ΡΕΥΜΑΤΙΚΟΣ ΠΥΡΕΤΟΣ
Αιτιολογία
Σημαντικά
στοιχεία υποστηρίζουν τη σύνδεση μεταξύ προηγούμενης φαρυγγίτιδας από GAS και
οξέως ρευματικού πυρετού (ΟΡΠ) και ρευματικής καρδιοπάθειας. Έως και τα δύο
τρίτα των ασθενών με οξύ επεισόδιο ΡΠ έχουν ιστορικό λοίμωξης του ανώτερου
αναπνευστικού συστήματος αρκετές εβδομάδες πριν, και η ηλικία αιχμής και η
εποχιακή επίπτωση οξέος ΡΠ είναι στενά παράλληλες με αυτές της φαρυγγίτιδας
από GAS. Οι ασθενείς με οξύ ΡΠ σχεδόν πάντα έχουν ορολογικά στοιχεία
πρόσφατης λοίμωξης από GAS.
Οι τίτλοι
αντισωμάτων τους είναι συνήθως σημαντικά υψηλότεροι από αυτούς που
παρατηρούνται σε ασθενείς με απλές λοιμώξεις από GAS.
Τα ξεσπάσματα
φαρυγγίτιδας από GAS σε κλειστές κοινότητες, όπως οικοτροφεία ή στρατιωτικές
βάσεις, μπορεί να ακολουθηθούν από ξεσπάσματα οξέος ΡΠ.
Η
αντιμικροβιακή θεραπεία που εξαλείφει τον GAS από τον φάρυγγα αποτρέπει επίσης
τα αρχικά επεισόδια οξείας RF, και η μακροχρόνια, συνεχής αντιβιοτική προφύλαξη
που αποτρέπει τη φαρυγγίτιδα από GAS αποτρέπει επίσης τις υποτροπές οξέος ΡΠ.
Δεν μπορούν
όλοι οι ορότυποι του GAS να προκαλέσουν ρευματικό πυρετό.
Όταν ορισμένα
στελέχη GAS (π.χ., M τύπου 4) προκάλεσαν οξεία φαρυγγίτιδα σε έναν πολύ
ευαίσθητο ρευματικό πληθυσμό, δεν υπήρξαν υποτροπές ΡΠ.
Αντίθετα,
επεισόδια φαρυγγίτιδας που προκλήθηκαν από άλλους ορότυπους στον ίδιο πληθυσμό
οδήγησαν σε συχνές υποτροπές της οξέος ΡΠ, υποδηλώνοντας ότι οι τελευταίοι
οργανισμοί ήταν ρευματογόνοι. Η έννοια της ρευματογόνου δράσης
υποστηρίζεται περαιτέρω από την παρατήρηση ότι αν και ορότυποι της GAS που
συχνά σχετίζονται με δερματική λοίμωξη μπορούν να απομονωθούν και από την
ανώτερη αναπνευστική οδό, σπάνια προκαλούν υποτροπές του ΡΠ σε άτομα με
προηγούμενο ιστορικό ΡΠ ή πρώτα επεισόδια ΡΠ .
Επιπλέον, ορισμένοι
ορότυποι του GAS (M τύποι 1, 3, 5, 6, 18, 29) απομονώνονται συχνότερα από
ασθενείς με οξύ ΡΠ από ό,τι άλλοι ορότυποι.
Επιδημιολογία
Η ετήσια
συχνότητα εμφάνισης οξέος ρευματικού πυρετού σε ορισμένες αναπτυσσόμενες χώρες υπερβαίνει
τα 50 ανά 100.000 παιδιά, ενώ πολύ υψηλά ποσοστά παρατηρούνται επίσης σε
πληθυσμούς εθνοτικών μειονοτήτων στην Αυστραλία και τη Νέα Ζηλανδία.
Παγκοσμίως, η ρευματική καρδιοπάθεια παραμένει η πιο
κοινή μορφή επίκτητης καρδιακής νόσου σε όλες τις ηλικιακές ομάδες,
αντιπροσωπεύοντας έως και το 50% όλων των καρδιαγγειακών παθήσεων και το 50%
όλων των καρδιακών εισαγωγών σε πολλές αναπτυσσόμενες χώρες.
Εντυπωσιακές
διαφορές στη συχνότητα εμφάνισης οξείας ρευματικής νόσου και ρευματικής
καρδιοπάθειας μεταξύ διαφορετικών εθνοτικών ομάδων είναι συχνά εμφανείς
εντός της ίδιας χώρας. Αυτές οι διαφορές σχετίζονται εν μέρει με διαφορές στην κοινωνικοοικονομική
κατάσταση, ενώ υπάρχει γενετική βάση για αυξημένη ευαισθησία.
Στις Ηνωμένες
Πολιτείες στις αρχές του 20ού αιώνα, η οξεία ρευματοειδής νόσος ήταν κύρια
αιτία θανάτου μεταξύ παιδιών και εφήβων, με ετήσια συχνότητα εμφάνισης 100-200
ανά 100.000 κατοίκους. Επιπλέον, η ρευματική καρδιοπάθεια ήταν κύρια αιτία
καρδιακών παθήσεων μεταξύ ενηλίκων <40 ετών. Εκείνη την εποχή, έως και το
25% των κλινών παιδιατρικών νοσοκομείων στις Ηνωμένες Πολιτείες καταλαμβάνονταν
από ασθενείς με οξεία φαρυγγίτιδα ή τις επιπλοκές της. Μέχρι τη δεκαετία του
1940, η ετήσια συχνότητα εμφάνισης οξείας φαρυγγίτιδας είχε μειωθεί σε 50 ανά
100.000 κατοίκους και κατά τις επόμενες 4 δεκαετίες, η μείωση της συχνότητας
εμφάνισης επιταχύνθηκε ραγδαία. Στις αρχές της δεκαετίας του 1980, η ετήσια
συχνότητα εμφάνισης σε ορισμένες περιοχές των Ηνωμένων Πολιτειών ήταν μόλις 0,5
ανά 100.000 κατοίκους. Αυτή η απότομη μείωση της συχνότητας εμφάνισης οξείας
φαρυγγίτιδας έχει παρατηρηθεί και σε άλλες βιομηχανικές χώρες.
Η εξήγηση για
αυτή τη δραματική μείωση της συχνότητας εμφάνισης οξείας φαρυγγίτιδας και
ρευματικών καρδιοπαθειών στις Ηνωμένες Πολιτείες και σε άλλες βιομηχανικές
χώρες δεν είναι σαφής, αλλά πιθανότατα σχετίζεται σε μεγάλο βαθμό με τη μείωση
των κυκλοφορούντων ρευματογόνων στελεχών που προκαλούν οξεία φαρυγγίτιδα.
Ιστορικά, η
οξεία φαρυγγίτιδα συσχετιζόταν με φτώχεια και υπερπληθυσμό,
ιδιαίτερα στις αστικές περιοχές. Μεγάλο μέρος της μείωσης της συχνότητας
εμφάνισης οξέος ρευματικού πυρετού στις βιομηχανικές χώρες κατά την
προ-αντιβιοτική εποχή ήταν πιθανώς αποτέλεσμα βελτιωμένων συνθηκών διαβίωσης.
Από τις
διάφορες εκδηλώσεις της φτώχειας, ο συνωστισμός, ο οποίος διευκολύνει την εξάπλωση των λοιμώξεων από
GAS, συνδέεται στενότερα με τη συχνότητα εμφάνισης οξέος ΡΠ. Η μείωση της
συχνότητας εμφάνισης οξείας ΡΑ στις βιομηχανικές χώρες τις τελευταίες 4
δεκαετίες οφείλεται επίσης στη μεγαλύτερη διαθεσιμότητα ιατρικής περίθαλψης
και στην ευρεία χρήση αντιβιοτικών. Η αντιβιοτική θεραπεία της
φαρυγγίτιδας από GAS είναι σημαντική για την πρόληψη των αρχικών επιθέσεων και,
ιδιαίτερα, των υποτροπών της νόσου. Επιπλέον, η μείωση στις Ηνωμένες Πολιτείες
αποδίδεται σε μια μετατόπιση των επικρατούντων στελεχών της φαρυγγίτιδας
από GAS που προκαλούν φαρυγγίτιδα από κυρίως ρευματοειδή σε μη ρευματοειδή. Ένα
δραματικό ξέσπασμα οξέος ΡΠ στην περιοχή του Σολτ Λέικ Σίτι της Γιούτα ξεκίνησε
στις αρχές του 1985 και μέχρι το τέλος του 1989 αναφέρθηκαν 198 κρούσματα. Άλλα
κρούσματα αναφέρθηκαν μεταξύ 1984 και 1988 στο Κολόμπους και το Άκρον του
Οχάιο, στο Πίτσμπουργκ της Πενσυλβάνια, στο Νάσβιλ και το Μέμφις του Τενεσί, στη
Νέα Υόρκη, στο Κάνσας Σίτι του Μιζούρι, στο Ντάλας του Τέξας και μεταξύ
νεοσύλλεκτων του Ναυτικού στην Καλιφόρνια και νεοσύλλεκτων του Στρατού στο
Μιζούρι. Σε όλες σχεδόν τις περιοχές των Ηνωμένων Πολιτειών, τα ποσοστά έχουν
μειωθεί σημαντικά.
Ορισμένοι ρευματογόνοι
ορότυποι (τύποι 1, 3,
5, 6 και 18) που απομονώθηκαν λιγότερο συχνά κατά τη δεκαετία του 1970 και στις
αρχές της δεκαετίας του 1980 επανεμφανίστηκαν δραματικά κατά τη διάρκεια
των επιδημιών ρευματικού πυρετού και η εμφάνισή τους σε επιλεγμένες κοινότητες
ήταν πιθανώς ένας σημαντικός παράγοντας. Οι GAS που σχετίζονται με τη ρευματογόνο δράση
συχνά σχηματίζουν πολύ βλεννώδεις αποικίες σε πλάκες καλλιέργειας του φάρυγγα.
Εκτός από τα ειδικά χαρακτηριστικά του μολυσματικού στελέχους του GAS, ο κίνδυνος ανάπτυξης οξέος ΡΠ εξαρτάται επίσης από διάφορους παράγοντες του ξενιστή. Η συχνότητα εμφάνισης τόσο των αρχικών κρίσεων όσο και των υποτροπών των οξέων ΡΠ σε παιδιά ηλικίας 5-15 ετών, είναι η ηλικία του μεγαλύτερου κινδύνου για φαρυγγίτιδα από GAS. Οι ασθενείς που έχουν υποστεί κρίση οξέως ΡΠ τείνουν να έχουν υποτροπές και τα κλινικά χαρακτηριστικά των υποτροπών τείνουν να μιμούνται αυτά της αρχικής κρίσης. Επιπλέον, φαίνεται να υπάρχει γενετική προδιάθεση για οξύ ΡΠ. Μελέτες σε δίδυμα δείχνουν υψηλότερο ποσοστό συμφωνίας οξέος ΡΠ σε μονοζυγωτικά από ό,τι σε διζυγωτικά ζεύγη διδύμων
Παθογένεση
Η θεωρία της
κυτταροτοξικότητας υποδηλώνει ότι μια τοξίνη GAS εμπλέκεται στην παθογένεση
του οξέος ρευματικού πυρετού και της ρευματικής καρδιοπάθειας. Ο GAS παράγει
έναν αριθμό ενζύμων που είναι κυτταροτοξικά για τα καρδιακά κύτταρα των
θηλαστικών, όπως η στρεπτολυσίνη Ο, η οποία έχει άμεση κυτταροτοξική
επίδραση στα κύτταρα των θηλαστικών σε καλλιέργεια ιστών. Οι περισσότεροι
υποστηρικτές της θεωρίας της κυτταροτοξικότητας έχουν επικεντρωθεί σε αυτό το ένζυμο.
Ωστόσο, ένα σημαντικό πρόβλημα με την υπόθεση της κυτταροτοξικότητας είναι η αδυναμία
της να εξηγήσει την σημαντική λανθάνουσα περίοδο (συνήθως 10-21 ημέρες)
μεταξύ της φαρυγγίτιδας GAS και της έναρξης οξείας RF.
Μια ανοσοδιαμεσολαβούμενη
παθογενετική θεωρία για τον οξύ ρευματικό πυρετό και τη ρευματική
καρδιοπάθεια έχει προταθεί από την κλινική της ομοιότητα με άλλες ασθένειες με ανοσοπαθογένεση
και από την λανθάνουσα περίοδο μεταξύ της λοίμωξης GAS και της οξείας RF. Η
αντιγονικότητα αρκετών κυτταρικών και εξωκυτταρικών επιτόπων GAS και η
ανοσολογική διασταυρούμενη αντιδραστικότητά τους με καρδιακούς αντιγονικούς
επιτόπους προσδίδει επίσης υποστήριξη στην υπόθεση της μοριακής μίμησης.
Κοινοί επίτοποι είναι κοινά μεταξύ ορισμένων συστατικών του GAS (π.χ., πρωτεΐνη
Μ, κυτταρική μεμβράνη, υδατάνθρακας κυτταρικού τοιχώματος ομάδας Α, υαλουρονικό
κάψας) και συγκεκριμένων ιστών θηλαστικών (π.χ., καρδιακή βαλβίδα, σαρκολέμμα,
εγκέφαλος, άρθρωση). Για παράδειγμα, ορισμένες ρευματογόνες πρωτεΐνες Μ (M1,
M5, M6 και M19) μοιράζονται επιτόπους με ανθρώπινες μυοκαρδιακές πρωτεΐνες όπως
η τροπομυοσίνη και η μυοσίνη.
Επιπλέον, έχει
προταθεί η εμπλοκή υπεραντιγόνων GAS, όπως οι πυρετογόνες εξωτοξίνες,
στην παθογένεση του οξέως RF.
Μια άλλη
προτεινόμενη παθογενετική υπόθεση είναι ότι η σύνδεση ενός Ν-τελικού τομέα της
πρωτεΐνης Μ σε μια περιοχή κολλαγόνου τύπου IV οδηγεί σε μια αντισωματική
απόκριση στο κολλαγόνο, με αποτέλεσμα φλεγμονή της βασικής ουσίας, ειδικά
σε υποενδοθηλιακές περιοχές όπως οι καρδιακές βαλβίδες και το μυοκάρδιο.
Κλινικές
Εκδηλώσεις και Διάγνωση
Επειδή κανένα
κλινικό ή εργαστηριακό εύρημα δεν είναι παθογνωμονικό για τον οξύ ρευματικό
πυρετό, ο T. Duckett Jones πρότεινε κατευθυντήριες γραμμές το 1944 για να
βοηθήσει στη διάγνωση και να περιορίσει την υπερδιάγνωση.
Τα Κριτήρια
Jones, όπως αναθεωρήθηκαν το 2015 από την Αμερικανική Καρδιολογική Εταιρεία
(AHA), προορίζονται για τη διάγνωση της αρχικής κρίσης οξέος ρευματικού πυρετού
και υποτροπιαζόντων επεισοδίων. Υπάρχουν
-5 μείζονα
-4 ελάσσονα
κριτήρια και
-η απαίτηση για
στοιχεία πρόσφατης λοίμωξης από GAS.
Η αναθεώρηση
του 2015 περιλαμβάνει ξεχωριστά κριτήρια για πληθυσμούς χαμηλού κινδύνου
(που ορίζονται ως εκείνοι με συχνότητα ≤2 ανά 100.000 παιδιά σχολικής ηλικίας
ανά έτος ή επιπολασμό ρευματικών καρδιοπαθειών όλων των ηλικιών ≤1 ανά 1.000
κατοίκους) και πληθυσμούς μέτριου/υψηλού κινδύνου (που ορίζονται ως
εκείνοι με υψηλότερα ποσοστά συχνότητας ή επιπολασμού).
Σχεδόν όλες οι
Ηνωμένες Πολιτείες, ο Καναδάς και η Δυτική Ευρώπη είναι Χαμηλού Κινδύνου,
ενώ οι πληθυσμοί Μέτριου/Υψηλού Κινδύνου περιλαμβάνουν τους Μαορί στη
Νέα Ζηλανδία, τους ιθαγενείς στην Αυστραλία, τους κατοίκους των Νησιών του
Ειρηνικού και τις περισσότερες αναπτυσσόμενες χώρες.
Η διάγνωση μιας
πρώτης κρίσης ή μιας υποτροπιάζουσας κρίσης οξέος RF μπορεί να τεθεί όταν ένας
ασθενής πληροί
-2 μείζονα ή
-1 μείζον και 2
ελάσσονα κριτήρια και
-έχει ενδείξεις
προηγούμενης λοίμωξης από GAS.
Η διάγνωση της υποτροπιάζουσας
οξέος RF μπορεί επίσης να γίνει μόνο στον πληθυσμό Μέτριου/Υψηλού
Κινδύνου με την παρουσία 3 ελάσσονων κριτηρίων με ένδειξη
προηγούμενης λοίμωξης από GAS.
Στην αναθεώρηση
των Κριτηρίων Jones του 2015, μια μείζων αλλαγή από τις προηγούμενες εκδόσεις
επεκτείνει τον ορισμό του μείζονος κριτηρίου καρδίτιδας ώστε να περιλαμβάνει
υποκλινικά στοιχεία (π.χ., ελλείψει φυσήματος, ηχοκαρδιογραφικά στοιχεία
μιτροειδούς ανεπάρκειας [MR] που πληρούν συγκεκριμένα κριτήρια για τη διάκριση
της φυσιολογικής από την παθολογική MR).
Οι τομείς στους
οποίους τα Κριτήρια Jones διαφέρουν σε πληθυσμούς Χαμηλού Κινδύνου από
μέτριους/υψηλούς κινδύνους σχετίζονται με το κύριο κριτήριο της αρθρίτιδας και
τα δευτερεύοντα κριτήρια της αρθραλγίας, τον ορισμό του πυρετού και των
αυξημένων δεικτών φλεγμονής.
Αυτές οι
αλλαγές έχουν σχεδιαστεί για να διευκολύνουν την εκπλήρωση των Κριτηρίων Jones
σε ασθενείς από πληθυσμούς Μέτριου/Υψηλού Κινδύνου.
Ακόμα και με
την αυστηρή εφαρμογή των κριτηρίων, μπορεί να συμβεί υπερδιάγνωση καθώς και
υποδιάγνωση οξείας RF.
Η διάγνωση της
οξείας RF μπορεί να γίνει χωρίς αυστηρή προσήλωση στα Κριτήρια Jones σε 3
περιπτώσεις:
(1) όταν η χορεία
εμφανίζεται ως η μόνη κύρια εκδήλωση της οξείας RF,
(2) όταν η
νωθρή καρδίτιδα (ήπια/άτονη) είναι η μόνη εκδήλωση σε ασθενείς που απευθύνονται
για πρώτη φορά σε ιατρική φροντίδα μόνο μήνες μετά την εμφανή έναρξη του οξέος
ΡΠ και
(3) σε
περιορισμένο αριθμό ασθενών με υποτροπή του οξέος ΡΠ σε πληθυσμούς ιδιαίτερα
υψηλού κινδύνου.
ΟΔΗΓΙΕΣ ΓΙΑ ΤΗ
ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΤΟΥ ΑΡΧΙΚΟΥ ή ΥΠΟΤΡΟΠΙΑΖΟΝΤΟΣ ΟΞΕΟΣ ΡΕΥΜΑΤΙΚΟΥ ΠΥΡΕΤΟΥ (JONES ΚΡΙΤΗΡΙΑ)
1. Όλοι οι
ασθενείς έχουν τεκμηριωμένη προηγηθείσα GAS-λοίμωξη για τη διάγνωση του ΟΡΠ (αυξημένο ή
αυξανόμενο τίτλο ASTO ή anti-DNAse B ή (+) strep-test ή (+) κ/α φαρυγγικού επιχρίσματος)-ΑΠΑΡΑΙΤΗΤΟ ΚΡΙΤΗΡΙΟ
Ν.Β!!!
όταν η
χορεία του Sydenham είναι ανάμεσα στα κύρια κριτήρια για τον
συγκεκριμένο ασθενή , τότε δεν είναι απαραίτητη η εργαστηριακή τεκμηρίωση,
λόγω της μακράς λανθάνουσας περιόδου
μεταξύ της GAS -λοίμωξης&
της εμφάνισης της χορείας
2. Για την
επιβεβαίωση της αρχικής διάγνωσης του ΟΡΠ, απαιτούνται 2 κύρια κριτήρια ή 1
κύριο & 2 ελάσσονα (+την εργαστηριακή τεκμηρίωση)-ΑΠΑΡΑΙΤΗΤΟ ΚΡΙΤΗΡΙΟ
3. Για την
επιβεβαίωση του υποτροπιάζοντος επεισοδίου ΟΠΡ, απαιτούνται 2 κύρια ή 1 κύριο
& 2 ελάσσονα ή 3 ελάσσονα κριτήρια (+ την εργαστηριακή διάγνωση)
4. Τα κριτήρια
για τη διάγνωση εξαρτώνται από το αν ο ασθενής προέρχεται από χαμηλού ή υψηλού
κινδύνου πληθυσμό
Χαμηλού
κινδύνου πληθυσμός : ανεπτυγμένες
χώρες-ΗΠΑ, Καναδάς, Δυτική Ευρώπη ή συχνότητα εμφάνισης οξέος ρευματικού
πυρετού (ARF) <2 ανά 100.000 παιδιά σχολικής ηλικίας ανά έτος ή συχνότητα
εμφάνισης ρευματικής καρδιοπάθειας (RHD) όλων των ηλικιών <1 ανά 1.000
κατοίκους
Υψηλού κινδύνου πληθυσμός : υποανάπτυκτες , υπό ανάπτυξη, αναπτυσσόμενες χώρες-Αφρική , Ασιατική πλευρά Ειρηνικού Ωκεανού, Ιθαγενείς της Αυστραλίας & του Ειρηνικού Ωκεανού ή συχνότητα εμφάνισης ΟΡΠ >2 ανά 100.000 παιδιά σχολικής ηλικίας ανά έτος ή η συχνότητα εμφάνισης Ρευματικής Καρδιακής Νόσου σε όλες τις ηλικίες >1 ανά 1.000 κατοίκους.
Χαμηλού
Κινδύνου Πληθυσμός
|
ΚΥΡΙΑ ΚΡΙΤΗΡΙΑ |
ΕΛΑΣΣΟΝΑ ΚΡΙΤΗΡΙΑ |
|
Καρδίτιδα (ΥΠΟΚΛΙΝΙΚΉ-U/S ευρήματα,
χωρίς ακροαστικά ευρήματα, ΚΛΙΝΙΚΗ- U/S ευρήματα με ακροαστικά ευρήματα) |
Παράταση του PR διαστήματος (Ιου βαθμού αποκλεισμός)-αν δεν υπάρχει καρδίτιδα |
|
Μεταναστευτική Πολυαρθρίτιδα των μεγάλων αρθρώσεων (NSAID→εξαφανίζεται σε 12-24h) |
Πολυαρθραλγία (δεν υπολογίζεται αν υπάρχει πολυαρθρίτιδα) |
|
Χορεία του Sydenham (το
μοναδικό σύμπτωμα του ΟΡΠ) |
Πυρετός ≥ 38,5 0C |
|
Υποδόρια οζίδια σκληρά σαν μπιζέλια, ανώδυνα, στις εκτατικές
επιφάνειες |
ΤΚΕ≥60 mm/h &/ή CRP≥3 mg/dl |
|
Δακτυλιοειδές ερύθημα- erythema marginatum |
|
Τι είναι το δακτυλιοειδές ερύθημα?
Στο αρχικό
στάδιο της νόσου μπορεί να εκδηλώνεται με μη ειδικές, ροδαλού χρώματος κηλίδες
που συνήθως βρίσκονται στον κορμό, αργότερα στην πλήρη εκδήλωσή του υπάρχει
λεύκανση στο κέντρο των βλαβών, μερικές φορές με ασαφοποίηση των ορίων (ερπυστική
βλάβη- οι κηλίδες ενώ λευκάζουν στο κέντρο, επεκτείνονται στην περιφέρεια
δηλ δεν είναι στατικές και φαίνονται σαν
τα όριά της να επεκτείνονται/αλλάζουν
σχήμα συνεχώς σαν κύμα που προχωρά προς τα έξω από ένα κέντρο.)
Τι Σημαίνει
«Ασαφοποίηση Ορίων»
Αυτό αναφέρεται
στη φύση του περιγράμματος της βλάβης στην περιφέρειά της:
Σε αντίθεση με
άλλα εξανθήματα που έχουν σαφή, καλά καθορισμένα όρια (π.χ. ένα τυπικό
δακτυλιοειδές εξάνθημα σε μυκητίαση δέρματος όπου η άκρη είναι έντονη/ανάγλυφη
και σαφώς διαχωρισμένη από το υγιές δέρμα) στο δακτυλιοειδές ερύθημα του
ρευματικού πυρετού, το εξωτερικό όριο είναι «θολό», ελαφρύ, βαθμιαία
εξασθενεί προς το φυσιολογικό δέρμα, χωρίς απότομη μετάβαση
Αυτό οφείλεται
στο ότι η βλάβη βρίσκεται σε ενεργή φάση επέκτασης — το «μέτωπο» της φλεγμονής
δεν έχει ακόμη σταθεροποιηθεί, οπότε δεν υπάρχει η σαφής, τελική οριοθέτηση που
θα περίμενε κανείς σε μια στατική, «τελειωμένη» βλάβη
Γιατί Αυτά τα Χαρακτηριστικά Έχουν
Διαγνωστική Αξία
Ο συνδυασμός ασαφών, ερπυστικών ορίων + ταχεία
μεταβολή σχήματος σε λεπτά-ώρες + αποχρωματισμός κέντρου (κεντρική ωχρότητα)
είναι αυτό που διαφοροποιεί το δακτυλιοειδές ερύθημα από άλλα δερματικά
εξανθήματα:
|
Χαρακτηριστικό |
Δακτυλιοειδές Ερύθημα (Ρευματικός Πυρετός) |
Άλλα εξανθήματα (π.χ. οστρακιά, ιογενή) |
|
Όρια |
Ασαφή,
«θολά», ερπυστικά |
Συνήθως
σαφέστερα |
|
Ταχύτητα
μεταβολής |
Λεπτά έως
ώρες — παρατηρήσιμη αλλαγή σχήματος ζωντανά |
Σταθερότερο
σχήμα για ώρες-ημέρες |
|
Κέντρο |
Ωχρό/φυσιολογικό
(κεντρική υποχώρηση) |
Ομοιόμορφα
ερυθηματώδες |
|
Κνησμός |
Απών — σημαντικό
διαφοροδιαγνωστικό στοιχείο |
Συχνά παρών
σε αλλεργικά/ιογενή εξανθήματα |
|
Επίπτωση
πίεσης/θερμότητας |
Μπορεί να
αναδειχθεί/επιδεινωθεί με ζέστη (ζεστό μπάνιο, πυρετός) |
Λιγότερο
χαρακτηριστικό |
Υψηλού Κινδύνου
Πληθυσμός
|
ΚΥΡΙΑ ΚΡΙΤΗΡΙΑ |
ΕΛΑΣΣΟΝΑ ΚΡΙΤΗΡΙΑ |
|
Καρδίτιδα (υποκλινική, κλινική) |
Παράταση του PR διαστήματος (Ιου βαθμού
αποκλεισμός)-αν δεν υπάρχει καρδίτιδα |
|
Μονοαρθρίτιδα ή Πολυαρθρίτιδα ή Πολυαρθραλγία |
Μονοαρθραλγία |
|
Χορεία |
Πυρετός ≥38,0 0C |
|
Υποδόρια Οζίδια |
TKE≥30mm/1h ή/& CRP≥3mg/dl |
|
Δακτυλιοειδές Ερύθημα |
|
Τα 5 Κύρια
Κριτήρια
Μεταναστευτική
Πολυαρθρίτιδα
Η αρθρίτιδα
εμφανίζεται σε περίπου 75% των ασθενών με οξύ ρευματικό πυρετό και συνήθως
περιλαμβάνει μεγαλύτερες αρθρώσεις, ιδιαίτερα τα γόνατα, τους
αστραγάλους, τους καρπούς και τους αγκώνες.
Η εμπλοκή της
σπονδυλικής στήλης, των μικρών αρθρώσεων των χεριών και των ποδιών ή των ισχίων
είναι σπάνια.
Οι ρευματικές
αρθρώσεις είναι κλασικά θερμές, κόκκινες,
πρησμένες και εξαιρετικά ευαίσθητες, με ακόμη και την τριβή των
κλινοσκεπασμάτων να είναι άβολη. Ο πόνος μπορεί να προηγηθεί και
να φαίνεται δυσανάλογος σε σχέση με τα αντικειμενικά ευρήματα. Η εμπλοκή των
αρθρώσεων έχει χαρακτηριστικά μεταναστευτική φύση. δηλαδή, μια σοβαρά
φλεγμονώδης άρθρωση μπορεί να γίνει φυσιολογική εντός 1-3 ημερών χωρίς
θεραπεία, ακόμη και όταν εμπλέκονται 1 ή περισσότερες άλλες μεγάλες
αρθρώσεις.
Η σοβαρή
αρθρίτιδα μπορεί να επιμείνει για αρκετές εβδομάδες σε ασθενείς που
δεν λαμβάνουν θεραπεία.
Η μονοαρθρική
αρθρίτιδα είναι ασυνήθιστη εκτός εάν η αντιφλεγμονώδης θεραπεία
ξεκινήσει πρόωρα, διακόπτοντας την εξέλιξη της μεταναστευτικής πολυαρθρίτιδας.
Εάν υπάρχει
υποψία ότι ένα παιδί με πυρετό και αρθρίτιδα έχει οξύ RF, είναι συχνά
χρήσιμο να διακόπτεται η χορήγηση σαλικυλικών και να παρατηρείται η
μεταναστευτική εξέλιξη.
Μια δραματική απόκριση ακόμη και σε χαμηλές δόσεις
σαλικυλικών είναι ένα άλλο
χαρακτηριστικό γνώρισμα της αρθρίτιδας, και η απουσία μιας τέτοιας απόκρισης θα
πρέπει να υποδηλώνει μια εναλλακτική διάγνωση.
Η ρευματική
αρθρίτιδα σχεδόν ποτέ δεν παραμορφώνει. Το αρθρικό υγρό στον οξύ RF συνήθως
έχει 10.000-100.000 λευκά αιμοσφαίρια/µL με κυριαρχία ουδετερόφιλων,
επίπεδο πρωτεΐνης περίπου 4 g/dL, φυσιολογικό επίπεδο γλυκόζης
και σχηματίζει ένα καλό θρόμβο βλεννίνης.
Συχνά, η
αρθρίτιδα είναι η πρωιμότερη εκδήλωση του
οξέως RF και μπορεί να συσχετίζεται χρονικά με τους μέγιστους
τίτλους αντισωμάτων κατά του στρεπτόκοκκου. Υπάρχει συχνά μια αντίστροφη
σχέση μεταξύ της σοβαρότητας της αρθρίτιδας και της σοβαρότητας της καρδιακής
εμπλοκής.
Μόνο σε
πληθυσμούς μέτριου/υψηλού κινδύνου, η μονοαρθρίτιδα απουσία προηγούμενων
φλεγμονωδών θεραπειών, ή ακόμα και η πολυαρθραλγία χωρίς εμφανή
αντικειμενικά σημάδια αρθρίτιδας, μπορεί να πληροί αυτό το σημαντικό κριτήριο.
Πριν η πολυαρθραλγία θεωρηθεί σημαντικό κριτήριο στον πληθυσμό μέτριου/υψηλού
κινδύνου, θα πρέπει να αποκλειστούν άλλες πιθανές αιτίες.
Καρδίτιδα
Μια σημαντική
αλλαγή στην αναθεώρηση των Κριτηρίων Jones του 2015 είναι η αποδοχή της υποκλινικής
καρδίτιδας (που ορίζεται ως η χωρίς φύσημα βαλβιδίτιδας αλλά με ηχοκαρδιογραφικά
στοιχεία βαλβιδίτιδας) ή της κλινικής καρδίτιδας (με βαλβιδικό φύσημα)
ως πληρούσας το κύριο κριτήριο της καρδίτιδας σε όλους τους πληθυσμούς. Τα ηχοκαρδιογραφικά
χαρακτηριστικά της υποκλινικής καρδίτιδας πρέπει να πληρούν αυτά που
περιλαμβάνονται στον παρακάτω πίνακα, για να διακρίνονται οι παθολογικοί από
τους φυσιολογικούς βαθμούς ανεπάρκειας βαλβίδας.
Τα υποκλινικά
(δηλαδή μόνο ηχοκαρδιογραφικά) στοιχεία παθολογικής μιτροειδικής ανεπάρκειας απαιτούν να φαίνεται ένας πίδακας σε τουλάχιστον δύο
όψεις, το μήκος του πίδακα να είναι ≥2 cm σε τουλάχιστον 1 όψη, η μέγιστη
ταχύτητα του πίδακα να είναι >3 μέτρα/δευτερόλεπτο και ο μέγιστος συστολικός
πίδακας να βρίσκεται σε τουλάχιστον 1 πλήρες "κύμα" (envelope) στο Continuous Wave (CW) Doppler .
Η καρδίτιδα και
η επακόλουθη χρόνια ρευματική καρδιοπάθεια είναι οι πιο σοβαρές εκδηλώσεις της
οξείας ρευματικής καρδίας και ευθύνονται ουσιαστικά για όλη τη σχετική νοσηρότητα
και θνησιμότητα. Η ρευματική καρδίτιδα χαρακτηρίζεται από πανκαρδίτιδα, με
ενεργό φλεγμονή του μυοκαρδίου, του περικαρδίου και του ενδοκαρδίου. Η καρδιακή
εμπλοκή κατά τη διάρκεια της οξείας ρευματικής καρδίας ποικίλλει σε σοβαρότητα
από κεραυνοβόλο, δυνητικά θανατηφόρο εξιδρωματική πανκαρδίτιδα έως ήπια,
παροδική καρδιακή εμπλοκή. Η ενδοκαρδίτιδα (βαλβιδοπάθεια) είναι ένα καθολικό
εύρημα στη ρευματική καρδίτιδα, ενώ η παρουσία περικαρδίτιδας ή μυοκαρδίτιδας
είναι μεταβλητή.
Η
μυοκαρδίτιδα ή/και η περικαρδίτιδα χωρίς κλινικά στοιχεία ενδοκαρδίτιδας σχεδόν
ποτέ δεν είναι ρευματική καρδίτιδα. Πρέπει να αναζητηθούν εναλλακτικές αιτιολογίες (ειδικά ιογενείς).
Η καρδίτιδα ως κύρια εκδήλωση της ΟΝΑ έχει γίνει κλινική διάγνωση βασισμένη στην ακρόαση τυπικών φυσημάτων που υποδηλώνουν ανεπάρκεια μιτροειδούς ή αορτικής βαλβίδας, σε οποιαδήποτε βαλβίδα ή και στις δύο. Έτσι, αν και η καρδίτιδα του ΟΡΠ έχει θεωρηθεί ως πανκαρδίτιδα και μπορεί να περιλαμβάνει το ενδοκάρδιο, το μυοκάρδιο και το περικάρδιο, η βαλβιδοπάθεια είναι μακράν το πιο σταθερό χαρακτηριστικό του ΟΡΠ, ενώ η μεμονωμένη περικαρδίτιδα ή μυοκαρδίτιδα σπάνια, αν όχι ποτέ, δεν θα πρέπει να θεωρείται ρευματικής προέλευσης. Η κλινική καρδίτιδα παραμένει παγκόσμια αποδεκτή ως κύρια εκδήλωση σε όλους τους πληθυσμούς. Ωστόσο, βάσει των αναδυόμενων στοιχείων, πολλά ζητήματα έχουν αναδειχθεί που απαιτούν τουλάχιστον κάποια τροποποίηση της κλασικής άποψης. Επιπλέον, σε μια εποχή που οι κλινικές ακουστικές δεξιότητες μπορεί να μειώνονται ταυτόχρονα που η ευρεία διαθεσιμότητα αξιόπιστου καρδιακού υπερήχου αυξάνεται, η ηχοκαρδιογραφία χρησιμοποιείται όλο και περισσότερο για τη διάγνωση καρδίτιδας.
Η υποκλινική καρδίτιδα αναφέρεται αποκλειστικά στην περίπτωση στην οποία τα κλασικά ακουστικά ευρήματα δυσλειτουργίας των βαλβίδων είτε δεν υπάρχουν είτε δεν αναγνωρίζονται από τον κλινικό ιατρό που κάνει τη διάγνωση, αλλά οι ηχοκαρδιογραφικές μελέτες/Doppler αποκαλύπτουν μιτροειδική ή αορτική βαλβιδοπάθεια.
Οι περισσότερες
ρευματικές καρδιοπάθειες είναι:
-μεμονωμένη
μιτροειδής βαλβιδοπάθεια ή
-συνδυασμένη
αορτική και μιτροειδής βαλβιδοπάθεια.
Η μεμονωμένη
αορτική ή δεξιά βαλβιδοπάθεια είναι αρκετά ασυνήθιστη.
Η σοβαρή και
μακροχρόνια νόσος σχετίζεται αποκλειστικά με τη σοβαρότητα της βαλβιδικής
καρδιοπάθειας ως συνέπεια μιας μοναδικής προσβολής ή επαναλαμβανόμενων
προσβολών οξείας καρδιακής ανεπάρκειας.
Η βαλβιδική
ανεπάρκεια είναι χαρακτηριστική τόσο του οξέος όσο και του σταδίου
ανάρρωσης της οξείας καρδιακής ανεπάρκειας, ενώ η στένωση της
μιτροειδούς και/ή της αορτικής βαλβίδας εμφανίζεται συνήθως χρόνια ή και
δεκαετίες μετά την οξεία ασθένεια.
Ωστόσο, στις
αναπτυσσόμενες χώρες, όπου η οξεία καρδιακή ανεπάρκεια εμφανίζεται συχνά
σε νεότερη ηλικία, η στένωση της μιτροειδούς και η αορτική στένωση
μπορεί να αναπτυχθούν νωρίτερα μετά την οξεία καρδιακή ανεπάρκεια από ό,τι
στις ανεπτυγμένες χώρες και μπορεί να εμφανιστεί σε μικρά παιδιά.
ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ
Η οξεία ρευματική καρδίτιδα συνήθως
εμφανίζεται ως ταχυκαρδία και καρδιακά φυσηματα, με ή χωρίς
ενδείξεις μυοκαρδιακής ή περικαρδιακής εμπλοκής.
Η μέτρια έως
σοβαρή ρευματική καρδίτιδα μπορεί να οδηγήσει σε καρδιομεγαλία και καρδιακή
ανεπάρκεια με ηπατομεγαλία και περιφερικό και πνευμονικό οίδημα.
ΥΠΕΡΗΧΟΓΡΑΦΗΜΑ
ΚΑΡΔΙΑΣ
Τα
ηχοκαρδιογραφικά ευρήματα περιλαμβάνουν περικαρδιακή συλλογή, μειωμένη
κοιλιακή συσταλτικότητα και αορτική ή/και μιτροειδή ανεπάρκεια.
Η ανεπάρκεια
μιτροειδούς χαρακτηρίζεται συνήθως από ένα υψηλής συχνότητας κορυφαίο
ολοσυστολικό φύσημα που ακτινοβολεί προς τη μασχάλη. Σε ασθενείς με σημαντική
μιτροειδή ανεπάρκεια (MR), αυτό μπορεί να σχετίζεται με ένα κορυφαίο μέσο-διαστολικό
φύσημα σχετικής στένωσης μιτροειδούς.
Η αορτική
ανεπάρκεια χαρακτηρίζεται από ένα υψηλής συχνότητας φθίνον διαστολικό
φύσημα στο αριστερό στερνικό όριο.
Η καρδίτιδα
εμφανίζεται σε περίπου 50-60% όλων των περιπτώσεων οξέος ΡΠ(RF). Οι
επαναλαμβανόμενες κρίσεις οξέος ΡΠ σε ασθενείς που είχαν καρδίτιδα με την
αρχική τους κρίση σχετίζονται με υψηλά ποσοστά καρδίτιδας με αυξανόμενη
σοβαρότητα καρδιακής νόσου.
Η κύρια
συνέπεια της οξείας ρευματικής καρδίτιδας είναι η χρόνια, προοδευτική βαλβιδική
νόσος, ιδιαίτερα η βαλβιδική στένωση, η οποία μπορεί να απαιτήσει
αντικατάσταση βαλβίδας.
ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ
ΔΙΑΓΝΩΣΗ
Εύρημα MR/AR στο Echo
↓
Μορφολογία γλωχίνων φυσιολογική;
↓ ΝΑΙ ↓ ΟΧΙ
Jet <2cm, μη ολοσυστολικό Πάχυνση/ανωμαλία γλωχίνων
↓
↓
Φυσιολογική
MR
Εστιακή
πάχυνση άκρων,
(ή MVP αν click + πρόπτωση >2mm) οζώδης, +ιστορικό
φαρυγγίτιδας
2-3 εβδ. πριν
↓
ΡΕΥΜΑΤΙΚΗ ΚΑΡΔΙΤΙΔΑ
(επιβεβαίωση:
WHF κριτήρια
+κριτήρια Jones + ASO/DNase B)
↓
Αποκλεισμός άλλων διαγνώσεων:
• Εκβλαστήσεις κινητές → Ενδοκαρδίτιδα
• Δίπτυχη/parachute MV → Συγγενής
• Διάχυτη σπογγώδης πάχυνση → Μυξωματώδης
• Διακριτή μάζα με μίσχο → Ινοελάστωμα
• Φυσιολογικές γλωχίνες + διάταση LV →Καρδιομυοπάθεια/Μυοκαρδίτιδα
• Στεφανιαία ανευρύσματα + ηλικία <5 ετών →Kawasaki
Ρευματική Καρδίτιδα έναντι Φυσιολογικής Παλινδρόμησης Μιτροειδούς
|
Χαρακτηριστικό |
Ρευματική Καρδίτιδα |
Φυσιολογική MR |
|
Μήκος jet |
≥2 cm |
Τυπικά <1
cm, εντοπισμένο κοντά στο επίπεδο βαλβίδας |
|
Ταχύτητα
κορυφής |
>3 m/sec |
Ποικίλλει,
συχνά χαμηλότερη |
|
Διάρκεια |
Ολοσυστολικό |
Πρώιμο ή
μεσοσυστολικό, όχι ολοσυστολικό |
|
Μορφολογία
γλωχίνων |
Πάχυνση,
οζώδεις αλλοιώσεις |
Φυσιολογική |
|
Κλινικό
πλαίσιο |
Πρόσφατη
φαρυγγίτιδα, άλλα κριτήρια Jones |
Τυχαίο
εύρημα σε υγιές παιδί |
|
Προβολές |
Ορατή σε ≥2
προβολές |
Συχνά
μονο-προβολική |
Κλειδί: Τα 4 κριτήρια WHF (2
προβολές + jet ≥2cm + ταχύτητα >3m/s + ολοσυστολικό) είναι ακριβώς
σχεδιασμένα για να αποκλείουν την ήπια φυσιολογική παλινδρόμηση που βρίσκεται
τυχαία στο 5-10% υγιών παιδιών.
Πολυαρθραλγία
Η πολυαρθραλγία είναι μια πολύ συχνή, εξαιρετικά μη ειδική εκδήλωση μιας
σειράς ρευματολογικών διαταραχών. Μέχρι το 1956, θεωρούνταν ως μείζον κριτήριο
για τη διάγνωση τηου ΟΡΠ, αλλά καθώς τα κριτήρια Jones τροποποιήθηκαν κατά τη
διάρκεια των δεκαετιών για να εκπληρωθεί η αρχική πρόθεση του Δρ. Jones να μην
υπερδιαγνώσει την ΟΝΑ, η πολυαρθραλγία αναταξινομήθηκε ως ελάσσονα εκδήλωση.
Δεν υπάρχουν πειστικά στοιχεία για να τροποποιήθει αυτό το συμπέρασμα σε
πληθυσμούς χαμηλού κινδύνου. Όπως αναφέρθηκε προηγουμένως, η αρθρίτιδα που
προκαλείται από ΟΡΠ παρουσιάζει υψηλή ανταπόκριση στα σαλικυλικά και στα μη
στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα, τα οποία είναι πλέον άμεσα διαθέσιμα
παγκοσμίως χωρίς ιατρική συνταγή και ως εκ τούτου έχουν χρησιμοποιηθεί συχνά
πριν από την κλινική αξιολόγηση. Η χρήση τέτοιων φαρμάκων πριν από τη διάγνωση
μπορεί να καλύψει την ανάπτυξη της κλασικής μεταναστευτικής φύσης της
πολυαρθρίτιδας και υπογραμμίζει την ανάγκη για προσεκτική λήψη ιστορικού σε
όλους τους ασθενείς με υποψία ΟΡΠ. Επιπλέον, οι ασθενείς που είναι επιρρεπείς
στην ανάπτυξη ΟΡΠ διατρέχουν συχνά αυξημένο κίνδυνο για άλλες λοιμώδεις και
φλεγμονώδεις ασθένειες που μπορεί να σχετίζονται με αρθραλγία ή αρθρίτιδα.
Επομένως, οι κλινικοί γιατροί θα πρέπει να γνωρίζουν την εκτεταμένη διαφορική
διάγνωση για προβλήματα στις αρθρώσεις και θα πρέπει να είναι ιδιαίτερα
προσεκτικοί ώστε να αποκλείουν άλλες αιτίες αρθρίτιδας, ιδιαίτερα τη σηπτική
αρθρίτιδα.
Η θετική προγνωστική αξία οποιουδήποτε σημείου ή συμπτώματος αυξάνεται καθώς αυξάνεται η συχνότητα εμφάνισης της νόσου στον πληθυσμό. Έτσι, τα παιδιά με πολυαρθραλγία είναι πιο πιθανό να έχουν ΟΡΠ εάν προέρχονται από πληθυσμό με υψηλή συχνότητα εμφάνισης ΟΡΠ παρά εάν προέρχονται από πληθυσμό με χαμηλή συχνότητα εμφάνισης. Στην τελευταία περίπτωση, η συγγραφική ομάδα επιβεβαίωσε ότι η πολυαρθραλγία είναι σχεδόν πάντα ένα σύμπτωμα μιας ασθένειας διαφορετικής από την ΟΡΠ και τάχθηκε υπέρ της διατήρησης της πολυαρθραλγίας ως δευτερεύουσας εκδήλωσης για πληθυσμούς χαμηλού κινδύνου, σύμφωνα με τα ιστορικά κριτήρια Jones.
Η συμπερίληψη της πολυαρθραλγίας ως κύριας εκδήλωσης ισχύει μόνο
για πληθυσμούς μέτριας ή υψηλής συχνότητας εμφάνισης και μόνο μετά από
προσεκτική εξέταση και αποκλεισμό άλλων αιτιών αρθραλγίας, όπως αυτοάνοσες,
ιογενείς ή αντιδραστικές αρθροπάθειες
|
|
KYTTAΡΑ |
%ΠΜΠ |
ΠΡΩΤ. |
Glu |
Κ/α |
|
Σηπτική Αρθρίτιδα (Θολό, πυώδες, παχύρρευστο υγρό) |
>50.000-100.000 (νεογνά/μερικώς
θεραπευμένη: μπορεί χαμηλότερο) |
>90% |
Υψηλή (>4,5 g/dL) |
Χαμηλή (<50% ορού, μπορεί
<40mg/dL) |
Θετική (60-70%) Staph aureus GBS, G(-), MRSA-CA |
|
Αρθρίτιδες νόσων συνδετικού ιστού ή αυτοάνοσων
νοσημάτων (JIA, SLE) (Θολό, κιτρινωπό υγρό) |
2.000-50.000 (συστημ. JIA μπορεί
>50.000) |
50-70% |
Αυξημένη (3-4 g/dL) |
Φυσιολογική ή ήπια χαμηλή |
(-) |
|
Ιογενής Αρθροπάθεια (Parvo B19, ερυθρά) (Διαυγές έως ελαφρώς θολό) |
1.000-10.000 |
<50% (μονοπυρηνική επικράτηση) |
Ήπια αυξημένη |
Φυσιολογική |
(-) |
|
Νόσος Lyme (Θολό, κιτρινωπό υγρό) |
10.000-25.000 (μπορεί >50.000) |
>50% |
Αυξημένη |
Φυσιολογική συνήθως |
(-) (θέλει ορολογία/ PCR) |
|
ΔΚΑ Αγγειοαποφρακτική κρίση (Διαυγές/ελαφρώς θολό
υγρό) |
<15.000 |
<50% |
Κ.φ./ήπια ↑ |
Φυσιολογική |
(-) |
|
ΔΚΑ — Σηπτική
αρθρίτιδα (επιπλοκή) (Θολό/πυώδες υγρό) |
>50.000-100.000 |
>90% |
Υψηλή |
Χαμηλή |
Θετική (ύποπτο Salmonella) |
|
Λοιμώδης Ενδοκαρδίτιδα (αντιδραστική αρθρίτιδα) (Θολό υγρό) |
2.000-15.000 |
Ποικίλλει, συχνά <50% |
Αυξημένη |
κ.φ. |
Αρνητική (αντιδραστική),αν εμβολική/ σηπτική: θετική |
|
Λευχαιμία ή Λέμφωμα (Ποικίλλει, μπορεί αιμορραγικό
υγρό) |
Χαμηλά-μέτρια (τυπικά <15.000,
δυσανάλογα χαμηλά για την κλινική εικόνα) |
Ποικίλλει |
Ήπια αυξημένη |
κ.φ. |
Αρνητική-κυτταρολογική: βλάστες |
|
Ποδάγρα (Θολό, λευκωπό/γαλακτώδες υγρό) |
2.000-50.000 (οξεία κρίση:
>50.000) |
Υψηλό (>70%) |
Αυξημένη |
κ.φ./ήπια ↑ |
Αρνητική - κρύσταλλοι ουρικού
Na, βελονοειδείς, αρνητικά διπλοθλαστικοί |
|
Ψευδοποδάγρα (Θολό υγρό) |
2.000-5 0.000 |
Υψηλό (>70%) |
Αυξημένη |
κ.φ./ήπια ↑ |
Αρνητική - κρύσταλλοι
πυροφωσφορικού Ca, ρομβοειδείς, θετικά διπλοθλαστικοί |
|
Μετα Στρεπτοκοκκική Αντιδραστική Αρθρίτιδα (Θολό υγρό) |
10.000-15.000 |
>50% |
Αυξημένη |
κ.φ. |
(-) |
|
Πορφύρα Henonch-Schonlein (Συχνά περιαρθρικό οίδημα, όχι αληθής συλλογή· αν
υπάρχει: ελαφρώς αιματηρό/θολό υγρό) |
Χαμηλά-μέτρια (<15.000) |
Ποικίλλει |
Ήπια ↑ |
κ.φ. |
(-) |
|
Ρευματικός Πυρετός (Θολό, κιτρινωπό υγρό) |
10.000-100.000 λευκά
αιμοσφαίρια/µL (κυρίως ουδετερόφιλα) |
>50% |
4 g/dL |
Κ.φ. |
(-)φλεγμονώδης, μη σηπτική —
ανήκει στην κατηγορία των αντιδραστικών/αυτοάνοσων αρθριτίδων |
Χαρακτηριστικά Φυσιολογικού
Αρθρικού Υγρού
|
Παράμετρος |
Φυσιολογική Τιμή |
|
Όγκος |
Ελάχιστος —
τυπικά <3,5 mL στο γόνατο (μεγαλύτερη άρθρωση), ακόμη λιγότερο σε
μικρότερες αρθρώσεις |
|
Εμφάνιση |
Διαυγές,
άχρωμο έως ωχροκίτρινο |
|
Ιξώδες |
Υψηλό (λόγω
υαλουρονικού οξέος) — σχηματίζει χαρακτηριστικό «νήμα» (string sign) μήκους
>5cm όταν στάζει |
|
Λευκά
αιμοσφαίρια |
<200/μL (ορισμένες
πηγές αναφέρουν έως <150-180/μL) |
|
%ΠΜΠ
(πολυμορφοπύρηνα) |
<25% —
επικρατούν μονοπύρηνα (μακροφάγα, λεμφοκύτταρα, συνοβιοκύτταρα) |
|
Ερυθρά
αιμοσφαίρια |
Ελάχιστα/απόντα
(εκτός τραυματικής παρακέντησης) |
|
Πρωτεΐνη |
Χαμηλή (~1-2 g/dL
— περίπου το 1/3 της συγκέντρωσης ορού, λόγω επιλεκτικής διαπίδυσης μέσω της
συνοβιακής μεμβράνης) |
|
Γλυκόζη |
Ίδια ή πολύ
κοντά στην τιμή ορού (διαφορά <10 mg/dL μεταξύ υγρού και
ταυτόχρονου ορού) |
|
Γαλακτικό |
Φυσιολογικό,
παρόμοιο με ορό |
|
Καλλιέργεια/Gram |
Αρνητική/στείρα |
|
Κρύσταλλοι |
Απόντες |
|
Συμπλήρωμα
(C3, C4) |
Παρόν σε
χαμηλότερη συγκέντρωση σε σχέση με ορό (φυσιολογική διήθηση) |
Χορεία
Η χορεία Sydenham εμφανίζεται σε περίπου 10-15% των ασθενών με οξύ ΡΠ και συνήθως παρουσιάζεται ως μεμονωμένη, συχνά ανεπαίσθητη, κινητική διαταραχή.
Η συναισθηματική αστάθεια, η έλλειψη συντονισμού, η κακή
σχολική επίδοση, οι ανεξέλεγκτες κινήσεις και οι γκριμάτσες του
προσώπου είναι χαρακτηριστικά, όλα επιδεινώνονται
από το στρες και εξαφανίζονται με τον ύπνο. Η χορεία
περιστασιακά είναι ετερόπλευρη (ημιχορεία).
Η λανθάνουσα περίοδος από την οξεία λοίμωξη GAS έως τη χορεία είναι συνήθως σημαντικά μεγαλύτερη από ό,τι στην αρθρίτιδα ή την καρδίτιδα και μπορεί να διαρκέσει μήνες.
ΛΙΓΑ ΛΟΓΙΑ ΑΠΟ ΤΗ ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ
Τα βασικά γάγγλια, οι πρωταρχικές δομές βαθιάς φαιάς ουσίας του εγκεφάλου, είναι υπεύθυνα για τον έλεγχο και τη λεπτή ρύθμιση των κινήσεων. Αυτός ο έλεγχος ρυθμίζεται εντός του ραβδωτού σώματος, κυρίως μέσω ώσεων που προκαλούνται από την ντοπαμίνη και το γ-αμινοβουτυρικό οξύ (GABA) μέσω 2 παράλληλων οδών, με επιπλέον είσοδο από χολινεργικούς και σεροτονεργικούς μηχανισμούς. Το ραβδωτό σώμα χρησιμεύει ως ο κύριος προσαγωγός πυρήνας, λαμβάνοντας εισροές από τον εγκεφαλικό φλοιό και τη μέλαινα ουσία. Η διαμόρφωση του ραβδωτού σώματος λαμβάνει χώρα μέσω της μέσης ωχράς σφαίρας στην άμεση οδό και της πλευρικής ωχράς σφαίρας και των υποθαλαμικών πυρήνων στην έμμεση οδό.
Η διαμόρφωση του ραβδωτού σώματος είναι κυρίως ανασταλτική μέσω της GABAεργικής νεύρωσης. Κατά συνέπεια, οποιαδήποτε βλάβη του ραβδωτού σώματος μπορεί να διαταράξει αυτόν τον ανασταλτικό μηχανισμό, με αποτέλεσμα υπερκινητικές διαταραχές κίνησης όπως χορεία ή χορειοαθέτωση. Αξιοσημείωτα, το πιο σταθερό βιοχημικό εύρημα σε ασθενείς με νόσο Huntington είναι η απώλεια GABAεργικών νευρώνων στα βασικά γάγγλια
ΠΑΘΟΓΕΝΕΣΗ ΧΟΡΕΙΑΣ
Οι υποκείμενες νευρολογικές αιτίες της λαβής της αρμέκτρας (ένα από τα λεπτά νευρολογικά σημεία που σχετίζονται με τα βασικά γάγγλια) πηγάζουν από μια βλάβη στα εγκεφαλικά δίκτυα που είναι υπεύθυνα για τη ρύθμιση της ομαλής, συνεχούς κίνησης. Στο επίκεντρο αυτής της δυσλειτουργίας βρίσκεται η κινητική μη επιμονή - η σωματική αδυναμία του εγκεφάλου να διατηρήσει μια συνεχή, εκούσια μυϊκή συστολή.
Φλοιώδης Εντολή ➔ Δυσλειτουργία των Βασικών Γαγγλίων ➔ Διακοπή Εκροής ➔ Αύξηση & Μείωση της Λαβής
1. Δυσλειτουργία των Βασικών Γαγγλίων
Τα βασικά γάγγλια (συγκεκριμένα το ραβδωτό σώμα, το οποίο περιλαμβάνει τον
κερκοφόρο πυρήνα και το κέλυφος) λειτουργούν ως ο "έλεγχος έντασης"
του εγκεφάλου για την κίνηση. Φιλτράρουν τα ανεπιθύμητα κινητικά σήματα και
διατηρούν τις επιθυμητές μυϊκές συσπάσεις. Όταν τα βασικά γάγγλια είναι
κατεστραμμένα ή δεν ρυθμίζονται σωστά, οι ανασταλτικές οδοί αποτυγχάνουν. Ο
εγκέφαλος δεν μπορεί να στείλει μια σταθερή ροή σημάτων για να κρατήσει το χέρι
κλειστό, προκαλώντας επανειλημμένη χαλάρωση της λαβής και στη συνέχεια
υπεραντιστάθμιση με το να σφίγγει ξανά.
2. Νευροανοσολογική Επίθεση (Μοριακή Μίμηση)
Σε ασθενείς με χορεία
Sydenham, η βασική αιτία είναι μια αυτοάνοση απόκριση που πυροδοτεί αυτήν την
αποτυχία των βασικών γαγγλίων:
Η Λοίμωξη: Ένα παιδί προσβάλλεται από στρεπτοκοκκική λοίμωξη Ομάδας Α (όπως
ο στρεπτοκοκκικός πονόλαιμος).
Το Σφάλμα: Το ανοσοποιητικό σύστημα δημιουργεί αντισώματα για την
καταπολέμηση των βακτηρίων.
Η Επίθεση: Λόγω δομικών ομοιοτήτων, αυτά τα αντισώματα στοχεύουν λανθασμένα
τα κύτταρα των βασικών γαγγλίων του εγκεφάλου (αντινευρωνικά αντισώματα).
Το Αποτέλεσμα: Αυτή η εντοπισμένη νευροφλεγμονή και η δυσλειτουργία των υποδοχέων ντοπαμίνης διαταράσσουν τα φυσιολογικά κινητικά σήματα, οδηγώντας τόσο σε χορεία (κινήσεις που μοιάζουν με χορό) όσο και σε κινητική αδράνεια.
3. Χρόνια Νευροεκφύλιση
Σε καταστάσεις όπως η νόσος του Huntington, η υποκείμενη αιτία είναι δομική και όχι φλεγμονώδης. Μια γενετική μετάλλαξη προκαλεί αργό, προοδευτικό θάνατο των συγκεκριμένων νευρώνων εντός του ραβδωτού σώματος. Χωρίς αυτούς τους ρυθμιστικούς νευρώνες, τα βασικά γάγγλια δεν μπορούν πλέον να σταθεροποιήσουν τις εκούσιες κινήσεις, προκαλώντας την κλασική κυμαινόμενη πρόσφυση παράλληλα με την ευρύτερη κινητική παρακμή.
4. Μεταβολικές και Χημικές Ανισορροπίες
Παθήσεις όπως η ηπατική εγκεφαλοπάθεια ή οι σοβαρές μεταβολές του σακχάρου στο αίμα αλλοιώνουν το χημικό περιβάλλον του εγκεφάλου. Οι τοξίνες (όπως η συσσωρευμένη αμμωνία) ή οι ακραίες ελλείψεις καυσίμων διαταράσσουν άμεσα την κυτταρική επικοινωνία στα κέντρα κίνησης, μιμούμενοι προσωρινά δομική ή αυτοάνοση βλάβη στα βασικά γάγγλια.
ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ ΧΟΡΕΙΑΣ
Η έναρξη μπορεί να είναι ύπουλη, με τα
συμπτώματα να υπάρχουν για αρκετούς μήνες πριν από την αναγνώριση. Οι
κλινικοί χειρισμοί για την ανίχνευση χαρακτηριστικών χορείας περιλαμβάνουν :
(1) επίδειξη της λαβής της αρμέκτρας (σημείο milkmaid's grip)
(ακανόνιστες συσπάσεις και χαλαρώσεις
των μυών των δακτύλων κατά τη διάρκεια του σφιξίματος των δακτύλων του εξεταστή-Ο
εξεταστής προσφέρει δύο δάχτυλα (δείκτη και μέσο) στον ασθενή-Ζητείται από τον
ασθενή να σφίξει τα δάχτυλα όσο πιο σταθερά και δυνατά μπορεί-Ο ασθενής
προσπαθεί να διατηρήσει τη λαβή για αρκετά δευτερόλεπτα-Αντί για σταθερή πίεση,
ο εξεταστής αισθάνεται επαναλαμβανόμενα κύματα σύσφιξης και απελευθέρωσης.),
(2) κίνηση σαν κουτάλι και πρηνισμό των χεριών όταν τα χέρια του
ασθενούς είναι τεντωμένα (spooning sign, choreic hand, Ο εξεταστής ζητά από τον ασθενή να καθίσει ή να
σταθεί, να εκτείνει και τα δύο χέρια προς τα εμπρός (συνήθως σε γωνία 90 μοιρών
παράλληλα με το πάτωμα)- Να κάνει πρηνισμό στα χέρια του (οι παλάμες του προς
τα κάτω)-Να ανοίξει διάπλατα τα δάχτυλά του. Το ΘΕΤΙΚΟ ΣΗΜΑΔΙ παρουσιάζεται με
τις ακόλουθες ακούσιες κινήσεις: 1. Υπερέκταση της μετακαρποφαρυγγικής (MCP)
άρθρωσης 2. Ραχιαία κάμψη καρπού. Αυτές οι συνδυασμένες κινήσεις προκαλούν τη
ραχιαία πλευρά του χεριού και των δακτύλων του ασθενούς να μιμούνται το κοίλο
σχήμα ενός ΚΟΥΤΑΛΙΟΥ)
Δοκιμασία Πρηνισμού (Pronator Test): Όταν ζητείται από τον ασθενή να σηκώσει τα χέρια του τεντωμένα πάνω από
το κεφάλι, το πάσχον άκρο (ή και τα δύο) στρέφεται αυτόματα προς τα μέσα (υπερπρηνισμός),
με τις παλάμες να κοιτάζουν προς τα έξω.
Χορεοαθετωσικές Κινήσεις: Η στάση αυτή συχνά διακόπτεται από απότομες, ακούσιες και σύντομες
«φευγαλέες» κινήσεις των δακτύλων.
Υποτονία: Μειωμένος
μυϊκός τόνος στα άκρα, μυική αδυναμία, αδέξιο βάδισμα, πτώση αντικειμένων από
τα χέρια
Συναισθηματική αστάθεια: Απότομες αλλαγές στη διάθεση ή ιδεοψυχαναγκαστικά συμπτώματα, ειδικά στη
χορεία Sydenham, δυσαρθρία, ομιλία με
εκρηκτικά ξεσπάσματα
(3) κινήσεις της γλώσσας τύπου σκουληκιού κατά την προεξοχή (Harlequin
Tongue -Γλώσσα δίκην σκορπιού): Αδυναμία διατήρησης της γλώσσας έξω από το
στόμα, η οποία μπαινοβγαίνει ακούσια και
(4) εξέταση της γραφής για την αξιολόγηση των λεπτών κινητικών κινήσεων-αλλαγή
γραφικού χαρακτήρα.
Η διάγνωση βασίζεται σε κλινικά ευρήματα (+ σε αντινευρωνικά
αντισώματα λόγω μοριακού μιμητισμού) με υποστηρικτικά στοιχεία για αντισώματα
GAS. Ωστόσο, στον συνήθη ασθενή με μακρά λανθάνουσα περίοδο από την υποκινούσα
στρεπτοκοκκική λοίμωξη έως την έναρξη της χορείας, τα επίπεδα αντισωμάτων
συχνά μειώνονται στο φυσιολογικό. Αν και η οξεία νόσος είναι δυσάρεστη, η
χορεία σπάνια, αν όχι ποτέ, οδηγεί σε μόνιμες νευρολογικές συνέπειες.
ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΧΟΡΕΙΑΣ
|
Οντότητα |
Το πιο διακριτικό «σήμα κατατεθέν» |
|
Χορεία
Sydenham |
Καθαρή
χορεία + υποτονία + πρόσφατη στρεπτοκοκκική λοίμωξη + αυτοπεριοριζόμενη
πορεία |
|
Huntington |
Οικογενειακό
ιστορικό + προοδευτική άνοια + θετικός γενετικός έλεγχος |
|
Wilson |
Δακτύλιος
Kayser-Fleischer + ηπατική νόσος + ↓ σερουλοπλασμίνη |
|
SLE (NPSLE) |
Συστηματικά
ευρήματα λύκου + ANA/anti-dsDNA θετικά |
|
Tic Disorder |
Στερεοτυπικές,
καταστελλόμενες κινήσεις + φυσιολογικός τόνος |
|
ADHD |
Εκούσια
συμπεριφορά, φυσιολογική νευρολογική εξέταση |
|
Εγκεφαλίτιδα
(anti-NMDAR) |
Μεταβεβλημένη
συνείδηση + επιληψία + έντονη ψύχωση |
ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΧΟΡΕΙΑΣ
Παιδί με ακούσιες κινήσεις
↓
Καθαρή χορεία, φυσιολογική συνείδηση;
↓ ΝΑΙ
↓ ΟΧΙ (σύγχυση, κρίσεις)
Πρόσφατη φαρυγγίτιδα; Σκέψου
ΕΓΚΕΦΑΛΙΤΙΔΑ
ASO/DNase B θετικά; (LP, MRI, anti-NMDAR Ab)
↓ ΝΑΙ
↓ ΟΧΙ
ΧΟΡΕΙΑ SYDENHAM
Έλεγξε:
(± άλλα κριτήρια Jones) Σερουλοπλασμίνη/K-F ring→Wilson ANA/anti-dsDNA → SLE
Οικογενειακό ιστορικό/CAG → Huntington Μοτίβο κίνησης στερεοτυπικό → Tic disorder
Δακτυλιοειδές
Ερύθημα
Το
δακτυλιοειδές ερύθημα είναι σπάνια , αλλά χαρακτηριστική βλάβη του ΡΠ.
Αποτελείται από ερυθηματώδεις, κυματιστές, κηλιδώδεις βλάβες με ωχρό
κέντρο, οι οποίες δεν παρουσιάζουν
κνησμό . Εμφανίζονται κυρίως στον κορμό και στις εκτατικές επιφάνειες των άκρων
, όχι όμως στο πρόσωπο, ενώ επιδεινώνονται από τα θερμά επιθέματα και την
αύξηση της θερμοκρασίας. Εξαφανίζεται κατά την πίεση και σε άτομα με πιο
σκουρόχρωμη επιδερμίδα είναι δύσκολο να διαγνωσθεί
Υποδόρια
Οζίδια
Τα υποδόρια
οζίδια αποτελούν σκληρές, ανώδυνες, προεξοχές, που εμφανίζονται στις εκτατικές
επιφάνειες σε ειδικές αρθρώσεις δηλ γόνατα , αγκώνες, καρποί, ινιακό οστό και
σπονδυλικές αποφύσεις των θωρακικών & οσφυικών σπονδύλων. Δεν φαίνεται να
έχουν κάποια φυλετική ή εθνοτική ποικιλότητα. Τα οζίδια συχνά παρατηρούνται σε
ασθενείς που έχουν ήδη καρδίτιδα και όπως και με το δακτυλιοειδές ερύθημα τα
οζίδια δεν αποτελούν ποτέ τη μοναδική εκδήλωση του ΡΠ
Δευτερεύοντα
(Ελάσσονα) Κριτήρια
Αυτά είναι πιο μη ειδικά από τα μείζονα κριτήρια και τα αναθεωρημένα
κριτήρια Jones του 2015 έχουν συμπεριλάβει ορισμένες αλλαγές από τα προηγούμενα
κριτήρια. Το 1ο από τα 2 κλινικά δευτερεύοντα κριτήρια περιλαμβάνει αρθρικές
εκδηλώσεις (μόνο εάν η αρθρίτιδα δεν χρησιμοποιείται ως μείζον κριτήριο)
και ορίζεται ως πολυαρθραλγία σε πληθυσμούς χαμηλού κινδύνου και μονοαρθραλγία
σε πληθυσμούς μέτριου/υψηλού κινδύνου. Η 2η κλινική δευτερεύουσα εκδήλωση
είναι ο πυρετός, που ορίζεται ως τουλάχιστον 38,5°C σε πληθυσμούς
χαμηλού κινδύνου και τουλάχιστον 38,0°C σε πληθυσμούς μέτριου/υψηλού
κινδύνου. Τα 2 δευτερεύοντα εργαστηριακά κριτήρια είναι (1) αυξημένες πρωτείνες
οξείας φάσης, που ορίζονται ως ταχύτητα καθίζησης ερυθροκυττάρων (ΤΚΕ)
τουλάχιστον 60 mm/ώρα και/ή C-αντιδρώσα πρωτεΐνη (CRP) τουλάχιστον 3,0 mg/dL
(30 mg/L) σε πληθυσμούς χαμηλού κινδύνου, και ΤΚΕ τουλάχιστον 30 mm/ώρα και/ή
CRP τουλάχιστον 3,0 mg/dL (30 mg/L) σε πληθυσμούς μέτριου/υψηλού κινδύνου, και
(2) παρατεταμένο διάστημα P-R στο ΗΚΓ (εκτός εάν η καρδίτιδα είναι μείζον κριτήριο). Ωστόσο, ένα παρατεταμένο διάστημα P-R από μόνο του δεν αποτελεί ένδειξη καρδίτιδας ούτε προβλέπει μακροπρόθεσμες καρδιακές επιπλοκές.
Πρόσφατη Λοίμωξη από Στρεπτόκοκκο Ομάδας Α
Απόλυτη προϋπόθεση για τη διάγνωση οξέος ΡΠ είναι η ύπαρξη αποδεικτικών
στοιχείων για πρόσφατη λοίμωξη από GAS. Ο οξύς ΡΠ συνήθως αναπτύσσεται 10-21
ημέρες μετά από ένα οξύ επεισόδιο φαρυγγίτιδας από GAS, σε μια περίοδο που
τα κλινικά ευρήματα της φαρυγγίτιδας δεν υπάρχουν πλέον και μόνο το 10-20% των
ασθενών εξακολουθούν να έχουν GAS στο λαιμό. Το ένα τρίτο των ασθενών με οξεία
στρεπτοκοκκική λοίμωξη δεν έχουν ιστορικό προηγούμενης φαρυγγίτιδας. Επομένως,
τα στοιχεία για προηγούμενη λοίμωξη από GAS βασίζονται συνήθως σε αυξημένους
τίτλους αντισωμάτων αντιστρεπτοκοκκικού ορού. Μια δοκιμή συγκόλλησης σε
πλακίδιο (Streptozyme) υποτίθεται ότι ανιχνεύει αντισώματα έναντι 5
διαφορετικών αντιγόνων GAS. Αν και αυτή η δοκιμή είναι γρήγορη, σχετικά απλή
στην εκτέλεση και ευρέως διαθέσιμη, είναι λιγότερο τυποποιημένη και λιγότερο
αναπαραγώγιμη από άλλες δοκιμές και δεν συνιστάται ως διαγνωστική δοκιμή για
την ένδειξη προηγούμενης λοίμωξης από GAS. Εάν μετρηθεί μόνο ένα αντίσωμα
(συνήθως αντι-στρεπτολυσίνη Ο),
μόνο το 80-85% των ασθενών με οξύ ΡΠ έχουν αυξημένο τίτλο. Ωστόσο, το
95-100% έχει αύξηση εάν μετρηθούν 3 διαφορετικά αντισώματα :
-αντιστρεπτολυσίνη Ο
-αντι- DNase Β
-αντι- υαλουρονιδάση.
Επομένως, όταν υπάρχει κλινική υποψία για οξύ ΡΠ, θα πρέπει να πραγματοποιηθούν πολλαπλές εξετάσεις αντισωμάτων. Εκτός από τη χορεία, τα κλινικά ευρήματα του οξέως RF συμπίπτουν γενικά με τις μέγιστες αντιστρεπτοκοκκικές αποκρίσεις αντισωμάτων. Οι περισσότεροι ασθενείς με χορεία έχουν αύξηση αντισωμάτων σε τουλάχιστον 1 αντιγόνο GAS. Ωστόσο, σε ασθενείς με μακρά λανθάνουσα περίοδο από την αρχική λοίμωξη GAS, τα επίπεδα αντισωμάτων μπορεί να έχουν μειωθεί εντός φυσιολογικών ορίων.
Η διάγνωση του οξέος ΡΠ δεν πρέπει να τίθεται σε εκείνους τους ασθενείς με αυξημένους ή αυξανόμενους τίτλους στρεπτοκοκκικών αντισωμάτων που δεν πληρούν τα Κριτήρια Jones.
Θεραπεία ΟΡΠ
Όλοι οι
ασθενείς με οξύ ρευματικό πυρετό θα πρέπει να τίθενται σε κατάκλιση και
να παρακολουθούνται στενά για ενδείξεις καρδίτιδας. Μπορεί να τους
επιτραπεί να περπατήσουν όταν τα σημάδια της οξείας φλεγμονής έχουν βελτιωθεί.
Ωστόσο, οι ασθενείς με καρδίτιδα απαιτούν μεγαλύτερες περιόδους κατάκλισης.
Αντιβιοτική
Θεραπεία
Μόλις τεθεί η
διάγνωση του οξέος ΡΠ και ανεξάρτητα από τα αποτελέσματα της καλλιέργειας του
φάρυγγα, ο ασθενής θα πρέπει να λάβει 10 ημέρες από το στόμα χορηγούμενης πενικιλίνης
ή αμοξικιλλίνης ή μία εφάπαξ ενδομυϊκή ένεση βενζαθίνικης πενικιλίνης για
να διασφαλιστεί η εξάλειψη του GAS από την ανώτερη αναπνευστική οδό.
Εάν είναι
αλλεργικός στην πενικιλίνη, ενδείκνυται
10 ημέρες ερυθρομυκίνης, 5 ημέρες αζιθρομυκίνης ή 10 ημέρες κλινδαμυκίνης.
Μετά από αυτή
την αρχική αγωγή αντιβιοτικής θεραπείας, θα πρέπει να ξεκινήσει μακροχρόνια
αντιβιοτική προφύλαξη για δευτερογενή πρόληψη.
Πρόσθετα Μέτρα
- Εκπαίδευση οικογένειας: σημασία αυστηρής τήρησης
χρονοδιαγράμματος ενέσεων, μη διακοπή χωρίς ιατρική συμβουλή
- Στοματική/οδοντιατρική υγιεινή και ενδεχόμενη προφύλαξη
έναντι λοιμώδους ενδοκαρδίτιδας σε ασθενείς με τεκμηριωμένη
βαλβιδοπάθεια, πριν από επεμβατικές διαδικασίες (οδοντιατρικές,
χειρουργικές) — ξεχωριστό από τη δευτερογενή προφύλαξη ρευματικού
πυρετού, αλλά συχνά συζητείται παράλληλα
- Ετήσιος εμβολιασμός γρίπης συνιστάται γενικά σε
ασθενείς με χρόνια καρδιακή νόσο
Αντιφλεγμονώδης
Θεραπεία
Οι
αντιφλεγμονώδεις παράγοντες (π.χ. σαλικυλικά, κορτικοστεροειδή) θα πρέπει να
διακόπτονται εάν η αρθραλγία ή η άτυπη αρθρίτιδα είναι η μόνη κλινική εκδήλωση
πιθανολογούμενου οξέος ΡΠ . Η πρόωρη θεραπεία με έναν από αυτούς τους
παράγοντες μπορεί να επηρεάσει την ανάπτυξη της χαρακτηριστικής μεταναστευτικής
πολυαρθρίτιδας και έτσι να αποκρύψει τη διάγνωση του οξέος ΡΠ. Η
ακεταμινοφαίνη μπορεί να χρησιμοποιηθεί για τον έλεγχο του πόνου και του
πυρετού, ενώ ο ασθενής παρακολουθείται για πιο σαφή σημάδια οξέος ΡΠ ή για ενδείξεις άλλης νόσου.
Οι ασθενείς με
τυπική μεταναστευτική πολυαρθρίτιδα και εκείνοι με καρδίτιδα χωρίς καρδιομεγαλία ή συμφορητική καρδιακή
ανεπάρκεια θα πρέπει να λαμβάνουν θεραπεία με σαλικυλικά από το
στόμα.
Η συνήθης δόση ασπιρίνης
είναι:
- 50-70
mg/kg/ημέρα σε 4 διηρημένες δόσεις από το στόμα (PO) για 3-5 ημέρες
- ακολουθούμενη
από 50 mg/kg/ημέρα σε 4 διηρημένες δόσεις από το στόμα για 2-3 εβδομάδες και
-τη μισή δόση
για άλλες 2-4 εβδομάδες.
Ο προσδιορισμός
του επιπέδου σαλικυλικού ορού δεν είναι απαραίτητος, εκτός εάν η
αρθρίτιδα δεν ανταποκριθεί ή εμφανιστούν σημάδια τοξικότητας από σαλικυλικά
(εμβοές, υπεραερισμός). Δεν υπάρχουν στοιχεία ότι τα ΜΣΑΦ είναι πιο αποτελεσματικά
από τα σαλικυλικά.
Ασθενείς με
καρδίτιδα και περισσότερο από ελάχιστη καρδιομεγαλία ή/και συμφορητική καρδιακή
ανεπάρκεια θα πρέπει να
λαμβάνουν κορτικοστεροειδή. Η συνήθης δόση πρεδνιζόνης είναι :
-2 mg/kg/ημέρα
σε 4 διηρημένες δόσεις για 2-3 εβδομάδες
-ακολουθούμενη
από τη μισή δόση για 2-3 εβδομάδες και
-στη συνέχεια
σταδιακή μείωση της δόσης κατά 5 mg/24 ώρες κάθε 2-3 ημέρες.
Όταν η
πρεδνιζόνη μειώνεται σταδιακά, η ασπιρίνη θα πρέπει να ξεκινά στα 50 mg/kg/ημέρα σε 4 διηρημένες δόσεις για 6
εβδομάδες για την πρόληψη της υποτροπής της φλεγμονής.
Υποστηρικτικές
θεραπείες για ασθενείς με μέτρια έως σοβαρή καρδίτιδα περιλαμβάνουν -διγοξίνη
-περιορισμό
υγρών και αλατιού
-διουρητικά και
-οξυγόνο.
Η καρδιακή
τοξικότητα της διγοξίνης ενισχύεται με μυοκαρδίτιδα.
Η διακοπή της
αντιφλεγμονώδους θεραπείας μπορεί να ακολουθηθεί από την επανεμφάνιση κλινικών
εκδηλώσεων ή την αύξηση της ΤΚΕ και της CRP (υποτροπή).
Μπορεί να είναι
συνετό να αυξηθούν τα σαλικυλικά ή τα κορτικοστεροειδή μέχρι να επιτευχθεί
σχεδόν ομαλοποίηση των φλεγμονωδών δεικτών.
Χορεία Sydenham
Επειδή η χορεία
εμφανίζεται συχνά ως μεμονωμένη εκδήλωση μετά την υποχώρηση της οξείας φάσης
της νόσου, συνήθως δεν ενδείκνυνται αντιφλεγμονώδεις παράγοντες.
Τα ηρεμιστικά
μπορεί να είναι χρήσιμα νωρίς στην πορεία της χορείας. Η φαινοβαρβιτάλη
(16-32 mg κάθε 6-8 ώρες από το στόμα) είναι το φάρμακο επιλογής. Εάν η
φαινοβαρβιτάλη είναι αναποτελεσματική, θα πρέπει να ξεκινήσει η χορήγηση αλοπεριδόλης
(0,01-0,03 mg/kg/24 ώρες διαιρεμένης δύο φορές την ημέρα από το στόμα) ή χλωροπρομαζίνης
(0,5 mg/kg κάθε 4-6 ώρες από το στόμα).
Μερικοί
ασθενείς μπορεί να ωφεληθούν από μια αγωγή κορτικοστεροειδών διάρκειας μερικών
εβδομάδων.
Επιπλοκές
Η αρθρίτιδα και η χορεία του οξέος ΡΠ υποχωρούν πλήρως
χωρίς συνέπειες.
Επομένως, οι μακροπρόθεσμες συνέπειες της RF περιορίζονται ουσιαστικά στην καρδιά.
ΠΡΟΛΗΨΗ ΓΙΑ ΛΟΙΜΩΔΗ ΕΝΔΟΚΑΡΔΙΤΙΔΑ
Η AHA έχει δημοσιεύσει ενημερωμένες συστάσεις σχετικά με τη χρήση προφυλακτικών αντιβιοτικών για την πρόληψη της λοιμώδους ενδοκαρδίτιδας. Οι συστάσεις της AHA δεν προτείνουν πλέον τακτική προφύλαξη για ενδοκαρδίτιδα για ασθενείς με ρευματική καρδιοπάθεια που υποβάλλονται σε οδοντιατρικές ή άλλες επεμβάσεις. Ωστόσο, η διατήρηση της βέλτιστης στοματικής υγειονομικής περίθαλψης παραμένει ένα σημαντικό συστατικό ενός συνολικού προγράμματος υγειονομικής περίθαλψης. Για τους σχετικά λίγους ασθενείς με ρευματική καρδιοπάθεια στους οποίους η προφύλαξη από λοιμώδη ενδοκαρδίτιδα εξακολουθεί να συνιστάται, είναι οι ασθενείς με :
-προσθετική καρδιακή βαλβίδα ή
προσθετικό υλικό για τη διόρθωση της βαλβίδας
-προηγούμενη λοιμώδη ενδοκαρδίτιδα
-συγγενή καρδιακή νόσο-ι) μη διορθωμένη κυανωτική ΣΚΝ ιι) πλήρως διορθωμένη
ΣΚΝ με προσθετικό υλικό ή μηχάνημα, κατά τη διάρκεια των πρώτων 6 μηνών μετά
την επέμβαση ιιι) διορθωμένη ΣΚΝ με υπολειπόμενη βλάβη στο σημείο ή γειτονικά
του προσθετικού patch ή μηχανήματος
-μεταμόσχευση καρδιάς με επακόλουθη καρδιακή βαλβιδοπάθεια
και θα πρέπει να ακολουθούν τις τρέχουσες συστάσεις της AHA. Αυτές οι
συστάσεις συμβουλεύουν τη χρήση ενός παράγοντα εκτός από την πενικιλίνη για την
πρόληψη της λοιμώδους ενδοκαρδίτιδας σε άτομα που λαμβάνουν προφύλαξη με
πενικιλίνη για RF, επειδή οι από του στόματος α-αιμολυτικοί στρεπτόκοκκοι είναι
πιθανό να έχουν αναπτύξει αντοχή στην πενικιλίνη.
ΓΙΑ ΠΟΙΕΣ
ΟΔΟΝΤΙΚΕΣ ΠΡΑΞΕΙΣ?
1. Βιοψίες
2. Απομάκρυνση
ραμμάτων
3. Ορθοδοντικές
εργασίες
ΚΥΡΙΟΙ
ΜΙΚΡΟΒΙΑΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΓΙΑ ΤΗ Λ.Ε.
-Viridans Group Streptococci
-Staphylococcus Aureus
-CoNS
-Streptococcus neumoniae
-HACEK group
-Enterococcus είδη
ΣΧΗΜΑΤΑ ΓΙΑ
ΑΝΤΙΜΙΚΡΟΒΙΑΚΗ ΠΡΟΦΥΛΑΞΗ ΓΙΑ ΟΔΟΝΤΙΚΕΣ ΕΡΓΑΣΙΕΣ
|
ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ |
ΠΑΡΑΓΟΝΤΑΣ |
Μια δόση 30-60 λεπτά προ της πράξης |
|
|
ΠΑΙΔΙΑ |
ΕΝΗΛΙΚΕΣ |
||
|
Από το στόμα |
Αμοξυκιλλίνη |
50mg/kg |
2 gr |
|
Αδύνατη η χορήγηση από το στόμα |
Αμπικιλλίνη |
50mg/kg i.m. ή i.v |
2 gr i.m. ή
i.v |
|
Αλλεργία στην πενικιλλίνη ή στην αμπικιλλίνη |
Cephalexin Κλινδαμυκίνη Αζιθρομυκίνη ή Κλαριθρομυκίνη |
50 mg/kg 20 mg/kg 15 mg/kg 15 mg/kg |
2 gr 600mg 500mg 500mg |
|
Αλλεργία στην πενικιλλίνη ή στην αμπικιλλίνη & αδύνατο
να λάβει από το στόμα |
Κεφαζολίνη Κεφτριαξόνη Κλινδαμυκίνη |
50 mg/kg i.m. ή
i.v 50 mg/kg i.m. ή
i.v 20 mg/kg i.m. ή
i.v |
1gr i.m. ή i.v 1gr i.m. ή i.v 600mg i.m.
ή i.v |
Πρόγνωση
Η πρόγνωση για ασθενείς με οξύ ρευματικό πυρετό εξαρτάται από τις κλινικές
εκδηλώσεις που υπάρχουν στο αρχικό επεισόδιο, τη σοβαρότητα του αρχικού
επεισοδίου και την παρουσία υποτροπών.
Περίπου το 50-70% των ασθενών με καρδίτιδα κατά τη διάρκεια του αρχικού
επεισοδίου ΟΡΠ αναρρώνουν χωρίς υπολειμματική καρδιοπάθεια.
Όσο πιο σοβαρή είναι η αρχική καρδιακή εμπλοκή, τόσο μεγαλύτερος είναι ο
κίνδυνος για υπολειμματική καρδιοπάθεια.
Οι ασθενείς χωρίς καρδίτιδα κατά τη διάρκεια του αρχικού επεισοδίου είναι λιγότερο πιθανό να έχουν καρδίτιδα με
υποτροπιάζουσες κρίσεις, αλλά υπάρχει μια σταδιακή αύξηση της καρδιακής εμπλοκής
καθώς αυξάνεται ο αριθμός των επεισοδίων (αθροιστική βλάβη).
Αντίθετα, οι ασθενείς με καρδίτιδα κατά τη διάρκεια του αρχικού επεισοδίου είναι πολύ πιθανό να έχουν καρδίτιδα με υποτροπές, και ο κίνδυνος μόνιμης καρδιακής βλάβης αυξάνεται με κάθε υποτροπή. Οι ασθενείς που είχαν ΟΡΠ είναι ευάλωτοι σε υποτροπιάζουσες κρίσεις μετά από επαναμόλυνση της ανώτερης αναπνευστικής οδού με GAS, με περίπου 50% κίνδυνο με κάθε φαρυγγίτιδα GAS. Επομένως, αυτοί οι ασθενείς χρειάζονται μακροχρόνια συνεχή χημειοπροφύλαξη. Πριν από την κυκλοφορία της αντιβιοτικής προφυλακτικής αγωγής, το 75% των ασθενών που είχαν ένα αρχικό επεισόδιο οξείας ρευματοειδούς πυρετού είχαν 1 ή περισσότερες υποτροπές κατά τη διάρκεια της ζωής τους. Αυτές οι υποτροπές αποτελούσαν σημαντική πηγή νοσηρότητας και θνησιμότητας. Ο κίνδυνος υποτροπής είναι υψηλότερος κατά τα πρώτα 5 χρόνια μετά το αρχικό επεισόδιο και μειώνεται με την πάροδο του χρόνου.
Περίπου το 20% των ασθενών που παρουσιάζουν «καθαρή» χορεία και στους
οποίους δεν χορηγείται δευτερογενής προφύλαξη αναπτύσσουν ρευματική
καρδιοπάθεια εντός 20 ετών.
Επομένως, οι ασθενείς με χορεία, ακόμη και ελλείψει άλλων εκδηλώσεων ρευματοειδούς πυρετού, χρειάζονται μακροχρόνια αντιβιοτική προφυλακτική αγωγή.
Πρόληψη
Η πρόληψη τόσο
των αρχικών όσο και των υποτροπιάζοντων επεισοδίων οξέος ρευματικού πυρετού εξαρτάται
από τον έλεγχο των λοιμώξεων από GAS της ανώτερης αναπνευστικής οδού. Η πρόληψη
των αρχικών κρίσεων (πρωτογενής πρόληψη) εξαρτάται από την αναγνώριση
και την εξάλειψη του GAS που προκαλεί οξεία φαρυγγίτιδα.
Μια μελέτη στη
Νέα Ζηλανδία σε πληθυσμό με πολύ υψηλά
ποσοστά οξείας φαρυγγίτιδας από GAS έδειξε ότι ένα πρόγραμμα ελέγχου και
διαχείρισης φαρυγγίτιδας από GAS σε σχολεία που χρησιμοποιούσε αμοξικιλλίνη από
το στόμα, μείωσε σημαντικά τη συχνότητα εμφάνισης και τα ποσοστά οξείας
φαρυγγικής φαρυγγικής φαρυγγίτιδας. Άτομα που έχουν ήδη υποστεί μια κρίση ΟΡΠ
είναι ιδιαίτερα ευάλωτα σε υποτροπές φαρυγγικής φαρυγγίτιδας με οποιαδήποτε
επακόλουθη λοίμωξη του ανώτερου αναπνευστικού συστήματος από GAS, ανεξάρτητα
από το αν είναι συμπτωματικές ή όχι. Επομένως, αυτοί οι ασθενείς θα πρέπει να
λαμβάνουν συνεχή αντιβιοτική προφύλαξη για την πρόληψη υποτροπών (δευτερογενής
πρόληψη).
Πρωτογενής
Πρόληψη
Η κατάλληλη
αντιβιοτική θεραπεία που ξεκινά πριν από την 9η ημέρα των συμπτωμάτων της
οξείας φαρυγγίτιδας από GAS είναι ιδιαίτερα αποτελεσματική στην πρόληψη των
πρώτων επιθέσεων οξείας φαρυγγίτιδας από GAS.
Ωστόσο, περίπου
το 30% των ασθενών με οξεία φαρυγγίτιδα από GAS δεν θυμούνται προηγούμενο
επεισόδιο φαρυγγίτιδας και δεν ζήτησαν θεραπεία.
Δευτερογενής
Πρόληψη
Η δευτερογενής
πρόληψη στοχεύει στην πρόληψη της οξείας φαρυγγίτιδας από GAS σε ασθενείς που
διατρέχουν σημαντικό κίνδυνο υποτροπιάζουσας οξείας φαρυγγίτιδας από GAS. Η
δευτερογενής πρόληψη απαιτεί συνεχή αντιβιοτική προφύλαξη, η οποία θα
πρέπει να ξεκινά μόλις γίνει η διάγνωση της οξείας φαρυγγίτιδας από GAS και
αμέσως μετά την ολοκλήρωση μιας πλήρους αγωγής με αντιβιοτικά. Επειδή οι
ασθενείς που είχαν καρδίτιδα με το αρχικό επεισόδιο οξείας φαρυγγίτιδας από RF
διατρέχουν υψηλότερο κίνδυνο να εμφανίσουν καρδίτιδα με υποτροπές και να
υποστούν πρόσθετη καρδιακή βλάβη, θα πρέπει να λαμβάνουν μακροχρόνια
αντιβιοτική προφύλαξη μέχρι την ενήλικη ζωή και ίσως εφ' όρου ζωής
ΔΕΥΤΕΡΟΠΑΘΗΣ ΠΡΟΦΥΛΑΞΗ ΓΙΑ ΡΠ (ΓΙΑ ΤΗΝ ΠΡΟΛΗΨΗ ΥΠΟΤΡΟΠΗΣ ΡΠ)
1. Ποιοι θα λάβουν δευτερογενή προφύλαξη για ΡΠ?
Αυτοί που έλαβαν αρχική θεραπεία για οξύ ΡΠ δηλ. οι ασθενείς με :
-σαφώς τεκμηριωμένο ιστορικό οξέος ΡΠ
-ΧΟΡΕΊΑ
-σαφώς τεκμηριωμένη ρευματική καρδιακή νόσο
Αυτοί οι ασθενείς θα πρέπει να λάβουν συνεχή αντιμικροβιακή προφύλαξη για
την πρόληψη της υποτροπής του ΟΡΠ (δευτεροπαθής προφύλαξη)
2. Έναρξη
Αμέσως μόλις διαγνωσθεί ο ΟΡΠ ή η
ρευματική καρδιακή νόσος και αφού έχει ολοκληρωθεί η 10ήμερη αντιβιοτική αγωγή
3. Διάρκεια
Πρέπει να είναι μακροχρόνια, πιθανά δια βίου για τους ασθενείς με ρευματική
καρδιακή νόσο, διότι αυτοί οι ασθενείς παραμένουν σε κίνδυνο υποτροπής . Έτσι :
-Ασθενείς με ΡΠ χωρίς καρδίτιδα : 5χρόνια από το τελευταίο επεισόδιο
ΟΡΠ ή ως την ηλικία των 21 ετών, όποιο από τα 2 είναι μεγαλύτερο
-Ασθενείς με ΡΠ ή καρδίτιδα χωρίς όμως υπολειπόμενη καρδιακή νόσο (χωρίς
βαλβιδική νόσο) : 10 χρόνια από το τελευταίο επεισόδιο ΟΡΠ ή μέχρι την
ηλικία των 21 ετών, όποιο είναι μεγαλύτερο
-Ασθενείς με ΡΠ με καρδίτιδακαι υπολειπόμενη καρδιακή νόσο (εμμένουσα
βαλβιδική νόσος) : 10 χρόνια από το τελευταίο επεισόδιο ΟΡΠ ή μέχρι τα 40
έτη , όποιο είναι μεγαλύτερο
-Σοβαρή βαλβιδοπάθεια / μετά χειρουργική επέμβαση βαλβίδας : Δια
βίου προφύλαξη
ΠΟΙΑ ΦΑΡΜΑΚΑ?
|
ΦΑΡΜΑΚΟ |
ΔΟΣΗ |
ΟΔΟΣ |
ΠΑΡΕΝΕΡΓΕΙΕΣ |
|
|
Βενζαθινική Πενικιλλίνη G |
1.200.000 U κάθε 4
εβδομάδες >27 kgr Β.Σ. 600.000 U κάθε 4 εβδομάδες <27 kgr Β.Σ. |
i.m. |
Παρασυμπαθητικοτονία Αντίδραση «δίκην» ορονοσίας |
Erythema multiforme, SJS,TEN |
|
Πενικιλλίνη V |
250 mg x
2/24h |
p.os |
||
|
Sulfadiazine |
0,5 gr/24h
<27kgr 1 gr/24h
>27 kgr |
p.os |
Λευκοπενία-Παρακολούθηση με γενική αίματος κάθε 2
εβδομάδες ΟΧΙ στην εγκυμοσύνη |
|
|
Sulfisoxazole |
0,5 gr/24h
<27kgr 1 gr/24h
>27 kgr |
p.os |
||
|
Αλλεργία στην πενικιλλίνη & στις
σουλφοναμίδες |
||||
|
Ερυθρομυκίνη, Αζιθρομυκίνη, Κλαριθρομυκίνη |
||||
