ΝΟΣΟΣ WILSON

ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΟΣ ΜΕΤΑΒΟΛΙΚΟΣ ΔΡΟΜΟΣ ΤΟΥ ΧΑΛΚΟΥ

Ο διαιτητικός χαλκός (τροφής) απορροφάται στο στομάχι & στο δωδεκαδάκτυλο, μεταφέρεται μέσω της πυλαίας φλέβας στο ήπαρ, το οποίο είναι το κύριο όργανο που είναι υπεύθυνο για την ομοιόσταση του χαλκού. Ο χαλκός εισέρχεται στο ηπατοκύτταρο μέσω του μεταφορέα του χαλκού 1 (CTR1), ο οποίος βρίσκεται στην κολποειδική πλευρά του κυττάρου. Στο κυτταρόπλασμα η γλουταθειόνη και οι πρωτείνες μεταλλοθειονίνης είναι σημαντικοί παράγοντες, δεδομένου ότι προστατεύουν το κύτταρο από τις τοξικές δράσεις του χαλκού. Μια ειδική chaperone, η ATOX1, μεταφέρει το χαλκό προς την ATP7B (η πρωτείνη της νόσου Wilson), μέσω χαλκο-εξαρτώμενης πρωτεινο-πρωτεινικής αλληλεπίδρασης. Η ATP7B φέρει τον υπό μεταφορά χαλκό στο σύστημα Golgi και την ολοσερουλοπλασμίνη σε κυστίδια για την αποβολή χαλκού στη χολή (υπό συνθήκες περίσσειας χαλκού).

Η διαδικασία αποβολής του χαλκού στη χολή περιλαμβάνει ακόμη μια πρωτείνη την COMMD1 ( αρχικά ονομαζόμενη MURR1), η οποία αλληλεπιδρά απευθείας με την ATP7B. Η μετάλλαξη της COMMD1 προκαλεί ηπατική τοξίκωση του χαλκού στα τεριέ Bedlington, άλλά όχι στον άνθρωπο (η τοξίκωση στα σκυλιά αυτά αποτελεί αυτοσωματικά υπολειπόμενο νόσημα, χαρακτηρίζεται δε, από ηπατική υπερφόρτωση χαλκού και ελαττωματική αποβολή του χαλκού στη χολή).

Ο μεταβολικός δρόμος του χαλκού έχει βρεθεί ότι ρυθμίζει το μεταβολισμό χημειοθεραπευτικών φαρμάκων που περιέχουν πλατίνα. Ο CTR1 είναι ο κύριος υποδοχέας πρόσληψης αυτών των παραγόντων στα καρκινικά κύτταρα, ενώ οι μεταφορείς του χαλκού ATP7A & ATP7B ρυθμίζουν την είσοδό τους. Έτσι κατανοώντας το μεταβολικό δρόμο του χαλκού θα μπορεί να γίνει κατανοητός ο μηχανισμός αντίστασης σε αυτούς τους χημειοθεραπευτικούς παράγοντες.

ΓΕΝΕΤΙΚΗ ΤΗΣ ΝΟΣΟΥ

Η νόσος Wilson είναι μια αυτοσωματικά υπολειπόμενη νόσος, γεγονός το οποίο σημαίνει ότι υπάρχει 25% πιθανότητα ένας αδελφός/ή του ασθενούς, που διερευνάται, να έχει νόσο Wilson. Εφόσον έχουν βρεθεί ομόζυγες ή διπλά ετεροζυγωτικές μεταλλάξεις στον υπό διερεύνηση ασθενή, στη συνέχεια είναι δυνατός ο οικογενειακός έλεγχος (family screening). Ο ίδιος γονότυπος σε ασυμπτωματικά μέλη της οικογένειας επιβεβαιώνει τη διάγνωση της νόσου, επιτρέποντας έτσι την πρώιμη έναρξη της αγωγής πριν την εμφάνιση των επιπλοκών. Στα μέλη των οικογενειών των οποίων οι κλινικές και βιοχημικές εκδηλώσεις είναι αβέβαιες, η επιβεβαίωση της ετεροζυγωτικής μορφής (φορείας) ή της γονιδιακής αλληλουχίας φυσικού τύπου (wild type), προλαμβάνει την άσκοπη θεραπεία.

Αν ο υπό διερεύνηση ασθενής έχει σίγουρη διάγνωση νόσου Wilson, βασισμένη στις κλινικές και βιοχημικές εκδηλώσεις, αλλά ο έλεγχος των μεταλλάξεων του γονιδίου δεν είναι δυνατός, τότε ο οικογενειακός έλεγχος μπορεί να γίνει μέσω απλοτυπικής ανάλυσης πολύμορφων δεικτών του νοσογόνου γονιδίου.

Ο γονιδιακός έλεγχος για τις μεταλλάξεις του γονιδίου είναι σημαντικός, ειδικά στις περιπτώσεις όπου η εμφάνιση είναι άτυπη, δυστυχώς όμως ο μαζικός έλεγχος του πληθυσμού είναι αδύνατος.

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ

Οι ασθενείς μπορεί να εμφανίζονται οξέως με ηπατική ανεπάρκεια ή/και αιμόλυση και χρονίως με ηπατική νόσο ή/και νευρολογική νόσο

Οι ασθενείς που για πρώτη φορά εμφανίζονται με νευρολογικά ή ψυχιατρικά σημεία είναι μεγαλύτερης ηλικίας απ` ότι αυτοί με ηπατικές εκδηλώσεις μόνο. Οι περισσότεροι ασθενείς με συμμετοχή του ΚΝΣ θεωρείται ότι έχουν ηπατική νόσο τη στιγμή της διάγνωσης, αλλά συνήθως είναι ασυμπτωματικοί από την ηπατική τους νόσου. Επειδή η ηπατική βιοψία δεν είναι εύκολη εξέταση, η διάγνωση συνήθως τίθεται με την παρουσία των δακτυλίων Kayser-Fleischer στον κερατοειδή και τις ελαττωμένες συγκεντρώσεις σερουλοπλασμίνης ορού.

Στα παιδιά η συχνότερη αρχική εκδήλωση της νόσου Wilson είναι η ΗΠΑΤΙΚΗ ΔΥΣΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ. Οι ασθενείς που εμφανίζονται με ηπατικό νόσημα είναι συνήθως ηλικίας 10 ως 13 ετών και σε αυτούς τους ασθενείς τα ηπατικά συμπτώματα εμφανίζονται τουλάχιστο 10 χρόνια πριν την εμφάνιση των νευρολογικών συμπτωμάτων. Φυσικά το εύρος εμφάνισης της ηπατικής δυσλειτουργίας είναι μεγάλο και φθάνει μέχρι την 6^η δεκαετία της ζωής.

Οι εκδηλώσεις της ηπατικής δυσλειτουργίας περιλαμβάνουν την ασυμπτωματική νόσο με ήπια αύξηση των τρανσαμινασών, τη χρόνια ηπατίτιδα και την κίρρωση. Η κεραυνοβόλος ηπατική ανεπάρκεια είναι συχνότερη στις γυναίκες & συνήθως συνοδεύεται από αιμολυτική αναιμία, στα πλαίσια της απότομης απελευθέρωσης του χαλκού στην κυκλοφορία. ( Coomb`s-αρνητική αιμολυτική αναιμία, διαταραχές πηκτικότητας, εγκεφαλοπάθεια, νεφρική ανεπάρκεια).

Σχεδόν όλοι οι ασθενείς είναι κιρρωτικοί, αν & μερικοί μπορεί να παρουσιάζουν στοιχεία μαζικής νέκρωσης με γεφυροποιό ίνωση, γεγονός το οποίο με την πάροδο του χρόνου θα εξελιχθεί σε κίρρωση. Οι συγκεντρώσεις της αλκαλικής φωσφατάσης ορού είναι συνήθως ελαττωμένες και αυτό το εύρημα έχει οδηγήσει στο συμπέρασμα, ότι όταν η αναλογία ALP/χολερυθρίνης ορού είναι μκρότερη από 2 (<2), η κεραυνοβόλος ηπατίτιδα είναι δεδομένη

ΚΕΡΑΥΝΟΒΟΛΟΣ ΗΠΑΤΙΤΙΔΑ=ALP/χολερυθρίνη ορού<2

Αν και τα νευροψυχιατρικά συμπτώματα είναι επίσης συχνά, εμφανιζόμενα στο 60% όλων των ασθενών, συνήθως οι ασθενείς αυτοί είναι μεγαλύτεροι σε ηλικία απ`ότι αυτοί που παρουσιάζονται με ηπατική νόσο και συχνότερα διαγιγνώσκονται κατά την 3^η και 4^η δεκαετία της ζωής των.

Οι νευρολογικές εκδηλώσεις περιλαμβάνουν : ι) ένα ακινητικό-δυσκαμπτικό σύνδρομο, παρόμοιο με τη νόσο του Parkison ιι) την ψευδοσκλήρυνση, όπου επικρατεί ο τρόμος ιιι) την αταξία & ιv) ένα δυστονικό σύνδρομο με υπερκινητικότητα και χορειοαθέτωση.

Μικρότερης σημασίας σημεία μπορούν να εμφανισθούν πριν τις χαρακτηριστικές νευρολογικές εκδηλώσεις, περιλαμβανομένων των αλλαγών στη συμπεριφορά, την επιδείνωση των σχολικών επιδόσεων, ή την αδυναμία για την πραγματοποίηση δραστηριοτήτων οι οποίες χρειάζονται συνεργασία χεριών –οφθαλμών. Η χειρογραφή μπορεί να επιδεινωθεί και μπορεί να παρουσιάσει μικρογραφία. Άλλες μικρότερης σημασίας νευρολογικές εκδηλώσεις περιλαμβάνουν : τον τρόμο, την έλλειψη συνεργσίας κινήσεων, τη σιαλόρροια, τη δυσαρθρία, τη δυστονία και τη σπαστικότητα. Οι ημικρανίες, οι κεφαλαλγίες και η αμνησία έχουν επίσης αναφερθεί, αν και οι σπασμοί θα μπορούσαν αν είναι συχνοί.

Οι ψυχιατρικές εκδηλώσεις περιλαμβάνουν: την αλλαγή συμπερφοράς, την κατάθλιψη, το άγχος και τη ψύχωση.

Οι οφθαλμικές διαταραχές περιλαμβάνουν τους δακτυλίους Kayser-Fleischer και τον καταρράκτη «δίκην ηλιοτροπίου»

Οι δακτύλιοι είναι συχνότεροι στην περιφέρει του κερατοειδούς και προκαλούνται από την οζώδη εναπόθεση του χαλκού στην  έσω επιφάνεια του κερατοειδούς, στη μεμβράνη του Descemet. Ο άνω πόλος προσβάλλεται πρώτος. Οι δακτύλιοι έχουν μια ανοικτού καφέ χρώματος εμφάνιση. Εμφανίζονται επίσης και σε άλλες μορφές χρόνιας ηπατικής νόσου, όπως στη χρόνια χολόσταση, την κρυπτογενή κίρρωση και διαγιγνώσκονται με τη σχισμοειδή λυχνία.

Ο καταρράκτης «δίκην ηλιοτροπίου» επίσης διαγιγνώσκεται με τη σχισμοειδή λυχνία, δεν προσβάλλει την όραση και αναστρέφεται με την αγωγή ή τη μεταμόσχευση του ήπατος, όπως άλλωστε και οι δακτύλιοι

Λιγότερο συχνά οφθαλμικά ευρήματα περιλαμβάνουν τη νυχτερινή τύφλωση, τον εξώτροπο στραβισμό, την οπτική νευρίτιδα και την ωχρότητα του οπτικού δίσκου.

Λιγότερο συχνές κλινικές εκδηλώσεις είναι : το σύνδρομο Fanconi, η νεφρολιθίαση, οι καρδιακές δυσρυθμίες, η αρθρίτιδα & οι αρθραλγίες, η ραβδομυόλυση, η αιμολυτική αναιμία, ο υποπαραθυροειδισμός, η αμηνόρροια, η οστεομαλάκυνση, η οστεοπόρωση, τα αυτόματα κατάγματα, η ραχίτιδα ενηλίκων, η οστεοαρθρίτιδα, η χονδρασβέστωση, η διαχωριστική οστεοχονδρίτιδα, ο σχηματισμός υποχονδριακών κύστεων

ΔΙΑΓΝΩΣΗ

ι) Σερουλοπλασμίνη ορού < 0,2 g/L (N.B! αποτελεί πρωτείνη οξείας φάσεως)

ιι) Χαλκός ήπατος > 250 μg/g ξηρού ιστού (N.B! είναι αυξημένος σε κάθε νόσο που επηρεάζει τη χολική απέκκριση του χαλκού)

ιιι) Χαλκός ούρων 24ώρου> 100 μg/24ωρο (ή 1,6 μmol/24h)

ιv) Χαλκός ούρων 24ώρου μετά από χορήγηση πενικιλλαμίνης >25μmol/24h (ή 1600μg/24h)

v) Όταν η σερουλοπλασμίνη ορού είναι φυσιολογική και η βιοψία ήπατος αντενδείκνυται, τότε διενεργείται η δοκιμασία χορήγησης ραδιενεργού χαλκού από το στόμα

vι) Αυξημένες τρανσαμινάσες ορού

ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ

ι) Κίρρωση παιδικής ηλικίας των Ινδιών : εξελισσόμενη ηπατική ανεπάρκεια, σημαντική αύξηση του ηπατικού χαλκού (>800 μg/g ξηρού ιστού), ηπατοκυτταρική νέκρωση, αύξηση της σερουλοπλασμίνης του ορού (λόγω αυξημένης πρόσληψης χαλκού με την τροφή σε παιδιά με γενετική προδιάθεση), συγγένεια εξ` αίματος, χαρακτηριστική είναι η προετοιμασία του γεύματος σε χάλκινα και ασημένια σκεύη.

ιι) Σύνδρομο ηπατικής υπερφόρτωσης με χαλκό : παιδική κίρρωση, ληθαργικότητα, διάταση κοιλίας, ίκτερος, θάνατος πριν την ηλικία των 6 ετών.

ιιι) Ενδημική Tyrolean κίρρωση

ιv) Ιδιοπαθής τοξίκωση από χαλκό

ΔΙΑΙΤΑ

Αποφυγή σοκολάτας, συκωτιού, μανιταριών, οστρακοειδών και καρυδιών

ΘΕΡΑΠΕΙΑ

1.Χηλικοί παράγοντες : D-πενικιλλαμίνη, Trientine, 4-S-Μολυβδικό Αμμώνιο

2. Ψευδάργυρος

3.Μεταμόσχευση ήπατος

ΠΕΡΙΟΡΙΣΜΕΝΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ ΚΕΦΑΛΗΣ & ΜΕΤΑΒΟΛΙΚΑ ΝΟΣΗΜΑΤΑ

Δύο μεταβολικά νοσήματα προκαλούν περιορισμένο έλεγχο της κεφαλής (όχι πλήρη απώλεια του ελέγχου της κεφαλής) και αυτά είναι :

-Ν-ακετυλασπαρτική οξυουρία (Νόσος Canavan, Νόσος Van Bogaert Bertrand)

Προκαλείται από ανεπάρκεια της ασπαρτοακυκλάσης (Ν-ακετυλ-ασπαρτική αμιδο-υδρολάση). Τρεις γνωστές μορφές της νόσου έχουν περιγραφεί : η συγγενής-εμφανίζεται στην ή αμέσως μετά τη γέννηση, η βρεφική-η οποία εμφανίζεται μεταξύ 3 & 6 μηνών και μια σπάνια νεανική μορφή, η οποία εμφανίζεται μετά την ηλικία των 5 ετών

Κλινικά η νόσος εμφανίζεται με απουσία ή υποστροφή της ανάπτυξης, υποτονία, φτωχό έλεγχο κεφαλής, οπτική ατροφία, σπαστικότητα (διπληγία, τετραπληγία) & αυξημένη ανάπτυξη κεφαλής, η οποία οδηγεί σε μακροκεφαλία. Μη σταθερά ευρήματα είναι οι σπασμοί, ο νυσταγμός, ο οπισθότονος, η αταξία, η δυσαρθρία, η κώφωση, η χορειαθέτωση, η δυστονία και ο τρόμος.

Η μαγνητική τομογραφία του εγκεφάλου εμφανίζει μια διάχυτη διαταραχή της λευκής ουσίας & τυπικές βλάβες στο θάλαμο και την ωχρά σφαίρα (λευκοδυστροφία).

Η διάγνωση τίθεται κατά την ανάλυση των οργανικών οξέων των ούρων, όπου παρατηρείται αύξηση του Ν-ακετυλο-ασπαρτικού οξέος, και αύξησή της στο πλάσμα & το ΕΝΥ

 -Δυστονία απαντώσα στη ντοπαμίνη (Νόσος Segawa, αυτοσωματικά επικρατούσα ανεπάρκεια της GTPCH I , ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΤΟΥ ΜΕΤΑΒΟΛΙΣΜΟΥ ΤΩΝ ΤΕΤΡΑΥΔΡΟΒΙΟΠΤΕΡΙΝΩΝ ΧΩΡΙΣ ΑΥΞΗΣΗ ΤΗΣ ΦΑΙΝΥΛΑΛΑΝΙΝΗΣ)

Κληρονομείται κατά τον αυτοσωματικό επικρατούντα χαρακτήρα και το γονίδιο που ευθύνεται για το νόσημα εντοπίζεται στο χρωμόσωμα 14q. Τα συμπτώματα εμφανίζονται τυπικά στην παιδική ηλικία (μορφές : νεογνική-υπεραντανακλαστικότητα, υπερτονία, σπαστικότητα, βρεφική-δυστονία, εξωπυραμιδικά συμπτώματα, νευρολογικά σημεία, παιδική-δυστονία, παρκισονισμός, άλλα εξωπυραμιδικά συμπτώματα, νευρολογικά σημεία, σκολίωση, ραιβοιπποποδία, νεανική- δυστονία, παρκισονισμός, άλλα εξωπυραμιδικά συμπτώματα, νευρολογικά σημεία, σκολίωση, ραιβοιπποποδία, ραιβόκρανο, ενήλικη- δυστονία, παρκισονισμός, άλλα εξωπυραμιδικά συμπτώματα, νευρολογικά σημεία). Το μόνιμο και σταθερό κλινικό εύρημα είναι η δυστονία, καθώς τα άλλα σημεία & συμπτώματα μπορεί να εμφανίζονται, μπορεί και όχι. Τα θήλεα προσβάλλονται περισσότερο από τους άρρενες. Εργαστηριακά παρατηρείται ελάττωση του ομοβανιλλικού οξέος, της νεοπτερίνης και της βιοπτερίνης στο ΕΝΥ.

Αξιοσημείωτη αποκατάσταση παρατηρείται σε μικρές δόσεις λεβοντόπα, στην οποία οι ασθενείς είναι ιδιαίτερα ευαίσθητοι.

Κώστας Πουλόπουλος (ειδικός παθολόγος, email επικοινωνίας : copodo@gmail.com)

ΑΠΟΥΣΙΑΖΩΝ ΕΛΕΓΧΟΣ ΚΕΦΑΛΗΣ & ΜΕΤΑΒΟΛΙΚΑ ΝΟΣΗΜΑΤΑ

Δύο μεταβολικά νοσήματα παρουσιάζουν πλήρη απώλεια ελέγχου της κεφαλής και αυτά είναι :

-2-κετογλουταρική οξυουρία (2-ΚΓΟ, ανεπάρκεια του συμπλέγματος της 2-κετογλουταρικής αφυδρογονάσης, ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΤΟΥ ΚΥΚΛΟΥ ΤΟΥ KREBS)

Δύο είναι οι βασικές διαταραχές του κύκλου του Krebs: η 2-ΚΓΟ & η φουμαρική οξυουρία. Δυο επιπλέον οργανικές οξυουρίες χαρακτηρίζονται από αποβολή υψηλών ποσοτήτων 2-υδροξυγλουταρικού οξέος-η D-2-υδροξυγλουταρική οξυουρία (D-2-ΥΓΟ) & η L-2-υδροξυγλουταρική οξυουρία (L-2-ΥΓΟ). Δύο άλλες οργανικές οξυουρίες είναι η μαλονική οξυουρία & η Ν-ακετυλο-ασπαρτική οξυουρία (νόσος Canavan, νόσος Van Bogaert Bertrand)
Το σύμπλεγμα της 2-κετογλουταρικής αφυδρογονάσης (2-ΚΓΑ, 2KGD)αποτελείται από 3 ξεχωριστά ένζυμα: το Ε₁ ή 2-κετογλουταρική αποκαρβοξυλάση, το Ε₂ ή λιποική σουξινυλ-τρανσφεράση και η Ε₃ ή λιποαμιδιακή αφυδρογονάση
Το σύμπλεγμα της 2-ΚΓΑ καταλύει τη μετατροπή την οξείδωση του 2-κετογλουταρικού σε σουξινυλ-CoA & NADH. Η ανεπάρκεια της 2-ΚΓΑ μαζί με την ανεπάρκεια της πυρουβικής αφυδρογονάσης & της κετοξικής αποκαρβοξυλάσης των διακλαδιζόμενων αλυσίδων, αποδίδονται στην ανεπάρκεια της Ε_3, δεδομένου ότι τα 3 ενζυμικά συμπλέγματα έχουν την Ε₃ κοινή.
Μέχρι σήμερα η 2-ΚΓO έχει περιγραφεί σε 5 οικογένειες. Η κλινική έκφραση της νόσου είναι ετερογενής. Η ηλικία έναρξης ποικίλει μεταξύ της νεογνικής περιόδου και των 16 μηνών. Τα συμπτώματα περιλαμβάνουν κορμική υποτονία, αναπτυξιακή καθυστέρηση, πυραμιδικά ή/& εξωπυραμιδικά συμπτώματα, σπαστικότητα & ηπατομεγαλία (πλημμελής θρέψη, ταχύπνοια, απουσιάζων έλεγχος κεφαλής, ψυχωσική συμπεριφορά, επιληπτικοί σπασμοί, υπερτροφική καρδιομυοπάθεια).
Στους περισσότερους ασθενείς παρατηρείται αυξημένη αποβολή 2-κετογλουταρικού οξέος κατά την ανάλυση των οργανικών οξέων των ούρων. Παρ` όλα αυτά η αποβολή του 2-κετογλουταρικού δεν είναι σταθερό εύρημα, καθώς μπορεί να είναι διαλείπουσα ή απουσιάζουσα. Μερικές φορές άλλα ενδιάμεσα παράγωγα του κύκλου του Krebs είναι αυξημένα στα ούρα. Σε μερικούς ασθενείς έχουν παρατηρηθεί υψηλές συγκεντρώσεις γλουταμίνης και γλουταμικού οξέος στο πλάσμα. Σε άλλους το γαλακτικό οξύ & η αναλογία γαλακτικού/πυρουβικού ήταν σταθερά αυξημένα, ενώ σε κάποιους άλλους όχι.
Η δραστηριότητα της 2-ΚΓΑ μετρήθηκε στους ινοβλάστες &/ή στους μύες των ασθενών αυτών, αλλά μόνο σε έναν βρέθηκε ελαττωμένη. Οι Ε₁ & Ε₃ υπομονάδες εκτιμήθηκαν ξεχωριστά και βρέθηκε ότι ήταν φυσιολογικές, οδηγώντας στο συμπέρασμα ότι αιτία της κλινικής εικόνας των ασθενών ήταν η Ε₂ υπομονάδα.

-Ανεπάρκεια της LTC4-συνθετάσης (ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΤΩΝ ΛΕΥΚΟΤΡΙΕΝΙΩΝ)

Τα λευκοτριένια αποτελούν μια ομάδα βιολογικά ενεργών λιπιδιακών μεσολαβητών. Προέρχονται από τα 20-πολυακόρεστα λιπαρά οξέα, κυρίως από το αραχιδονικό οξύ και σχηματίζονται μέσω τη οδού τη 5-λιποοξυγενάσης. Σ` αυτήν την ομάδα περιλαμβάνονται τα κυστεινικά λευκοτριένια (LTC4, LTD4, LTE4), γνωστά και ως «βραδεία δρώσες ουσίες της αναφυλαξίας» και το 2-υδροξυ-εικοσι-τετραενοικό οξύ , LTB4. Η βιοσύνθεση των περιορίζεται σε μικρό αριθμό κυττάρων, όπως τα μαστοκύτταρα, τα ηωσινόφιλα, τα βασεόφιλα και τα μακροφάγα. Τα τελευταία 15 χρόνια έχει τεκμηριωθεί ο ρόλος τους ως μεσολαβητές της φλεγμονής και κυρίως στο βρογχικό άσθμα στα παιδιά, ενώ έχει βρεθεί ότι ο εγκέφαλος συνθέτει μεγάλες ποσότητες λευκοτριενίων, η σημασία των οποίων έχει να κάνει με το ρόλο τους ως τροποποιητές της δραστηριότητας του ΚΝΣ.
Η ανεπάρκεια της LTC4-συνθετάσης εμφανίζεται από τη νεογνική περίοδο και χαρακτηρίζεται από ψυχοκινητική καθυστέρηση, μυική υποτονία, απουσιάζον έλεγχος κεφαλής, απουσία εκφράσεων προσώπου, ελαττωμένα εν τω βάθει αντανακλαστικά, μικροκεφαλία, περιορισμένες τυχαίες κινήσεις, δύσμορφα χαρακτηριστικά, συμμετρική έκταση των άκρων ποδιών, καμία βλεμματική επαφή, πλημμελής θρέψη, θάνατος (<1 έτους).
Η LTC4 και οι μεταβολίτες της στο πλάσμα και το ΕΝΥ είναι ελαττωμένοι, ενώ η γλουταθειόνη και η LTB4 φυσιολογικές.

Πάνος Πουλόπουλος

<> 











                                         

ΝΕΥΡΟΜΥΙΚΑ ΝΟΣΗΜΑΤΑ & ΜΥΚΟΒΑΚΤΗΡΙΔΙΑΚΕΣ ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ

ΛΕΠΡΑ

-Αιτία : mycobacterium leprae, οξεάντοχος gram (+) ενδοκυττάριος βάκιλλος, που πολλαπλασιάζεται αργά

-Χαρακτηριστικά μικροοργανισμού : ξενιστές-άνθρωπος, αρμαντίλλο, κάποια πρωτεύοντα (πίθηκος, χιμπατζής, λεμούριος, άνθρωπος), τρόπος μετάδοσης-ρινικά σταγονίδια, τατουάζ, διασπορά-αιματογενής (οριακή & λεπρωματώδης), νευρογενής-αγγεία νευρων, προσβολή ενδοθηλιακών κυττάρων, προσβεβλημένοι ιστοί-δέρμα, δερματικά νεύρα, ρινικός βλεννογόνος, η λοίμωξη είναι πιο έντονη στις κρύες περιοχές του σώματος(34-35⁰C), προσβεβλημένα κύτταρα- μακροφάγα (δέρμα), κύτταρα Schwann (νεύρα), πρόσδεση στους ιστούς-μέσω του φαινολικού γλυκολιπιδίου-1(PGL-1, συνδέεται στην G περιοχή της α2 αλυσίδας της Λαμινίνης-2), υποδοχέας κυττάρων Schwann-α-δυστρογλυκάνη, μηχανισμός-η πρόσδεση του μυκοβακτηριδίου οδηγεί σε απώλεια της μυελίνωσης (η PGL-1 καταστρέφει το σύμπλεγμα DRP2-δυστρογλυκάνης-τοξική, ανοσολογική δράση), χρώση του μυκοβακτηριδίου-τροποποιημένη Fite-Faraco χρώση

-Επιδημιολογία :  ηλικία-όλες, συνήθως μεταξύ 10 & 20 ετών, περίοδος επώασης-3 μήνες ως 40 έτη, μέση-7 έτη, μετάδοση-αερογενώς, μέσω δέρματος (?), τα παιδιά πιο ευαίσθητα απ` ότι οι ενήλικες, το μεγαλύτερο ποσοστό του γενικού πληθυσμού δεν παρουσιάζει ευαισθησία μετά την έκθεση, παράγοντες κινδύνου-περιβαλλοντικοί, γενετικοί, γεωγραφική κατανομή- Ινδία, Ινδονησία, Μιανμαρ (70%), Αφρική, Νότια Αμερική (Βραζιλία, Κολομβία), ΗΠΑ-μετανάστες από το Μεξικό (85%), επίπτωση-ελάττωση τα τελευταία 50 χρόνια (βελτίωση της σίτισης, των συνθηκών διαβίωσης, μικρότερα σχήματα φαρμακευτικής αγωγής), συχνότητα-500000 το χρόνο (παγκοσμίως)

-Κλινική εικόνα :

1.      Φυματιώδης λέπρα-δερματικές εκδηλώσεις: εντοπισμένη υπομελαγχρωτική βλάβη (συνήθως 1, μέγιστο ως 5), απουσία οιασδήποτε αισθητικότητας, χωρίς τρίχες, ξηρή, σαφώς αφοριζόμενη (ανυψωμένος ερυθηματώδης όχθος), ιστολογία-πρόκειται για κοκκιώματα, που περιβάλλουν τα νευρο-αγγειακά στοιχεία και εκτείνονται ως το θηλοειδές δέρμα, δεν υπάρχουν βάκιλοι, προσβεβλημένα νεύρα: ι) αισθητικά-δερματικά : δακτυλικά, γαστροκνημιαίο, κερκιδικό, οπίσθιο ωτιαίο, ιι)κινητικά+αισθητικά : ωλένιο, μέσο, περονιαίο, οπίσθιο κνημιαίο, μέγεθος νεύρων: διογκωμένα, συνήθως εγγύτερα της δερματικής βλάβης, ασύμμετρα, οιδηματώδη, ψηλαφητά, μπορεί να εκλύεται άλγος, ασβεστοποίηση (σε μακροχρόνια νόσο)

2.      Λεπρωματώδης λέπρα- ανεργία στο M.Leprae, λιγότερη κυτταρική απάντηση, τα μακροφάγα αδυνατούν να σκοτώσουν τους βάκιλλους, υπάρχει διάχυτη κυτταρική ανάπτυξη, εμφανίζεται ευρύτατη συστηματική νόσος, έναρξη: δερματικές βλάβες & αισθητηριακή απώλεια, πτερύγιο του αυτιού, χέρια-οπίσθια άκρα χέρια, αντιβράχια, πόδια-άκρα πόδια, εξωτερικά τμήματα κάτω άκρων, δερματικές βλάβες: πρώιμες (διάχυτες & συμμετρικά κατανεμημένες κηλίδες, ασαφώς καθοριζόμενα όρια, ήπιος αποχρωματισμός, ερύθημα), πολλαπλές ή διάσπαρτες, με αισθητικότητα, περισσότερες από 5,ατροφική επιδερμίδα, νευροπάθεια: μέγεθος νεύρων-διάχυτα διογκωμένα νεύρα, αισθητικότητα-απώλεια, κάλτσα-γάντι, πρόσωπο (άνω & αμφοτερόπλευρα), ωλένια νεύρα πάνω από τους αγκώνες, μικρές >μεγάλες ίνες, αυτόνομο-διάχυτη ανιδρωσία,, κινητικότητα-αδυναμία στους μύες του χεριού που νευρώνονται από το ωλένιο, τενόντια αντανακλαστικά-διατηρούνται ως σχεδόν το τέλος, εξέλιξη-μερικές βλάβες μπορεί να αντιμετωπισθούν με την αγωγή, σκελετός-ακρωτηριασμός άκρων, μύες-περιστασιακά μάζες (υποκλινική λοίμωξη), βιοψία νεύρου-απώλεια νευραξόνων±απομυελίνωση, πολλοί μικροοργανισμοί, διατήρηση της γενικής αρχιτεκτονικής του νεύρου

3.      Οριακή λέπρα-μεταξύ φυματιώδους & λεπρωματώδους λέπρας

4.      Καθαρά νευρική λέπρα-χωρίς δερματικές βλάβες, συνήθως εμφανίζεται ως πολλαπλή μονονευρίτιδα (ασύμμετρη, αδυναμία & αισθητηριακή απώλεια, το πιο συχνά προσβεβλημένο είναι το ωλένιο νεύρο), σπανιότερα ως αισθητική βλάβη (άπω τμήματα, συμμετρική, απώλεια της θερμότητας και του πόνου), ενώ μπορεί να είναι και ασυμπτωματική (silent neuritis)

5.      Οξεία νευρίτιδα, συνοδεύουσα το οζώδες λεπρικό ερύθημα-αιφνίδια έναρξη τοπικών παραλύσεων, συνοδευόμενες από δερματικά & υποδόρια επώδυνα, ερυθηματώδη οζίδια, ιριδοκυκλίτιδα, ορχίτιδα,αρθρίτιδα (πρόκειται για αγγειίτιδα των μεσαίων & μικρών αρτηριολίων, που αντιμετωπίζεται με κορτικοστεροειδή)

6.      Μονήρης λεπρική βλάβη-χειρότερη πρόγνωση σε ηλικίες άνω των 40 ετών, PCR-θετική

-Διάγνωση :

·         Αντισώματα ορού έναντι PGL-I

·         Βιοψία δέρματος

·         Βιοψία νεύρου

-Αγωγή : αναλόγως του τύπου χρησιμοποιούνται δαψόνη, ριφαμπικίνη, οφλοξασίνη, μινοκυκλίνη, κ.ά

ΦΥΜΑΤΙΩΣΗ

-Αιτία : μυκοβακτηρίδιο της φυματίωσης

-Συχνότητα : 2% των λοιμώξεων από φυματίωση σε ενδημική περιοχή

-Τρόποι μετάδοσης : κατά συνέχεια ιστού (γειτονικές βλάβες), αιματογενής, τραυματικός ενοφθαλμισμός

-Έναρξη : σε οποιαδήποτε ηλικία, συνήθως υπάρχει τοπική βλάβη οστού & μαλακών ιστών

-Κλινική εικόνα :

·         Συστηματικά συμπτώματα-πυρετός, κόπωση, απώλεια βάρους

·         Τοπικά φλεγμονώδη συμπτώματα

·         Πυομυοσίτιδα (ψοίτης, τετρακέφαλος)

·         Οζώδης πολυμυοσίτιδα-διάχυτη συμμετοχή, αδυναμία, ατροφία, επώδυνοι, ψηλαφητοί

·         Μετάδοση από φλεγμαίνουσα βλάβη (υπεζοκώτας, αρθρώσεις, υποδόρια, ενδοκοιλιακά)

-Διάγνωση : ι) απεικονιστικός έλεγχος μυών, οστών ιι) CPK ορού-συνήθως φυσιολογική (αυξημένη σε προσβολή πολλών μυών και αιματογενή διασπορά) ιιι) βιοψία μυών (κοκκιωματώδεις βλάβες)

-Αγωγή : ι) αντιφυματική ιι) χειρουργική

Πάνος Πουλόπουλος

ΝΕΥΡΟΜΥΙΚΑ ΝΟΣΗΜΑΤΑ & ΜΙΚΡΟΒΙΑΚΕΣ ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ

ΑΛΛΑΝΤΙΑΣΗ

-Αιτία: Clostridium botulinum, C. baratii, C. butyricum

-Παθογένεση: Το κλωστηρίδιο της αλλαντίασης παράγει ένα πολυμερές σύμπλεγμα (βοηθητικές πρωτείνες & τοξίνη της αλλαντίασης), το οποίο προστατεύει την τοξίνη της αλλαντίασης από το χαμηλό pH του γαστρεντερικού συστήματος (Γ.Ε.Σ.), ενώ  σε συνθήκες φυσιολογικού pH διασπάται αυθόρμητα, οπότε η τελευταία απελευθερώνεται από το σύμπλεγμα και περνά από το Γ.Ε.Σ. προς το αγγειακό δίκτυο. Από την κυκλοφορία μέσω άγνωστου μηχανισμού περνά στις προσυναπτικές περιοχές των νευρώνων-στόχων, όπου αναστέλλει την απελευθέρωση νευροδιαβιβαστών στους τελικούς περιφερικούς χολινεργικούς νευρώνες (νευρομυικές συνάψεις, αυτόνομοι τελικοί νευρώνες-συμπαθητικό & παρασυμπαθητικό σ-μα)

-Κλινική εικόνα: (περίοδος επώασης: 18-38 ώρες, max:2 ώρες εώς 7 ημέρες)

·         Αδυναμία:

1.      Διάχυτη, συνήθως συμμετρική, τα εγγύς> άπω τμήματα των άκρων

2.      Προμηκική συμμετοχή: δυσφαγία, δυσαρθρία

3.      Εξω-οφθαλμικοί μύες: πτώση, εξω-οφθαλμική αδυναμία

·         Απώλεια αισθήσεων: δεν είναι εμφανής ποτέ

·         Τενόντια αντανακλαστικά: ελαττωμένα

·         Συμπτώματα αυτόνομου:

1.      Οφθαλμικές κόρες: διατεταμένες, θολή όραση (σε πολλούς, αλλά όχι σε όλους τους ασθενείς)

2.      Καρδιακός ρυθμός: Βραδυκαρδία

3.      Αρτηριακή πίεση: Υπόταση

4.      Δέρμα: Υπο-ιδρωσία

5.      Νεφροί: Κατακράτηση ούρων

6.      Γ.Ε.Σ.: ναυτία & έμετος (σχετιζόμενα με την κατάποση μολυσμένης  τροφής)

                   δυσκοιλιότητα (στα βρέφη είναι συχνά το πρώτο σημείο-συνήθως όψιμο)

                                           διάρροια (μπορεί να εμφανισθεί πρώιμα)

                  7.   Συμπαθητική απάντηση δέρματος: απουσιάζουσα

                        8.   Νορεπινεφρίνη πλάσματος: ελαττωμένη

-Διάγνωση: ι) ηλεκτροφυσιολογική διάγνωση (& ΗΜΓ) ιι) βιοψία μυός ιιι) κ/ες κοπράνων ή δερματικής βλάβης  ιv) παθητική μεταφορά ορού ή οποιουδήποτε άλλου σωματικού υγρού σε ποντίκια-τοξικότητα   

-Αγωγή: ι) υποστηρικτική  ιι) ανθρώπειος αντιτοξίνη

-Πρόληψη: 

1. Σπόροι-αδρανοποιούνται στους 120 ^οC, το βράσιμο πριν την κονσερβοποίηση μπορεί να μην τους καταστήσει αδρανείς, παράγοντες που ευνοούν την ωρίμανση των είναι: ι) pH>5,0, ¯ οξυγόνο, υψηλή περιεκτικότητα σε νερό)

2. Τοξίνη-αδρανοποιείται μετά από 1 λεπτό στους 85 ^οC
3. Αποφυγή της έκθεσης των βρεφών στο μέλι
4. Εμβολιασμός-πενταδύναμο τοξοειδές (στρατιωτικοί, εργαστηριακό προσωπικό)

ΚΛΙΝΙΚΑ ΣΥΝΔΡΟΜΑ ΑΛΛΑΝΤΙΑΣΗΣ

1.      Τροφική δηλητηρίαση (συνήθως ενήλικες, οικιακά κονσερβοποιημένα λαχανικά, ψαρομπουκιές, διατηρημένη θαλασσινή τροφή, κρέμα τυριού μασκαρπόνε, τσάι από κάκτο peyote)

2.      Αλλαντίαση τραύματος (τραύμα ή απόστημα, ηρωινομανείς, θύματα τροχαίων, αγωγή-καθαρισμός, πενικιλλίνη)

3.      Σύνδρομα αποικισμού του Γ.Ε.Σ. (βρεφική αλλαντίαση, μέλι, βρέφη πριν την εγκατάσταση της φυσιολογικής χλωρίδας, μετά από αγωγή με αντιβιοτικά, σε οργανισμούς με αχλωρυδρία, γαστρεκτομή και χειρουργική επέμβαση εντέρου, αγωγή-άνοση σφαιρίνη αλλαντίασης, υποστηρικτική αγωγή)

4.      Ιατρογενής (μετά από τοπική ένεση αλλαντίνης)

5.      Σύνδρομο αναπνευστικής αλλαντίασης (στα πλαίσια βιοτρομοκρατίας, αγωγή-αναπνευστική φροντίδα, αντιτοξίνη όσο πιο νωρίς γίνεται)

ΒΡΟΥΚΕΛΛΩΣΗ

-Αιτία: Brucella abortus , melitensis, suis

-Παθογένεση: μεταφορά μετά από επαφή με πάσχοντα ζώα (βοοειδή, πρόβατα, κατσίκες, γουρούνια), σφάγια ή γαλακτοκομικά προιόντα ή τυχαίος ενοφθαλμισμός κατά την χρήση του εμβολίου με ζώντα εξασθενημένο μικροοργανισμό

-Κλινική εικόνα: περιλαμβάνει σημεία & συμπτώματα γενικά, συστηματικά, μυικά  και από το ΚΝΣ

·         Γενικά: ρίγος, ιδρώτες, ανορεξία, γενικευμένα άλγη, κεφαλαλγία, πυρετός

·         Συστηματικά: ηπατομεγαλία (κοκκιωματώδης ηπατίτιδα), σπληνομεγαλία, λεμφαδενοπάθεια, ενδοκαρδίτιδα, προεπιγονατιδική θυλακίτιδα, αναιμία, λευκοπενία, θρομβοπενία, ραγοειδίτιδα

·         Μυικά: αδυναμία στα εγγύς τμήματα των κάτω άκρων, κόπωση, μυοσίτιδα (μερικοί ασθενείς), μυοσφαιρινουρία, μυικά άλγη, υψηλή CPK, μυοπαθητικό ΗΜΓ, κοκκιωματώδης μυοσίτιδα

·         ΚΝΣ: οπτική νευρίτιδα, μηνιγγίτιδα, μυελίτιδα, απόστημα, διάχυτη εγκεφαλοπάθεια/ μηνιγγοεγκεφαλίτιδα, παράλυση του VII (προσωπικού νεύρου), οσφυική νευρίτιδα/ριζίτιδα/σπονδυλίτιδα,  απομυελυνωτικά σύνδρομα, μηνιγγομυελίτιδα, σύνδρομα οπίσθιου βόθρου και νευροψυχιατρικά σύνδρομα

 -Αγωγή: ριφαμπικίνη-6 μήνες, δοξυκυκλίνη-6 μήνες, στρεπτομυζίνη-3 μήνες

 ΚΑΜΠΥΛΟΒΑΚΤΗΡΙΔΙΟ

(Η Οξεία Κινητική Νευροπάθεια αποτελεί  επιπλοκή της λοίμωξης από campylobacter jejuni και αυτή περιγράφεται εδώ)

-Επιδημιολογία: συχνότερη εμφάνιση στην Ιαπωνία, Κίνα, Μεξικό και χώρες του 3^ου κόσμου, σπάνια στις ΗΠΑ & περιστασιακά στην Ευρώπη, ηλικιακά δε, είναι συχνότερη στα παιδιά, ενώ εμφανίζεται εξίσου στα 2 φύλα. Η εποχιακή εμφάνιση σε Μεξικό & Κίνα περιλαμβάνει τους μήνες Ιούλιο-Σεπτέμβριο (περίοδος βροχών), ενώ για την Ιαπωνία αναφέρεται μεγάλη συχνότητα κατά τη διάρκεια του Μαρτίου

-Κλινική εικόνα: Τα πρόδρομα συμπτώματα περιλαμβάνουν τη διάρροια (67% των ασθενών εκφράζουν τίτλους campylobacter jejuni) ή λοίμωξη από το ανώτερο αναπνευστικό σύστημα (13% των ασθενών εκφράζουν τίτλους haemophilus influenza)

·         Μυική αδυναμία : περισσότερο έκδηλη στα άπω τμήματα των άκρων παρά στα εγγύς (ήπια), περισσότερο στα άνω άκρα απ`ότι στα κάτω άκρα, ενώ οι εκτείνοντες τα δάχτυλα μύες μπορεί να είναι επιλεκτικά προσβεβλημένοι. Η προσβολή είναι συνήθως συμμετρική. Η προσβολή του προσωπικού νεύρου εμφανίζεται στο 6 εώς 25%, προκαλώντας αδυναμία, ενώ η αναπνευστική ανεπάρκεια είναι ασυνήθιστη

·         Αισθητικότητα : κλινικά & ηλεκτροφυσιολογικά φυσιολογική, χωρίς παραισθησίες

·         Αντανακλαστικά : ελαττωμένα σχετικά με τη δύναμή έκφρασής τους, ενώ μπορεί να υπάρχει υπερραντανακλαστικότητα (hyperreflexia)

·         Εξέλιξη : διάρκεια 6 εώς 12 ημέρες (μπορεί και 2 ημέρες)

·         Αποκατάσταση : σημαντική βελτίωση στη δύναμη σε 1 ως 2 μήνες, ενώ η περίοδος αποκατάστασης μπορεί να είναι βραχύτερη, όταν η αιτία είναι ο Hemophilus influenza

-Εργαστηριακός έλεγχος

·         Μελέτη νευρικής αγωγής : η προσβολή των αξόνων είναι πολύ πιο έκδηλη από την απομυελινοποίηση, εμφανίζεται τις πρώτες 2 εβδομάδες και υποχωρεί πολύ αργότερα

·         Αντισώματα ορού :

1.      IgG έναντι GM1 γαγγλιoσιδών (40-50%)-συνήθως σχετίζονται με την προσβολή των άπω τμημάτων των άκρων, με ταχέως εξελισσόμενα σύνδρομα, ενώ η αγωγή τους περιλαμβάνει τη χορήγηση ενδοφλέβιας ανοσοσφαιρίνης. Οι υποτάξεις των IgG σχετίζονται με τα πρόδρομα συμπτώματα και την ταχύτητα της φάσης αποκατάστασης. Προσδένονται στα κομβία του Ranvier και στα παρακομβία των αξόνων, επάγοντας και τη σύνδεση του C3 του συμπληρώματος, διακόπτοντας την αγωγή της νευρικής ώσης.

2.      IgM έναντι GM1 γαγγλιοσιδών (30%)

3.      IgG έναντι GD1a γαγγλιοσιδών (18-60%)-δευτεροπαθές στο IgG έναντι GalNAc-GD1a

4.      IgG έναντι GalNAc-GD1a- παρόμοιο με το (1)

·         Ιστολογία : εκφύλιση των τελικών κινητικών νευρικών απολήξεων, εγγύτερη αξονική βλάβη (σοβαρή αδυναμία), απώλεια αξόνων, εστιακή αξονική βλάβη (μακροφαγική είσοδος στα κινητικά κομβία του αξονικού νευριλλήματος)

  -Αγωγή : πλάσμα, i.v. ανοσοσφαιρίνη

ΔΙΦΘΕΡΙΤΙΔΑ

-Αιτία : corynebacterium diphtheriae, gram (+), αερόβιο, μη-κινητό, ραβδίο

-Επιδημιολογία : η συχνότερη επίπτωση παρατηρείται στις ηλικίες των 8-9 ετών, στα μη εμβολισμένα άτομα, στους ενήλικες με ελλιπές εμβολιαστικό πρόγραμμα (συνήθως ηλικίες 30-60 ετών & πλέον στους ενήλικες των κρατών της πρώην ΕΣΣΔ), θερμά κλίματα. Αποτελεί αποκλειστικό μέλος της χλωρίδας του βλεννογόνου και του δέρματος του ανθρώπου και μεταδίδεται αερογενώς με τα σταγονίδια του αναπνευστικού ή με άμεση επαφή με εκκρίσεις του αναπνευστικού συμπτωματικών ατόμων ή βλαβών από το δέρμα. Η περίοδος επώασης  είναι 2-5 ημέρες

-Παθογένεια : Η εξωτοξίνη του corynebacterium diphtheriae (δομή: Α/Β τοξίνη, Α τμήμα : προάγει την τοξικότητα, Β τμήμα : συνδέει την τοξίνη στον υποδοχέα, αποτέλεσμα : αναστολή της πρωτεινοσύνθεσης στα προσβεβλημένα κύτταρα, επαγωγή των κυτταροτοξικών μηχανισμών) προκαλεί καρδιομυοπάθεια & νευροπάθεια.

-Κλινική εικόνα :

·         Πρόδρομα συμπτώματα : ανορεξία, κεφαλαλγία, πυρετός < 39⁰ C

·         Διφθεριτιδικά σύνδρομα :

1.      Διφθερίτιδα Αναπνευστικού Συστήματος : αμυγδαλίτιδα, φαρυγγίτιδα, ρινίτιδα, λαρυγγίτιδα, τραχειίτιδα, βρογχίτιδα, οίδημα τραχήλου

2.      Δερματική Διφθερίτιδα : ανώδυνη, μη εξελισσόμενη λοίμωξη που χαρακτηρίζεται από επιφανειακό, μη ιώμενο έλκος με φαιόχρωμη μεμβράνη, συχνότερα στα άκρα.

3.      Διφθερίτιδα σε άλλη θέση : εξωτερική ωτίτιδα, πυώδης και ελκώδης επιπεφυκίτιδα, πυώδης και ελκώδης αιδιοκολπίτιδα, σπάνια- σηψαιμία, ενδοκαρδίτιδα (χρήστες i.v. ουσιών), πυώδης αρθρίτιδα

4.      Καρδιακή Διφθερίτιδα :

·         Τοξική καρδιομυοπάθεια-2-3^η εβδομάδα της νόσου, μυοκαρδίτιδα

·         Ταχυκαρδίες & αρρυθμίες (τοξικές ή αυτόνομες)- 8-12^η εβδομάδα της νόσου

·         Συμφορητική Καρδιακή Ανεπάρκεια

5.      Τοξική Διφθεριτιδική Νευροπάθεια : 2 σύνδρομα, διφασικής εξέλιξης

·         Τοπική δράση της τοξίνης -10-20 ημέρες (2-50) μετά την στοματοφαρυγγική λοίμωξη, παρατηρείται αισθητική απώλεια (συνήθως φαρυγγο-υπερώια) > από την κινητική απώλεια (αδυναμία οπίσθιου φαρυγγικού, λαρυγγικού, προσωπικού νεύρου-δυσφονία, δυσφαγία, ένρινη ομιλία, αδύναμος βήχας), νευροπάθειες κρανιακών νεύρων (στραβισμός, διαταραχές της όρασης, δυσκολία στην προσαρμογή), όψιμη αδυναμία (παράλυση διαφράγματος, προσώπου, οφθαλμοκινητικών μυών)

·         Συστηματική συμμετρική πολυνευροπάθεια : πιθάνά απότοκη της αιματογενούς διασποράς (δδγ από σ-μο Guillain-Barre), ♀:♂=1:1, ήπιες περιπτώσεις-10%, σοβαρές περιπτώσεις (λαιμός βούβαλου & shock)-75%, πιο αυξημένη όταν συνοδεύεται από μυοκαρδίτιδα ή νεφρωσικό σύνδρομο, 8-12 εβδομάδες μετά τη λοίμωξη, παρουσιάζονται :

1.      απώλεια αισθητικότητας- συνήθως ήπια, άπω τμήματα άκρων, συμμετρική, ιδιαίτερα το αίσθημα της δόνησης και της θέσης των αρθρώσεων, παραισθησίες & μυαλγίες-άπω τμήματα, πρόσωπο, γλώσσα

2.      αδυναμία- έναρξη γύρω στις 20 ημέρες (max: 50 ημέρες), προμηκική (90%)-υπερώα, γλώσσα, αναπνευστική (30%)-διαφραγματική παράλυση, λαρυγγόσπασμος στις σοβαρές περιπτώσεις, άκρων (80%)-έναρξη μετά τις 2 προηγούμενες, άπω>εγγύς, αδυναμία προσωπικού (κάποιοι ασθενείς), οφθαλμοπληγία

3.      διαταραχές του αυτόνομου-ταχυκαρδία, δυσλειτουργία της ουροδόχου κύστης, υπόταση

4.      απώλεια αντανακλαστικών (75% των περιπτώσεων)

5.      οπτικό νεύρο: ατροφία & διαταραχές της όρασης

6.      εξέλιξη : μεγαλύτερη χρονική περίοδος σε σχέση με την Guillain Barre (GBS), αιχμή-7 εβδομάδες (2-12), αποκατάσταση πλήρης, ταχύτερη από την GBS.

7.      ιστολογία : μη-φλεγμονώδης απομυελινοποίηση (ξεκινά στις ζώνες των παρακομβίων), βλάβες-οπίσθιες ρίζες,οι νευράξονες δεν προσβάλλονται

-Εργαστηριακός έλεγχος : ΕΝΥ-πρωτείνη : σημαντικά αυξημένη, πίεση : αυξημένη, κύτταρα : αυξημένα

-Διάγνωση : καλλιέργεια φαρυγγικού επιχρίσματος ή δερματικής βλάβης

-Αγωγή : αντιτοξίνη (αποτελεσματικότερη πριν το 1^ο 48ωρο έναρξης-ελαττώνει τη σοβαρότητα της νευροπάθειας), πενικιλλίνη, ερυθρομυκίνη, εμβολιασμός

ΤΕΤΑΝΟΣ

-Αιτία : Clostridium tetani, gram (+), βάκιλλος, που παράγει σπόρους, δυνητικά αναερόβιος, με ευρεία κατανομή στο περιβάλλον, παράγει τοξίνες-τετανοσπασμίνη (στην οποία οφείλεται η κλινική εικόνα-παράγεται ως προτοξίνη, η οποία παρουσιάζει 30-40% ομολογία με την τοξίνη της αλλαντίασης, αποτελείται από 2 αλυσίδες- ελαφρά (διασπά την συναπτομπρεβίνη, προλαμβάνοντας την απελευθέρωση των διαβιβαστών από την προσυναπτική περιοχή-GABA & γλυκίνη) & βαριά (ανοσογόνος, πρόσδεση στα νευρικά κύτταρα, πρόσδεση στις γαγγλιοσίδες, παλίνδρομη μεταφορά, ενδοσωμάτια)& τετανολυσίνη (χωρίς ξεκάθαρο ρόλο)

-Επιδημιολογία : ο νεογνικός τέτανος (από λοιμώξεις του ομφαλού) είναι συχνός στις χώρες του 3^ου κόσμου, όπου προκαλεί 500000 το χρόνο, ο γενικευμένος τύπος παρατηρείται συχνότερα στις Δυτικές χώρες, συχνότερα στους ηλικιωμένους, στους μαύρους, στους νεαρούς άντρες και στις πιο μεγάλες γυναίκες με χαμηλούς ή απουσιάζοντες τίτλους αντισωμάτων, πηγή τοξίνης : τραύματα, ενδοφλέβια χρήση ουσιών, εγκαύματα, θάνατοι : 800000-1000000 το χρόνο(οι περισσότεροι στην Αφρική), 50% των νεογνών με νεογνικό τέτανο καταλήγουν, αιτίες θανάτου : αναπνευστική ανεπάρκεια, δυσλειτουργία του αυτόνομου, παρατεταμένη σοβαρή νόσηση

-Μηχανισμός δράσης της τετανοσπασμίνης :

               σύνδεση στη μεμβράνη, πρόσληψη μέσω ενδοκυττάρωσης, παλίνδρομη μεταφορά, διασυναπτική μεταφορά στους ανασταλτικούς προσυναπτικούς τελικούς νευρώνες, η ελαφρά αλυσίδα μετακινείται από τα κυστίδια προς το κυτοσόλιο, αναστέλλει την απελευθέρωση των ανασταλτικών διαβιβαστών, παράγει μη περιοριζόμενη αντανακλαστική δραστηριότητα των σκελετικών μυών & του αυτόνομου νευρικού συστήματος

-Κλινική εικόνα : εμφανίζεται 3-21 ημέρες μετά τον τραυματισμό (σε πιό σοβαρή νόσηση έχει μικρότερη περίοδο επώασης) και παρατηρούνται οι παρακάτω τύποι

·               Εντοπισμένος-ασυνήθης, επώδυνοι σπασμοί κοντά στην προσβεβλημένη περιοχή, αυτοπεριοριζόμενος, διαρκεί < από 2 εβδομάδες, περιστασιακά γίνεται γενικευμένος,

·               Κεφαλικός-6%, μετά από μέση ωτίτιδα, τραύματα κεφαλής, piercing γλώσσας, προσβάλλει τα κρανιακά νεύρα-αδυναμία προσωπικού, οφθαλμοπληγία, τρισμός, μπορεί να εξελιχθεί σε γενικευμένο, η πρόγνωση είναι φτωχή & η θνησιμότητα φθάνει το 15 ως 30%

·               Γενικευμένος- πιό συχνός τύπος, συνήθως το κεφάλι και ο τράχηλος προσβάλλονται πρώτα, γι αυτό και η δυσφαγία είναι το πρώτο ίσως σύπμτωμα, ο τρισμός-οφείλεται στον αυξημένο τόνο των μασητήρων μυών, αντανακλαστικοί σπασμοί, αυχενική δυσκαμψία, stiffness

1.                  Μυική δυσκαμψία-σαρδόνειο προσωπείο (γέλωτας), οπισθότονος

2.                  Τετανικοί σπασμοί-μπορεί να είναι γενικευμένοι, από δευτερόλεπτα ως λεπτά, ερεθίσματα που εκλύουν τους σπασμούς:θόρυβος, επαφή, κίνηση, συχνά είναι επώδυνοι, δοκιμασία γλωσσοπίεστρου-το γλωσ/τρο εισέρχεται στο φάρυγγα, (+) δοκιμασία-ο ασθενής δαγκώνει το γλωσ/τρο λόγω του σπασμού των μασητήρων, (-) δοκιμασία-ναυτία & αποβολή της σπάτουλας

3.                  Αναπνευστική ανεπάρκεια

4.                  Υπερδραστηριότητα του αυτόνομου-RR (υπέρταση, υπόταση), δυσρυθμίες (επεισοδική ταχυκαρδία, βραδυκαρδία & ασυστολία), σπασμός σφιγτήρα κύστης (δυσουρία & κατακράτηση ούρων),δέρμα-αγγειοσυστολή, εφίδρωση, κατανάλωση μεταβολικήςενέργειας-υπερπυρεξία

5.                  Αισθητικότητα- διατηρείται ανέπαφη, ο ασθενής καταλαβαίνει τα πάντα

6.                  Νοητική κατάσταση-φυσιολογική

7.                  ΠΡΟΓΝΩΣΗ-κακή αν συνοδεύεται από μικρής διάρκειας περίοδο επώασης, αν η θέση λοίμωξης είναι το πρόσωπο ή κάποιο εσωτερικό όργανο, αν δεν υπάρχει ικανοποιητικός εμβολιασμός, αν συνοδεύεται από ενδομυική χορήγηση κινίνης

·               Νεογνικός-στις υπό ανάπτυξη χώρες είναι συχνός (500000 θάνατοι ετησίως), στον αναπτυγμένο κόσμο-σπάνιος, αιτίες : ανθυγιεινές συνθήκες γέννησης παιδιού, κοινωνικά ταμπού, ανεπαρκής εμβολιασμός των γυναικών που κυοφορούν, έναρξη : 5 ως 15 ημέρες μετά τη γέννηση, συμπτώματα : φτωχές θηλαστικές κινήσεις, έντονο κλάμα, έμετος, εξέλιξη σε : τρισμό, δυσφαγία, γενικευμένοι σπασμοί

(σοβαρότεροι από αυτούς των ενηλίκων), πυρετός, σπασμοί, πρόγνωση : θάνατος στο 70% των περιπτώσεων εκτός αν υπάρξει εντατική ιατρική παρέμβαση

-Διάγνωση :

1.      Κλινική- δεν υπάρχει κάποια αξιόπιστη δοκιμασία

2.      Ιστορικό-χωρίς σημασία υπάρχει ιστορικό εμβολιασμού τα τελευταία 10 χρόνια, τα επίπεδα της αντιτοξίνης >0,01 IU/ml

3.      ΗΜΓ-ΔΡΑΣΤΗΡΙΟΤΗΤΑ ΚΙΝΗΤΙΚΗΣ ΜΟΝΑΔΑΣ

·                     χωρίς εκούσια καταστολή

·                     συνεχής

·                     αυτόματη

                       ΑΝΤΑΝΑΚΛΑΣΤΙΚΟ ΔΙΑΤΑΣΕΩΣ

·                     απουσιάζουσα ήρεμη περίοδος μετά το αντανακλαστικό

·                     ή η κινητικά προκλητή απάντηση

4.      Καλλιέργειες βλαβών-θετικές στο 30-50%

-Διαφορική διάγνωση : διακοπή φαρμακευτικώνσκευασμάτων, δυστονική αντίδραση, μηνιγγίτιδα, σύνδρομο stiffman

-Αγωγή :

1.Εξουδετέρωση της κυκλοφορούσας τοξίνης-3-6000 U ανθρώπινης τετανικής ανοσοσφαιρίνης (ενδομυικά)

2.Υποστηρικική αγωγή-αναπνευστική υποστήριξη, πρόληψη μεταβολικών επιπλοκών

3.Πρόληψη μυικών σπασμών-αντισπασμωδικά (διαζεπάμη, baclofen), νευρομυικοί αναστολείς, θειικό μαγνήσιο

4.Αντιμετώπιση δυσαυτονομίας (βενζοδιαζεπίνες, μορφίνη, θειικό μαγνήσιο, αδρενεργικοί αναστολείς, baclofen)

5.Χειρουργικός καθαρισμός της πληγής- καλλιέργειες, αντιβιοτική αγωγή

ΑΙΜΟΦΙΛΟΣ ΙΝΦΛΟΥΕΝΤΖΑΣ

-Ιστορικά στοιχεία : αναγνωρίστηκε για πρώτη φορά κατά τη διάρκεια επιδημίας γρίππης στην Ευρώπη (1889-1892, Richard Pfeiffer), ενώ 40 περίπου χρόνια αργότερα ανακαλύφθηκε ότι ήταν το αίτιο αρκετών σοβαρών λοιμώξεων της παιδικής ηλικίας και όχι το αίτιο της γρίππης (1931, Margaret Pittman), ενώ παράλληλα αναγνωρίστηκε ότι η κάψα του ορότυπου b ήταν ο κύριος λοιμογόνος πράγοντας που προκαλούσε συστηματική νόσο. Ο εμβολιασμός ξεκίνησε το 1985 με την κυκλοφορία ενός εμβολίου που περιείχε κεκαθαρμένο φωσφωρικό πολυριβοσυλριβιτόλιο-PRP, (καψιδικό πολυσακχαρίδιο του ορότυπου b-για παιδιά > 24 μηνών) και στη συνέχεια εκφράσθηκε η άποψη  ότι η σύζευξη του PRP με μια ή περισσότερες πρωτείνες φορείς θα βελτίωνε την ανοσοποίηση σε μικρότερα παιδιά, θα επέτρεπε την ανοσολογική διέγερση και άρα θα ήταν και αποτελεσματικό στην πρόληψη συστηματικής νόσου.

-Αιτία : πρόκειται για gram (-) πολυμορφικό, κοκκοβάκιλλο που απαιτεί τους παράγοντες Χ (αιματίνη, σταθερή θερμοκρασία) & V (νουκλεοτίδια φωσφοπυριδίνης, ασταθή θερμοκρασία) για να αναπτυχθεί (οι παράγοντες αυτοί υπάρχουν στα ερυθροκύτταρα). Μερικά στελέχη του αιμόφιλου της ινφλουέντζας περιβάλλονται από κάψα (μπορούν να οροτυποποιηθούν σε 6 αντιγονικά & βιοχημικά διακριτούς τύπους (a-f, τα περισσότερα λοιμογόνα στελέχη ανήκούν  στον τύπο b-95% των λοιμώξεων από αιμόφιλο της ινφλουέντζας) και προκαλούν σοβαρά νοσήματα σε παιδιά (μικροβιαιμία, μηνιγγίτιδα, κυτταρίτιδα, προκογχική κυτταρίτιδα, λοιμώξεις του κόγχου, ΕΠΙΓΛΩΤΤΙΤΙΔΑ, σταφυλίτιδα, πνευμονία, σηπτική αρθρίτιδα, οστεομυελίτιδα, περικαρδίτιδα, μικροβιαιμία χωρίς εστία λοίμωξης, συστηματική λοίμωξη στο νεογνό, μέση ωτίτιδα, επιπεφυκίτιδα, παραρρινοκολπίτιδα, σπάνια-ουρολοίμωξη, ορχεοεπιδιδυμίτιδα, τραχηλική αδενίτιδα, οξεία γλωσσίτιδα, λοίμωξη κύστεων του θυρεογλωσσικού πόρου, ενδοκαρδίτιδα, ενδοφθαλμίτιδα, πρωτοπαθής περιτονίτιδα, περισκωληκοειδικά αποστήματα), ενώ κάποια άλλα δεν περιβάλλονται από κάψα (μη τυποποιήσιμα) και προκαλούν λοίμωξη σε ανοσοκατασταλμένα παιδιά, σε νεογνά και παιδιά ορισμένων αναπτυσσόμενων χωρών, είναι δε συχνοί αιτιολογικοί παράγοντες της μέσης ωτίτιδας & των παραρρίνιων κόλπων

-Επιδημιολογία : ο άνθρωπος αποτελεί το μόνο φυσικό ξενιστή του αιμόφιλου, αποτελεί δε μέρος της φυσιολογικής χλωρίδας του αναπνευστικού σε 60-90% των υγιών παιδιών (μη τυποποιήσιμα στελέχη). Περισσότερες από το 90% των λοιμώξεων παρατηρούνται σε παιδιά ηλικίας 5 ετών ή μικρότερης, 68-92% εμφανίζονται σε παιδιά ηλικίας μικρότερης των 2 ετών, 50% των περιπτώσεων εμφανίζονται σε παιδιά ηλικίας μικρότερης των 12 μηνών. Η συχνότητα αιχμής εμφανίζεται μεταξύ ηλικίας 6-12 μηνών, ♂>♀. Άτομα με αυξημένο κίνδυνο λοίμωξης είναι οι ασθενείς με : δρεπανοκυτταρική αναιμία, ασπληνία, συγγενή ή επίκτητη ανοσανεπάρκεια, κακοήθειες και τα μη εμβολιασθέντα παιδιά ηλικίας μικρότερης των 12 μηνών που εμφάνισαν αποδεδειγμένη λοίμωξη (αυξημένος κίνδυνος υποτροπής). Οι κοινωνικο-οικονομικοί παράγοντες κινδύνου για λοίμωξη από αιμόφιλο της ινφλουέντζας τύπου b είναι οι παρακάτω : η παραμονή του παιδιού σε παιδικό σταθμό, η παρουσία αδελφών σχολικής ηλικίας ή μικρότερων, η βραχεία διάρκεια θηλασμού, οι γονείς που καπνίζουν, προηγούμενη νοσηλεία για λοίμωξη από αιμόφιλο ινφλουέντζας τύπου b & ιστορικό μέσης ωτίτιδας. Η μετάδοση γίνεται με άμεση επαφή ή εισπνοή σταγονιδίων του αναπνευστικού που περιέχουν αιμόφιλο της ινφλουέντζας. Η περίοδος επώασης ποικίλει και ο ακριβής χρόνος μεταδοτικότητας είναι άγνωστος.

-Κλινική εικόνα : Ο αιμόφιλος της ινφλουέντζας επιπλέκεται από ΟΞΕΙΑ ΚΙΝΗΤΙΚΗ ΝΕΥΡΟΠΑΘΕΙΑ, προκαλώντας την ίδια κλινική εικόνα που αναφέρθηκε στη λοίμωξη από καμπυλοβακτηρίδιο

-Αγωγή : αμπικιλλίνη, χλωραμφαινικόλη, κεφαλοσπορίνες, φλουοροκινολόνες

Κώστας Πουλόπουλος (ειδικός παθολόγος, ιδιώτης, email : copodo@gmail.com)