Πλευροδυνία (Επιδημική Μυαλγία / Νόσος Bornholm) στα Παιδιά

Ορισμός και Αιτιολογία

Η πλευροδυνία (γνωστή και ως επιδημική μυαλγία ή νόσος Bornholm) είναι μια οξεία ιογενής νόσος που χαρακτηρίζεται από παροξυσμικό, έντονο άλγος στους μυς του θώρακα και της κοιλίας, λόγω φλεγμονής των διαφραγματικών και μεσοπλεύριων μυών.

Αιτιολογικός Παράγοντας

Ιός	Σχόλια
Coxsackievirus B (τύποι B1-B6)	Κύριο αίτιο — ιδίως B3, B5
Coxsackievirus A	Σπανιότερα
Echovirus	Σποραδικά περιγράφεται

Ανήκουν στην οικογένεια Picornaviridae, γένος Enterovirus — ίδια οικογένεια με τους ιούς της ερπητικής κυνάγχης και της νόσου χειρών-ποδών-στόματος.

Επιδημιολογία

• Ηλικία: μπορεί να εμφανιστεί σε κάθε ηλικία, αλλά συχνότερη σε παιδιά σχολικής ηλικίας και νεαρούς ενήλικες
• Εποχικότητα: καλοκαίρι-φθινόπωρο (όπως και οι άλλες εντεροϊικές λοιμώξεις)
• Μετάδοση: κοπρανοστοματική οδός, σταγονίδια
• Επιδημικός χαρακτήρας: τείνει να εμφανίζεται σε μικρές επιδημικές εστίες (οικογένειες, σχολεία) — εξ ου και το όνομα "επιδημική"

Κλινική Εικόνα

Χαρακτηριστικό Άλγος

• Απότομη έναρξη έντονου, παροξυσμικού θωρακικού ή/και κοιλιακού άλγους (σπασμοί με μεσοδιαστήματα ανακούφισης)
• Περιγράφεται ως "σουβλιά" ή "μαχαιριά" (stabbing/knife-like)
• Επιδεινώνεται με: βαθιά αναπνοή, βήχα, κίνηση, ψηλάφηση
• Διάρκεια παροξυσμού: λεπτά έως ώρες, με ενδιάμεσα διαστήματα ανακούφισης
• Μπορεί να είναι ετερόπλευρος ή αμφοτερόπλευρος
• Ένταση : έντονος με συνοδό εφίδρωση

Εντόπιση

• Θωρακικό τοίχωμα (κατώτερα μεσοπλεύρια διαστήματα) — πιο συχνό σε μεγαλύτερα παιδιά/ενήλικες
• Άνω κοιλία / επιγάστριο — πιο συχνό σε μικρά παιδιά (μιμείται οξεία κοιλία!)
• Δυνατόν να αντανακλά στον ώμο ή τον αυχένα . Εμφανίζεται και σε άλλα σημεία του σώματος : ι) Τράχηλος/αυχένας- μυαλγία τραχηλικών μυών  ιι) Ώμοι- ειδικά όταν η φλεγμονή αφορά στο διάφραγμα, ο πόνος αντανακλά στον ώμο μέσω του φρενικού νεύρου ( νευρώνει το διάφραγμα και δίνει αισθητική νεύρωση που φθάνει στον ώμο) ιιι)Οσφύς – μυαλγία παρασπονδυλικών μυών ιν) Άκρα – στα πλαίσια της “Flu-like” εικόνας ω) Όρχεις-έφηβοι/νεαροί ενήλικες , λόγω της ορχίτιδας από τον ίδιο τον ιό ≠ συστροφή

Συνοδά Συμπτώματα

• Πυρετός (συνήθως 38-40°C)
• Κακουχία, μυαλγίες γενικευμένα
• Πιθανή συνοδός φαρυγγίτιδα
• Ναυτία, έμετος (ιδίως όταν κυριαρχεί το κοιλιακό άλγος)
• Άρνηση βάδισης ή κίνησης, διπλώνεται στα δυο

Συνοδά σημεία

·        Ωχρότητα, ως επί shock

·        Εφίδρωση

·        Επιφανειακές αναπνοές 

·        Ήχος πλευριτικής τριβής , που υποχωρεί στα μεσοδιαστήματα ανακούφισης

Πορεία

• Οξεία φάση: 2-4 ημέρες
• Πλήρης ύφεση: σε 1 εβδομάδα συνήθως
• Πιθανή υποτροπή παροξυσμών μέσα στην ίδια νόσο (διφασική πορεία)

Διαφορική Διάγνωση

Θωρακικό Άλγος

Νόσος	Διακριτικά στοιχεία
Πλευρίτιδα (βακτηριακή/λοιμώδης)	Συνήθως με πνευμονία, ακροαστικά ευρήματα, ακτινολογική εικόνα, ήχος πλευριτικής τριβής και εκτός πυρετού
Περικαρδίτιδα/Μυοκαρδίτιδα (επίσης από Coxsackie B!)	Επιμένον/υποτροπιάζον άλγος,βελτιώνεται σε καθιστή θέση, ταχυκαρδία δυσανάλογη του πυρετού, δύσπνοια, ΗΚΓ αλλοιώσεις, ανάγκη αποκλεισμού — σημαντική διαφοροδιάγνωση, ίδιος ιός
Πνευμονική εμβολή (σπάνια σε παιδιά)	Δύσπνοια, Πόνος, παράγοντες κινδύνου
Tietze σύνδρομο	πρόσθιος θωρακικός πόνος, που χαρακτηρίζεται από εντοπισμένη ευαισθησία και οίδημα (μη πυώδες), που συνήθως σχετίζεται με την 2η ή 3 πλευρο-χονδρική άρθρωση, ετερόπλευρα, φλεγμονώδης κατάσταση που σχετίζεται με αυτοάνοσα, αρθρίτιδες, χρόνιες λοιμώξεις, χρόνιο βήχα, U/S : φλεγμονή
Πλευροχονδρίτιδα (Costochondritis)	πρόσθιος θωρακικός πόνος, που χαρακτηρίζεται από εντοπισμένη ευαισθησία χωρίς οίδημα, που συνήθως σχετίζεται με την 2η ως 5η πλευρο-χονδρική άρθρωση, σχετίζεται με τραυματισμούς, βήχα, αναπνευστικές λοιμώξεις
Μυοσκελετικό άλγος (τραύμα, κάταγμα πλευράς)	Ιστορικό τραύματος, εντοπισμένη ευαισθησία χωρίς συστηματικά συμπτώματα
Έρπης ζωστήρας (πριν το εξάνθημα)	Δερμοτομιακή κατανομή, εμφάνιση φυσαλιδώδους εξανθήματος ακολούθως

 

Κοιλιακό Άλγος (Παγίδα: Μιμείται Οξεία Κοιλία!)

Νόσος	Διακριτικά στοιχεία
Σκωληκοειδίτιδα	Προοδευτική εντόπιση στον δεξιό λαγόνιο βόθρο, σημεία περιτοναϊκού ερεθισμού, δεν έχει παροξυσμικό χαρακτήρα, ναυτία/έμετος ευαισθησία στην ψηλάφηση με σημεία περιτοναικού ερεθισμού (rebound)
Γαστρεντερίτιδα	Διάρροια κυρίαρχο σύμπτωμα , διάχυτο κοιλιακό άλγος
Παγκρεατίτιδα (και από mumps)	Επιγαστρικό άλγος με αντανάκλαση στη ράχη, αυξημένη λιπάση
Μεσεντέριος λεμφαδενίτιδα	Συχνά μετά ή κατά τη διάρκεια ιογενούς λοίμωξης ανώτερου αναπνευστικού, πόνος πιο διάχυτος
Δυσκοιλιότητα	Ιστορικό, ψηλαφητά κόπρανα
Πυελονεφρίτιδα/ Ουρολοίμωξη	Δυσουρία, οσφυικό άλγος, παθολογική γενική ούρων

ΠΛΕΥΡΟΔΥΝΙΑ -ΚΟΙΛΙΑΚΗ ΕΝΤΟΠΙΣΗ	ΕΝΤΕΡΙΚΗ ΑΠΟΦΡΑΞΗ
Παροξυσμικό άλγος	Κωλικοειδής (νέκρωση: σταθερός)
Μυικής προέλευσης	Εντερική προέλευση
ΟΧΙ διάταση κοιλιάς, κοπρανώδεις έμετοι, παύση αερίων /κενώσεων	Εμετοί (& κοπρανώδεις), διάταση κοιλιάς, παύση αερίων/κενώσεων
Ψηλάφηση κοιλιάς-φυσιολογική	Ψηλάφηση κοιλιάς-διατεταμένη , τυμπανική
Φυσιολογικοί εντερικοί ήχοι	Εντερικοί ήχοι : αρχικά -αυξημένοι/μεταλλικοί, αργότερα-απουσιάζουν
Δεν υπάρχει ιστορικό προηγούμενης χειρουργικής επέμβασης	Ιστορικό προηγούμενης επέμβασης
Ακτινογραφία κοιλιάς -φυσιολογική	Ακτινογραφία κοιλίας-υδραερικά επίπεδα

 

ΠΛΕΥΡΟΔΥΝΙΑ -ΚΟΙΛΙΑΚΗ ΕΝΤΟΠΙΣΗ		ΠΕΡΙΤΟΝΙΤΙΔΑ
ΜΥΟΣΙΤΙΔΑ ΚΟΙΛΙΑΚΟΥ ΤΟΙΧΩΜΑΤΟΣ	ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΣ	ΦΛΕΓΜΟΝΗ του ΠΕΡΙΤΟΝΑΙΟΥ
Μυική	ΑΙΤΙΑ ΣΚΛΗΡΙΑΣ	Ενδοπεριτοναική
Όχι (Ψευδο-Rebound)	ΑΝΑΠΗΔΩΣΑ ΕΥΑΙΣΘΗΣΙΑ	Ναι
Παρόντες	ΕΝΤΕΡΙΚΟΙ ΗΧΟΙ	Απόντες
Εκούσιο άλγος (ψηλάφηση, σημείο Carnett-ζητάμε από το παιδί να ανασηκώσει το κεφάλι/κορμό ενώ είναι ξαπλωμένο ή υποχωρεί αν αποσπάσουμε την προσοχή του παιδιού και ψηλαφίσουμε επιφανειακά)	ΠΡΟΚΛΗΣΗ	Ακούσιο άλγος- Δεν επιδεινώνει τον πόνο η σύσπαση των κοιλιακών μυών
Επιφανειακός	ΒΑΘΟΣ ΠΟΝΟΥ	Εν τω βάθει

Ν.Β!!! Αν ένα παιδί παρουσιάζει κωλικοειδές κοιλιακό άλγος με εμετούς, διάταση κοιλίας και παύση αερίων ή/& κενώσεων χρειάζεται άμεση παραπομπή στο νοσοκομείο

Κρίσιμο Σημείο: Συσχέτιση με Μυοκαρδίτιδα/Περικαρδίτιδα

Επειδή ο ίδιος ιός (Coxsackie B) προκαλεί τόσο πλευροδυνία όσο και μυοκαρδίτιδα/περικαρδίτιδα, είναι σημαντικό να διερευνάται προσεκτικά κάθε παιδί με:

• Θωρακικό άλγος που δεν έχει σαφώς παροξυσμικό/μυϊκό χαρακτήρα
• Δύσπνοια, ταχυκαρδία δυσανάλογη με τον πυρετό
• Σημεία καρδιακής ανεπάρκειας
• Επίμονο ή επιδεινούμενο άλγος πέραν των αναμενόμενων ημερών

Διαγνωστική Προσέγγιση

Η διάγνωση είναι κυρίως κλινική, βασιζόμενη στο χαρακτηριστικό παροξυσμικό άλγος με επιδημιολογικό υπόβαθρο.

Όταν χρειάζεται περαιτέρω έλεγχος:

1. ΗΚΓ — αν υπάρχει υποψία συνοδού καρδιακής προσβολής
2. Τροπονίνη — αν υπάρχει κλινική ανησυχία για μυοκαρδίτιδα
3. Ακτινογραφία θώρακος — αποκλεισμός πνευμονίας/πλευριτικής συλλογής
4. Γενική αίματος, CRP — μη ειδικά ευρήματα φλεγμονής
5. PCR κοπράνων/φαρυγγικού επιχρίσματος για εντεροϊούς — σπάνια απαραίτητο κλινικά
6. Υπερηχογράφημα κοιλίας — αν κυριαρχεί κοιλιακό άλγος και χρειάζεται αποκλεισμός χειρουργικής αιτίας

Επιπλοκές

-Ορχίτιδα

-Μυοκαρδίτιδα

-Περικαρδίτιδα

Αντιμετώπιση

Υποστηρικτική, όπως στις άλλες εντεροϊικές λοιμώξεις:

1. Αναλγησία/αντιπυρετικά: παρακεταμόλη ή ΜΣΑΦ (ιβουπροφαίνη) — συχνά χρειάζονται σε τακτά διαστήματα λόγω της έντασης του άλγους
2. Ανάπαυση
3. Ενυδάτωση
4. Καθησυχασμός γονέων/παιδιού για την καλοήθη φύση της νόσου, με σαφή ενημέρωση για τα red flags

Red Flags για Παραπομπή

• Δύσπνοια ή ταχύπνοια δυσανάλογη με τον πυρετό
• Σημεία περιτοναϊκού ερεθισμού (υποψία χειρουργικής κοιλίας)
• Επίμονο άλγος >1 εβδομάδα
• Κλινική ή ΗΚΓ ένδειξη μυοκαρδίτιδας/περικαρδίτιδας
• Τοξική/επιδεινούμενη γενική κατάσταση

 

ΕΡΠΗΤΙΚΗ ΚΥΝΑΓΧΗ

Η ερπητική κυνάγχη είναι μια οξεία ιογενής λοίμωξη του στοματοφάρυγγα που χαρακτηρίζεται από μικρές, επώδυνες φυσαλίδες/έλκη στο οπίσθιο τμήμα του στοματοφάρυγγα (υπερώα, σταφυλή, αμυγδαλές, οπίσθιο φαρυγγικό τοίχωμα).

Αιτιολογικοί Παράγοντες

Ιός	Συχνότητα
Coxsackievirus A (κυρίως A6, A10, A16)	Πιο συχνό αίτιο
Coxsackievirus B	Λιγότερο συχνό
Echovirus	Σποραδικά
Enterovirus 71 (EV71)	Σχετίζεται με σοβαρότερες μορφές/επιπλοκές

Ανήκουν στην οικογένεια Picornaviridae, γένος Enterovirus.

Επιδημιολογία

• Ηλικία: κυρίως 3-10 ετών, σπανιότερα σε βρέφη και ενήλικες
• Εποχικότητα: καλοκαίρι-φθινόπωρο (σε εύκρατα κλίματα), αν και μπορεί να εμφανιστεί όλο το χρόνο σε τροπικά κλίματα
• Μετάδοση: κοπρανοστοματική οδός, σταγονίδια, άμεση επαφή με εκκρίσεις/φυσαλίδες
• Μεταδοτικότητα: υψηλή, ιδίως σε παιδικούς σταθμούς/σχολεία

Κλινική Εικόνα

Πρόδρομα Συμπτώματα

• Απότομη έναρξη υψηλού πυρετού (έως 40°C)
• Πονόλαιμος, δυσφαγία
• Κακουχία, ανορεξία
• Ενίοτε κοιλιακό άλγος, έμετος (ιδίως σε μικρά παιδιά)

Χαρακτηριστική Στοματοφαρυγγική Βλάβη

• Μικρές φυσαλίδες (1-2mm) που εξελίσσονται γρήγορα σε επιφανειακά, επώδυνα έλκη με ερυθρή άλω
• Εντόπιση: οπίσθιο τμήμα στόματος — μαλθακή υπερώα, σταφυλή, πρόσθιες αμυγδαλικές πτυχές, οπίσθιο φαρυγγικό τοίχωμα
• Αριθμός βλαβών: συνήθως 2-6 έλκη, σπανιότερα περισσότερα
• Δεν προσβάλλει τη γλώσσα, τα ούλα, ή τη βλεννογόνο των παρειών (σημαντικό διαφοροδιαγνωστικό στοιχείο)

Πορεία

• Αυτοϊώμενη σε 5-7 ημέρες
• Ο πυρετός συνήθως υποχωρεί σε 1-4 ημέρες

Διαφορική Διάγνωση

Νόσος	Διακριτικά στοιχεία
Νόσος χειρών-ποδών-στόματος (HFMD)	Ίδιοι ιοί (Coxsackie A16, EV71) — προσθέτει εξάνθημα σε παλάμες/πέλματα/γλουτούς
Ερπητική ουλοστοματίτιδα (HSV-1)	Προσβάλλει πρόσθιο στόμα (ούλα, γλώσσα, χείλη), ουλίτιδα, δυσοσμία στόματος
Στρεπτοκοκκική φαρυγγίτιδα	Εξιδρωματική αμυγδαλίτιδα, τραχηλική λεμφαδενοπάθεια, όχι έλκη/φυσαλίδες
Λοιμώδης μονοπυρήνωση (EBV)	Εκτεταμένη εξιδρωματική αμυγδαλίτιδα, ηπατοσπληνομεγαλία, άτυπα λεμφοκύτταρα
Άφθες (aphthous ulcers)	Δεν συνοδεύονται από υψηλό πυρετό/συστηματική νόσο, συχνά υποτροπιάζουσες
Νόσος Behçet	Υποτροπιάζουσες άφθες + γεννητικά έλκη + οφθαλμικές εκδηλώσεις
PFAPA σύνδρομο	Περιοδικός πυρετός με αφθώδη στοματίτιδα, φαρυγγίτιδα, αδενίτιδα — κυκλική επανάληψη

Βασικό Διακριτικό Σημείο από HSV Ουλοστοματίτιδα

	Ερπητική κυνάγχη	HSV ουλοστοματίτιδα
Εντόπιση	Οπίσθιο στόμα	Πρόσθιο στόμα, ούλα, χείλη
Ούλα	Φυσιολογικά	Έντονα φλεγμαίνοντα
Αίτιο	Enterovirus	HSV-1

 

Επιπλοκές (σπάνιες)

• Αφυδάτωση — λόγω πόνου κατά την κατάποση (η πιο συχνή πρακτική ανησυχία)
• Μηνιγγίτιδα/εγκεφαλίτιδα (ιδίως με EV71)
• Μυοκαρδίτιδα (σπάνια, κυρίως με EV71 ή Coxsackie B)
• Παράλυση τύπου πολιομυελίτιδας (πολύ σπάνια, με ορισμένους ορότυπους)

Διάγνωση

Η διάγνωση είναι κλινική στη μεγάλη πλειονότητα των περιπτώσεων — δεν απαιτείται συνήθως εργαστηριακή επιβεβαίωση.

Σε ασαφείς ή σοβαρές περιπτώσεις:

• PCR από φαρυγγικό επίχρισμα ή κόπρανα για εντεροϊούς
• Καλλιέργεια ιού
• Ορολογικός έλεγχος (σπάνια χρήσιμος κλινικά)

Αντιμετώπιση

Η θεραπεία είναι αμιγώς υποστηρικτική:

1. Αναλγησία/αντιπυρετικά: παρακεταμόλη ή ιβουπροφαίνη
2. Ενυδάτωση — κρίσιμη λόγω του κινδύνου αφυδάτωσης από την οδυνοφαγία
• Ψυχρά ή δροσερά υγρά, παγωτό, ζελέ ανακουφίζουν
• Αποφυγή όξινων/πικάντικων τροφών που ερεθίζουν τις βλάβες
3. Τοπικά αναισθητικά (σε μεγαλύτερα παιδιά, με προσοχή) για ανακούφιση πόνου κατά τη σίτιση
4. Δεν ενδείκνυνται αντιβιοτικά (ιογενής αιτιολογία)

Red Flags για Παραπομπή

• Σημεία αφυδάτωσης (μειωμένη διούρηση, ξηροί βλεννογόνοι, ληθαργικότητα)
• Επίμονος υψηλός πυρετός >5 ημέρες
• Νευρολογικά σημεία (λήθαργος, σπασμοί, αυχενική δυσκαμψία) — υποψία εγκεφαλίτιδας/μηνιγγίτιδας από EV71
• Σημεία μυοκαρδίτιδας (ταχυκαρδία δυσανάλογη με πυρετό, δύσπνοια)
• Ανοσοκατεσταλμένο παιδί

 Μικροοργανισμοί που προσβάλλουν ταυτόχρονα αναπνευστικό και πεπτικό σύστημα

ΙΟΙ

Αδενοϊοί (Adenovirus)

Από τους πιο χαρακτηριστικούς — προκαλούν τόσο αναπνευστική συμπτωματολογία (φαρυγγίτιδα, επιπεφυκίτιδα, βρογχίτιδα) όσο και γαστρεντερικά συμπτώματα (διάρροια, εμετό, κοιλιακό άλγος), ιδίως στα παιδιά.

Ιοί της γρίπης (Influenza A και B)

Παρότι κυρίως αναπνευστικοί, ειδικά στα παιδιά μπορούν να προκαλέσουν ναυτία, εμετό, κοιλιακό άλγος και διάρροια ("γαστρεντερική γρίπη" είναι λανθασμένος όρος, αλλά η ίδια η γρίπη μπορεί να δώσει τέτοια συμπτώματα).

Κορωνοϊοί

Συμπεριλαμβανομένου του SARS-CoV-2 — εκτός από αναπνευστικά συμπτώματα, συχνά προκαλούν ναυτία, εμετό, διάρροια και κοιλιακό άλγος, καθώς ο υποδοχέας ACE2 που χρησιμοποιεί ο ιός υπάρχει σε αφθονία και στο γαστρεντερικό επιθήλιο.

Ιοί Coxsackie (Enterovirus)

Μπορούν να προσβάλλουν τον φάρυγγα (ερπητική στοματίτιδα/φαρυγγίτιδα) και ταυτόχρονα να προκαλέσουν γαστρεντερικά ενοχλήματα.

Ρινοϊοί (Rhinovirus)

Κυρίως αναπνευστικοί, αλλά κατάποση εκκρίσεων μπορεί να προκαλέσει δευτερογενή γαστρικό ερεθισμό.

RSV (Αναπνευστικός Συγκυτιακός Ιός)

Κυρίως στα βρέφη — εκτός από αναπνευστικά, μπορεί να συνοδεύεται από ανορεξία, εμετό και διάρροια.

ΒΑΚΤΗΡΙΑ

  Mycoplasma pneumoniae: Κυρίως αναπνευστικό παθογόνο (άτυπη πνευμονία), αλλά μπορεί να προκαλέσει και γαστρεντερικά συμπτώματα όπως ναυτία, εμετό, διάρροια, ως μέρος συστηματικής αντίδρασης.

  Bordetella pertussis (κοκίτης): Ο έντονος βήχας μπορεί να προκαλέσει εμετό ("βήχας με εμετό" είναι χαρακτηριστικό σύμπτωμα, ιδίως στα παιδιά).

  Streptococcus pyogenes (στρεπτόκοκκος ομάδας Α): Η στρεπτοκοκκική φαρυγγίτιδα συχνά συνοδεύεται από κοιλιακό άλγος, ναυτία και εμετό, ιδίως στα παιδιά — μηχανισμός πιθανώς τοξινο-μεσολαβούμενος.

  Legionella pneumophila: Εκτός από σοβαρή πνευμονία, χαρακτηριστικά προκαλεί γαστρεντερικά συμπτώματα (διάρροια, κοιλιακό άλγος, εμετό) σε σημαντικό ποσοστό ασθενών.

  Chlamydophila pneumoniae: Αναπνευστικό παθογόνο που μπορεί να συνοδεύεται από μη ειδικά συστηματικά συμπτώματα.

  Yersinia enterocolitica: Κυρίως εντερικό παθογόνο, αλλά μπορεί να προκαλέσει και φαρυγγίτιδα.

Μυκοβακτηρίδια

• Mycobacterium tuberculosis: Η πνευμονική φυματίωση μπορεί να συνοδεύεται από κατάποση πτυέλων που περιέχουν το βακτήριο, οδηγώντας σε δευτερογενή εντερική φυματίωση με κοιλιακά ενοχλήματα.

Μύκητες

• Candida albicans: Σε ανοσοκατεσταλμένους ασθενείς μπορεί να προσβάλλει ταυτόχρονα στοματοφάρυγγα (καντιντίαση στόματος) και οισοφάγο/γαστρεντερικό σύστημα.

 

Μηχανισμοί ταυτόχρονης προσβολής

Άμεση λοίμωξη και των δύο συστημάτων (π.χ. Legionella, Candida)

Κατάποση εκκρίσεων/παθογόνων από το αναπνευστικό στο πεπτικό (π.χ. φυματίωση, κοκκύτης)

Τοξινο-μεσολαβούμενα συμπτώματα (π.χ. στρεπτόκοκκος, όπου οι τοξίνες προκαλούν συστηματική αντίδραση)

Συστηματική φλεγμονώδης αντίδραση που επηρεάζει τη γαστρεντερική κινητικότητα