Λοιμώξεις που
προκαλούνται από στρεπτόκοκκο ομάδας C
Streptococcus Dysgalactiae Subspecies
Equisimilis (SDSE)
Η ομάδα C των στρεπτοκόκκων αναφέρονται αποκλειστικά στους οργανισμούς
που σχηματίζουν μεγάλες αποικίες – β-αιμόλυση , διότι οι μικροβιολογικές &
κλινικές εκδηλώσεις τους τείνουν να μιμούνται αυτές της ομάδας του GAS
Παρά τα διαφορετικά κατά Lancfield αντιγόνα η ομάδα C στρεπτοκόκκων
είναι σχεδόν όμοια γενετικά και τοποθετούνται στην ίδια ομάδα Streptococcus Dysgalactiae
Subspecies Equisimilis (SDSE).
Ταξινόμηση
Η ομάδα C κατά Lancefield
περιλαμβάνει πολλαπλά είδη — δεν πρόκειται για ένα μόνο είδος:
|
Είδος
|
Κύριος ξενιστής
|
|
S. dysgalactiae subsp. equisimilis
|
Άνθρωποι
|
|
S. dysgalactiae subsp.
dysgalactiae
|
Βοοειδή, πρόβατα
|
|
S. equi subsp. equi
|
Άλογα(στρεπτομύκωση)
|
|
S. equi subsp. zooepidemicus
|
Άλογα,
σπάνια άνθρωποι
|
Επιδημιολογία
Το SDSE είναι ένα κοινό συμβιωτικό βακτήριο των ανθρώπων.
Πιστεύεται ότι η
οριζόντια μεταφορά παραγόντων λοιμογόνου δράσης, όπως
-η πρωτεΐνη δέσμευσης φιμπρονεκτίνης
-η πρωτεΐνη Μ και
-η ανασταλτική δράση μιας ουσίας τύπου βακτηριοκίνης,
από ανθρώπινους στρεπτόκοκκους σε ζωικά στελέχη S.
dysgalactiae τους επέτρεψε να αποικίσουν ανθρώπους.
Ορισμένες μελέτες έχουν υποδείξει ότι ο αποικισμός
του φάρυγγα με SDSE μπορεί να είναι προστατευτικός έναντι της μόλυνσης από άλλα
παθογόνα, καθώς η παρουσία του έχει βρεθεί ότι έχει αντίστροφη συσχέτιση με τη
συχνότητα εμφάνισης φαρυγγίτιδας.
Από την άλλη πλευρά, οι διεισδυτικές λοιμώξεις που
προκαλούνται από το SDSE έχουν εμφανιστεί σε πολλά μέρη του κόσμου. Το SDSE
ευθύνεται για πάνω από το 80% των διεισδυτικών
λοιμώξεων που προκαλούνται από β-αιμολυτικούς στρεπτόκοκκους ομάδων εκτός των Α
και Β
Χαρακτηριστικά
Gram:
Θετικοί κόκκοι σε αλυσίδες
Αιμόλυση: β-αιμολυτικοί (πλήρης αιμόλυση)
Καταλάση: Αρνητικοί
PYR:
Αρνητικοί (διαφορά από Group A!)
CAMP test:
Αρνητικοί (διαφορά από Group B!)
ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ
Η συχνότητα εμφάνισης βακτηριαιμίας που προκαλείται από το
SDSE έχει αυξηθεί 2 έως 3 φορές και πλησιάζει αυτή του S. pyogenes σε
πολλές χώρες..
Στη Νορβηγία, η συχνότητα εμφάνισης διεισδυτικών λοιμώξεων
GCGS αυξήθηκε από 1,4/100.000 κατοίκους το 1999 σε 6,3/100.000 το 2013.
ΛΟΙΜΟΓΟΝΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ (Παρόμοιοι με τον Group A (S. pyogenes)):
-Στρεπτολυσίνη S & O
-Στρεπτοκινάση
-Υαλουρονιδάση
-Πρωτεΐνη M (αντιφαγοκυτταρική)
-Εξωτοξίνες (σε ορισμένα στελέχη)
Η αυξημένη λοιμογόνος δράση του SDSE φαίνεται να σχετίζεται
με την κλωνική επέκταση μερικών κλάδων που φέρουν συγκεκριμένους παράγοντες
λοιμογόνου δράσης, όπως cbp, fbp, speG, sicG, gfbA και bca.
Τα περισσότερα στελέχη SDSE εκφράζουν ένα λειτουργικό
ομόλογο της ισχυρής βήτα-αιμολυσίνης/κυτολυσίνης στρεπτολυσίνης S του S.
pyogenes που συμβάλλει στην παθογένεση της νεκρωτικής λοίμωξης των μαλακών
ιστών.
Τα στελέχη SDSE εκφράζουν επίσης πρωτεΐνες Μ που
μοιράζονται δομικές και λειτουργικές ιδιότητες με τις πρωτεΐνες Μ του S.
pyogenes. Μπορεί να είναι υπεύθυνη για τη ΜΕΤΑΛΟΙΜΩΔΗ
ΣΠΕΙΡΑΜΑΤΟΝΕΦΡΙΤΙΔΑ , η οποία περιστασιακά παρατηρείται μετά από μια
λοίμωξη με τέτοιους μικροοργανισμούς , αλλά σε σύγκριση με τον GAS δεν προκαλεί ΡΕΥΜΑΤΙΚΟ ΠΥΡΕΤΟ
Όπως και με τις διηθητικές λοιμώξεις GAS, ένα υψηλό ποσοστό
ασθενών με διηθητικές λοιμώξεις SDSE παρουσιάζουν συννοσηρότητες, όπως
-σακχαρώδη διαβήτη
-κακοήθειες
-ανοσοκαταστολή
-ενδοφλέβια χρήση ναρκωτικών και
-βλάβη του δέρματος.
ΜΕΤΑΔΟΣΗ
Η μετάδοση του SDSE, όταν συμβαίνει, είναι πιθανό να γίνεται
από άτομο σε άτομο και οι περισσότερες περιπτώσεις είναι σποραδικής
φύσης και δεν σχετίζονται με κοινές πηγές εξάρσεων. Όταν εμφανίζονται
εξάρσεις, γενικά σχετίζονται με στενή προσωπική επαφή ή ίσως με περιβαλλοντική
μόλυνση.
Η μετάδοση του SDSE συμβαίνει από άνθρωπο σε άνθρωπο. Η
ανακατασκευή των αλυσίδων μετάδοσης με WGS έχει καταδείξει τη μετάδοση εντός
και μεταξύ του οικιακού περιβάλλοντος από ασυμπτωματικό αποικισμό του λαιμού. Η
μετάδοση στελεχών που σχετίζονται με διεισδυτική νόσο εντός του οικιακού
περιβάλλοντος έχει περιγραφεί, αν και λιγότερο καλά τεκμηριωμένη από ό,τι για
τον διεισδυτικό S. pyogenes. Τα δεδομένα δεν επαρκούν προς το παρόν για να
δείξουν εάν οι επαφές στο οικιακό περιβάλλον διατρέχουν σημαντικά αυξημένο
κίνδυνο διεισδυτικής λοίμωξης και εάν η αντιμικροβιακή προφύλαξη σε στενές
επαφές δικαιολογείται για τη διεισδυτική νόσο SDSE. Εκτός από τις επιδημίες
φαρυγγίτιδας στην κοινότητα, έχουν περιγραφεί νοσοκομειακές επιδημίες σε
μονάδες εγκαυμάτων νοσοκομείων, κλινικές τραυμάτων και μαιευτικές μονάδες με
στρεπτόκοκκο ομάδας C/G. Ωστόσο, οι σύγχρονες νοσοκομειακές επιδημίες φαίνονται
σπάνιες και δεν υπάρχουν καθιερωμένες κατευθυντήριες γραμμές ελέγχου υγειονομικής
περίθαλψης.
Η μόλυνση ή ο αποικισμός με SDSE ομάδας G στους
ανθρώπους εμφανίζεται συχνότερα από ό,τι με SDSE ομάδας C. Σε ορισμένες
αναφορές, το SDSE ομάδας G απομονώθηκε δύο έως πέντε φορές συχνότερα από το
SDSE ομάδας C, αν και δεν έχουν αποδειχθεί διαφορές στον φαινότυπο της νόσου
μεταξύ των δύο ομάδων.
ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ
Μη
διεισδυτικές λοιμώξεις : φαρυγγίτιδα
, λοιμώξεις δέρματος και μαλακών μορίων
Διεισδυτικές
λοιμώξεις :
ενδοκαρδίτιδα, πνευμονία, σύνδρομο
τοξικού σοκ, σηπτική αρθρίτιδα, οστεομυελίτιδα, επισκληρίδιο απόστημα,
νεκρωτική απονευρωσίτιδα, λοιμώξεις ουροποιητικού, επιλόχεια σηψαιμία
Μεταλοιμώδεις
Ανοσολογικές Εκδηλώσεις :
Αντιδραστική Αρθρίτιδα, ΡΠ (?), ΜΣΣΝ (?)
Οι κλινικές
εκδηλώσεις της νόσου που προκαλείται από το SDSE επικαλύπτουν εκείνες της νόσου
που προκαλείται από το S. pyogenes. Στα παιδιά, αυτοί οι οργανισμοί εμπλέκονται
συχνότερα στη φαρυγγίτιδα. Ο
πραγματικός ρόλος αυτών των οργανισμών ως αιτία φαρυγγίτιδας είναι δύσκολο να
προσδιοριστεί επειδή ο ασυμπτωματικός αποικισμός είναι συχνός.
Παρ' όλα
αυτά, έχουν αναφερθεί αρκετές επιδημίες φαρυγγίτιδας από SDSE, συμπεριλαμβανομένων
τροφιμογενών κρουσμάτων. Μια μεγάλη
μελέτη στην Ιαπωνία ανέφερε την ανίχνευση του S. pyogenes στο 15% και του SDSE
στο 2% των παιδιών με φαρυγγίτιδα. Η κλινική παρουσίαση του SDSE δεν
διακρίνεται από τη φαρυγγίτιδα που σχετίζεται με το S. pyogenes.
Μεμονωμένες
αναφορές περιπτώσεων έχουν περιγράψει πνευμονία
από SDSE σε παιδιά, η οποία
συνήθως περιπλέκεται με σχηματισμό αποστήματος, εμπύημα
και βακτηριαιμία. Πρόσθετες αναπνευστικές λοιμώξεις περιλαμβάνουν σπάνιες
αναφορές επιγλωττίτιδας και ιγμορίτιδας.
Ο SDSE
αποτελεί σημαντική αιτία λοιμώξεων του
δέρματος και των μαλακών ιστών. Όπως και με το S. pyogenes, η λεμφαγγειίτιδα μπορεί να περιπλέξει
επιφανειακές λοιμώξεις που προκαλούνται από το SDSE.
Οι
μυοσκελετικές λοιμώξεις, ιδιαίτερα η πυογόνος
αρθρίτιδα, προκαλούνται περιστασιακά από SDSE. Τα παιδιατρικά
περιστατικά είναι σπάνια, αλλά μπορεί να αυξάνονται σε συχνότητα.
Η αντιδραστική αρθρίτιδα
έχει περιγραφεί μετά από λοίμωξη από SDSE. Ωστόσο, σε αντίθεση με την
περίπτωση του S. pyogenes, η συσχέτιση μεταξύ της λοίμωξης από SDSE και του
οξέος ρευματικού πυρετού δεν έχει καθοριστεί σαφώς και η προφύλαξη με
αντιβιοτικά δεν συνιστάται μετά από αντιδραστική αρθρίτιδα που προκαλείται από
SDSE.
Η ενδοκαρδίτιδα, η βακτηριαιμία,
το εγκεφαλικό απόστημα και το σύνδρομο τοξικού σοκ που προκαλείται από SDSE
έχουν περιγραφεί, αλλά είναι ασυνήθιστα στα παιδιά. Αυτές οι λοιμώξεις
εμφανίζονται γενικά σε παιδιά με ανοσολογικές ανεπάρκειες ή σε εφήβους μετά από
καθυστερημένη αναγνώριση της ιγμορίτιδας.
Αυτοί οι
οργανισμοί μπορούν να προκαλέσουν νεογνική
σηψαιμία παρόμοια με την πρώιμης
έναρξης στρεπτοκοκκική νόσο ομάδας Β. Οι παράγοντες κινδύνου
περιλαμβάνουν την προωρότητα και την παρατεταμένη ρήξη των μεμβρανών.
Μπορεί να παρατηρηθεί αναπνευστική δυσχέρεια, υπόταση, άπνοια,
βραδυκαρδία και διάχυτη ενδοαγγειακή πήξη, ενώ η συσχετιζόμενη
μητρική λοίμωξη είναι συχνή. Έχει επίσης περιγραφεί το νεογνικό σύνδρομο
τοξικού σοκ που σχετίζεται με SDSE.
|
Νοσήματα
|
Strep Group C
|
Strep Group G
|
S. equi subsp. zooepidemicus
|
|
Φαρυγγίτιδα
|
Σαν GAS-φαρυγγίτιδα
|
Εξάρσεις σαν GAS-φαρυγγίτιδα με κοινή πηγη : τρόφιμο
ή φορέα
|
Εξάρσεις σαν GAS-φαρυγγίτιδα με κοινή πηγη : μη
παστεριωμένα γαλακτοκομικά προιόντα + μεταστρεπτοκοκκική
σπειραματονεφρίτιδα
|
|
Λοιμώξεις Δέρματος και Μαλακών Μορίων
|
Πυόδερμα, κυτταρίτιδα,
ερυσίπελας, λοιμώξεις χειρουργικών τραυμάτων, αποστήματα, νεκρωτικές
λοιμώξεις μαλακών ιστών και πυομυοσίτιδα, βακτηριαιμία
Προδιαθεσικοί παράγοντες: ΣΔ, ακινησία , φλεβική ή /&
λεμφική βλάβη
Υποτροπιάζουσα κυτταρίτιδα, Σοβαρές λοιμώξεις
δέρματος & μαλακών μορίων : νεκρωτική απονευρωσίτιδα, γάγγραινα Fournier, νεκρωτική μυοσίτιδα (μεγάλη ηλικία, συννοσηρότητες,
χρήστες iv ναρκωτικών, εγκαύματα),
Σύνδρομο Στρεπτοκοκκικού Τοξικού Σοκ
|
Σπάνια, κυτταρίτιδα , βακτηριαιμία, νεκρωτική
μυοσίτιδα, σύνδρομο στρεπτοκοκκικού τοξικού σοκ + έκθεση σε ζώα
|
|
Λοιμώξεις Αρθρώσεων και Οστών
|
Μονοαρθρική ή Πολυαρθρική συμμετοχή
Προδιαθεσικοί παράγοντες: Προυπάρχουσα αρθροπάθεια,
Ανοσοκαταστολή
|
Λοιμώδης Αρθρίτιδα, Οστεομυελίτιδα (σοβαρή υποκείμενη
νόσος), Προδιαθεσικοί παράγοντες : υποκείμενα νοσήματα & προηγηθείσες
αρθροπάθειες
|
Λοιμώδης Αρθρίτιδα +ιστορικό επαφής με ζώα
|
|
Μητρικές
και Νεογνικές Λοιμώξεις (SDSE μέλος της φυσιολογικής χλωρίδας του κόλπου)
|
Επιλόχειος
πυρετός +περιβαλλοντική πηγή
|
|
|
|
Σπάνια στα νεογνα -μηνιγγίτιδα
|
Αποικισμός νεογών φυσιολογικός, σπάνια σηψαιμία +
πρόωρη ή παρατεταμένη ρήξη των αμνιακών μεμβρανών
|
|
|
Βακτηριαιμία,
Ενδοκαρδίτιδα και Άλλες Σοβαρές Διηθητικές Ασθένειες
|
Πύλη εισόδου : ΔΕΡΜΑ + ΒΑΚΤΗΡΙΑΙΜΙΑ (2θης)
+συννοσηρότητες Ν.Β!! η βακτηριαιμία μπορεί να είναι 1θης ή 2θης (από δέρμα ή
μαλακά μόρια)
|
Έκθεση σε ζώα ή ζωικά προιόντα,
κτηνοτροφικά επαγγέλματα +Βακτηριαιμία, ενδοκαρδίτιδα μηνιγγίτιδα, σηψαιμία
Πολυεστιακές μεταστατικές λοιμώξεις
|
|
2θης βακτηριαιμία συνήθως από άλλες
λοιμώξεις
Ενδοκαρδίτιδα
|
Προδιαθεσικοί παράγοντες : 50-70
ετών, φλεβική ανεπάρκεια , λεμφοίδημα , χρόνιο οίδημα κάτω άκρων, χρόνιοι
χρήστες i.v. ναρκωτικών
Πύλη εισόδου : δέρμα
Βακτηριαιμία : 70% κοινότητα-30%
νοσοκομείο
Υποτροπιάζουσα Βακτηριαιμία
Ενδοκαρδίτιδα (+υποκείμενη νόσος, +υποκείμενη
καρδιακή βαλβιδοπάθεια)
|
Μετα-λοιμώδης ανοσολογική νόσος - Σε αντίθεση με τον Group A:
- Ρευματικός πυρετός → ΔΕΝ προκαλεί
- Μετα-στρεπτοκοκκική σπειραματονεφρίτιδα →
Μπορεί να προκαλέσει (σπάνια)
- Αντιδραστική αρθρίτιδα
Ένα μεγάλο φορτίο νόσων που προκαλούνται από τον S. pyogenes
σχετίζεται με μεταλοιμώδεις ανοσολογικές επιπλοκές όπως ο οξύς ρευματικός
πυρετός (ARF), η ρευματική καρδιακή νόσος (RHD) και η οξεία μεταστρεπτοκοκκική
σπειραματονεφρίτιδα (APSGN).
Ο SDSE έχει συνδεθεί με διάφορα επίπεδα αποδεικτικών
στοιχείων με αυτές τις παθήσεις και παραμένει ένας τομέας ενεργού έρευνας.
Η Βόρεια Επικράτεια της Αυστραλίας (NT) φέρει ένα δυσανάλογα
υψηλό φορτίο ARF /RHD αλλά ιστορικά χαμηλά ποσοστά κλινικής φαρυγγίτιδας, η
οποία παραδοσιακά θεωρείται η αιτία για τον ARF και την RHD.
Αυτό έχει οδηγήσει σε ενδιαφέρον για άλλους πιθανούς
παράγοντες.
Οροί από παιδιά στην NT έχουν αποδειχθεί ότι διαθέτουν
αντισώματα κατά των στρεπτόκοκκων ομάδας C/G, οι οποίοι αντιδρούν
διασταυρούμενα με την ανθρώπινη καρδιακή μυοσίνη in vitro.
Σε ένα μοντέλο αρουραίου, η έγχυση ενός στελέχους SDSE που
απομονώθηκε σε παιδιά από την NT που παρουσίασαν ARF, πυροδότησε μυοκαρδίτιδα
και βαλβιδοπάθεια, οι οποίες ήταν αδιάκριτες από αυτές που προκαλούνται
από τον S. pyogenes. Ωστόσο, δεν έχουν διεξαχθεί μεγάλες επιδημιολογικές
μελέτες για να τεκμηριωθεί μια οριστική κλινική σύνδεση μεταξύ της SDSE και της
ARF/RHD.
Παραμένει ασαφές ποιος είναι ο ρόλος που μπορεί να
διαδραματίσει η SDSE στην ανοσοποιητική προετοιμασία για την ARF/RHD, ιδιαίτερα
σε περιοχές υψηλής συχνότητας εμφάνισης, και αποτελεί μια ανεκπλήρωτη ανάγκη
στις προσπάθειες καταπολέμησης της ARF/RHD.
Σε αντίθεση με την ARF, η SDSE, παρόμοια με τον S. pyogenes,
προκαλεί επίσης αντιδραστική αρθρίτιδα, η οποία γενικά έχει
μικρότερη περίοδο μεταξύ της μόλυνσης και της έναρξης της αρθρίτιδας από ό,τι
με τον ARF και δεν πληροί τα κριτήρια Jones για την ARF. Σειρές περιστατικών
υποδηλώνουν ότι οι στρεπτόκοκκοι ομάδας C/G, οι οποίοι προκάλεσαν αύξηση του τίτλου
αντι-στρεπτολυσίνης Ο και επομένως πιθανώς SDSE, θα μπορούσαν να προκαλέσουν
αντιδραστική αρθρίτιδα που δεν διακρίνεται από αυτήν που προκαλείται από τον S.
pyogenes.
Η αντιδραστική αρθρίτιδα θα πρέπει επίσης να διακρίνεται από
τη σηπτική αρθρίτιδα μετά από εντόπιση της
λοίμωξης σε μια άρθρωση. Η θεραπεία της αντιδραστικής αρθρίτιδας είναι
γενικά συμπτωματική και μπορεί να περιλαμβάνει μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη
φάρμακα ή ακόμα και κορτικοστεροειδή στην οξεία
φάση μετά τον έλεγχο της σήψης.
Η SDSE έχει συσχετιστεί με την APSGN, αλλά τα στοιχεία
περιορίζονται σε μικρές σειρές ή αναφορές περιστατικών. Μια μελέτη από το
Τρινιντάντ για τον στρεπτόκοκκο ομάδας G που απομονώθηκε από δερματικές
αλλοιώσεις που σχετίζονται με την APSGN μεταξύ 1976 και 1980 δεν περιέγραψε
είδη και ανέφερε μόνο επτά περιπτώσεις, εκ των οποίων οι δύο είχαν ταυτόχρονη
απομόνωση του S. pyogenes από τον λαιμό.
Μια αναφορά περίπτωσης το 1987 περιέγραψε μια περίπτωση
βακτηριαιμικής στρεπτοκοκκικής νόσου ομάδας G που σχετίζεται με οξεία
επιδείνωση της νεφρικής λειτουργίας και αιματουρία. Ωστόσο, το χρονοδιάγραμμα
της περίπτωσης αντικατοπτρίζει με μεγαλύτερη ακρίβεια αυτήν της
σπειραματονεφρίτιδας που σχετίζεται με λοίμωξη από μια ενεργό λοίμωξη παρά την
κλασική κλινική πορεία της APSGN.
Τα σύγχρονα κρούσματα της APSGN που σχετίζονται με τον
στρεπτόκοκκο ομάδας C έχουν βρεθεί να σχετίζονται με τον S. equi subsp. zooepidemicus
παρά με την SDSE.
Στον S. pyogenes, αντισώματα έναντι παράγοντων λοιμογόνου
δράσης στρεπτοκοκκικού αναστολέα του συμπληρώματος (SIC) και μακρινής σχέσης με
την SIC (DRS) έχουν συσχετιστεί με την APSGN. Έμμεση απόδειξη πιθανής σύνδεσης
μεταξύ SDSE και APSGN υποδηλώνεται από μια ορολογική έρευνα που κατέδειξε μια
συσχέτιση μεταξύ αντισωμάτων έναντι του SDSE DrsG, ενός ομολόγου του S.
pyogenes DRS, και του APSGN στην Ινδία
ΔΙΑΓΝΩΣΗ
-Καλλιέργεια
-Δοκιμασία αντιμικροβιακής ευαισθησίας
ΘΕΡΑΠΕΙΑ
Ο SDSE και οι άλλοι στρεπτόκοκκοι μεγάλων αποικιών της
ομάδας C και G είναι συνήθως ευαίσθητοι στην πενικιλίνη, η οποία
θεωρείται το φάρμακο επιλογής για τη θεραπεία λοιμώξεων που προκαλούνται από
αυτούς τους οργανισμούς. Το εύρος των MIC τους ως προς την πενικιλίνη G
κυμαίνεται μεταξύ 0,03 και 0,06 μg/ml.
Εκτός από τις βήτα-λακτάμες,
-τα γλυκοπεπτίδια,
-η δαπτομυκίνη και
-η λινεζολίδη
είναι επίσης σταθερά δραστικά in vitro.
Για ΕΝΔΟΚΑΡΔΙΤΙΔΑ ή ΜΗΝΙΓΓΙΤΙΔΑ
1. Γενταμυκίνη + β-λακταμικός αντιμικροβιακός παράγοντας
(Αμπικιλλίνη ή Πενικιλλίνη)
ή
2. Γενταμυκίνη + Βανκομυκίνη
Πρωτογενής θεραπεία
Η SDSE παρέμεινε σχεδόν καθολικά
ευαίσθητη στην πενικιλίνη παρά τα πάνω από 80 χρόνια κλινικής χρήσης. Η
πενικιλίνη παραμένει η προτιμώμενη θεραπεία για όλες τις περιπτώσεις, από
φαρυγγίτιδα έως διεισδυτική νόσο.
Δεν υπάρχουν ειδικές κατευθυντήριες
γραμμές θεραπείας ή δοκιμές για την SDSE και, ως εκ τούτου, συνιστώνται
θεραπευτικά σχήματα για άλλους βήτα-αιμολυτικούς στρεπτόκοκκους και ειδικές
κατευθυντήριες γραμμές για το σύνδρομο για την SDSE.
Έχει υπάρξει μόνο μία δημοσιευμένη
αναφορά αντοχής στην πενικιλίνη in vitro σε τέσσερα απομονωμένα στελέχη από
τρεις ξεχωριστούς ασθενείς στη Δανία. Οι SDSE δεν φιλοξενούν βήτα-λακταμάσες
και η αντοχή συσχετίστηκε με πολλαπλές μεταλλάξεις σε PBP υψηλού μοριακού
βάρους. Αν και το S. pyogenes παραμένει καθολικά ευαίσθητο στην πενικιλίνη,
έχουν ανιχνευθεί μεμονωμένα στελέχη με αυξημένες MIC που σχετίζονται με
μεταλλάξεις στο pbp2x.
Δεν έχει διεξαχθεί συστηματική
γονιδιωματική παρακολούθηση των γονιδίων PBP για το SDSE, αλλά μελέτες που
ανέφεραν τιμές MIC πενικιλίνης δεν έχουν ανιχνεύσει σημαντικό αριθμό απομονωμένων
στελεχών με αυξημένες τιμές MIC. Ωστόσο, καθώς ο έλεγχος ευαισθησίας για
βήτα-αιμολυτικούς στρεπτόκοκκους δεν πραγματοποιείται καθολικά σε κλινικά
εργαστήρια, η ταυτοποίηση απομονωμένων στελεχών με αυξημένες τιμές MIC μπορεί
να είναι περιορισμένη.
Παρά την ευαισθησία in vitro στην
πενικιλίνη, έχει αποδειχθεί κλινική αποτυχία σε περιπτώσεις φαρυγγίτιδας, ένα
φαινόμενο που έχει επίσης περιγραφεί στο S. pyogenes. Έχει διατυπωθεί η
υπόθεση ότι η κλινική αποτυχία της πενικιλίνης στο S. pyogenes μπορεί να
σχετίζεται με ενδοκυτταρική εισβολή και αποφυγή θανάτωσης από εξωκυτταρική
πενικιλίνη. Ο SDSE επίσης φαίνεται ικανός να εισβάλλει στα επιθηλιακά κύτταρα
και επομένως μπορεί να έχει μια κοινή βάση για την κλινική αποτυχία της
θεραπείας με πενικιλίνη.
Εναλλακτικές λύσεις στην πενικιλίνη
περιλαμβάνουν
-άλλες βήτα-λακτάμες όπως
κεφαλοσπορίνες ή καρβαπενέμες
-μακρολίδες
-κλινδαμυκίνη
-λινεζολίδη
-γλυκοπεπτίδια
-τριμεθοπρίμη-σουλφαμεθοξαζόλη και
-φθοροκινολόνες.
Θα πρέπει να διεξάγεται έλεγχος
ευαισθησίας εάν
χρησιμοποιούνται μακρολίδες, κλινδαμυκίνη ή φθοροκινολόνες σε συνθήκες
αυξανόμενης αντιμικροβιακής αντοχής σε πολλές δικαιοδοσίες.
Τα ποσοστά αντοχής στην ερυθρομυκίνη
και την κλινδαμυκίνη
ποικίλλουν ανά περιοχή και πλησιάζουν το 10%–40% και για τα δύο
αντιμικροβιακά σε αναφορές από την Ιαπωνία, την Κορέα, τη Νορβηγία, την Ισπανία
και το Ηνωμένο Βασίλειο, και η αντοχή μπορεί να αυξάνεται σε συχνότητα.
Γονίδια που καθορίζουν την αντοχή,
όπως τα ermA, ermB και mef(A)/msr(D), υπάρχουν στα MGE, τα οποία μπορεί να
διευκολύνουν τη διάδοση της αντιμικροβιακής αντοχής.
Ομοίως, η αντοχή στις φθοροκινολόνες
όπως η λεβοφλοξασίνη αυξάνεται, με ποσοστά άνω του 10% που αναφέρονται να
σχετίζονται με μεταλλάξεις στις gyrA και parC.
Ιστορικά, πολλοί βήτα-αιμολυτικοί
στρεπτόκοκκοι θεωρούνταν ανθεκτικοί στην τριμεθοπρίμη-σουλφαμεθοξαζόλη. Ωστόσο,
αυτά τα αποτελέσματα μπορεί στην πραγματικότητα να οφείλονταν στην υψηλή
περιεκτικότητα θυμιδίνης στα μέσα καλλιέργειας, η οποία παρακάμπτει τις
ανασταλτικές επιδράσεις της τριμεθοπρίμης-σουλφαμεθοξαζόλης στον μεταβολισμό
του φυλλικού οξέος. Χαμηλή θυμιδίνη πλέον προσδιορίζεται στο σύγχρονο άγαρ
Mueller-Hinton που χρησιμοποιείται σε δοκιμασίες ευαισθησίας.
Πρόσφατες μελέτες υποδεικνύουν ότι η
ευαισθησία στην τριμεθοπρίμη-σουλφαμεθοξαζόλη μπορεί να είναι υψηλότερη για το
SDSE από άλλα μη βήτα-λακταμικά αντιμικροβιακά όπως η κλινδαμυκίνη σε ορισμένες
περιοχές. Ωστόσο, η κλινική εμπειρία είναι περιορισμένη.
Γονίδια αντοχής όπως το dfrF που κωδικοποιούν
μια μη ευαίσθητη στην τριμεθοπρίμη διυδροφυλλική αναγωγάση έχουν περιγραφεί σε
SDSE και υψηλά ποσοστά αντοχής μπορεί να εμφανίζονται σε ορισμένες περιοχές
όπως η Ινδία.
Παρά τα περιορισμένα δεδομένα για
ενδείξεις ειδικές για SDSE, η τριμεθοπρίμη-σουλφαμεθοξαζόλη μπορεί να
χρησιμοποιηθεί για επιφανειακές λοιμώξεις SDSE όπως η κυτταρίτιδα, όπως προκύπτει από την
αποτελεσματικότητά της σε δοκιμές και αναδρομικές μελέτες λοιμώξεων του
δέρματος και των μαλακών ιστών, συμπεριλαμβανομένης της μη πυώδους
κυτταρίτιδας, όπου ένα σημαντικό ποσοστό αναμένεται να προκαλείται από SDSE.
Ωστόσο, σε αυτές τις μελέτες, η
μικροβιολογική επιβεβαίωση συχνά δεν ήταν δυνατή ή δεν αναφέρθηκαν
στρεπτοκοκκικά είδη. Επιπλέον, πρέπει να δίνεται προσοχή κατά την εξαγωγή
συμπερασμάτων από μελέτες που πραγματοποιήθηκαν σε πληθυσμούς όπως τα παιδιά,
όπου η λοίμωξη από SDSE είναι σπάνια.
Συμπληρωματικές
θεραπείες
Η
συμπληρωματική κλινδαμυκίνη χρησιμοποιείται συχνά σε σοβαρή λοίμωξη από
S. pyogenes, όπως το STSS ή η νεκρωτική απονευρωσίτιδα, σε συνδυασμό με
χειρουργικό καθαρισμό και θεραπεία με βήτα-λακτάμη.
Οι
στρεπτοκοκκικές εξωτοξίνες και οι παράγοντες λοιμογόνου δράσης θεωρούνται
κρίσιμοι στην παθογένεση του STSS και της νεκρωτικής απονευρωσίτιδας. Η
κλινδαμυκίνη αναστέλλει την πρωτεϊνική σύνθεση και την παραγωγή τοξινών in
vitro και σε ποντικούς και μπορεί να είναι πιο αποτελεσματική από την
πενικιλίνη σε λοιμώξεις από μεγάλα εμβόλια, όπως η μυοσίτιδα. Σε μια μεγάλη
αναδρομική μελέτη με αντιστοιχισμένη προδιάθεση, η συμπληρωματική κλινδαμυκίνη
συσχετίστηκε με μειωμένη ενδονοσοκομειακή θνησιμότητα για διεισδυτική νόσο που
προκαλείται από S. pyogenes. Η ίδια μελέτη δεν διαπίστωσε τέτοιο όφελος σε
περιπτώσεις διεισδυτικής νόσου ομάδας C/G και, στην πραγματικότητα, μια τάση
προς χειρότερα αποτελέσματα με τη χρήση κλινδαμυκίνης. Ωστόσο, η ταυτοποίηση
του είδους δεν ήταν διαθέσιμη για τα περισσότερα απομονωμένα στελέχη και ένας
αριθμός περιπτώσεων που δεν ήταν SDSE συμπεριλήφθηκαν στην ανάλυση.
Ενώ
απομονωμένα στελέχη με αντοχή στην κλινδαμυκίνη αποκλείστηκαν κατά τη δοκιμή, η
ευαισθησία στην κλινδαμυκίνη δεν ήταν διαθέσιμη για τις περισσότερες
περιπτώσεις. Έτσι, στο πλαίσιο μιας τάσης προς υψηλότερα ποσοστά αντοχής στον
στρεπτόκοκκο ομάδας C/G, δεν είναι σαφές εάν η αντοχή στην κλινδαμυκίνη συνέβαλε
στα παρατηρούμενα φτωχότερα αποτελέσματα σε αυτή τη συγκεκριμένη μελέτη.
Επιπλέον, λιγότεροι ασθενείς με διεισδυτική στρεπτοκοκκική νόσο ομάδας C/G
έλαβαν κλινδαμυκίνη από ό,τι για τον S. pyogenes, με αποτέλεσμα μια λιγότερο
ακριβή εκτίμηση. Ωστόσο, πρέπει να σημειωθεί ότι η αλληλεπίδραση μεταξύ αντοχής
στην κλινδαμυκίνη και συμπληρωματικής θεραπείας παραμένει ασαφής, με την
πιθανότητα η κλινδαμυκίνη να διατηρεί ακόμη μια αντιτοξική δράση σε υψηλές
δόσεις παρά την in vitro αντοχή στον S. pyogenes. Μια ξεχωριστή πανεθνική
αναδρομική μελέτη κοόρτης στην Ιαπωνία επίσης δεν διαπίστωσε κανένα όφελος με
τη συμπληρωματική κλινδαμυκίνη, αλλά περιελάμβανε τον στρεπτόκοκκο ομάδας Β
(Streptococcus agalactiae) με τον στρεπτόκοκκο ομάδας C/G και δεν απέκλεισε
περιπτώσεις με αντοχή στην κλινδαμυκίνη. Πιθανές διαφορές στην απόκριση στην
συμπληρωματική κλινδαμυκίνη μεταξύ των οργανισμών μπορεί να σχετίζονται με
διαφορές στα προφίλ τοξινών, με το SDSE να φιλοξενεί λιγότερα γονίδια που
σχετίζονται με την εξωτοξίνη. Απαιτούνται περαιτέρω μελέτες για την επαλήθευση
αυτών των ευρημάτων και τον χαρακτηρισμό των διαφορών στην απόκριση στην
κλινδαμυκίνη in vitro και in vivo μεταξύ των οργανισμών. Προς το παρόν, πρέπει
να δίνεται προσοχή στην παρέκταση της χρήσης συμπληρωματικής κλινδαμυκίνης σε
λοιμώξεις SDSE.
Ενόψει της
αυξανόμενης αντοχής στην κλινδαμυκίνη, η
οξαζολιδινόνη, λινεζολίδη, έχει προταθεί ως πιθανός εναλλακτικός
συμπληρωματικός παράγοντας. Η αντοχή στη λινεζολίδη στους β-αιμολυτικούς
στρεπτόκοκκους θεωρείται σπάνια. Πειραματικά στοιχεία δείχνουν ότι η λινεζολίδη
είναι επίσης σε θέση να μειώσει την παραγωγή στρεπτοκοκκικής εξωτοξίνης, αλλά
τα κλινικά δεδομένα είναι περιορισμένα, με την κλινδαμυκίνη να παραμένει ο
προτιμώμενος παράγοντας.
Η ενδοφλέβια ανοσοσφαιρίνη (IVIg) χρησιμοποιείται
επίσης συχνά ως συμπληρωματική θεραπεία σε περιπτώσεις S. pyogenes STSS ή
νεκρωτικής απονευρωσίτιδας με ανάμεικτα ευρήματα σε παρατηρητικές μελέτες. Η
IVIg πιστεύεται ότι δρα μέσω της εξουδετέρωσης των στρεπτοκοκκικών εξωτοξινών
και μπορεί να έχει πρόσθετη δράση, όπως η προώθηση της οψωνοφαγοκυτταρικής
θανάτωσης παθογόνων. Μικρές, ανεξέλεγκτες σειρές περιστατικών υποδηλώνουν ένα
πιθανό όφελος σε
σοβαρή
διεισδυτική λοίμωξη ομάδας C/G που εκδηλώνεται ως STSS. Σε ένα μοντέλο λοίμωξης
ποντικού, η εξουδετέρωση του ινωδολυτικού παράγοντα λοιμογόνου δράσης,
στρεπτοκινάσης, από την IVIg, μείωσε το μέγεθος της βλάβης. Ωστόσο, η
βιβλιογραφία σχετικά με την κλινική χρήση της IVIg σε SDSE STSS ή σε νεκρωτική
απονευρωσίτιδα είναι πολύ περιορισμένη.
Ενώ οι συμπληρωματικές
θεραπείες μπορεί να είναι πολλά υποσχόμενες για τη μείωση του κινδύνου σοβαρών
αποτελεσμάτων με την διεισδυτική νόσο SDSE, τα περιορισμένα παρατηρητικά
στοιχεία εμποδίζουν την ευρύτερη εφαρμογή αυτών των θεραπειών. Απαιτούνται στοιχεία
από τυχαιοποιημένες κλινικές δοκιμές, ιδανικά συνδυάζοντας την διηθητική νόσο
SDSE με τον S. pyogenes στο σχεδιασμό της δοκιμής, με μια έρευνα κλινικών
ιατρών να υποδηλώνει ότι υπάρχει επαρκής ισορροπία για την εγγραφή σε
τυχαιοποιημένες δοκιμές τόσο της επικουρικής κλινδαμυκίνης όσο και της IVIg .
Δεδομένης της σχετικά χαμηλής συχνότητας εμφάνισης σοβαρών εκδηλώσεων νόσου
SDSE, όπως το STSS ή η νεκρωτική απονευρωσίτιδα, μια επαρκώς ισχυρή δοκιμή θα
απαιτούσε διεθνή πολυκεντρική συμμετοχή
