμπτώματα, αυξημένη πρωτεΐνη ΕΝΥ)
• Οξεία πολιομυελίτιδα (σπάνια πλέον λόγω εμβολιασμού)
• Άλλες αιτίες μυελίτιδας

Διάγνωση της Νόσου από τον Ιό του Δυτικού Νείλου (WNV)

Κλινική Υποψία

Η διάγνωση ξεκινά από την κλινική υποψία, η οποία βασίζεται σε:

-Επιδημιολογικά στοιχεία: Εποχή (καλοκαίρι-φθινόπωρο), γεωγραφική περιοχή με ενδημικότητα, έκθεση σε κουνούπια

-Κλινική εικόνα: Πυρετός, κεφαλαλγία, μυαλγίες, εξάνθημα, ή νευρολογικά συμπτώματα (μηνιγγίτιδα, εγκεφαλίτιδα, οξεία χαλαρή παράλυση)

Εργαστηριακή Διάγνωση

1. Ορολογικός Έλεγχος (Κύρια Μέθοδος)

Ανίχνευση IgM αντισωμάτων (ELISA - MAC-ELISA)

Βασική εξέταση διαλογής

Τα IgM αντισώματα εμφανίζονται συνήθως 3-8 ημέρες μετά την έναρξη συμπτωμάτων

Ανιχνεύσιμα στον ορό για αρκετούς μήνες έως και >1 έτος μετά τη λοίμωξη — προσοχή στην ερμηνεία (πιθανή προηγούμενη λοίμωξη αντί για οξεία)

Σε νευροδιεισδυτική νόσο, προτιμάται ο έλεγχος IgM στο ΕΝΥ (πιο ειδικός για πρόσφατη λοίμωξη ΚΝΣ, καθώς τα IgM δεν διαπερνούν φυσιολογικά τον αιματοεγκεφαλικό φραγμό)

Επιβεβαιωτικός έλεγχος - Εξουδετέρωση (PRNT - Plaque Reduction Neutralization Test)

Απαραίτητος για επιβεβαίωση θετικού IgM, ειδικά σε περιοχές όπου κυκλοφορούν και άλλοι φλαβοϊοί (π.χ. δάγκειος πυρετός, ιός Ζika) λόγω διασταυρούμενης αντιδραστικότητας

Μέτρηση εξουδετερωτικών αντισωμάτων έναντι συγκεκριμένου ιού

IgG αντισώματα-Χρήσιμα για τεκμηρίωση ορομετατροπής (seroconversion) σε δείγματα οξείας και αναρρωτικής φάσης (αύξηση τίτλου ×4 σε διάστημα 2-4 εβδομάδων)

Παραμένουν ανιχνεύσιμα εφ' όρου ζωής — δεν επαρκούν μόνα τους για διάγνωση οξείας λοίμωξης

2. Μοριακός Έλεγχος (PCR)

RT-PCR (Real-time Reverse Transcriptase PCR)

Ανίχνευση ιικού RNA σε:

-Ορό/πλάσμα (χρήσιμο μόνο στις πρώτες ημέρες — η ιαιμία είναι βραχύβια και συνήθως έχει υποχωρήσει όταν εμφανιστούν συμπτώματα)

-ΕΝΥ (χαμηλή ευαισθησία λόγω χαμηλού ιικού φορτίου στο ΚΝΣ, αλλά υψηλή ειδικότητα όταν θετική)

-Ούρα (πιθανή παρατεταμένη απέκκριση ιικού RNA, χρήσιμη συμπληρωματική εξέταση)

Περιορισμός: Λόγω βραχείας ιαιμίας, η ευαισθησία PCR είναι χαμηλότερη από την ορολογία στη συνήθη κλινική παρουσίαση (όταν ήδη υπάρχουν συμπτώματα)

Ιδιαίτερα χρήσιμη σε ανοσοκατεσταλμένους ασθενείς που μπορεί να μην αναπτύξουν επαρκή ανοσολογική απάντηση (καθυστερημένη ή απούσα IgM απόκριση)

3. Εξέταση Εγκεφαλονωτιαίου Υγρού (σε νευρολογική συμμετοχή)

Πλειοκυττάρωση: Συνήθως λεμφοκυτταρική, αν και στην πρώιμη φάση μπορεί να επικρατούν ουδετερόφιλα

Αυξημένη πρωτεΐνη (ήπια έως μέτρια)

Φυσιολογική γλυκόζη (διαφοροδιάγνωση από βακτηριακή μηνιγγίτιδα)

IgM στο ΕΝΥ όπως αναφέρθηκε παραπάνω

Απεικονιστικός Έλεγχος

MRI εγκεφάλου/νωτιαίου μυελού (όχι διαγνωστικό αλλά υποστηρικτικό)

Σε εγκεφαλίτιδα: Ενδεχόμενες αλλοιώσεις σε θάλαμο, βασικά γάγγλια, στέλεχος

Σε οξεία χαλαρή παράλυση: Χαρακτηριστική προσβολή προσθίων κεράτων νωτιαίου μυελού (υπερένταση T2/FLAIR), ομοιάζει με πολιομυελίτιδα

Ηλεκτροφυσιολογικός Έλεγχος

Ηλεκτρομυογράφημα (EMG) / Ταχύτητα νευρικής αγωγιμότητας

Σε AFP: Ευρήματα συμβατά με προσβολή πρόσθιου κέρατος (οξεία απονεύρωση), βοηθά στη διάκριση από Guillain-Barré (όπου υπάρχει απομυελίνωση περιφερικών νεύρων)

 Θεραπεία 

Υποστηρικτική και : ενδοφλέβια ανοσοσφαιρίνη, ανασυνδυασμένο εξανθρωπισμένο μονοκλωνικό αντίσωμα για WNV,ιντερφερόνη , κορτικοστεροειδή, ριμπαβιρίνη

 Πρακτική Προσέγγιση - Αλγόριθμος

Κλινική υποψία βάσει επιδημιολογίας/συμπτωμάτων

Οσφυονωτιαία παρακέντηση σε νευρολογική συμμετοχή (κυτταρολογικός έλεγχος + IgM)

Ορολογικός έλεγχος IgM ορού (και ΕΝΥ αν νευρολογική νόσος)

Αν IgM θετικό → PRNT για επιβεβαίωση (ιδίως σε ενδημικές περιοχές φλαβοϊών)

RT-PCR συμπληρωματικά, ιδίως σε πρώιμη φάση νόσου ή ανοσοκατεσταλμένους

Δείγμα αναρρωτικής φάσης (2-4 εβδομάδες μετά) αν αρχικός έλεγχος αρνητικός αλλά επιμένει κλινική υποψία

Διαφοροδιαγνωστικός Έλεγχος

Σημαντικό να αποκλειστούν άλλες αιτίες με παρόμοια κλινική εικόνα:

-Άλλοι φλαβοϊοί (Δάγκειος πυρετός, Ζika, ιός εγκεφαλίτιδας St. Louis)

-HSV εγκεφαλίτιδα (PCR HSV στο ΕΝΥ)

-Εντεροϊοί (ιδίως σε AFP)

-Βακτηριακή μηνιγγίτιδα/εγκεφαλίτιδα