ΑΛΛΑΝΤΙΑΣΗ

Κλωστηρίδιο Τετάνου	Κλωστηρίδιο Αλλαντίασης
Τετανοσπασμίνη	Τοξίνη Αλλαντίασης
Αναστολή GABA	Αναστολή έκκρισης Ach από ΝΜΣύναψη
Σπαστική παράλυση	Χαλαρή Παράλυση

 

Αιτία : Κλωστηρίδιο Αλλαντίασης, Gram (+) βάκιλλος, που σχηματίζει σπόρους, αυστηρά ανερόβιος, κινητός μικροοργανισμός

Τύποι κλωστηριδίων  : Cl. Botulinum, Cl. Butyricum, Cl. Baratii, Cl. Argentinense. Όλοι αυτοί οι τύποι παράγουν την τοξίνη της Αλλαντίασης

ΤΟΞΙΝΗ ΑΛΛΑΝΤΙΑΣΗΣ

Θερμο-ευαίσθητη (σε 10 λεπτά θέρμανσης έχει εξουδετερωθεί η πιο επικίνδυνη νευροτοξίνη παγκοσμίως) νευροτοξίνη (εξωτοξίνη), Α=Β τύπου, η οποία απελευθερώνεται όταν το κύτταρο καταστρέφεται

ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΣ ΔΡΑΣΗΣ ΤΗΣ ΑΛΛΑΝΤΟΤΟΞΙΝΗΣ

Ακριβώς ο ίδιος με της τετανοσπασμίνης , μόνο που η αλλαντική νευροτοξίνη αναστέλλει την απελευθέρωση της Ach

ΔΡΑΣΗ ΑΛΛΑΝΤΙΚΗΣ ΝΕΥΡΟΤΟΞΙΝΗΣ

Αναστέλλει την έκκριση της ακετυλοχολίνης από τα προσυναπτικά κυστίδια προκαλώντας κατιούσα χαλαρή παράλυση

ΣΤΟΙΧΕΙΑ	ΤΕΤΑΝΟΣΠΑΣΜΙΝΗ	ΑΛΛΑΝΤΟΤΟΞΙΝΗ
Μη τοξικές πρωτείνες	Δεν συνδέεται σε προστατευτικές μη τοξικές πρωτείνες  (δεν προστατεύεται κατά τη διάρκεια της διόδου από το ΓΕΣ). Μη απαραίτητη η προστασία διότι δεν εισέρχεται από το στόμα	Συνδέεται με προστατευτικές μη τοξικές πρωτείνες. Προστατεύεται κατά τη διάρκεια της διόδου από το ΓΕΣ
Β-Υπομονάδα	Η Β-υπομονάδα συνδέεται με τους υποδοχείς σιαλικού οξέος & τις γλυκοπρωτείνες των μεμβρανών των αξόνων των κινητικών νευρώνων	Η Β-υπομονάδα συνδέεται με μια διαφορετική ομάδα υποδοχέων σιαλικού οξέος & τις γλυκοπρωτείνες των μεμβρανών των αξόνων των κινητικών νευρώνων
Κατάληξη	Δεν παραμένει στη ΝΜΣύναψη	Παραμένει στη ΝΜΣύναψη
Μηχανισμός	Αναστέλλει την απελευθέρωση GABA & ΓΛΥΚΙΝΗΣ	Αναστέλλει την απελευθέρωση της Ach
Παράλυση	Σπαστικη	Χαλαρή
Διαγνωστικά Κλινικά Στοιχεία	Σαρδόνιο Γέλιο Τρισμός Οπισθότονος	Βλεφαρόπτωση Διπλοπία Κατιούσα Χαλαρή Παράλυση Δυσκοιλότητα Σ-μο Χαλαρού Βρέφους
Αιτία Θανάτου	Αναπνευστική (Διαφραγματική Παράλυση)

ΤΥΠΟΙ ΑΛΛΑΝΤΙΑΣΗΣ

Α. ΤΡΟΦΟΓΕΝΗΣ (ΚΛΑΣΙΚΗ) ΑΛΛΑΝΤΙΑΣΗ

Αιτία : Νευροτοξίνη της Αλλαντίασης που απελευθερώνεται από το κλωστηρίδιο της αλλαντίασης που υπάρχει σε

-σπιτικά κονσερβοποιημένες τροφές , φρούτα, χυμούς, στις οποίες δεν έχει γίνει σωστή κονσερβοποίηση

-κατεστραμένες κονσέρβες που περιέχουν κρέας (καπνιστό ψάρι)-λόγω της καταστροφής & των ανερόβιων συνθηκών , θα αναπτυχθούν τοξίνες και σπόροι. Οι τοξίνες μπορούν αν καταστραφούν με θέρμανση για 10 λεπτά , οι σπόροι όμως όχι

-σπιτικός καροτοχυμός (ή οποιοσδήποτε σπιτικός χυμός) που δεν έχει ψυχθεί σωστά

Οδός : Στοματική με την κατάποση προσχηματισμένης τοξίνης

Περίοδος επώασης : 1-3 ημέρες

Κλινική εικόνα (λόγω της ελαττωμένης απελευθέρωσης της Ach)

1.        ΚΙΝΗΤΙΚΑ ΣΩΜΑΤΙΚΑ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ : θολή όραση, διπλοπία, βλεφαρόπτωση , κατιούσα χαλαρή παράλυση αμφοτερόπλευρα , σταθερή μυδρίαση , δυσαρθρία, δυσφαγία (προμηκική βλάβη)

2.        ΚΙΝΗΤΙΚΑ ΑΥΤΟΝΟΜΑ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ : ξηροστομία, δυσκοιλιότητα

3.        ΑΙΣΘΗΤΙΚΟΤΗΤΑ -φυσιολογική , διότι εμποδίζει την απελευθέρωση της Ach μόνο στην κινητική νευρομυική σύναψη

ΘΝΗΤΟΤΗΤΑ : ≤10%

ΔΙΑΓΝΩΣΗ : ανάλυση ορού για την νευροτοξίνη της αλλαντίασης

ΘΕΡΑΠΕΙΑ:

-ΑΝΤΙΤΟΞΙΝΗ (εξουδετερώνει την τοξίνη), Ίππεια Επταδύναμη Αλλαντική Αντιτοξίνη

-ΚΕΝΩΣΗ ΕΝΤΕΡΟΥ (ξεφόρτωμα της νευροτοξίνης)

-ΑΒ:για την αντιμετώπιση της λοίμωξης & τη θανάτωση των βακτηρίων , με σκοπό την μείωση της παραγωγής της αλλαντικής νευροτοξίνης

Β. ΒΡΕΦΙΚΗ ΑΛΛΑΝΤΙΑΣΗ (Σ-ΜΟ ΧΑΛΑΡΟΥ ΒΡΕΦΟΥΣ)

Αποτελεί τη πιο συχνή μορφή Αλλαντίασης

Αιτία : Η κατάποση των σπόρων από το μέλι /χώμα/σκόνη

Μηχανισμός : Οι καταποθέντες σπόροι όταν οι καταστάσεις γίνουν πιο ευνοικές βλασταίνουν και  & παράγουν τοξίνες στο έντερο.

Γιατί στο έντερο των βρεφών & ΟΧΙ στο έντερο των ενηλίκων?

Διότι στο έντερο των βρεφών δεν υπάρχουν άλλα βακτήρια να ανταγωνιστούν με το Cl.Botulinum ( το έντερο των βρεφών είναι πιο στείρο), ενώ στο έντερο των ενηλίκων υπάρχουν άλλα ανταγωνιστικά βακτήρια , που δεν επιτρέπουν την ανάπτυξη του κλωστηριδίου της Αλλαντίασης

ΠΕΡΙΟΔΟΣ ΕΠΩΑΣΗΣ : Μέρες ως 4 εβδομάδες

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ

Ο κλασσικός ασθενής είναι ένα βρέφος (ασθενής<1 έτους) , συνήθως 1-6 μηνών , με αδύναμο κλάμα, αδύναμο θηλασμό, υποτονία , γενικευμένη μυική αδυναμία-ΧΑΛΑΡΟ ΒΡΕΦΟΣ (συμμετρική, κατιούσα παράλυση), διαταραχή θρέψης , προμηκική παράλυση (οφθαλμο-προμηκική παράλυση-βλεφαρόπτωση, απουσία αντανακλαστικού εμετού), αυτονομική δυσλειτουργία (ξηροστομία, δυσκοιλιότητα, αυξομειώσεις της αρτηριακής πίεσης του, της θερμοκρασίας & του ρυθμού). Η Διαφραγματική παράλυση οδηγεί σε αναπνευστική ανακοπή και θάνατο

ΘΝΗΤΟΤΗΤΑ : 1-2%

ΔΙΑΓΝΩΣΗ : κλινική , επιβεβαίωση με την ανεύρεση σπόρων ή τοξίνης στα κόπρανα

ΘΕΡΑΠΕΙΑ : ενδοφλέβια χορήγηση ανθρωπο-προερχόμενης αλλαντικής ανοσοσφαιρίνης (BIG-IV)

ΚΑΠΟΙΕΣ ΠΕΡΙΠΤΩΣΕΙΣ ΒΡΕΦΙΚΩΝ ΘΑΝΑΤΩΝ ΑΠΟ SIDS ΕΙΝΑΙ ΣΤΗΝ ΟΥΣΙΑ ΑΔΙΑΓΝΩΣΤΕΣ ΠΕΡΙΠΤΩΣΕΙΣ ΒΡΕΦΙΚΗΣ ΑΛΛΑΝΤΙΑΣΗΣ

ΣΥΓΚΡΙΣΗ ΜΕΤΑΞΥ ΚΛΑΣΣΙΚΗΣ & ΒΡΕΦΙΚΗΣ  ΑΛΛΑΝΤΙΑΣΗΣ

ΠΑΡΑΜΕΤΡΟΙ	ΤΡΟΦΟΓΕΝΗΣ ΑΛΛΑΝΤΙΑΣΗ	ΒΡΕΦΙΚΗ ΑΛΛΑΝΤΙΑΣΗ
ΕΠΙΠΤΩΣΗ	Λιγότερο συχνή	Πιο συχνή
ΠΗΓΗ	Προκαλείται από το Cl. Botulinum στην τροφή & στο χώμα	Προκαλείται από την κατάποση βακτηρίων Cl. Botulinum στο έντερο (οι σπόροι είναι στο μέλι, η τοξίνη στο έντερο)
ΔΟΚΙΜΑΣΙΕΣ ΚΟΠΡΑΝΩΝ ΓΙΑ ΒΑΚΤΗΡΙΑ	Δεν ανιχνεύεται στα κόπρανα	Ανιχνεύεται στα κόπρανα
ΡΥΘΜΟΣ ΘΝΗΣΙΜΟΤΗΤΑΣ	Υψηλότερος	Χαμηλότερος

 

ΤΡΑΥΜΑΤΙΚΗ ΑΛΛΑΝΤΙΑΣΗ

ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΣ : Όταν ένα ανοιχτό τραύμα επιμολύνεται με Cl. Botulinum , το οποίο παράγει την τοξίνη της Αλλαντίασης

ΠΕΡΙΔΟΣ ΕΠΩΑΣΗΣ : ≥ 4 ημέρες

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ

Παρόμοια με την κλασσική αλλαντίαση , αν και για κάποιους τα ΓΕΣ συμπτώματα καθίστανται λιγότερο συχνά, διότι δεν υπάρχει η κατάποση , παρά μόνο η επιμόλυνση του τραύματος

1.        ΚΙΝΗΤΙΚΑ ΣΩΜΑΤΙΚΑ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ : θολή όραση, διπλοπία, βλεφαρόπτωση , κατιούσα χαλαρή παράλυση αμφοτερόπλευρα , σταθερή μυδρίαση , δυσαρθρία, δυσφαγία (προμηκική βλάβη)

2.        ΚΙΝΗΤΙΚΑ ΑΥΤΟΝΟΜΑ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ : ξηροστομία, δυσκοιλιότητα

3.        ΑΙΣΘΗΤΙΚΟΤΗΤΑ -φυσιολογική , διότι εμποδίζει την απελευθέρωση της Ach μόνο στην κινητική νευρομυική σύναψη

ΘΕΡΑΠΕΙΑ

-Αντιτοξίνη

-Χειρουργικός καθαρισμός

-ΑΒ : Μόνο στην περίπτωση 2θους βακτηριακής λοίμωξης (η χορήγηση ΑΒ θα αντιμετωπίσει τα νέα βακτήρια , όχι όμως την ήδη απελευθερωμένη τοξίνη)

Ν.Β!!! Η τραυματική Αλλαντίαση ΘΥΜΊΖΕΙ ΤΗΝ ΤΡΟΦΟΓΕΝΉ Αλλαντίαση στα σημεία & τα συμπτώματα, διαφέρει όμως στην περίοδο επώασης

ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΗ ΑΛΛΑΝΤΙΑΣΗ

Πολύ σπάνια

Χρησιμοποιείται στον βιολογικό πόλεμο

 ΚΛΩΣΤΗΡΙΔΙΟ ΤΕΤΑΝΟΥ

Το Κλωστηρίδιο του Τετάνου είναι Gram (+) βάκιλλος , που σχηματίζει σπόρους , αναερόβιος και κινητός μικροοργανισμός

Κλωστηρίδιο Τετάνου	Κλωστηρίδιο Αλλαντίασης
Τετανοσπασμίνη	Τοξίνη Αλλαντίασης
Αναστολή GABA	Αναστολή έκκρισης Ach από ΝΜΣύναψη
Σπαστική παράλυση	Χαλαρή Παράλυση

ΚΛΩΣΤΗΡΙΔΙΟ ΤΕΤΑΝΟΥ

Βρίσκεται παντού, αποικιζει το ανθρώπινο έντερο, είναι αυστηρό αναερόβιο-εξαιρετικά ευαίσθητο στο Ο₂ (το οξυγόνο το σκοτώνει & δεδομένου ότι είναι δύσκολο να αναπτυχθεί και να καλλιεργηθεί , όταν αναπτύσσεται , εμφανίζεται ως ένα λεπτό φιλμ στην επιφάνεια του άγαρ & όχι ως αποικίες). Οι σπόροι είναι στρογγυλοί & σχηματίζουν τελική διεύρυνση , μοιάζοντας με μπαγκετες από ντραμς (drumstick spore)

ΤΟΞΙΝΕΣ-2 τύποι τοξινων απελευθερώνονται από το Κλωστηρίδιο του Τετάνου

1.        Ο₂-ευαίσθητη ΑΙΜΟΛΥΣΙΝΗ (Τετανολυσίνη), ορολογικά παρομοια με την αιμολυσίνη του στρεπτόκοκκου (στρεπτολυσίνη),  της Λιστέριας και του Cl. Pergringens…όταν εισέρχεται στο ανθρώπινο σώμα καταστρέφεται από το Ο₂ και τη χοληστερόλη (& γι αυτό είναι δύσκολο να μελετηθεί)

2.        Θερμο-ευαίσθητη ΝΕΥΡΟΤΟΞΙΝΗ (Τετανοσπασμίνη), η οποία είναι μια κλασική ΕΞΩΤΟΞΙΝΗ , η οποία αποτελείται από 2 πολυπεπτιδικές αλυσίδες ΑΒ (υπομονάδες) , ενωμένες με ένα δισουλφιδικό δεσμό, που δομούν μια μονάδα αρχικά, η οποία στη συνέχεια διασπάται από μια πρωτεάση σε δυο αλυσίδες, σε δυο υπομονάδες : την ελαφριά «Α» αλυσίδα & τη βαρειά «Β» αλυσίδα. Το "Α" σημαίνει ενεργός , ενζυματική δραστηριότητα ((ψευδαργυρική ενδοπεπτιδάση ή μεταλλοπρωτεάση), η οποία είναι πολύ τοξική  & το "Β" σημαίνει σύνδεση (Binding), σύνδεση με τον κυτταρικό υποδοχέα, που βρίσκεται στους κινητικούς νευρώνες & κατ επέκταση της ενδοκυττάρωση της εξωτοξίνης ,  προκαλώντας τα συμπτώματα του τετάνου.

Η Β-ΥΠΟΜΟΝΑΔΑ, πολυπεπτιδική αλυσίδα, έχει αμινοτελικό και καρβόξυτελικό άκρο. Το COOH-άκρο θα συνδεθεί με τον κυτταρικό υποδοχέα σιαλικού οξέος (πολυσιαλογαγγλιοσίδες) & με τις γλυκοπρωτείνες στους κινητικούς νευρώνες, ιδιαίτερα με τους άξονες των κινητικών νευρώνων.

Αφού συνδεθεί με τις γλυκοπρωτείνες της αξονικής μεμβράνης , ενδοκυτταρώνεται και εισέρχεται σε ένα ενδόσωμα , ταξιδεύοντας παλίνδρομα προς το σώμα του κινητικού νευρώνα. Το σώμα λόγω του μεταβολισμού του παράγει διάφορα οξέα (πχ πυρουβικό, γαλακτικό κ.α.) με αποτέλεσμα το ενδοσωμάτιο να οξινοποιείται και να ύφίσταται διαμορφωτικές αλλαγές. Αποτέλεσμα αυτών των αλλαγών είναι το ενδοσωμάτιο που βρίσκονταν προσκολλημένο στην κυτταροπλασματική μεμβράνη , να εισέρχεται στο κυτταρόπλασμα, όπου αρχίζει και δραστηριοποιείται η αλυσίδα Α, δηλ η ψευδαργυρική ενδοπεπτιδάση, η οποία οδηγεί σε πρωτεόλυση τις SNARE πρωτείνες , οι οποίες υπό φυσιολογικές συνθήκες μεταφέρουν και απελευθερώνουν GABA (γενικά νευροδιαβιβαστές)  από τη μεμβράνη του νευρώνα. Στην περίπτωση του τετάνου η μειωμένη απελευθέρωση του ανασταλτικού νευροδιαβιβαστή, οδηγεί σε ΔΙΕΓΕΡΣΗ & πρακτικά σε ΣΠΑΣΤΙΚΟΤΗΤΑ (τρισμός, σαρδόνιο γέλιο, οπισθότονος).

Η σύνδεση της Τετανοσπασμίνης είναι μη αντιστρεπτή

ΕΡΩΤΗΣΗ: Υπάρχει περίπτωση να ανακάμψει ο ασθενής απ΄τον Τέτανο?

ΑΠΑΝΤΗΣΗ: Εξαρτάται από το να ο ασθενής είναι ικανός να δημιουργήσει καινούργια αξονικά κομβία ή τελικά κομβία, τα οποία θα φέρουν προφανώς καινούργιες SNARE πρωτείνες , που δεν έχουν συνδεθεί με την τετανοσπασμίνη

ΕΡΩΤΗΣΗ : Μπορεί ένα μη τοξινογόνο στέλεχος του Cl. Tetani νε μετατραπεί σε τοξινογόνο στέλεχος?

ΑΠΑΝΤΗΣΗ : ΟΧΙ, διότι το πλασμίδιο το οποίο φέρει το γονίδιο γι την τετανοσπασμίνη δεν μεταφέρεται από ένα βακτηριακό κύτταρο σε ένα άλλο βακτηριακό κύτταρο

 

ΤΕΤΑΝΟΣ : ΣΠΑΣΤΙΚΗ ΠΑΡΑΛΥΣΗ ↓ GABA       (Τρισμός, Σαρδόνιο γέλιο, Οπισθότονος)	ΛΥΣΣΑ : Σπασμός φαρυγγικών μυών →ΧΑΛΑΡΗ ΠΑΡΑΛΥΣΗ Φωτοφοβία, Υδροφοβία, Σιαλόρροια RNA ιός του οποίου ο υποδοχέας είναι ο υποδοχέας της Ach
ΑΛΛΑΝΤΙΑΣΗ : ΚΑΤΙΟΥΣΑ ΧΑΛΑΡΗ           ΠΑΡΑΛΥΣΗ (Cl. Botulinum) διπλοπία, βλεφαρόπτωση Κονσέρβες Μέλι-σπόροι Θάνατος: διαφραγματική παράλυση	GBS: ΑΝΙΟΥΣΑ ΧΑΛΑΡΗ ΠΑΡΑΛΥΣΗ Απομυελίνωση του ΠΝΣ (Schwann) Campylobacter jejuni Zika virus     Θάνατος : διαφραγματική παράλυση

TETANOΣ

Αιτια : Clostridium Tetani, το οποίο εισέρχεται στον οργανισμό και μετά από μια περίοδο επώασης (ημέρες/εβδομάδες), προκαλεί συμπτώματα. Η περίοδος επώασης εξαρτάται από την απόσταση μεταξύ του σημείου εισόδου και του ΚΝΣ. Όσο πιο μικρή είναι η απόσταση που έχει να διανύσει ο μικροοργανισμός από το σημείο εισόδου στο ΚΝΣ , τόσο μικρότερη θα είναι η περίοδος επώασης & το αντίθετο.

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ : Υπάρχουν 4 τύποι τετάνου

1.        ΕΝΤΟΠΙΣΜΕΝΟΣ- προκαλεί τοπικά συμπτώματα στο σημείο εισόδου ή πέριξ αυτού

2.        ΚΕΦΑΛΙΚΟΣ -το σημείο εισόδου είναι ο ίδιος ο εγκέφαλος (πολύ κακή πρόγνωση)

3.        ΓΕΝΙΚΕΥΜΕΝΟΣ -  πιο συχνός τύπος, με τα συμπτώματα να προέρχονται απ όλο το σώμα. Διακρίνονται σε ΚΙΝΗΤΙΚΑ (σπαστικότητα) & ΑΥΤΟΝΟΜΑ (εφίδρωση (αφυδάτωση), απώλεια εξωκυτταριων υγρών (αφυδάτωση +απώλεια ηλεκτρολυτών), διαταραχές της αρτηριακής πίεσης)

4.        ΝΕΟΓΝΙΚΟΣ : με θνητότητα >90%

ΔΙΑΓΝΩΣΗ

1.       Κλινική- αν είναι εμφανής η σπαστικότητα , ξεκινά θεραπεία

2.        Κ/ες : συνήθως είναι αρνητικές , διότι το κλωστηρίδιο του τετάνου είναι δύσκολο να καλλιεργηθεί, διότι το οξυγόνο το σκοτώνει , ενώ όταν και αν αναπτυχθεί , θα εμφανισθεί ως ένα λεπτό φιλμ πάνω στην επιφάνεια του άγαρ (όχι αποικίες), για το οποίο απαιτούνται ειδικές μέθοδοι

3.       Δοκιμασία εξουδετέρωσης της αντιτοξίνης του τετάνου : για την ανεύρεση της τετανοσπασμίνης (τετανοσπασμίνη + αντιτοξίνη σε ποντίκια , δεν είναι ευρέως διαθέσιμη μέθοδος)

ΠΡΟΛΗΨΗ

-ΕΜΒΟΛΙΟ : 6 δόσεις του τοξοειδούς του τετάνου + ενισχυτική δόση (κάθε 10 χρόνια)

ΘΕΡΑΠΕΙΑ

        -Χειρουργικός καθαρισμός του  αρχικού τραύματος  (ακόμη και αν το τραύμα φαίνεται καθαρό)

        -ΑΒ : Πενικιλλίνη (μπορεί να αναστείλει την απελευθέρωση της GABA, από τους ανασταλτικούς ενδιάμεσους νευρώνες), Μετρονιδαζόλη, δεν θα επηρεάσουν την τετανική τοξίνη , όμως θα ελαττώσουν τον αριθμό των κλωστηριδίων , ελαττώνοντας με αυτό τον τρόπο την παραγωγή τετανοσπασμίνης

       -Παθητική Ανοσοποίηση : Ανθρώπινη Τετανική Ανοσοσφαιρίνη, εξουδετερώνει την ελεύθερη τετανική τοξίνη

Ν.Β !!! Εφόσον η τετανική τοξίνη συνδεθεί (συνδεδεμένη τοξίνη), η σύνδεση είναι μη αναστρέψιμη

     - Ενεργητική Ανοσοποίηση : Τοξοειδές τετάνου

 

ΝΕΚΡΩΤΙΚΗ ΕΝΤΕΡΙΤΙΔΑ

Η κλωστριδιακή νεκρωτική εντερίτιδα (CNE) είναι ένας σοβαρός και δυνητικά θανατηφόρος τύπος τροφικής δηλητηρίασης που προκαλείται από μια β-τοξίνη του Clostridium perfringens, Τύπου C

ΑΙΤΙΑ

Πρόκειται για Gram (+) βάκιλλο , αναερόβιο, που σπανίως δημιουργεί σπόρους, δεν κινείται, αναπτύσσεται ταχέως σε καλλιεργητικά μέσα και προκαλεί β-αιμόλυση. Βρίσκεται παντού , ακόμη είναι και μέλος της φυσιολογικής χλωρίδας του ανθρώπου

Το Cl. Perfringens τύπου C προκαλεί Νεκρωτική Εντερίτιδα (ΝΕ), νόσος που οφείλεται στην τοξίνη β (περιέχει και τοξίνη α και εντεροτοξίνη με μικρή σημασία στη νεκρωτική εντερίτιδα). Ανευρίσκεται στα κόπρανα συμπτωματικών ασθενών & ζώων και στο χώμα.

Παρατηρείται κατά τη διάρκεια οξέων διαιτητικών αλλαγών που αφορούν σε γεύματα με χοιρινό κρέας και γλυκοπατάτα, σε υποσιτιζόμενους λαούς των Παπούα της Νέας Γουινέας ενώ παρατηρήθηκε και στη Γερμανία μετά τον 2ρο Παγκόσμιο Πόλεμο (γνωστή ως  Darmbrand ("bowel fire").

Κατά τη διάρκεια αυτών των γευμάτων οι ασθενείς εκτίθενται σε υψηλό ποσοστό σπόρων, λόγω ανεπαρκούς μαγειρέματος

Επίσης η πρωτεόλυση μπορεί να μετριαστεί σε αυτούς τους πληθυσμούς λόγω :

- του πρωτεινικού υποσιτισμού (άρα έλλειψη ή απουσία πρωτεολυτικών ενζύμων)

-της παρουσίας αναστολέων της θρυψίνης (γλυκοπατάτες)

-τις παρασιτικές λοιμώξεις , οι οποίες παράγουν αναστολείς θρυψίνης

Στις ανεπτυγμένες χώρες η νόσος αυτή παρουσιάζεται σε διαβητικούς ασθενείς , ακόμη και σε παιδιά , εξαιρετικά σπάνια

ΤΟΞΙΝΗ

β-τοξίνη : προκαλεί Νεκρωτική Εντερίτιδα. Η βήτα τοξίνη (CPB) είναι μια πρωτεΐνη που προκαλεί αιμορραγική νεκρωτική εντερίτιδα και εντεροτοξιναιμία τόσο σε ζώα (τύπος Β) όσο και σε υποσιτιζόμενους ανθρώπους (τύπος C), γεγονός που οδηγεί σε αιμορραγία στα κοπράνα του μολυσμένου ατόμου και νεκρωτική εμφάνιση των εντέρων του. Τα πρωτεολυτικά ένζυμα, όπως η θρυψίνη, μπορούν να διασπάσουν την CPB, καθιστώντας την αναποτελεσματική. Επομένως, η παρουσία αναστολέων θρυψίνης στο πρωτόγαλα καθιστά την CPB ιδιαίτερα θανατηφόρα για τους απογόνους των θηλαστικών.

Η τοξίνη κανονικά απενεργοποιείται από ορισμένα πρωτεολυτικά ένζυμα και από το κανονικό μαγείρεμα, αλλά όταν αυτές οι προστασίες παρεμποδίζονται από διάφορους παράγοντες ενώ καταναλώνεται υψηλή περιεκτικότητα σε πρωτεΐνες, η νόσος μπορεί να εμφανιστεί.

ΥΠΟΔΟΧΕΑΣ β-ΤΟΞΙΝΗΣ

Μεταξύ των μορίων που είναι γνωστό ότι ενεργοποιούν (δευτερογενώς) τις ιντεγκρίνες είναι οι χημειοκίνες και το μόριο προσκόλλησης αιμοπεταλίων-ενδοθηλιακών κυττάρων-1 (PECAM-1, CD31 ή endoCAM).

Μόλις ένα λευκοκύτταρο συνδεθεί με το ενδοθήλιο μέσω μιας αλληλεπίδρασης υπεροικογένειας ιντεγκρίνης-ανοσοσφαιρίνης (IgSF), «αναζητά» συνδέσεις μεταξύ ενδοθηλιακών κυττάρων, αρχικά συμπιέζοντας μεταξύ αυτών των πιθανών ασυνεχειών και στη συνέχεια διεισδύοντας στην υποκείμενη βασική μεμβράνη για να φτάσει στον ιστό.

ΔΟΜΗ CD31

Η ανθρώπινη CD31 είναι μια διαμεμβρανική γλυκοπρωτεΐνη τύπου Ι (εξωκυτταρικό Ν-τελικό άκρο) μήκους 130 kDa που ανήκει στο μόριο κυτταρικής προσκόλλησης (CAM) ή υποομάδα τύπου C2 της IgSFl.

Το ώριμο μόριο έχει μήκος 711 υπολείμματα αμινοξέων (aa) και περιέχει q

-μια εξωκυτταρική περιοχή 574 υπολειμμάτων aa

-ένα διαμεμβρανικό τμήμα 19 υπολειμμάτων aa και

-μια κυτταροπλασματική ουρά 118 υπολειμμάτων aa.

Στην εξωκυτταρική περιοχή, υπάρχουν εννέα πιθανές θέσεις Ν-συνδεδεμένης γλυκοζυλίωσης και, με προβλεπόμενο μοριακό βάρος 80 kDa, φαίνεται ότι πολλές από αυτές τις θέσεις είναι κατειλημμένες. Το πιο εντυπωσιακό χαρακτηριστικό της εξωκυτταρικής περιοχής είναι η παρουσία έξι μονάδων ομολογίας Ig που μοιάζουν με τις περιοχές C2 του IgSF. Αν και ποικίλλουν σε αριθμό, η παρουσία αυτών των μονάδων είναι ένα κοινό χαρακτηριστικό όλων των μορίων προσκόλλησης IgSF (ICAM-1, 2, 3 & VCAM-1).

Περιλαμβάνει τις ομόλογες περιοχές ανοσοσφαιρίνης, οι οποίες είναι υπεύθυνες για την προσκόλληση του PECAM-1 σε άλλα μόρια PECAM-1 (ομοφιλική προσκόλληση) ή σε άλλα μόρια (ετερόφιλη προσκόλληση).

Κυτταροπλασματική ουρά

Περιέχει περιοχές που φωσφορυλιώνονται κατά την κυτταρική ενεργοποίηση και συμμετέχουν στην κυτταρική σηματοδότηση.

ΡΟΛΟΙ του PECAM-1

Αγγειογένεση : Το PECAM-1 συμμετέχει στην ανάπτυξη νέων αιμοφόρων αγγείων.

Μετανάστευση των λευκοκυττάρων: Το PECAM-1 βοηθά τα λευκοκύτταρα να διαπεράσουν τα ενδοθηλιακά κύτταρα και να εισέλθουν στους ιστούς.

Ακεραιότητα των ενδοθηλιακών κυττάρων: Το PECAM-1 συμβάλλει στη διατήρηση της δομής και της λειτουργίας των ενδοθηλιακών κυττάρων.

Μηχανική καταπόνηση: Το PECAM-1 λειτουργεί ως αισθητήρας μηχανικής καταπόνησης, βοηθώντας τα ενδοθηλιακά κύτταρα να ανταποκριθούν σε δυνάμεις ροής του αίματος.

Θρόμβωση: Το PECAM-1 συμμετέχει στη ρύθμιση της λειτουργίας των αιμοπεταλίων και στην ανάπτυξη θρόμβων.

ΠΕΡΙΟΔΟΣ ΕΠΩΑΣΗΣ : 1-7 ημέρες (μέσος όρος 2 ημέρες)

ΠΑΘΟΓΕΝΕΣΗ

Τα στελέχη τύπου C ορίζονται από την έκκριση άλφα- και βήτα-τοξίνης, αλλά εκκρίνουν πληθώρα πρόσθετων τοξινών και ενζύμων. Ενώ η άλφα-τοξίνη (μια φωσφολιπάση) παράγεται από όλα τα στελέχη C. perfringens, συμπεριλαμβανομένων των μη παθογόνων στελεχών, η βήτα-τοξίνη είναι μοναδική για τα στελέχη τύπου C και B. Χρησιμοποιώντας ζωικά μοντέλα και γενετική τροποποίηση των στελεχών τύπου C του C. perfringens, αποδείχθηκε ότι η βήτα-τοξίνη ήταν ο βασικός παράγοντας λοιμογόνου δράσης για την πρόκληση εντερικών αλλοιώσεων.

Γενικά, οι σπόροι του C. perfringens ή τα βλασταίνοντα  βακτήρια πρέπει να καταποθούν από το στόμα και να βλαστήσουν για να αποικίσουν το έντερο. Ακολουθεί μια φάση ταχέως πολλαπλασιασμού, είτε αμέσως μετά τον αποικισμό είτε στην περίπτωση που εμφανίζονται ευνοϊκές διατροφικές συνθήκες. Κατά τη διάρκεια της φάσης εκθετικής ανάπτυξής τους, τα παθογόνα στελέχη τύπου C εκκρίνουν μεγάλες ποσότητες τοξινών καθώς και ενζύμων και παράγουν μεταβολίτες που συνολικά μπορούν να έχουν επιβλαβείς επιπτώσεις στο εντερικό φραγμό του ξενιστή. Προς το παρόν, τα αρχικά βήματα που οδηγούν σε αλλοίωση του επιθηλιακού φραγμού του λεπτού εντέρου δεν είναι πλήρως κατανοητά. Τα επιθηλιακά κύτταρα είναι ανθεκτικά στην βήτα-τοξίνη, επομένως άλλοι παράγοντες λοιμογόνου δράσης ή/και η παρουσία μόνιμων συνπαθογόνων μπορεί να είναι σημαντικοί για αυτό. Για παράδειγμα, η εντεροτοξίνη, ένας άλλος παράγοντας λοιμογόνου δράσης του C. perfringens ικανή να προκαλέσει βλάβη στις στενές συνδέσεις του επιθηλίου, κωδικοποιείται από διάφορα στελέχη C. perfringens τύπου C, συμπεριλαμβανομένων των στελεχών που σχετίζονται με το Darmbrand. Η βλάβη του επιθηλιακού φραγμού πιθανότατα επιτρέπει στη βήτα-τοξίνη να διαχυθεί στον εντερικό βλεννογόνο και να φτάσει στο αγγειακό ενδοθήλιο. Τα ενδοθηλιακά κύτταρα και ενδεχομένως τα αιμοπετάλια και τα ανοσοκύτταρα στοχεύονται μέσω της ειδικής αλληλεπίδρασης της τοξίνης με τον υποδοχέα μεμβράνης της, Μόριο 1 της Προσκόλλησης Ενδοθηλιακών Κυττάρων Αιμοπεταλίων. Η βήτα-τοξίνη σχηματίζει ολιγομερείς διαμεμβρανικούς πόρους στην πλασματική μεμβράνη των κυττάρων-στόχων, οδηγώντας σε νέκρωση ενδοθηλιακών κυττάρων και οξεία αγγειακή βλάβη. Το αποτέλεσμα είναι οξεία τοπική αιμορραγία και περαιτέρω υποξική βλάβη στο προσβεβλημένο τμήμα του βλεννογόνου του λεπτού εντέρου. Μετά την έκθεση σε τέτοια θρεπτικά συστατικά, το C. perfringens τύπου C πολλαπλασιάζεται ακόμη περισσότερο και αυξάνει την έκκριση τοξινών. Αυτό οδηγεί σε έναν φαύλο κύκλο βακτηριακού πολλαπλασιασμού, έκκρισης τοξινών, αγγειακής βλάβης που προκαλείται από βήτα-τοξίνη, αιμορραγίας και βλάβης των ιστών που προκαλείται από κλωστριδιακή τοξίνη και ένζυμα, καταλήγοντας σε ταχέως εξελισσόμενη εντερική νέκρωση.

 Η τοξιναιμία, που προκύπτει από την απορρόφηση βήτα και άλλων τοξινών μέσω του κατεστραμμένου εντερικού φραγμού, πιθανότατα συμβάλλει στην εμφάνιση της νόσου σε μεταγενέστερα στάδια. Ωστόσο, οι συστηματικές επιδράσεις συγκεκριμένων τοξινών δεν έχουν μέχρι στιγμής αποδειχθεί οριστικά σε φυσικώς εμφανιζόμενες ασθένειες. Στην περίπτωση της ανθρώπινης νεκρωτικής εντερίτιδας, δεν είναι σαφές πώς και πότε κατά τη διάρκεια της διαδικασίας της νόσου συμβαίνει ο εντερικός αποικισμός. Οι σπόροι του C. perfringens μπορούν να παραμείνουν στο περιβάλλον για χρόνια και πιστεύεται ότι τα βακτήρια παραμένουν στα έντερα κατάλληλων ξενιστών, όπως οι χοίροι. Αυτό μπορεί να οδηγήσει σε μακροχρόνια μόλυνση του περιβάλλοντος και επαναλαμβανόμενη έκθεση των ανθρώπων σε ενδημικές περιοχές. Αυτό πιθανότατα συνέβαινε στα Highlands της Παπούα Νέας Γουινέας, όπου στο παρελθόν, οι χοίροι διατηρούνταν σε πολύ στενή επαφή με τους ανθρώπους ιδιοκτήτες τους. Ο πιο σημαντικός παράγοντας κινδύνου για τους ανθρώπους στην Παπούα Νέας Γουινέας στο παρελθόν ήταν η ξαφνική κατανάλωση χοιρινού κρέατος μετά από ένα παραδοσιακό χοιρινό γλέντι. Η μόλυνση του χοιρινού κρέατος κατά τη διάρκεια της παραδοσιακής διαδικασίας σφαγής και μαγειρέματος, ακολουθούμενη από τη διανομή του κρέατος για διάστημα μεγαλύτερο της 1 ημέρας, θα μπορούσε να οδηγήσει σε κατάποση μεγάλων ποσοτήτων βλασταινόντων  κλωστηριδίων ή/και σπορων. Επιπλέον, το παραδοσιακό χοιρινό γλέντι αντιπροσώπευε μια ξαφνική διατροφική αλλαγή από μια διατροφή κυρίως με λαχανικά σε μια διατροφή που κυριαρχούνταν από κρέας, η οποία θα μπορούσε να έχει επηρεάσει το εντερικό μικροβίωμα και να ευνοήσει την υπερανάπτυξη των κλωστηριδίων. Τέτοιες ξαφνικές αλλαγές στη διατροφή είναι γνωστοί παράγοντες κινδύνου για διάφορες κλωστριδιακές εντερικές ασθένειες στα ζώα. Κατά τη διάρκεια του χοιρινού γλεντιού στην Παπούα Νέας Γουινέας, τα νεογέννητα παιδιά που εξακολουθούσαν να θηλάζουν ήταν απίθανο να εκτεθούν σε χοιρινό κρέας, αλλά τα παιδιά ηλικίας 2-10 ετών διατρέχουν τον υψηλότερο κίνδυνο να αναπτύξουν ΝΕ.

Ένας άλλος μη αποδεδειγμένος παράγοντας μπορεί να είναι η παρουσία μόνιμων συνπαθογόνων που διαπερνούν το ανώτερο εντερικό επιθήλιο, όπως η παρασιτική λοίμωξη από Strongyloides ή Ascaris. Οι ενήλικες μορφές αυτών των παρασίτων βρίσκονται στο λεπτό έντερο και ήταν συχνές μεταξύ των παιδιών Khmer με ΝΕ. Σε σύγκριση με την ασθένεια στους χοίρους, οι παρασιτικές συν-λοιμώξεις δεν απαιτούνται για την ανάπτυξη ΝΕ. Ωστόσο, το Isospora suis, που εισβάλλει και καταστρέφει τα επιθηλιακά κύτταρα του λεπτού εντέρου σε νεογέννητα χοιρίδια, μπορεί να προκαλέσει αλλοιώσεις που επιτρέπουν την πρόσβαση των κλωστριδίων στον κατεστραμμένο ιστό. Η επιθηλιακή βλάβη από κοκκίδια (Eimeria sp.), είναι πράγματι ένας σημαντικός προδιαθεσικός παράγοντας σε μια πολύ παρόμοια ασθένεια σε κοτόπουλα, που προκαλείται από στελέχη C. perfringens τύπου G που παράγουν NetB, μια τοξίνη αιμολυσίνης βήτα-σχηματισμού πόρων που σχετίζεται με τη βήτα-τοξίνη. Εκτός από την παροχή πιθανής παραβίασης στο επιθηλιακό φράγμα του λεπτού εντέρου, τα ενήλικα παράσιτα, όπως το Ascaris sp., είναι γνωστό ότι παράγουν αναστολείς θρυψίνης, οι οποίοι πιστεύεται ότι διευκολύνουν την επιβίωσή τους σε ένα περιβάλλον πλούσιο σε πρωτεάσες, αλλά μπορεί επίσης να αναστέλλουν την αποικοδόμηση της βήτα-τοξίνης.

Ωστόσο, οι συνθήκες υπό τις οποίες εμφανίστηκαν τα πιο πρόσφατα σποραδικά κρούσματα ΕΝ στην Παπούα Νέα Γουινέα και αλλού είναι ασαφείς. Η συσχέτιση σποραδικών κρουσμάτων με παραδοσιακές γιορτές χοίρων ή ξαφνικές αλλαγές στη διατροφή δεν αναφέρεται με συνέπεια. Με τα διαθέσιμα δεδομένα, φαίνεται πιθανό ότι ένα κοινό χαρακτηριστικό της ΝΕ είναι η κατάποση μολυσμένης τροφής ενδεχομένως σε συνδυασμό με αλλαγές στη διατροφή ή άλλους παράγοντες που συμβάλλουν στη διευκόλυνση του πολλαπλασιασμού του C. perfringens τύπου C και της παραγωγής βήτα-τοξίνης. Πολλές ανθρώπινες περιπτώσεις εμφανίζουν παθολογικές αλλοιώσεις που μοιάζουν με μια πιο παρατεταμένη πορεία της νόσου, η οποία παρατηρείται επίσης σε χοιρίδια που πεθαίνουν από ΝΕ τη δεύτερη ή τρίτη εβδομάδα ζωής. Αυτό θα μπορούσε να οφείλεται είτε σε χαμηλότερες μολυσματικές δόσεις που λαμβάνονται από τον μεμονωμένο ασθενή/ζώο, είτε σε μερική προστασία από το μικροβίωμα που υπάρχει στο έντερο, είτε σε συνδυασμό και των δύο.

Ένας σημαντικός παράγοντας που συμβάλλει στη ΝΕ είναι η παρουσία αναστολέων θρυψίνης στο λεπτό έντερο. Η βήτα-τοξίνη είναι ιδιαίτερα ευαίσθητη στην αποικοδόμηση και την απενεργοποίηση από το παγκρεατικό ένζυμο θρυψίνη. Έτσι, οι αναστολείς θρυψίνης μπορούν να ενισχύσουν τη σταθερότητα και την τοξικότητα της βήτα-τοξίνης. Στα υψίπεδα της Παπούα Νέας Γουινέας, η γλυκοπατάτα είναι η βασική τροφή και είναι πλούσια σε αναστολείς θρυψίνης. Μία μελέτη έδειξε ότι μετά την ηλικία του 1 έτους, τα παιδιά στα υψίπεδα της Παπούα Νέας Γουινέας από περιοχές υψηλού κινδύνου για ΕΝ είχαν σημαντικά χαμηλότερα επίπεδα θρυψίνης στα κόπρανα από τους ελέγχους, συμπεριλαμβανομένων των παιδιών από παράκτια χωριά, των παιδιών από την Ευρώπη ή την Παπούα Νέας Γουινέας που κατανάλωναν «δυτικές» δίαιτες και των παιδιών κάτω του 1 έτους από περιοχή υψηλού κινδύνου που θήλαζαν. Η συσχέτιση της ΝΕ με μειωμένη δραστικότητα θρυψίνης είναι επίσης παράλληλη στην εντερίτιδα τύπου C που προκαλείται από C. perfringens σε θηλάζοντα χοιρίδια, όπου το πρωτόγαλα της χοιρομητέρας περιέχει υψηλές ποσότητες αναστολέων θρυψίνης.

Ο σακχαρώδης διαβήτης (DM) έχει μια εντυπωσιακή συσχέτιση με περιπτώσεις ΕΝ εκτός της Παπούα Νέας Γουινέας και τεκμηριώθηκε σε 4 από τις 9 πρόσφατες περιπτώσεις στην ανασκόπησή μας. Ο λόγος για αυτή τη συσχέτιση δεν είναι γνωστός και ενώ η εξωκρινής παγκρεατική δυσλειτουργία με ανεπάρκεια θρυψίνης/πρωτεάσης αποτελεί πιθανή επιπλοκή του σακχαρώδη διαβήτη τύπου 1, φαίνεται να σχετίζονται και οι δύο τύποι σακχαρώδη διαβήτη τύπου 1 και 2. Ο σακχαρώδης διαβήτης (ΣΔ) σχετίζεται επίσης με μειωμένη κινητικότητα του στομάχου και του λεπτού εντέρου. Η καθυστέρηση στον χρόνο διέλευσης από το λεπτό έντερο και η υπερανάπτυξη βακτηρίων στο εγγύς λεπτό έντερο θα μπορούσαν επίσης να διευκολύνουν τον πολλαπλασιασμό του C. perfringens τύπου C. Απαιτείται περαιτέρω έρευνα για να διευκρινιστεί ο/οι μηχανισμός/οι με τους οποίους ο ΣΔ ενέχει κίνδυνο για νεκρωτική εντερίτιδα .

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ

ΤΜΗΜΑΤΙΚΗ ΝΟΣΟΣ ΤΟΥ ΛΕΠΤΟΥ ΕΝΤΕΡΟΥ ΜΕ ΠΛΗΡΟΥΣ ΠΑΧΟΥΣ ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΚΗ ΝΕΚΡΩΣΗ ΚΑΤΑ ΤΟΠΟΥΣ

-Οξύ κοιλιακό άλγος

-Έμετοι

-Αιματηρή διάρροια

-±Πνευμάτωση εντέρου

Η εξέλκωση του εντέρου μπορεί να οδηγήσει σε διάτρηση, η οποία με τη σειρά της θα οδηγήσει σε περιτονίτιδα και κατ επέκταση σε shock και θάνατο σε 24 ώρες

ΔΙΑΓΝΩΣΗ

-Κλινικές εκδηλώσεις

-Gram (+) χρώση

-Κ/α κοπράνων με Cl.Perfringens >10⁶CFU/gr κοπράνων (48 ώρες από την έναρξη των συμπτωμάτων)

-Τοξίνη-β του Cl.Perfringens τύπου C στα κόπρανα

ΘΕΡΑΠΕΙΑ

-ΑΒ : Πενικιλλίνη G ή Μετρονιδαζόλη i.v.

-Υγρά :

-Ρινογαστρικός καθετήρας : για την αποσυμφόρηση του εντέρου

-Χειρουργική επέμβαση σε : διάτρηση εντέρου, επίμονη σοβαρή ομορρραγία, απόφραξη, παρατεταμένη τοξικότητα ή αποτυχία ανταπόκρισης σε ΑΒ

ΠΡΟΛΗΨΗ

Στο παρελθόν έχει χρησιμοποιηθεί εμβόλιο που περιέχει β-τοξοειδές & αντι-ορός που περιέχει β-αντιτοξίνη , έχει χρησιμοποιηθεί σε ενδημικές περιοχές με επιτυχία , αλλά δεν διατίθεται μαζικά

 

ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΑΠΌ CLOSTRIDIUM PERFRINGENS

Πρόκειται για Gram (+) βάκιλλο , αναερόβιο, που σπανίως δημιουργεί σπόρους, δεν κινείται, αναπτύσσεται ταχέως σε καλλιεργητικά μέσα και προκαλεί β-αιμόλυση. Βρίσκεται παντού , ακόμη είναι και μέλος της φυσιολογικής χλωρίδας του ανθρώπου

ΥΠΟΤΥΠΟΙ

-A : ο πιο συχνός υπότυπος  στον άνθρωπο,α-τοξίνη, θ-τοξίνη, εντεροτοξίνη

-B : α, β , ε τοξίνες

-C: προκαλεί Νεκρωτική ΕντεροΚολίτιδα (ΝΕΚ), α, β , εντεροτοξίνη

-D : α, ε τοξίνες, εντεροτοξίνη

-E : α, ι τοξίνες

Όλοι αυτοί οι υπότυποι απελευθερώνουν πολλές τοξίνες : α , β, ε, ι , εντεροτοξίνη,κ.ά

Προκαλεί 3 κατηγορίες νοσημάτων κυρίως :

-Ασυμπτωματικό αποικισμό

-Τροφική δηλητηρίαση-γαστρεντερίτιδα (forme fruste)

-Λοιμώξεις μαλακών μορίων (forme pleine)

-Σηψαιμία

ΤΟΞΙΝΕΣ

α-τοξίνη : η πιο είναι σημαντική, είναι  μια ΛΕΚΙΘΙΝάση (φωσφολιπάση C), η οποία προκαλεί λύση των κυτταρικών μεμβρανών των erys-αιμόλυση, leus, PLT, ενδοθηλιακών κυττάρων-αυξάνει τη διαπερατότητα & προκαλεί οίδημα , ιστικών κυττάρων (π.χ. προκαλεί μυονέκρωση), ηπατική τοξικότητα & καρδιακή δυσλειτουργία (↓RR, βραδυκαρδία)

β-τοξίνη : προκαλεί Νεκρωτική ΕντεροΚολίτιδα (άρα η ΝΕΚ προκαλείται από τον τύπο Cl.Perfringens , που παράγει την τοξίνη β)

ε-τοξίνη : αποτελεί μια προ-τοξίνη, δηλαδή είναι μια ανενεργός τοξίνη , η οποία θα ενεργοποιηθεί από την Θρυψίνη , η οποία με τη σειρά της απελευθερώνεται από το θρυψινογόνο του παγκρέατος. Άρα υπο την επίδραση της θρυψίνης η ανενεργός ε τοξίνη, μετατρέπεται στην ενεργό μορφή της , η οποία θα αυξήσει την διαπερατότητα των αγγείων του εντερικού τοιχώματος .

ι-τοξίνη : αυξάνει τη διαπερατότητα των αγγείων , γεγονός το οποίο προκαλεί νέκρωση

εντεροτοξίνη : θερμο-ευαίσθητη , παράγεται από τον υποτύπο Α του Cl.Perfringens, αρκετά ισχυρή που γίνεται 3 φορές πιο ισχυρή στο αλκαλικό περιβάλλον του εντέρου (λόγω της έκκρισης νερού και διττανθρακικών από το πάγκρεας) , περιβάλλον το οποίο ευνοεί τη δημιουργία σπόρων , οι οποίοι με τη σειρά τους θα απωλέσουν νερό & τοξίνες (εντεροτοξίνη), η οποία θα συνδεθεί σε υποδοχείς της ψυκτροειδούς παρυφής στον ειλεό (αλλά όχι στο 12δάκτυλο), θα εισαχθεί στο κύτταρο επηρεάζοντας την την κυτταρική διαπερατότητα , προκαλώντας απώλεια υγρών , υδαρή διάρροια και απώλεια όγκου

ΑΕΡΙΟΓΟΝΟΣ ΓΑΓΓΡΑΙΝΑ/ΜΥΟΝΕΚΡΩΣΗ

Perfringenes = διαπερνώντας…. & διηθώντας τους ιστούς → κυτταρίτιδα , περιτονίτιδα, μυοσίτιδα, μυονέκρωση, αεριογόνος γάγγραινα

H μυρωδιά που αποπνέει ο ασθενής είναι «εμετικά γλυκιά , σαν σάπια μήλα»

ΤΟΞΙΝΕΣ

Άλφα τοξίνη (α-τοξίνη)

Η τοξίνη που παράγεται είναι η α- τοξίνη , μια φωσφολιπάση C, η οποία προκαλεί λύση των κυτταρικών μεμβρανών των ερυθροκυττάρων , των λευκοκυττάρων , των αιμοπεταλίων , αυξάνει τη διαπερατότητα των αγγείων , οδηγώντας σε απώλεια υγρών και οίδημα , ενώ καταστρέφει την κυτταρική μεμβράνη των ιστών προκαλώντας μυονέκρωση κλπ, ηπατοτοξικότητα , καρδιακή δυσλειτουργία κ.ά. Η άλφα τοξίνη του C. perfringens σχετίζεται ευρέως με την αεριογόνο γάγγραινα, καθώς αποτελεί τον κύριο παράγοντα λοιμογόνου δράσης του κατά την εισβολή στον ξενιστή του. Η άλφα τοξίνη προκαλεί υπερβολική συσσώρευση αιμοπεταλίων, η οποία θρομβώνει τα αιμοφόρα αγγεία και στερεί την παροχή οξυγόνου από τα ζωτικά όργανα. Αυτό δημιουργεί ένα όξινο περιβάλλον με έλλειψη οξυγόνου που βοηθά στην ανάπτυξη των βακτηρίων.

Όταν η άλφα τοξίνη απορροφάται από τους μαλακούς ιστούς, μπορεί επίσης να αναστείλει τη μετανάστευση των λευκών αιμοσφαιρίων από τα αιμοφόρα αγγεία στους μαλακούς ιστούς, επηρεάζοντας έτσι τη λειτουργία των φαγοκυττάρων. Καθώς το περιβάλλον κυκλοφορικό σύστημα καταρρέει, τα ουδετερόφιλα και τα μονοκύτταρα, τα ηωσινόφιλα και τα βασεόφιλα δεν μπορούν να φτάσουν στις περιοχές-στόχους της λοίμωξης.

Θήτα τοξίνη (Θ-τοξίνη)

Η θήτα τοξίνη χρησιμοποιείται επίσης από το C. perfringens ως παράγοντας λοιμογόνου δράσης. Η θήτα τοξίνη προάγει επίσης την αγγειακή αποικοδόμηση, όπως και η αντίστοιχη άλφα τοξίνη. Χρησιμοποιείται ένας παράγοντας ενεργοποίησης αιμοπεταλίων, ο οποίος πυροδοτεί μια οξεία φλεγμονώδη απόκριση στους κοντινούς ιστούς.[8] Αυτή η φλεγμονώδης απόκριση οδηγεί σε συστολή των γύρω αρτηριών και προάγει ένα αναερόβιο περιβάλλον για την ανάπτυξη και την παθοφυσιολογία του C. perfringens.

ΑΙΤΙΑ

Gram (+), αναερόβιος βάκιλλος, σπανίως σχηματίζει σπόρους & δεν κινείται

Γενικά το Cl. Pergringens αποικίζει το δέρμα και είναι ασυμπτωματικό . Μερικές φορές όμως προκαλεί ΚΥΤΤΑΡΊΤΙΔΑ , ΠΕΡΙΤΟΝΊΤΙΔΑ , ΜΥΟΣΊΤΙΔΑ, ΜΥΟΝΈΚΡΩΣΗ, ΑΈΡΙΟΓΟΝΟ ΓΆΓΓΡΑΙΝΑ ( με πολλά αέρια στους μαλακούς ιστούς) .

Από που προέρχονται αυτά τα αέρια ? Τα ταχέως πολλαπλασιαζόμενα βακτήρια , απαιτούν αυξημένο μεταβολισμό , οδηγώντας σε αυξημένη παραγωγή αερίων στους μαλακούς ιστούς .

ΑΕΡΙΟ	ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ	ΑΙΤΙΑ
Αέρια σε μαλακούς ιστούς	ΑΕΡΙΟΓΟΝΟΣ ΓΑΓΓΡΑΙΝΑ	Λοίμωξη από Cl. Perfringens
Αέρια στα τοιχώματα του εντέρου	Πνευμάτωση εντέρου Pneumatosis intestinalis	Νεκρωτική ΕντεροΚολίτιδα (ΝΕΚ)
Αέρια κάτω από το δέρμα	Υποδόριο Εμφύσημα (τριγμός)	Τραυματική ρήξη του οισοφάγου Τραυματική ρήξη του Τραχειοβρογχικού δένδρο Πνευμοθώρακας υπό στάση
Αέρια στο αίμα	Εμβολισμός από αέρα	Θωρακικό τραύμα→ Διασωλήνωση → Μηχανική αναπνοή Τοποθέτηση κεντρικού  ενδοφλέβιου καθετήρα → αφαίρεση Virchow’s βιοψία (υπερκλειδικός λεμφαδένας) , όπου ο αέρας μπορεί να διαφύγει σε παρακείμενα μεγάλα αγγεία
Ν2 αέριες φυσαλίδες σε μαλακούς ιστούς	Γενικευμένο Βαροτραύμα	Νόσος Αποσυμπίεσης

ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ

H κλωστηριδιακή μυονέκρωση συνήθως προέρχεται  από την επιμόλυνση των βαθέων , ανοιχτών τραυμάτων .

Πηγές του Cl. PERFRINGENS είναι : χώμα, επιμολυσμένα ξένα σώματα, & ανθρώπινα & ζωικά κόπρανα

Προδιαθεσικοί παράγοντες : ρυπαρές χειρουργικές & τραυματικές πληγές, ιδιαίτερα εκείνες στις οποίες παραμένουν ξένα σώματα ή δεν έχει γίνει νεαροποίηση των τραυμάτων

Μη τραυματική αεριογόνος γαγγραινα : ανοσοκατασταλμένοι ασθενείς , ιδιαίτερα ασθενείς με υποκείμενη κακοήθεια, διαταραχές των ουδετεροφίλων ή νοσήματα που σχετίζονται με την ισχαιμία του εντέρου

ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ

Η αεριογόνος γάγγραινα προκαλείται από είδη Clostridium που παράγουν εξωτοξίνες (συχνότερα C. perfringens και C. novyi, αλλά λιγότερο συχνά C. Septicum ή C. ramnosum), τα οποία βρίσκονται κυρίως στο έδαφος, αλλά βρίσκονται και ως φυσιολογική χλωρίδα του εντέρου, και από άλλα αναερόβια (π.χ. Bacteroides και αναερόβιοι στρεπτόκοκκοι).

Τα βακτήρια των κλωστριδιακών ειδών παράγουν δύο τοξίνες: άλφα και θήτα τοξίνες, οι οποίες προκαλούν νεκρωτική βλάβη στους ιστούς.

Άλλοι οργανισμοί μπορεί περιστασιακά να προκαλέσουν αεριογόνο γάγγραινα (για παράδειγμα, Klebsiella pneumoniae στο πλαίσιο του διαβήτη).

Σε μία κλινική περίπτωση αναφέρθηκε σύνθεση αερίου 5,9% υδρογόνο, 3,4% διοξείδιο του άνθρακα, 74,5% άζωτο και 16,1% οξυγόνο.

Η μυονέκρωση ή αεριογόνος γάγγραινα διαφέρει ελαφρώς από άλλους τύπους νέκρωσης. Ενώ οι υποκείμενες αιτίες είναι σχεδόν πανομοιότυπες, ο τύπος του προσβεβλημένου ιστού (ιδιαίτερα του μυϊκού ιστού) είναι ουσιαστικά πιο σημαντικός για τη γενική υγεία του ασθενούς. 

Η επιφανειακή νέκρωση είναι αντιαισθητική και μπορεί να οδηγήσει σε μη ελκυστικές ουλές, αλλά κατά τα άλλα δεν επηρεάζει την πιθανότητα επιβίωσης ή τη σωματική ικανότητα του ασθενούς στον ίδιο βαθμό. 

Ωστόσο, η μαζική μυονέκρωση πιθανότατα θα οδηγήσει στην απώλεια κίνησης ολόκληρης της περιοχής. Εάν η νεκρωτική βλάβη αφεθεί να συνεχιστεί σε όλο το προσβεβλημένο άκρο, τότε συχνά ολόκληρο το άκρο χάνεται οριστικά.

Συχνά είναι δύσκολο να προσδιοριστεί η έκταση της μυϊκής βλάβης, καθώς το C. perfringens μπορεί να δρα σε βαθύτερα περιτονιακά στρώματα κάτω από το δέρμα. Σε αντίθεση με άλλες αναερόβιες λοιμώξεις, η έκκριση σε αυτές τις λοιμώξεις συχνά δεν είναι πυώδης (δεν είναι γεμάτη με πύον). Αντίθετα, η έκκριση συχνά περιγράφεται ως "γλυκιά σαπίλα" ή "πύον από το νερό των πιάτων" επειδή είναι πολύ πιο λεπτόρρευστο από το κανονικό πύον. Αυτό οφείλεται στη λύση των ουδετερόφιλων, που προκαλείται από τις λεκιθινάσες και άλλες τοξίνες που απελευθερώνονται από τα είδη Clostridium.

Τα αναερόβια που μεταδίδονται από το  έδαφος είναι ιδιαίτερα καλά προσαρμοσμένα στην επιβίωση σε σκληρές συνθήκες. Συχνά, παρατηρείται έλλειψη θρεπτικών συστατικών και ανταγωνισμός για πόρους από πολλά άλλα είδη. Οι αλλαγές στο pH και τη θερμοκρασία είναι επίσης συχνά σημαντικές. Τα βακτήρια συχνά έχουν την ικανότητα να δημιουργούν εξωτοξίνες που τα βοηθούν να ανταγωνίζονται άλλα μικρόβια στο φυσικό τους περιβάλλον.

Όταν τέτοια βακτήρια είναι σε θέση να εισέλθουν σε έναν ζωντανό ξενιστή, συναντούν μια τεράστια ποσότητα θρεπτικών συστατικών, θερμές συνθήκες και αφθονία νερού. Αυτό επιτρέπει στα μικρόβια να πολλαπλασιάζονται γρήγορα, πολύ περισσότερο από την ικανότητα άμυνας του ανοσοποιητικού συστήματος, καθώς τα προκαρυωτικά βακτήρια έχουν πολύ μεγαλύτερη ικανότητα πολλαπλασιασμού από το ανοσοποιητικό σύστημα του ξενιστή. Ο συνδυασμός του βακτηριακού φορτίου και της ικανότητας πολλαπλασιασμού είναι η βάση για την ικανότητα των μικροβίων να προκαλούν μαζική λοίμωξη. Παράλληλα με αυτόν τον ταχύ πολλαπλασιασμό υπάρχει μια αντίστοιχη μαζική παραγωγή εξωτοξίνης που προκαλεί σοβαρές βλάβες στον τοπικό ιστό του ξενιστή. Μια τέτοια εξωτοξίνη είναι η άλφα τοξίνη, η οποία παράγεται από το C. perfringens και είναι ο βασικός παράγοντας λοιμογόνου δράσης στην παθογένεσή του.

Η μαζική λοίμωξη, ο σοβαρός τραυματισμός και η εξάντληση της ανοσολογικής ικανότητας του ξενιστή οδηγούν σε σήψη σε ολόκληρο τον οργανισμό. Αυτό οφείλεται εν μέρει στην επιβάρυνση του ανοσοποιητικού συστήματος, στην αντίστοιχη απελευθέρωση φλεγμονωδών κυτοκινών και στην κατανομή βακτηριακών τοξινών. Η μαζική λοίμωξη είναι πιθανό να οδηγήσει σε θάνατο από έναν συνδυασμό σηπτικού σοκ σε ολόκληρο τον οργανισμό και των ακούσιων βλαβερών επιπτώσεων της ανοσολογικής απόκρισης.

ΠΕΡΙΟΔΟΣ ΕΠΩΑΣΗΣ

Από τη στιγμή του τραυματισμού 6 ώρες ως 4 ημέρες (7 ημέρες)

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ

Μετά από έναν τραυματισμό σε μαλακούς ιστους & την είσοδο των βακτηρίων & μετά από μια περίοδο επώασης περίπου 7 ημερών εμφανίζεται σοβαρός πόνος , που ακολουθείται από μυονέκρωση , shock , αιμορραγία, αιμοσφαιρινουρία,

Ο πόνος είναι οξύς και εξελισσόμενος στο σημείο του τραύματος , ακολουθείται από οίδημα ,τοπικά εξαιρετικά έντονη ευαισθησία και εξίδρωμα .

Τα συστηματικά ευρήματα αρχικά περιλαμβάνουν ταχυκαρδία δυσανάλογη με το ύψος του πυρετού (χαμηλός), ωχρότητα, εφίδρωση και άγχος.

Τα τοπικά σημεία περιλαμβάνουν : 

Τριγμό ή κριγμό,  ο οποίος υποπτεύει αλλά δεν είναι παθογνωμικός και δεν είναι πάντα παρών.

Φυσαλίδες υπό τάση που περιέχουν λεπτόρρευστο , οροαιματηρό ή σκουρόχρωμο υγρό αναπτύσσονται στο υπερκείμενο δέρμα ενώ εμφανίζονται περιοχές πρασινό-μαυρων δερματικών νεκρώσεων . 

Οι μύες στη θέση του τραύματος είναι ωχροί, χωρίς συσταλτικότητα και δεν αιμορραγούν

ΕΞΕΛΙΞΗ ΝΟΣΟΥ

Η νόσος μπορεί να εξελιχθεί ταχύτατα με ανάπτυξη ΥΠΟΤΑΣΗΣ, ΟΝΑ, & διαταραχές στη ΝΟΗΤΙΚΗ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ

Οι όψιμες εκδηλώσεις της νόσου περιλαμβάνουν : αιμόλυση, ΟΝΑ, σηψαιμία,  κώμα ενώ 2 μέρες μετά ο ασθενής καταλήγει.

Η διάγνωση τίθεται από τη χαρακτηριστική εμφάνιση του νεκρωτικού μυός στο χειρουργείο.

ΜΗ ΤΡΑΥΜΑΤΙΚΗ ΑΕΡΙΟΓΟΝΟΣ ΓΑΓΓΡΑΙΝΑ

Συνήθως προκαλείται από το Clostridium Septicum και είναι επιπλοκή της μικροβιαιμίας, η οποία με τη σειρά της είναι μια επιπλοκή μιας λανθάνουσας γαστρεντερικής βλεννογονικής βλάβης  (συνήθως καρκίνου του παχέος εντέρου)ή μια επιπλοκή της ουδετεροπενικής κολίτιδας , της λευχαιμίας ή του σακχαρώδους διαβήτης

ΔΙΑΓΝΩΣΗ

1.        Αναερόβιες Καλλιέργειες : εξιδρώματος, μαλακών ιστών (ΌΧΙ ΕΠΊΧΡΙΣΜΑ) , μυός , αίματος

2.        Φασματομετρία MALDI-TOF ( εκρόφηση – ιοντισµός από µήτρα µέσω λέιζερ): διάγνωση, επιλογή κατάλληλης αντιμικροβιακής θεραπείας     

      ΕΠΕΙΔΗ ΤΑ ΚΛΩΣΤΗΡΙΔΙΑΚΑ ΕΙΔΗ ΒΡΙΣΚΟΝΤΑΙ ΠΑΝΤΟΥ, Η ΑΝΙΧΝΕΥΣΗ τους ΣΕ ΜΙΑ ΤΡΑΥΜΑΤΙΚΗ ΒΛΑΒΗ ΔΕΝ ΕΙΝΑΙ ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ , ΕΚΤΟΣ ΑΝ ΣΥΝΥΠΑΡΧΕΙ ΚΑΙ Η ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ

3.        Gram (+) χρώση του τραυματικού εκκρίματος που εμφανίζει τους χαρακτηριστικούς βάκιλλους με λίγα ή καθόλου πολυμορφοπύρηνα λευκοκύτταρα, υποθέτει κλωστηριδιακή λοίμωξη

4.        Ιστικά δείγματα (όχι επιχρίσματα) για αναερόβια καλλιέργεια πρέπει να λαμβάνονται για να επιβεβαιώνεται η διάγνωση. Δεδομένου ότι κάποια είδη είναι εξαιρετικά ευαίσθητα στο οξυγόνο , πρέπει να λαμβάνοντια ιδιαίτερα μέτρα που να εξασφαλίζουν αναερόβιες συνθήκες καλλιέργειας.

5.        Ακτινογραφία της τραυματικής περιοχής μπορεί να αναδείξει τον αέρα στον ιστό, αλλά δεν είναι ειδικό εύρημα και δε είναι πάντα παρών

6.        MRI προσβεβλημένου σημείου

7.        Κ/ες  αίματος : περιστασιακά είναι θετικές και τότε είναι διαγνωστικές

ΘΕΡΑΠΕΙΑ

1.       Κατάλληλη και πλήρης χειρουργική εκτομή του νεκρωτικού ιστού & απομάκρυνση των ξένων σωμάτων. Μπορεί να απαιτείται επαναλαμβανόμενος χειρουργικός καθαρισμός για την απομάκρυνση όλων των προσβεβλημένων ιστών . Μετά από πολλαπλούς καθαρισμούς , μπορεί να χρησιμοποιηθεί η θεραπεία τραυμάτων με αρνητική (υποατμοσφαιρική) πίεση.

2.       Διαχείρηση του shock , των ηλεκτρολυτικών διαταραχών και των υγρών , της αιμολυτικής αναιμίας και των άλλων επιπλοκών

3.      Πενικιλλίνη υψηλής δόσης (250.000-400.000 U/kg/24h , max dose : 24.000.000 μονάδες) ενδοφλέβια 

       Για την αντιμετώπιση της αλλεργίας στην πενικιλλίνη ή σε περίπτωση πολυμικροβιακών λοιμώξεων , χρησιμοποιούνται : κλινδαμυκινη, μετρονιδαζόλη ερταπενέμη & χλωραμφενικόλη

Η συνδυαστική θεραπεία πενικιλλίνης + κλινδαμυκίνης μπορεί να είναι καλύτερη από την πενικιλλίνη μόνο, λόγω της θεωρητικής ωφέλειας από τη χρήση της κλινδαμυκίνης και της ανασταλτικής της δράσης στη σύνθεση των τοξινών.

4.      Υπερβαρικό οξυγόνο μπορεί να είναι ευεργετική η χρήση του , όμως αποτελέσματα από μελέτες ελέγχου δεν υπάρχουν

ΜΕΤΡΑ ΕΛΕΓΧΟΥ

Προσεκτικός και κατάλληλος καθαρισμός του τραύματος , καθαρισμός των επιμολυσμένων τραυμάτων και απομάκρυνση των ξένων σωμάτων . Σε ασθενείς με μεγάλα & επιμολυσμένα τραύματα συστήνεται η προφυλακτική θεραπεία με πενικιλλίνη (50000 μονάδες /24  ώρες) ή κλινδαμυκίνη (20-30 /kg /24 h), όμως η αποτελεσματικότητα αυτού του σχήματος δεν έχει επιβεβαιωθεί