ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΚΟΣ ΠΥΡΕΤΟΣ Ebola

 

ΑΙΤΙΑ

Ο  ιός Ebola ανακαλύφθηκε για πρώτη φορά το 1976 κοντά στον ποταμό Ebola στη Λαική Δημοκρατία του Κογκό. Από τότε ο ιός προσβάλει τους ανθρώπους, από καιρό σε καιρό, προκαλώντας επιδημίες σε αρκετές Αφρικάνικες χώρες.

Ο EBOV έχει ένα  σχήμα που μοιάζει με νήμα, το οποίο μπορεί να αλλάξει σε κυκλικό ή νηματοειδές. Το νηματοειδές σχήμα μπορεί να εμφανίζεται ως μακρύ, κοντό, διακλαδισμένο, μη διακλαδισμένο ή να σχηματίζει διαμορφώσεις "6" και "U".

Το ιικό γονιδίωμα έχει μήκος 19 kb, γραμμικό, μη τμηματοποιημένο αρνητικού νόηματος (NNS), μονόκλωνο RNA, που κωδικοποιεί για επτά γονίδια. Κάθε γονίδιο, εκτός από το GP, περιέχει ένα μόνο ανοιχτό πλαίσιο ανάγνωσης (ORF). Αντίθετα, το γονίδιο GP αποτελείται από τρία επικαλυπτόμενα ORF.

Κατά τη συναρμολόγηση, το ιικό RNA σχηματίζει ένα σύμπλεγμα ριβονουκλεοπρωτεΐνης (RNP) με NP, L, VP30, VP35 και VP24, το οποίο εμφανίζεται ως ελικοειδές πυρηνοκαψίδιο (NC). Το NC προστατεύει το ιικό RNA από την αποικοδόμηση από ενδονουκλεάσες και την ανοσολογική απόκριση του ξενιστή.

Το γένος Ebolavirus ανήκει στην οικογένεια Filoviridae και αποτελείται από έξι αναγνωρισμένα είδη. Πρόσφατα, ένα νέο γένος, ο Dianlovirus, έχει προταθεί από τον Yang και τους συνεργάτες του, συμπεριλαμβανομένου του ιού που κυκλοφορεί σε κινεζικές νυχτερίδες, με την ονομασία ιός Měnglà (MLAV). Σύμφωνα με την τρέχουσα ορολογία, ο ιός Ebola (EBOV) είναι ένα είδος ιού Ebolavirus του Ζαΐρ στο γένος Ebolavirus. Τα περισσότερα από τα μέλη του γένους Ebolavirus, εκτός από τον ιό Reston (RESTV) και τον ιό Bombali (BOMV), προκαλούν σοβαρό και συχνά θανατηφόρο αιμορραγικό πυρετό σε ανθρώπους και μη ανθρώπινα πρωτεύοντα (NHPs). Αντίθετα, ο BOMV μολύνει αποκλειστικά νυχτερίδες, ενώ ο RESTV είναι γνωστό ότι είναι παθογόνος για εξανθρωπισμένα ποντίκια, αν και δεν έχει ανιχνευθεί ακόμη ανθρώπινη λοίμωξη.

Δεν είναι ξεκάθαρα γνωστό από που προέρχεται ο ιός. Θεωρείται ότι ο ιός Ebola  προέρχεται από τα ζώα , με πιο πιθανήνπηγή τις νυχτερίδεςή τα ανθρώπεια μη-πρωτεύοντα-γορίλες, χιμπατζήδες. Τ απροσβεβλημένα ζώα που κουβαλούν τον ιό, μπορούν να τον μεταφέρουν σε άλλα ζώα, όπως πιθήκους, μαιμούδες, αντιλόπες και ανθρώπους. Η λοίμωξη στον άνθρωπο θεωρείται ότι εμφανίζεται από απρόσεκτη προσέγγιση στις μολυσμένες απεκκρίσεις των νυχτερίδων των φρούτων ή στα σάλια τους, όταν ο άνθρωπος βρεθεί σε περιβάλλοντα όπως : σπηλιές , ορυχεία, δάση.

Τα μη- ανθρώπεια πρωτεύοντα (ειδικά οι γορίλες και οι χιμπατζήδες) και άλλα άγρια ζώα, που έχουν προσβληθεί από τη νυχτερίδα , θεωρούνται ενδιάμεσοι ξενιστές Οι ξενιστές αυτοί μεταφέρουν τους φιλο-ιούς στον άνθρωπο μέσω της επαφής διαμέσου του αίματος τους και των παραγωγων του , συνήθως κατά το κυνήγι των ζώων αυτών και της εκμετάλλευσης του κρέατος και των παραγώγων του (κατά το σφάξιμο των ζώων αυτών)

Για άγνωστους λόγους οι επιδημίες των φιλο-ιών έχουν την τάση να εμφανίζονται μετά από ΠΑΡΑΤΕΤΑΜΕΝΕΣ ΠΕΡΙΟΔΟΥΣ ΞΗΡΑΣΙΑΣ.

Τα επιδημιολογικά δεδομένα δείχνουν ότι οι πεισσότερες επιδημίες προέρχονται από μια στιγμιαία εισαγωγή του/’η των ιών από τα αγρια ζώα στους ανθρώπους , γεγονός το οποίο ακολουθείται από μετάδοση από ΑΝΘΡΩΠΟ σε ΑΝΘΡΩΠΟ, μονίμως επαυξανόμενη από τη μετάδοση μέσω υγιειονομικών σε περιοχές με ανεπαρκή έλεγχο της λοίμωξης σχετικά με την πηγή και τα χρησιμοποιούμενα υλικά

Η ΜΕΤΑΔΟΤΙΚΟΤΗΤΑ από ΑΝΘΡΩΠΟ σε ΑΝΘΡΩΠΟ συνήθως εμφανίζεται μέσω του :

-στοματικού βλενογόννου

-τραυματισμένου δέρματος

κατά την έκθεση του σε σωματικά υγρά πάσχοντος , στα πλαίσια της φροντίδας ενός νοσούντος  μέλους της οικογένειας ή της κοινότητας (κοινοτική μετάδοση) ή ενός ασθενούς (υγιειονομική μετάδοση). Η τελετουργία της κηδείας, που επιτρέπει το άγγιγμα του θανόντος, έχει επίσης αναφερθεί.

Η σεξουαλική μετάδοση έχει επίσης τεκμηριωθεί & εμπλέκεται σε αρκετές επιδημίες.

Ο ιός Ebola έχει ανιχνευθεί στο ΜΗΤΡΙΚΟ ΓΑΛΑ, ενώ δεν μπορεί να αποκλεισθεί η μεταδοτικότητα μέσω αντικειμένων. Η μετάδοση σε συνθήκες νοσοκομείου είναι εξαιρετικά απίθανη , αν ληφθούν τα κατάλληλα μέτρα ελέγχου

ΔΕΝ ΜΕΤΑΔΙΔΕΤΑΙ μέσω του : -αέρα

                                                               -νερού

                                                               -γενικά με το φαγητό (ΕΞΑΙΡΕΣΗ: το κυνήγι!!!)

                                                               -αναπνευστικό

Τα παιδιά είναι λιγότερο πιθανό να προσβληθούν από την ενδο-οικογενειακή μετάδοση σε σχέση με τους ενήλικες, όταν μια πρωτοπαθής περίπτωση εμφανίζεται στην οικογένεια, για 2 λόγους:

-δεν λαμβάνουν μέρος συνήθως στη φροντίδα του ασθενούς

-δεν λαμβάνουν μέρος στο τελετουργικό της φροντίδας του νεκρού & άρα δεν αγγίζουν ή πλένουν το νεκρό συγγενή τους.

Είναι φυσικά δυνατό να μην αναφέρονται όλα τα περιστατικά της νόσου από τον ιό Ebola στα παιδιά, στις αντίστοιχες υγειονομικές υπηρεσίες.

Ο ΒΑΘΜΟΣ ΤΗΣ ΙΑΙΜΙΑΣ ΑΝΤΙΣΤΟΙΧΕΙ ΣΤΗΝ ΚΛΙΝΙΚΗ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ

Οι άνθρωποι είναι πιο μεταδοτικοί ΟΨΙΜΑ ΣΤΗ ΦΑΣΗ ΤΗΣ ΣΟΒΑΡΗΣ ΝΟΣΟΥ, ιδιαίτερα όταν εμφανίζονται : ο έντονος εμετός

                         η διάρροια

                        &/ή αιμορραγία

Η μετάδοση κατά τη διάρκεια της ΠΕΡΙΟΔΟΥ ΕΠΩΑΣΗΣ, όταν ο ασθενής είναι ασυμπτωματικός δεν φαίνεται ότι εμφανίζεται

 

ΠΟΥ ΠΡΟΣΤΑΤΕΥΕΤΑΙ Ο ΙΟΣ?

Ο ιός μπορεί να προστατεύεται σε μερικά ανοσολογικά προστατευόμενα σημεία του σώματος για μερικές εβδομάδες ως μήνες μετά την κλινική αποκατάσταση, στα οποία περιλαμβάνονται :

-οι όρχεις/ το σπέρμα

-το μητρικό γάλα

-το ΚΝΣ

-οι αρθρώσεις

-σε τμήματα του ΟΦΘΑΛΜΟΥ ( που οδηγούν σε ραγοειδίτιδα & άλλα οφθαλμικά προβλήματα).

Λόγω του κινδύνου της σεξουαλικής μετάδοσης, η αποχή ή η χρήση προφυλακτικών συστήνεται για τουλάχιστον 9 μήνες μετά την ανάρρωση & πιθανά παραπάνω.

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ

1. Πρώιμο Στάδιο Λοίμωξης

Το στάδιο αυτό περιλαμβάνει την ασυμπτωματική επώαση (Π.Ε: ≈8-10 ημέρες, εύρος : 2-21) που ακολουθείται από την έναρξη των μη-ειδικών σημείων & συμπτωμάτων με παθολογικές τιμές των εργαστηριακών δεικτών.

Κατά τη διάρκεια της επώασης , οι ασθενείς δύνανται να εκτελούν τις καθημερινές  τους δραστηριότητες , στις οποίες περιλαμβάνεται εργασία και ταξίδια, όμως γρήγορα καθίστανται ανίκανοι με την έναρξη της νόσου .

ΚΛΙΝΙΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ

Η EVD θα πρέπει αν προκαλεί την υποψία σε ένα  άτομο που παρουσιάζει πυρετό μέσα στις πρώτες 21 ημέρες του ταξιδιού του σε μια γεωγραφική περιοχή με ενδημική λοίμωξη  ή όταν μια συμβατή κλινική εικόνα σχετίζεται με ένα επιδημιολογικό παράγοντα κινδύνου , στον οποίο περιλαμβάνεται ένα ύποπτο ή επιβεβαιωμενο περιστατικό.

Τα αρχικά μη ειδικά για EVD συμπτώματα περιλαμβάνουν :

-κόπωση

-δυσφορία

-μυική αδυναμία &/ή

-μυαλγία

που προηγούνται ή συνοδεύουν την έναρξη του

-πυρετού (>38,0 ⁰C)

-σοβαρή κεφαλαλγία

-κοιλιακό άλγος

Αυτά τα πρώιμα συμπτώματα δεν μπορούν όμως στην πραγματικότητα να διαφοροδιαγνώσουν τον EVD από τις άλλες λοιμώξεις που παρατηρούνται στην Αφρική & στις οποίες περιλαμβάνονται : η ελονοσία, η λεπτοσπείρωση, η γρίππη & άλλες αναπνευστικές ιογενείς λοιμώξεις, ο κίτρινος πυρετός, ο δάγγειος πυρετόςκαι μια σειρά άλλων αρμποιών ή εντερικές ιογενείς ή μικροβιακές λοιμώξεις.

Ασυμπτωματική ή ήπια ασυμπτωματική EVD έχει αναφερθεί σπάνια .

Άτυπη εμφάνιση της EVD έχει παρατηρηθεί κατά την εγκυμοσύνη, με τα αρχικά συμπτώματα να περιορίζονται στο ήπιο κοιλιακό άλγος & σπανίως συσπάσεις χωρίς πυρετό.

H ανίχνευση του ιικού RNA προηγείται της έναρξης της κλινικής συμπτωματολογίας

1. Η Ιαιμία (ανίχνευση ιικού RNA) προηγείται της έναρξης της κλινικής συμπτωματολογίας

Ο ιός αρχίζει να πολλαπλασιάζεται και να εμφανίζεται στο αίμα πριν εμφανιστούν κλινικά συμπτώματα . Αυτό σημαίνει ότι υπάρχει ένα "σιωπηλό" παράθυρο αμέσως μετά την ιογενή είσοδο, όπου:

-Δεν υπάρχουν συμπτώματα (ασυμπτωματική ιαιμία)

-Αλλά ο ιός είναι ήδη ανιχνεύσιμος με RT-PCR και ο ασθενής είναι μολυσματικός

2. Μετά από αυτό εμφανίζονται τα κλινικά συμπτώματα

Η πρώιμη συμπτωματολογία (πυρετός, δυσφορία) εμφανίζεται μετά από 3-5 ημέρες περίπου από τη μόλυνση (ή από 1-2 ημέρες μετά την έναρξη της ιαιμίας)

Αυτό αντιστοιχεί σε ένα ελάχιστο ιικό φορτίο που απαιτείται για εμφάνιση ανοσολογικής απάντησης/κυτταροκινών που δημιουργούν τα συμπτώματα

Κλινική συνέπεια αυτής της δυναμικής:

Αυτό είναι τραγικό από πλευράς ελέγχου μετάδοσης, γιατί:

ι) Ένας ασθενής μπορεί να είναι μολυσματικός για 1-2 ημέρες ΠΡΙΝ εμφανίσει συμπτώματα — άρα δεν γνωρίζει ότι έχει νόσο και δεν τηρεί απομόνωση

ιι) Η περίοδος μεταξύ έναρξης ιαιμίας και κλινικής εμφάνισης συμπτωμάτων ονομάζεται presymptomatic viremia — και είναι παράθυρο μετάδοσης που μπορεί να παραμείνει ανεξέλεγκτο σε κοινότητες χωρίς υψηλή ιατρική επιτήρηση

Η κινητική συμπεριφορά , όπως καθορίζεται από την RT-PCR, διαφοροποιείται μεταξύ των ασθενών που θα επιζήσουν& αυτών που θα καταλήξουν: Αν & ο ρυθμός αύξησης του ιικού RNA είναι παρόμοιος και στις 2 ομάδες , αυτοί οι οποίοι στο τέλος θα καταλήξουν έχουν υψηλότερο κορυφαίο επίπεδο (high peak RNA level) με βραδύτερη υποχώρηση σε σχέση με αυτούς που θα επιζήσουν και οι οποίοι έχουν χαμηλότερο κορυφαίο επίπεδο (low peak RNA level), το οποίο υποχωρεί ταχύτερα.

H εξέλιξη σε βαριά νόσο επιδεινώνεται από την ανθεκτική ναυτία, τον έμετο & την εντυπωσιακή υδαρή διάρροια & εμφανίζεται την 1^η εβδομάδα της νόσου. Κατά τη διάρκεια αυτής της περιόδου οι ασθενείς είναι ΕΞΑΙΡΕΤΙΚΑ ΜΕΤΑΔΟΤΙΚΟΙ. Αν οι ιατροί & το νοσηλευτικό προσωπικό είναι εκπαιδευμένοι & χρησιμοποιούν μέτρα προστασίας, η νοσοκομειακή μετάδοση μπορεί να περιοριστεί. Διαφορετικά μπορεί να προκύψει νοσοκομειακή μετάδοση.

Η εντυπωσιακή υδαρής διάρροια (watery diarrhea), που φθάνει τα 5-10 λίτρα την ημέρα& η οποία είναι παρόμοια στην εμφάνιση με αυτή της χολέρας (διάρροια σαν υγρό από ρύζι), ξεκινά την 5^η μέρα & μπορεί να διαρκέσει για 7 μέρες ή & παραπάνω πριν να σταματήσει. Αν και ιστολογικά υπάρχει μια μικρή φλεγμονή στην εντερική lamina propria, οι μεγάλου όγκου & υδαρούς σύστασης διάρροιες, οδηγούν σε έναν πρωτοπαθή εκκριτικό μηχανισμό απ ότι σε μια φλεγμονώδη διαδικασία , πιθανά ως αποτέλεσμα της συμμετοχής του λεπτού και του παχέος εντέρου .

Ο μηχανισμός έχει πολλαπλές συνιστώσες:

1. Άμεση ιική προσβολή του γαστρεντερικού βλεννογόνου (κρίσιμο)

Ο ιός Ebola προσβάλλει άμεσα τα επιθηλιακά κύτταρα του γαστρεντερικού:

Ο ιός μολύνει εντερικά μακροφάγα και δενδριτικά κύτταρα που βρίσκονται κάτω από τα επιθηλιακά κύτταρα, στις πλάκες Peyer . Από εκεί, ο ιός εξαπλώνεται παράπλευρα προς τα γειτονικά επιθηλιακά κύτταρα, προσβάλλοντας τα απευθείας. Αυτό διαφέρει από άλλες νόσους όπου η διάρροια προκύπτει δευτερογενώς (π.χ. από ηπατική ανεπάρκεια)- εδώ είναι πρωτογενής, άμεσος στόχος του ιού

2. Αυτή η προσβολή επιφέρει:

-Απώλεια της ακεραιότητας του επιθηλίου - απώλεια ισχυρών συνδέσεων μεταξύ των επιθηλιακών κυττάρων

-Απώλεια ενεργητικής απορρόφησης Na+/K+ -  τα προσβεβλημένα κύτταρα αδυνατούν να αντλούν ηλεκτρολύτες, άρα το κύριο μηχανικό σύστημα της απορρόφησης νερού πεθαίνει

-Μερική ή πλήρης απώλεια του εντερικού φραγμού

3. Η κυτταροκινική καταιγίδα (τοπική ΚΑΙ συστηματική) εντείνει αυτό:

Τα προσβεβλημένα επιθηλιακά κύτταρα, τα μακροφάγα, και τα δενδριτικά κύτταρα απελευθερώνουν κυτταροκίνες (TNF-α, IL-6, IL-8):

ι) Τοπικά: αυτές οι κυτταροκίνες στο γαστρεντερικό περιβάλλον:

-Ανοίγουν τις ισχυρές συνδέσεις με ακόμα πιο δραστικό τρόπο (λόγω σχετικής συγκέντρωσης)

-Ενεργοποιούν τα ενδοθηλιακά κύτταρα των τριχοειδών που περιβάλλουν το εντερικό επιθήλιο, με αποτέλεσμα την απελευθέρωση οξειδίων αζωτου (NO) και άλλων μεσολαβητών που αυξάνουν τη διαπερατότητα

-Προκαλούν έκκριση ενδογενών ηλεκτρολυτών και νερού από τους αδένες Brunner's & τα  κολονικά κύτταρα — μέσω ενεργοποίησης των ίδιων μηχανισμών που θα ενεργοποιούνταν από μικρόβια ή τοξίνες (όπως η χολέρα)

 ιι) Συστηματικά: η κυτταροκινική καταιγίδα προκαλεί:

-Αυξημένη αγγειακή διαπερατότητα σε όλο το γαστρεντερικό → τεράστια ποσότητα πλάσματος διαφεύγει προς το έντερο (third-spacing στο εντερο)

Αυτό το πλάσμα, λόγω του ήδη ελαττωμένου φραγμού του επιθηλίου, δεν μπορεί να απορροφηθεί πίσω — κατευθύνεται προς το έντερο και εξέρχεται ως διάρροια

4. Μηχανισμός "secretory diarrhea" (παρόμοιος με τη χολέρα)

Εδώ είναι ένα σημαντικό παράδοξο: στο Vibrio cholerae, ο παθογόνος προκαλεί  απλή έκκριση νερού/ηλεκτρολυτών χωρίς καταστροφή του επιθηλίου. Στον Ebola, συμβαίνει και τα δύο ταυτόχρονα:

-Ενεργητική έκκριση από τις crypt cells (Brunner's glands) λόγω κυτταροκινικής ενεργοποίησης

-Και άμεση εξαγωγή πλάσματος λόγω της ενδοθηλιακής βλάβης και του επιθηλιακού φραγμού

Αποτέλεσμα: συνδυασμός εκκριτικής  &  exudative διάρροιας — και οι δύο συνεισφέρουν, κάνοντας την απώλεια υγρού ακόμα μαζικότερη

5. Απώλεια νερού πέρα από το έντερο

Η ακόμα υψηλή συγκέντρωση των κυτταροκινών προκαλεί πυρετό (μέσω IL-1, TNF-α στον υποθάλαμο)

Ο πυρετός αυξάνει τη διαπνοή/εφίδρωση — επιπρόσθετη απώλεια υγρών

Η ναυτία/έμετος που συχνά συνοδεύουν τη διάρροια προκαλούν ακόμα περισσότερη απώλεια ηλεκτρολυτών

6. Ο τελικός φαύλος κύκλος:

Μαζική απώλεια υγρών → υποογκαιμία/καταπληξία → μείωση της εντερικής αιμάτωσης → ακόμα μεγαλύτερη επιθηλιακή βλάβη + ενδοθηλιακή ισχαιμία → εντείνεται η διάρροια → επίταση της  καταπληξίας.

Πάντως εξετάσεις για την εντερική φλεγμονή, όπως είναι η δοκιμασία για τα λευκά των κοπράνων ή η λακτοφερίνη κοπράνων ή η καλπροτεκτίνη, δεν έχουν αναφερθεί , ούτε επίσης ιικοί ή προερχόμενοι από τον ξενιστή μεσολαβητές της πρωτοπαθούς εκκριτικής διάρροιας, έχουν ταυτοποιηθεί.

Στα πλαίσια της συνεχιζόμενης απώλειας υγρών & ηλεκτρολυτών, τα έλκη του στόματος, η δυσφαγία, η οδυνοφαγία& τα υποτροπιάζοντα επεισόδια εμέτου, μπορεί να επηρεάσουν την πρόσληψη από το στόμα.

Χωρίς την κατάλληλη αντικατάσταση υγρών & ηλεκτρολυτών , οι ΓΕΣ απώλειες, που επιδεινώνονται από απώλειες λόγω:

-πυρετού

-ταχύπνοιας

-ενδοθηλιακής τριχοειδικής απώλειας

-ενδο -& έξω-αγγειακών μετατοπίσεων όγκων υγρών

μπορεί να οδηγήσουν σε σοβαρή αφυδάτωση & υποβολαιμικό shock, συμβάλλοντας στην πολυοργανική ανεπάρκεια & στο θάνατο.

Εργαστηριακά ευρήματα του Πρώιμου Σταδίου της Λοίμωξης

Παράμετρος	EBVD	Παρατηρήσεις
Λευκά αιμοσφαίρια	Λευκοπενία + λεμφοπενία	Αποκατάσταση στους επιβιώσαντες και στη φάση της ανάρρωσης
Hct + Hb	↑↑ ή αιμοσυμπύκνωση	Πριν ή παράλληλα με τις ΓΕΣ-απώλειες & λόγω ↑ περιβαλλοντικών θερμοκρασιών, ↓ πρόσληψης από το στόμα & απώλειας από τα αγγεία
ΑΝΑΙΜΙΑ	Εμφανίζεται αργότερα στην εξέλιξη της νόσου, η οποία μπορεί να υπάρχει & σε υγιείς ενήλικες είτε λόγω σιδηροπενίας είτε λόγω λοιμώξεων από έλμινθες. Στην EVD οφείλεται στην αιμορραγία στους ιστούς , από τις βλεννογονικές επιφάνειες, σε πιθανή αιμόλυση
ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑ	Αιματοχεσία ή αιματέμεση	Στο 5% των περιπτώσεων , τυπικά ως προθανάτιο γεγονός
Τρανσαμινάσες	AST/SGOT : ALT/SGPT≥3:1	Πιθανά ως αποτέλεσμα της αύξησης που προέρχεται από εξωηπατικές πηγές , όπως η μυική προσβολή
CPK	↑ ΜΥΟΣΙΤΙΔΑ	>5000IU/L στο 30% των περιπτώσεων
Ολικη χολερυθρίνη	>1,5 mg/dl	Ηπατοκυτταρική βλάβη →ενδοηπατική χολόσταση
ΥποΝα+-αιμία	Λόγω της απώλειας του Να+ στα απωλεσθέντα υγρά από το έντερο & της εξάντλησης του ενδοαγγειακού όγκου	Σε >30% των ασθενών
ΥποΚ+-αιμια	Λόγω των ΓΕΣ-απωλειών των ηλεκτρολυτών
ΥποMg+2-αιμια
ΥποCa+2-αιμία	Στο 75% των περιπτώσεων , μπορεί να οφείλεται σε διαταραχή της έκκρισης της PTH, σε ↓ παραγωγή της καλσιτριόλης (↓παραγωγή 1,25(ΟΗ)2 Vit D3), σε αντίσταση στην PTH του τελικού οργάνου
ΥπερΚ+-αιμία	Νεφρική Ανεπάρκεια	Σε θανατηφόρες περιπτώσεις
Υποαλβουμιναιμία	Λόγω της απώλειας πρωτείνης στα ούρα, λόγω της εξαγγείωσης σε ιστούς, λόγω της εντεροπάθειας με απώλεια πρωτεινών
ΔΕΠ	↑ ΡΤ,aPTT, D-Dimers ↓PLT	O EBV διεγείρει την υπερρύθμιση της έκφρασης του ΙΣΤΙΚΟΥ ΠΑΡΑΓΟΝΤΑ στα μολυσμένα MMC-κύτταρα. Τα κυκόφορούντα & μόνιμα ιστικά παρόμοια κύτταρα πιθανά συνεισφέρουν στην πρώιμη έναρξη & μετάδοση της δημιουργίας θρόμβων
↑↑↑ PLT	Αντιδραστική Θρομβοκυττάρωση	Στο 30% των περιπτώσεων στη φάση της ανάρρωσης

 

Κορύφωση της Νόσου τη 2^η εβδομάδα

Η 2^η εβδομάδα χαρακτηρίζεται από σταθερό ή μειούμενο ιικό φορτίο (ιικό RNA) στο αίμα & πιθανά ελαττωμένη ιαιμία ενώ παραδόξως σχετίζεται με τη μέγιστη βλάβη των οργάνων, οδηγώντας στο θάνατο ένα μέρος των ασθενών , ενώ αυτοί που επιβιώνουν από αυτό το στάδιο αναπτύσσουν σωτήριες για τη ζωή τους επίκτητες προσαρμοστικές ανοσιακές απαντήσεις.

Η επακόλουθη ανεπάρκεια των οργάνων μπορεί να εμφανίζεται παρά τη σχολαστική αποκατάσταση των υγρών & των ηλεκτρολυτών και την απουσία της ΥΠΟΤΑΣΗΣ, προφανώς ως αποτέλεσμα της άμεσης & της έμμεσης προσβολής των οργάνων του ξενιστή.

Η υπογλυκαιμία κατά τη διάρκεια της EVD πιθανά αντικατοπτρίζει την εξάντληση των ηπατικών & μυικών αποθηκών γλυκογόνου ακολουθώντας τις υψηλές μεταβολικές ανάγκες που σχετίζονται με τη σοβαρή νόσο

ΟΡΓΑΝΙΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ

ΟΡΓΑΝΟ	ΝΟΣΟΣ	ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ	Παρατηρήσεις
ΚΝΣ	Μηνιγγοεγκεφαλίτιδα	Αυχενική δυσκαμψία, μειωμένη συνείδηση, σημεία του άνω κινητικού νευρώνα -παρατεταμένος κλώνος , υπεραντανακλαστικότητα	Νωρίς στη φάση της ανάρρωσης & όψιμα . Μικρογλοιακά κύτταρα-δεξαμενή του ιού, MRI εγκεφάλου-μικροαγγειακή απόφραξη
	Ντελίριο	Υπο- ή υπερδραστήριο	Λόγω ηλεκτρολυτικών διαταραχών, υπογλυκαιμίας, ουραιμίας, υπεραμμωνιαιμίας
	Νευρομυική αδυναμία	Αναπνευστική ανεπάρκεια , αδυναμία αυτοεξυπηρέτησης	Απειλητική για τη ζωή
	Περιφερική νευροπάθεια, δυσαισθησία, υποθαλαμική δυσλειτουργία, σπασμοί, κώμα
Οξεία Νεφρική Βλάβη	Ν.Α. (ολιγουρική ή ανουρική νεφρική ανεπάρκεια)	Ολιγουρία, Ανουρία	Οξεία Σωληναριακή Νέκρωση = Θάνατος Η άμεση βλάβη των νεφρικών κυττάρων, η υπόταση & η μυοσφαιρίνη οδηγούν στη Ν.Α.
Επινεφριδιακή Βλάβη	Επινεφριδιακή Ανεπάρκεια	Κόπωση, ναυτία, εμετός, σύγχυση & ηλεκτρολυτικές διαταραχές (↓Να, ↑Κ)	Shock ευαίσθητο σε υγρα→ανθεκτικό στα υγρά →ΑΓΓΕΙΟΣΥΣΠΑΣΤΙΚΩΝ, stress-dose στεροειδή
Πνευμονες	Αναπνευστική Ανεπάρκεια Υποξία	Μη-Καρδιογενές Πνευμονικό Οίδημα Υπεζωκοτική Συλλογή Υποξία	Επιδείνωση από την επιθετική χορήγηση υγρών
Οφθαλμοί	Ραγοειδίτιδα	Ένεση επιπεφυκότων Οφθαλμικός Πόνος Θολή Όραση	Στην οξεία φάση & ως όψιμη επιπλοκή
ΚΑΡΔΙΑ	Περικαρδίτιδα με ορώδες υγρό		Ήπια μυοκαρδιακή δυσλειτουργία (οξεία φάση), οίδημα μυοκαρδίου ή φλεγμονη →ΙΝΩΣΗ (ανάρρωση)
ΑΡΡΥΘΜΙΕΣ	Παράταση QTc Κακοήθεις αρρυθμίες	→Αιφνίδιος Θάνατος	Παράγοντες κινδύνου Υποκείμενα δομικά & λειτουργικά προβλήματα -Sυνδυασμός παθολογικών τιμών Ca, Mg, K -Φάρμακα που προκαλούν παράταση του QTc
ΚΟΙΛΙΑ	ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΔΑ	Διάχυτο κοιλιακό άλγος , υπεραμυλασαιμία
ΔΕΡΜΑ		Διάχυτο ερυθηματώδες κηλιδοβλατιδώδες εξάνθημα χωρίς κνησμο→ διαχυτη ερυθροδερμία→αποδρομή με απολέπιση
ΘΥΡΟΕΙΔΗΣ	Ανίχνευση μετά τη λοίμωξη	Παρακολούθηση
ΠΥΡΕΤΟΣ		ΥΨΗΛΟΣ με διάσταση πυρετού-σφύξεων (σχετική βραδυκαρδία)

 

ΣΥΛΛΟΙΜΩΞΕΙΣ

-Ελονοσία

- Μικροβιακή πνευμονία & σηψαιμία από Gram (-)

3. Φάση Ανάρρωσης & Αποκατάστασης

Η υποχώρηση της ιαιμίας επιτρέπει τη μετάβαση από την ιστική βλάβη στην αποκατάσταση των ιστών. Οι κλινικές εκδηλώσεις όμως επιμένουν μέχρι την όψιμη αποκατάσταση. Η παραμονή του ιού σε κάποια προνομιούχα σημεία του σώματος, όπως οφθαλμοί, εγκέφαλος & σπέρμα έχει συμμετοχή στην εμφάνιση των όψιμων εκδηλώσεων του ιού, ενώ πιθανά υπάρχουν και άλλοι αιτιολογικοί παράγοντες που δεν έχουν αποκαλυφθεί

ΌΨΙΜΗΣ ΦΑΣΗΣ ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ

-Μηνιγγίτιδα (μετά από 9 μήνες)

-Ραγοειδίτιδα (μετά από 98 ημέρες)

-Ευαισθησία στο φως , δακρύρροια, άλγος ξηρότητα, κάψιμο στους οφθαλμούς

-Κόπωση, νοητικές δυσκολίες , μυϊκός πόνος, αδυναμία, αρθραλγία, εμβοές, απώλεια ακοής-μπορούν να παραμείνουν για 1 & πλέον χρόνο

ΠΑΡΑΜΟΝΗ ΤΟΥ ΙΟΥ

-Οφθαλμοί

-ΚΝΣ

-Όρχεις

-Αρθρώσεις

-Μητρικό γάλα

ΚΥΗΣΗ & EVD

Η νόσος οδηγεί σε υψηλή θνητότητα, μητρική & περιγεννητική, ενώ οι περισσότερες κυήσεις καταλήγουν σε :

-ξαφνική αποβολή

-θνησιγενές έμβρυο

-πρώιμο νεογνικό θάνατο

Ο ιός διαπερνά τον πλακούντα και προσβάλλει το έμβρυο , ενώ προσβάλει και το αμνιακό υγρό. Ο ιός εξαφανίζεται από την κυκλοφορία της μητέρας κατά τη διάρκεια της όψιμης κύησης, όμως τα επίπεδα ιικού RNA μπορούν να παραμείνουν ανιχνεύσιμα στην εμβρυική κυκλοφορία για ένα ή περισσότερους μήνες. Τα προιόντα σύλληψης -πλακούντας, αμνιακό υγρό & το νεογνό μιας μητέρας που έχει αναρρώσει από τη νόσο, πρέπει να θεωρούνται λοιμογόνα και μεταδοτικά

Διάγνωση

Σε όλους τους ιογενείς αιμορραγικούς πυρετούς, ο ιικός παράγοντας κυκλοφορεί στο αίμα τουλάχιστον παροδικά κατά το πρώιμο εμπύρετο στάδιο.

Για τη νόσο Marburg και τον αιμορραγικό πυρετό Έμπολα, επιχρίσματα οξείας φάσης του φάρυγγα, αίμα και ούρα μπορούν να εμβολιαστούν σε καλλιέργεια ιστών, ινδικά χοιρίδια ή πιθήκους.

Οι ιοί αναγνωρίζονται εύκολα με ηλεκτρονική μικροσκοπία, με μια νηματοειδή δομή που τους διαφοροποιεί από όλους τους άλλους γνωστούς παράγοντες.

Ειδικά αντισώματα δέσμευσης συμπληρώματος και ανοσοφθορισμού εμφανίζονται κατά την ανάρρωση.

Μια ποικιλία εξετάσεων αντισωμάτων που χρησιμοποιούν ιικές υπομονάδες καθίσταται διαθέσιμη.

Η ορολογική διάγνωση εξαρτάται από την επίδειξη ορομετατροπής ή τετραπλάσια ή μεγαλύτερη αύξηση του τίτλου αντισωμάτων ανοσοσφαιρίνης G σε δείγματα ορού οξείας και αναρρωτικής φάσης που συλλέγονται με διαφορά 3-4 εβδομάδων.

Το ιικό RNA μπορεί επίσης να ανιχνευθεί στο αίμα ή τους ιστούς με τη χρήση ανάλυσης αλυσιδωτής αντίδρασης πολυμεράσης αντίστροφης μεταγραφάσης.

Η διάγνωση της EVD επιβεβαιώνεται με ενζυμική ανοσοπροσροφητική δοκιμασία ανοσοσφαιρίνη Μ και αλυσιδωτή αντίδραση πολυμεράσης (η οποία μπορεί να χρειαστεί να επαναληφθεί εάν αρχικά είναι αρνητική).

Κριτήρια που βοηθούν στη διάγνωση της EVD περιλαμβάνουν

-θερμοκρασία > 38,6°C (101,5°F) συν τα συμπτώματα

-επαφή με έναν πάσχοντα ασθενή, τα σωματικά υγρά του ασθενούς ή την κηδεία

- διαμονή ή ταξίδι σε μια ενδημική περιοχή

-ιστορικό χειρισμού νυχτερίδων, τρωκτικών ή πρωτευόντων από μια ενδημική περιοχή.

Διαφορική διάγνωση

Η διαφορική διάγνωση της EVD περιλαμβάνει την ελονοσία, τον τυφοειδή πυρετό, τον πυρετό Lassa, τη γρίπη και τη μηνιγγοκοκκαιμία.

Θεραπεία

Υποστηρικτική σε ΜΕΘ.

Μονοκλωνικά αντισώματα: Inmazeb (REGN-EB3) και Ansuvimab (mAb114) — εγκεκριμένα από FDA, μειώνουν τη θνησιμότητα σημαντικά αν χορηγηθούν έγκαιρα

Πρόληψη

Εμβόλιο : ERVEBO>18 ετών-μια δόση → αντισωματική απάντηση μετά από 15 ημέρες

Ποιοι το κάνουν?

-Το ιατρικό προσωπικό που θα αναλάβει τη διαχείριση της επιδημίας

-Το εργαστηριακό προσωπικό

-Το ιατρικό προσωπικό που θα αναλάβει τη μεταφορά & αντιμετώπιση των ασθενών αυτών

 

ΔΑΓΚΕΙΟΣ ΠΥΡΕΤΟΣ

Από που προέρχεται η ονομασία?

Υπάρχουν 2 βασικές εκδοχές για την προέλευση του ονόματος της νόσου :

-Η πρώτη είναι να προέρχεται από τη στάση και τη βάδιση των Ινδών σκλάβων («στάση & βάδιση του Δανδή») τις εποχές που μεσουρανούσε το αποικιοκρατικό καθεστώς της Αγγλικής Αυτοκρατορίας. Αν είναι έτσι, πρέπει χθες να αλλάξει το όνομα της νόσου

-Η δεύτερη εκδοχή αφορά τη διάλεκτο ΣΟΥΑΧΙΛΙ, κατά την οποία φαίνεται να παρομοιάζεται με νόσο από πνεύμα του διαβόλου

ΑΙΤΙΑ 

Ο Δάγκειος Πυρετός προκαλείται από έναν εκ των 5 ιών

-Ιός του Δάγκειου Πυρετού 1

-Ιός του Δάγγειου Πυρετού 2

-Ιός του Δάγκειου Πυρετού 3

-Ιός του Δάγκειου Πυρετού 4

- Ιός του Δάγκειου Πυρετού 5 (2013)

Πρόκειται για RNA ιούς, μέλη της οικογένειας των φλαβοιών, που ανήκουν στην ομάδα των ARBO-ιών.

ΜΕΤΑΔΟΣΗ

Από τα κουνούπια Aedes (Α. Aegypti, A. Albopticus – ΚΟΥΝΟΥΠΙ ΤΙΓΡΗΣ). Τα κουνούπια αυτά συνήθως διαβιούν σε γεωγραφικό πλάτος  μεταξύ 35^ο Βόρεια & 35^ο Νότια από τον Ισημερινό της Γης και σε υψόμετρα κάτω των 1000 μέτρων.

Τυπικά τσιμπούν νωρίς το πρωί και το απόγευμα, μπορούν όμως να τσιμπούν και οποιαδήποτε στιγμή του 24ώρου

ΠΡΩΤΟΠΑΘΗΣ ΞΕΝΙΣΤΗΣ

Είναι ο άνθρωπος, αλλά και τα μη ανθρώπεια πρώτιστα (και ανάλογο περιβάλλον : αστικό, δασώδες). Το θηλυκό κουνούπι αποβάλλει τον ιό με το σάλιο του, καθώς τσιμπά τον ανθρωπο, ενώ ο ιός δεν φαίνεται να έχει κάποια μοιραία επίδραση στο κουνούπι, το οποίο παραμένει μολυσμένο σε όλη του τη ζωή.

Ιδιαίτερη συμμετοχή έχει το Ades Aegypti , το οποίο προτιμά να εναποθέτει τα αυγά του σε τεχνητές υδάτινες δεξαμενές, να ζει κοντά σε ανθρώπους & να τρέφεται από ανθρώπους σε σχέση με τα άλλα σπονδυλωτά

Ο Δάγκειος πυρετός μεταδίδεται επίσης και ως αποτέλεσμα της ανθρωπογενούς δραστηριότητας, δηλ:

-μέσω μολυσμένων παραγώγων του αίματος

-μέσω μεταμόσχευσης οργάνων

-κάθετα από τη μητέρα στο παιδί (εμβρυικά και περιγεννητικά)

-σεξουαλικά (ασυνήθης τρόπος μετάδοσης)

ΠΡΟΔΙΑΘΕΣΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ

-Βρέφη, νήπια & παιδιά σε καλή θρέψη

-Γυναικείο φύλο

-↑ ΒΜΙ

-↑ ιικό φορτίο

-Τύπος του ιού

-Προηγούμενη νόσηση από άλλο ιό  Δάγκειου Πυρετού

Η λοίμωξη με έναν ορότυπο θεωρείται ότι παράγει δια βίου ανοσία σε αυτό τον τύπο & μικρής διάρκειας ανοσία έναντι των υπολοίπων

Ο κίνδυνος της σοβαρής νόσου από 2θη λοίμωξη αυξάνεται αν κάποιος οργανισμός που εκτέθηκε στον ορότυπο DENV1, νοσήσει από τον ορότυπο DENV2 ή DENV3 ή αν κάποιος εκτέθηκε στον DENV3 & νοσήσει από DENV2

Ο Δάγκειος Πυρετός μπορεί να γίνει απειλητικός για τη ζωή σε ασθενείς με χρόνια νοσήματα , όπως ο διαβήτης ή το άσθμα

Οι πολυμορφισμοί (φυσιολογικές ποικιλίες) σε συγκεκριμένα γονίδια συνδέονται με τις επιπλοκές του ΣΟΒΑΡΟΥ ΔΑΓΚΕΙΟΥ ΠΥΡΕΤΟΥ (πρωτείνες TNFa, MBL, CTLA4, DC-SIGN, PLCE1 & κάποιοι τύποι του HLA)

Οι πολυμορφισμοί στα γονίδια που κωδικοποιούν για τον υποδοχέα της βιταμίνης D & τον FcγR, φαίνεται ότι προσφέρουν προστασία από τη ΣΟΒΑΡΗ ΝΟΣΟ της δευτεροπαθούς λοίμωξης του Δ.Π.

ΓΕΩΓΡΑΦΙΚΗ ΚΑΤΑΝΟΜΗ

-Νοτιο-Ανατολική Ασία

-Νότια Ασία

-Νότια Αμερική

-Αφρική

ΠΕΡΙΟΔΟΣ ΕΠΩΑΣΗΣ : 5-7 ημέρες ( -14 ημέρες)

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ

1. Ασυμπτωματική Λοίμωξη (~75-80% των προσβεβλημένων)

2. Συμπτωματική Λοίμωξη ≈ 20-25% των προσβεβλημένων (ήπια ως μέτρια, μη ειδική εμπύρετη νόσος)

Σύμφωνα με την ταξινόμηση του ΠΟΥ (2009) , ο συμπτωματικός Δάγκειος Πυρετός διακρίνεται σε :

Α. ΔΑΓΚΕΙΟ ΠΥΡΕΤΟ

Άτομο που ταξίδεψε ή ζει σε ενδημική περιοχή

+

πυρετός

+

2 ή περισσότερα κλινικά ευρήματα

(εξάνθημα, άλγη, ναυτία-εμετός, (+) δοκιμασία tourniquet, προειδοποιητικά σημεία)

 

Β. ΣΟΒΑΡΟ ΔΑΓΚΕΙΟ ΠΥΡΕΤΟ

Δ.Π.

+

οποιοδήποτε από τα παρακάτω

Σύνδρομο Δάγκειου Σοκ : σοβαρή απώλεια πλάσματος που οδηγεί σε σοκή σε συσσώρρευση υγρών +RDS

Δάγκειος Αιμορραγικός Πυρετός : σοβαρή αιμορραγία , σοβαρή προσβολή οργάνων όπως:

1. τρανσαμινάσες ≥ 1000 IU/L→ ηπατική ανεπάρκεια

2. διαταραγμένη συνείδηση→ εγκεφαλίτιδα

3. προσβολή της καρδιάς και άλλων οργάνων

Τα παιδιά συχνά παρουσιάζουν συμπτώματα παρόμοια με αυτά του κοινού κρυολογήματος & της γαστρεντερίτιδας, ενώ έχουν αυξημένο κίνδυνο σοβαρών επιπλοκών

ΔΑΓΚΕΙΟΣ ΠΥΡΕΤΟΣ

Τα χαρακτηριστικά συμπτώματα του Δ.Π. είναι :

-Πυρετός Απότομης Έναρξης

Οπισθοβολβικό Άλγος

-Κεφαλαλγία

-Μυικά Άλγη

-Αρθριτικά Άλγη

-Εξάνθημα (1-2 ημέρες: ερύθημα δέρματος, 4-7 ημέρες : ιλαροειδές εξάνθημα, «νησίδες λευκού σε μια θάλασσα κόκκινου»)

Η πορεία της νόσου διακρίνεται σε 3 φάσεις : εμπύρετη, κριτική & φάση ανάρρωσης

Α. ΕΜΠΥΡΕΤΗ ΦΑΣΗ

Οι ασθενείς παρουσιάζουν υψηλό πυρετό ξαφνικά. Αυτή η οξεία εμπύρετη φάση διαρκεί 2-7 ημέρες & συνήθως συνοδεύεται από

-ΕΞΑΨΗ ΠΡΟΣΩΠΟΥ

-ΕΡΥΘΗΜΑ ΔΕΡΜΑΤΟΣ

-ΓΕΝΙΚΕΥΜΕΝΟ ΣΩΜΑΤΙΚΟ ΑΛΓΟΣ

-ΜΥΑΛΓΙΑ

-ΑΡΘΡΑΛΓΙΑ

-ΚΕΦΑΛΑΛΓΙΑ

Μερικοί ασθενείς μπορεί να έχουν ένεση επιπεφυκότων, ερυθρότητα φάρυγγα & φαρυγγαλγία

Η ανορεξία ,η ναυτία & ο εμετός είναι συχνά.

Είναι δύσκολο να διακριθεί ο Δ.Π. από άλλα εμπύρετα νοσήματα στην πρώιμη φάση. Μια θετική δοκιμασία Tourniquet αυξάνει την πιθανότητα του Δ.Π. Επιπλέον αυτές οι κλινικές εκδηλώσεις είναι δυσδιάκριτες μεταξύ των σοβαρών και μη-σοβαρών περιπτώσεων Δ.Π.

Επομένως η παρακολούθηση για την εμφάνιση ΠΡΟΕΙΔΟΠΟΙΗΤΙΚΩΝ ΣΗΜΕΙΩΝ & άλλων κλινικών παραμέτρων είναι κομβικής σημασίας , για την αναγνώριση της εξέλιξης σε ΚΡΙΤΙΚΗ ΦΑΣΗ

Ήπιες Αιμορραγικές Εκδηλώσεις όπως :

-πετέχειες

-αιμορραγίες βλενογόννων

μπορούν να εμφανισθούν. ΜΑΖΙΚΗ ΚΟΛΠΙΚΗ ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑ (σε γυναίκες σε ηλικία τεκνοποίησης) & ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑ ΑΠΌ ΤΟ ΓΕΣ μπορούν να εμφανισθούν κατά τη διάρκεια αυτής της φάσης , όμως δεν είναι συνήθεις

Το ΗΠΑΡ είναι συνήθως διογκωμένο και ευαίσθητο μερικές ημέρες μετά την έναρξη του πυρετού

Η πρωιμότερη διαταραχή στη γενική αίματος είναι μια εξελισσόμενη πτώση του ολικού αριθμού των λευκών , η οποία πρέπει να υποψιάζει τον ιατρό για την υψηλή πιθανότητα Δ.Π.

Β. ΚΡΙΤΙΚΗ ΦΑΣΗ

Στις τελευταίες ημέρες της εμπύρετης φάσης και όταν ο πυρετός πέσει κάτω από 37,5-38,0 ^OC ή λιγότερο και παραμένει χαμηλότερα από αυτό το επίπεδο , συνήθως τις ημέρες 3-7 της νόσου, μπορεί να εμφανισθεί μια αύξηση στη διαπερατότητα των τριχοειδών παράλληλα με την αύξηση του αιματοκρίτη

Τα 2 αυτά γεγονότα καθορίζουν την έναρξη της ΚΡΙΤΙΚΗΣ ΦΑΣΗΣ. Η περίοδος της κλινικά σημαντικής απώλειας πλάσματος συνήθως διαρκεί 24-48 ώρες (πλάσμα =αίμα-κυτταρικά στοιχεία, ορός =πλάσμα-παράγοντες πήξης)

Η ΠΡΟΟΔΕΥΤΙΚΗ ΛΕΥΚΟΠΕΝΙΑ ακολουθούμενη από την ΤΑΧΕΙΑ ΠΤΩΣΗ του αριθμού των αιμοπεταλίων , προηγούνται της απώλειας πλάσματος (εξοίδηση πλάσματος).

Σε αυτό το σημείο , οι ασθενείς που δεν παρουσιάζουν αύξηση της διαπερατότητας των τριχοειδών θα βελτιωθούν, ενώ αυτοί που θα εμφανίσουν αύξηση της διαπερατότητας των τριχοειδών μπορούν να παρουσιάσουν επιδείνωση ως αποτέλεσμα της απώλειας του όγκου πλάσματος

Ο βαθμός της απώλειας πλάσματος ποικίλει. Η υπεζωκοτική συλλογή και ο ασκίτης μπορούν να είναι κλινικά ανιχνεύσιμοι, ανάλογα με  το βαθμό απώλειας πλάσματος και του όγκου της θεραπείας των υγρών . Επομένως η Ro θώρακος και το U/S άνω-κάτω κοιλίας μπορεί να είναι σημαντικά εργαλεία για τη διάγνωση.

Ο βαθμός της αύξησης του αιματοκρίτη πάνω από τις φυσιολογικές τιμές αντικατοπτρίζει της ΣΟΒΑΡΟΤΗΤΑ ΤΗΣ ΑΠΩΛΕΙΑΣ ΠΛΑΣΜΑΤΟΣ

Το shock (DENGUE SHOCK) εμφανίζεται όταν μια κριτική ποσότητα πλάσματος θα απωλεσθεί μέσω της αυξημένης διαπερατότητας των τριχοειδών. Πριν από την εμφάνιση του σοκ, προηγείται η εμφάνιση κάποιων προειδοποιητικών σημείων .

Η θερμοκρασία του σώματος μπορεί να είναι υπό το φυσιολογικό όταν πλέον εμφανισθεί το shock.

Με την παράταση του σοκ, το αποτέλεσμα θα είναι η υποαιμάτωση των οργάνων , η οποία με τη σειρά της θα οδηγήσει σε ΠΑΡΑΤΕΤΑΜΕΝΗ ΠΡΟΣΒΟΛΗ ΤΩΝ ΟΡΓΑΝΩΝ , ΜΕΤΑΔΟΛΙΚΗ ΟΞΕΩΣΗ & ΔΕΠ

 

                                            ➡MODS

         DENGUE SHOCK     ➡ΜΕΤΑΒΟΛΙΚΗ ΟΞΕΩΣΗ  ➡   ΣΟΒΑΡΗ ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑ→↓ ΗΤ

                                           ➡ΔΕΠ

Αντί της λευκοπενίας , η οποία παρατηρείται στη φάση του Δ.Π., ο ολικός αριθμός των λευκών αιμοσφαιρίων μπορεί να αυξηθεί σε ασθενείς με σοβαρή αιμορραγία.

Επιπλέον σοβαρές διαταραχές των οργάνων μπορούν να εμφανισθούν χωρίς shock ή απώλεια πλάσματος (όπως σοβαρή ηπατίτιδα, εγκεφαλίτιδα, μυοκαρδίτιδαή/& σοβαρή αιμορραγία).

Μερικοί ασθενείς περνούν στην κριτική φάση της απώλειας πλάσματος χωρίς πτώση του πυρετού και σε αυτούς τους ασθενείς , οι αλλαγές στη γενική αίματος θα πρέπει να χρησιμοποιούνται για την έναρξη της κριτικής φάσης & της απώλειας των πρωτεϊνών

Αυτοί οι οποίοι απορρυθμίζονται θα εμφανίσουν τον ΔΑΓΚΕΙΟ ΠΥΡΕΤΟ ΜΕ ΠΡΟΕΙΔΟΠΟΙΗΤΙΚΑ ΣΗΜΕΙΑ

ΔΑΓΚΕΙΟΣ ΠΥΡΕΤΟΣ ΜΕ ΠΡΟΕΙΔΟΠΟΙΗΤΙΚΑ ΣΗΜΕΙΑ

Κλινικά Σημεια & Συμπτώματα

Κοιλιακό άλγος ή ευαισθησία

Εμμένων εμετός

Κλινική Συσσώρρευση Υγρών -ασκίτης , RDS

Αιμορραγία Βλεννογόνων

Λήθαργος

Ανησυχία

Ηπατομεγαλία >2 εκατοστών

Εργαστηριακά Ευρήματα

↑Hct + ↓ PLT (από μυελική καταστολή + περιφερική καταστροφή)

Οι περιπτώσεις του Δ.Π. με ΠΡΟΕΙΔΟΠΟΙΗΤΙΚΑ ΣΗΜΕΙΑ πιθανά θα ανακάμψουν με τη πρώιμη ε.φ. ενυδάτωση. Κάποιες άλλες όμως θα απορρυθμιστούν σε ΣΟΒΑΡΟ ΔΑΓΚΕΙΟ ΠΥΡΕΤΟ

Γ. ΦΑΣΗ ΑΝΑΡΡΩΣΗΣ

Αν ο ασθενής επιβιώσει της κριτικής φάσης (24-48 ώρες), παρατηρείται μια σταδιακή επαναρρόφηση των υγρών στις επόμενες 48-72 ώρες. Η γενική κατάσταση βελτιώνεται, η όρεξη επιστρέφει, τα ΓΕΣ συμπτώματα μειώνονται, η αιμοδυναμική κατάσταση σταθεροποιείται και η διούρηση αποκαθίσταται.

Μερικοί ασθενείς μπορεί να έχουν ένα εξάνθημα «νησίδες λευκού σε θάλασσα κόκκινου».

Μερικοί άλλοι μπορεί να παρουσιάσουν γενικευμένο κνησμό

Η ΒΡΑΔΥΚΑΡΔΙΑ & οι ΗΚΓ-αλλοιώσεις είναι συχνές σε αυτή τη φάση

Ο αιματοκρίτης σταθεροποιείται και μπορεί να είναι χαμηλότερος λόγω της αραίωσης που προκαλείται από το επαναρροφούμενο υγρό.

Ο αριθμός των λευκών αιμοσφαιρίων συνήθως αρχίζει να αυξάνει μετά την πτώση του πυρετού, όμως η αποκατάσταση των αιμοπεταλίων εμφανίζεται πιο αργά σε σχέση με αυτή των λευκών αιμοσφαιρίων.

Αν χορηγηθούν υπερβολικά ε.φ. υγρά, θα εμφανισθεί ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ , από τη μαζική υπεζωκοτική συλλογή και τον ασκίτη.

Κατά τη διάρκεια της Κριτικής και της φάσης Ανάρρωσης, η υπερβολική χορήγηση υγρών , σχετίζεται με πνευμονικό οίδημα ή συγκεντρική καρδιακή ανεπάρκεια

ΣΟΒΑΡΟΣ ΔΑΓΚΕΙΟΣ ΠΥΡΕΤΟΣ

Ο Σοβαρός Δάγκειος Πυρετός ορίζεται από την παρουσία ενός ( ή περισσοτέρων ) εκ των παρακάτω :

1. Απώλεια πλάσματος που οδηγεί σε shock (dengue shock) ή/ & συσσώρευση υγρών , με ή χωρίς αναπνευστική ανεπάρκεια

2. Σοβαρή αιμορραγία

3. Βλάβη Οργάνων

Καθώς η αγγειακή διαπερατότητα εξελίσσεται , η υποβολαιμία επιδεινώνεται και οδηγεί σε σοκ. Συνήθως συμβαίνει κατά την περίοδο της πτώσης του πυρετού , συνήθως την 4^η-5^η μέρα (3-7) της νόσου, ενώ προηγούνται τα ΠΡΟΕΙΔΟΠΟΙΗΤΙΚΑ ΣΗΜΕΙΑ

Κατά τη διάρκεια του αρχικού σταδίου του shock, ο αντιρροπιστικός μηχανισμός ο οποίος διατηρεί μια φυσιολογική ΣΥΣΤΟΛΙΚΗ ΠΙΕΣΗ αίματος , προκαλεί επίσης ταχυκαρδία και περιφερική αγγειοσύσπαση με ελαττωμένη αιμάτωση του δέρματος , με αποτέλεσμα ΚΡΥΑ ΑΚΡΑ& ΠΑΡΑΤΑΣΗ ΤΟΥ ΧΡΟΝΟΥ ΕΠΑΝΑΠΛΗΡΩΣΗΣ ΤΩΝ ΤΡΙΧΟΕΙΔΩΝ

 Καθώς η περιφερική αντίσταση των αγγείων αυξάνει, η διαστολική πίεση αυξάνει πλησιάζοντας τη συστολική πίεση.

Ο ασθενής στο ΔΑΓΚΕΙΟ SHOCK παραμένει σε διαύγεια και έχει τις αισθήσεις του. Ο ιατρός χωρίς εμπειρία μπορεί να μετρήσει μια φυσιολογική συστολική πίεση και να απωλέσει την κρίσιμη κατάσταση του ασθενούς.

Τελικά προκύπτει ΡΗΞΗ της ΑΝΤΙΡΡΟΠΗΣΗΣ (decompensated shock) και οι δύο πιέσεις πέφτουν απότομα — τόσο η συστολική όσο και η διαστολική

Εμφανίζεται φανερή υπόταση (π.χ. συστολική <90 mmHg σε ενήλικες, ή κάτω από ηλικιακά όρια σε παιδιά). Η πίεση παλμού μπορεί να γίνει δυσανίχνευτη (immeasurable-στους ενήλικες πίεση σφυγμού  ≤20 mmHg μπορεί να υποδεικνύει ακόμη πιο σοβαρό shock), με αδύναμους ή ψηλαφητούς μόνο κεντρικούς σφυγμούς. Συνοδεύεται από ψυχρά άκρα, παρατεταμένο χρόνο επαναπλήρωσης τριχοειδών, ταχυκαρδία που μπορεί να εξελιχθεί σε βραδυκαρδία (προ τελικό σημείο).

Το παρατεταμένο ΥΠΟΤΑΣΙΚΟ ΣΟΚ & η ΥΠΟΞΙΑ μπορεί να οδηγήσουν σε ΠΟΛΥΟΡΓΑΝΙΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ (MODS) & σε μια εξαιρετικά δύσκολη πορεία

Πότε είναι ο ασθενής σε SHOCK?

-Αν η πίεση σφυγμού (η διαφορά μεταξύ συστολικής & διαστολικής πίεσης) είναι ≤ 20 mmHg στα παιδιά

ή

-Αν έχει σημεία φτωχής περιφερικής (τριχοειδικής) αιμάτωσης (παγωμένα άκρα, παράταση του χρόνου επαναπλήρωσης των τριχοειδών ή ταχεία συχνότητα σφυγμού)

Στους ενήλικες η πίεση σφυγμού ≤20 mmHg μπορεί να υποδεικνύει ακόμη πιο σοβαρό shock. Η ΥΠΟΤΑΣΗ σχετίζεται με ΠΑΡΑΤΕΤΑΜΕΝΟ SHOCK, το οποίο συνήθως επιπλέκεται από ΣΟΒΑΡΗ ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑ

 

↙            ↘               ΔΑΓΚΕΙΟ SHOCK → ΑΝΤΙΡΡΟΠΗΣΗ → ΡΗΞΗ ΑΝΤΙΡΡΟΠΗΣΗΣ

                                                                                                                 

                                                     ΥΠΟΤΑΣΙΚΟ                            ΥΠΟΞΙΑ

                                                     SHOCK                                          ↓

                       ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑ                                                                             

                                                            ↓                                         MODS       

                                                                                                           ↓

                                                                                                        ΔΕΠ                                                               

Ασυνήθιστες εκδηλώσεις όπως ΟΞΕΙΑ ΗΠΑΤΙΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ & ΕΓΚΕΦΑΛΟΠΑΘΕΙΑ, μπορεί να εμφανίζονται ακόμη & επί σοβαρής απώλειας πλάσματος ή SHOCK. Καρδιομυοπάθεια & εγκεφαλίτιδα έχουν επίσης αναφερθείσε κάποιες περιπτώσεις Δ.π.

Όπως και να έχει οι περισσότερες περιπτώσεις θανάτων εμφανίζονται σε ασθενείς με βαθύ SHOCK, ιδιαίτερα αν η κατάσταση περιπλέκεται με υπερφόρτωση με υγρά

Ο ΣΟΒΑΡΟΣ ΔΑΓΚΕΙΟΣ ΠΥΡΕΤΟΣ θα πρέπει να τίθεται ως διάγνωση εργασίας , όταν :

1. Ένας ασθενής προέρχεται από περιοχή κινδύνου για Δάγκειο Πυρετό

2. Έχει πυρετό 2-7 ημερών

3. Έχει ένα από τα παρακάτω:

-στοιχεία απώλειας πλάσματος (↑ ή αυξανόμενος Hct, υπεζωκοτικές συλλογές, ασκίτης, σοκ)

-σοβαρή αιμορραγία

-διαταραχή του επιπέδου συνείδησης (λήθαργος, ανησυχία, κώμα ή σπασμοί)

-σοβαρή συμμετοχή του ΓΕΣ (εμμένων εμετός, ↑’η έντονο κοιλιακό άλγος, ίκτερος)

σοβαρή οργανική συμμετοχή ( οξεία ηπατική ανεπάρκεια, ΟΝΑ, εγκεφαλοπάθεια ή εγκεφαλίτιδα, καρδιομυοπάθεια κ.ά.)

Διάγνωση

1) Απομόνωση ιού + κ/α : ορός , πλάσμα, μονοκύτταρα, πριν την 5^η μέρα, κ/α

2) Ανίχνευση Νουκλεικού Οξέος : RNA, RT-PCR

3) Ανίχνευση αντιγόνων : envelope/membrane (E/M) αντιγόνο, αντιγόνο μη-δομικής πρωτείνης 1 (NS1) , ως την 9^η μέρα της νόσου

4) Ορολογικές μέθοδοι : IgM -ELISA, IgG-ELISA, IgM/IgG , Δοκιμασία αναστολής συγκόλλησης

Αγωγή

Υποστηρικτική (κυρίως του shock)