Πλευροδυνία (Επιδημική Μυαλγία / Νόσος Bornholm) στα Παιδιά

Ορισμός και Αιτιολογία

Η πλευροδυνία (γνωστή και ως επιδημική μυαλγία ή νόσος Bornholm) είναι μια οξεία ιογενής νόσος που χαρακτηρίζεται από παροξυσμικό, έντονο άλγος στους μυς του θώρακα και της κοιλίας, λόγω φλεγμονής των διαφραγματικών και μεσοπλεύριων μυών.

Αιτιολογικός Παράγοντας

Ιός	Σχόλια
Coxsackievirus B (τύποι B1-B6)	Κύριο αίτιο — ιδίως B3, B5
Coxsackievirus A	Σπανιότερα
Echovirus	Σποραδικά περιγράφεται

Ανήκουν στην οικογένεια Picornaviridae, γένος Enterovirus — ίδια οικογένεια με τους ιούς της ερπητικής κυνάγχης και της νόσου χειρών-ποδών-στόματος.

Επιδημιολογία

• Ηλικία: μπορεί να εμφανιστεί σε κάθε ηλικία, αλλά συχνότερη σε παιδιά σχολικής ηλικίας και νεαρούς ενήλικες
• Εποχικότητα: καλοκαίρι-φθινόπωρο (όπως και οι άλλες εντεροϊικές λοιμώξεις)
• Μετάδοση: κοπρανοστοματική οδός, σταγονίδια
• Επιδημικός χαρακτήρας: τείνει να εμφανίζεται σε μικρές επιδημικές εστίες (οικογένειες, σχολεία) — εξ ου και το όνομα "επιδημική"

Κλινική Εικόνα

Χαρακτηριστικό Άλγος

• Απότομη έναρξη έντονου, παροξυσμικού θωρακικού ή/και κοιλιακού άλγους (σπασμοί με μεσοδιαστήματα ανακούφισης)
• Περιγράφεται ως "σουβλιά" ή "μαχαιριά" (stabbing/knife-like)
• Επιδεινώνεται με: βαθιά αναπνοή, βήχα, κίνηση, ψηλάφηση
• Διάρκεια παροξυσμού: λεπτά έως ώρες, με ενδιάμεσα διαστήματα ανακούφισης
• Μπορεί να είναι ετερόπλευρος ή αμφοτερόπλευρος
• Ένταση : έντονος με συνοδό εφίδρωση

Εντόπιση

• Θωρακικό τοίχωμα (κατώτερα μεσοπλεύρια διαστήματα) — πιο συχνό σε μεγαλύτερα παιδιά/ενήλικες
• Άνω κοιλία / επιγάστριο — πιο συχνό σε μικρά παιδιά (μιμείται οξεία κοιλία!)
• Δυνατόν να αντανακλά στον ώμο ή τον αυχένα . Εμφανίζεται και σε άλλα σημεία του σώματος : ι) Τράχηλος/αυχένας- μυαλγία τραχηλικών μυών  ιι) Ώμοι- ειδικά όταν η φλεγμονή αφορά στο διάφραγμα, ο πόνος αντανακλά στον ώμο μέσω του φρενικού νεύρου ( νευρώνει το διάφραγμα και δίνει αισθητική νεύρωση που φθάνει στον ώμο) ιιι)Οσφύς – μυαλγία παρασπονδυλικών μυών ιν) Άκρα – στα πλαίσια της “Flu-like” εικόνας ω) Όρχεις-έφηβοι/νεαροί ενήλικες , λόγω της ορχίτιδας από τον ίδιο τον ιό ≠ συστροφή

Συνοδά Συμπτώματα

• Πυρετός (συνήθως 38-40°C)
• Κακουχία, μυαλγίες γενικευμένα
• Πιθανή συνοδός φαρυγγίτιδα
• Ναυτία, έμετος (ιδίως όταν κυριαρχεί το κοιλιακό άλγος)
• Άρνηση βάδισης ή κίνησης, διπλώνεται στα δυο

Συνοδά σημεία

·        Ωχρότητα, ως επί shock

·        Εφίδρωση

·        Επιφανειακές αναπνοές 

·        Ήχος πλευριτικής τριβής , που υποχωρεί στα μεσοδιαστήματα ανακούφισης

Πορεία

• Οξεία φάση: 2-4 ημέρες
• Πλήρης ύφεση: σε 1 εβδομάδα συνήθως
• Πιθανή υποτροπή παροξυσμών μέσα στην ίδια νόσο (διφασική πορεία)

Διαφορική Διάγνωση

Θωρακικό Άλγος

Νόσος	Διακριτικά στοιχεία
Πλευρίτιδα (βακτηριακή/λοιμώδης)	Συνήθως με πνευμονία, ακροαστικά ευρήματα, ακτινολογική εικόνα, ήχος πλευριτικής τριβής και εκτός πυρετού
Περικαρδίτιδα/Μυοκαρδίτιδα (επίσης από Coxsackie B!)	Επιμένον/υποτροπιάζον άλγος,βελτιώνεται σε καθιστή θέση, ταχυκαρδία δυσανάλογη του πυρετού, δύσπνοια, ΗΚΓ αλλοιώσεις, ανάγκη αποκλεισμού — σημαντική διαφοροδιάγνωση, ίδιος ιός
Πνευμονική εμβολή (σπάνια σε παιδιά)	Δύσπνοια, Πόνος, παράγοντες κινδύνου
Tietze σύνδρομο	πρόσθιος θωρακικός πόνος, που χαρακτηρίζεται από εντοπισμένη ευαισθησία και οίδημα (μη πυώδες), που συνήθως σχετίζεται με την 2η ή 3 πλευρο-χονδρική άρθρωση, ετερόπλευρα, φλεγμονώδης κατάσταση που σχετίζεται με αυτοάνοσα, αρθρίτιδες, χρόνιες λοιμώξεις, χρόνιο βήχα, U/S : φλεγμονή
Πλευροχονδρίτιδα (Costochondritis)	πρόσθιος θωρακικός πόνος, που χαρακτηρίζεται από εντοπισμένη ευαισθησία χωρίς οίδημα, που συνήθως σχετίζεται με την 2η ως 5η πλευρο-χονδρική άρθρωση, σχετίζεται με τραυματισμούς, βήχα, αναπνευστικές λοιμώξεις
Μυοσκελετικό άλγος (τραύμα, κάταγμα πλευράς)	Ιστορικό τραύματος, εντοπισμένη ευαισθησία χωρίς συστηματικά συμπτώματα
Έρπης ζωστήρας (πριν το εξάνθημα)	Δερμοτομιακή κατανομή, εμφάνιση φυσαλιδώδους εξανθήματος ακολούθως

 

Κοιλιακό Άλγος (Παγίδα: Μιμείται Οξεία Κοιλία!)

Νόσος	Διακριτικά στοιχεία
Σκωληκοειδίτιδα	Προοδευτική εντόπιση στον δεξιό λαγόνιο βόθρο, σημεία περιτοναϊκού ερεθισμού, δεν έχει παροξυσμικό χαρακτήρα, ναυτία/έμετος ευαισθησία στην ψηλάφηση με σημεία περιτοναικού ερεθισμού (rebound)
Γαστρεντερίτιδα	Διάρροια κυρίαρχο σύμπτωμα , διάχυτο κοιλιακό άλγος
Παγκρεατίτιδα (και από mumps)	Επιγαστρικό άλγος με αντανάκλαση στη ράχη, αυξημένη λιπάση
Μεσεντέριος λεμφαδενίτιδα	Συχνά μετά ή κατά τη διάρκεια ιογενούς λοίμωξης ανώτερου αναπνευστικού, πόνος πιο διάχυτος
Δυσκοιλιότητα	Ιστορικό, ψηλαφητά κόπρανα
Πυελονεφρίτιδα/ Ουρολοίμωξη	Δυσουρία, οσφυικό άλγος, παθολογική γενική ούρων

ΠΛΕΥΡΟΔΥΝΙΑ -ΚΟΙΛΙΑΚΗ ΕΝΤΟΠΙΣΗ	ΕΝΤΕΡΙΚΗ ΑΠΟΦΡΑΞΗ
Παροξυσμικό άλγος	Κωλικοειδής (νέκρωση: σταθερός)
Μυικής προέλευσης	Εντερική προέλευση
ΟΧΙ διάταση κοιλιάς, κοπρανώδεις έμετοι, παύση αερίων /κενώσεων	Εμετοί (& κοπρανώδεις), διάταση κοιλιάς, παύση αερίων/κενώσεων
Ψηλάφηση κοιλιάς-φυσιολογική	Ψηλάφηση κοιλιάς-διατεταμένη , τυμπανική
Φυσιολογικοί εντερικοί ήχοι	Εντερικοί ήχοι : αρχικά -αυξημένοι/μεταλλικοί, αργότερα-απουσιάζουν
Δεν υπάρχει ιστορικό προηγούμενης χειρουργικής επέμβασης	Ιστορικό προηγούμενης επέμβασης
Ακτινογραφία κοιλιάς -φυσιολογική	Ακτινογραφία κοιλίας-υδραερικά επίπεδα

 

ΠΛΕΥΡΟΔΥΝΙΑ -ΚΟΙΛΙΑΚΗ ΕΝΤΟΠΙΣΗ		ΠΕΡΙΤΟΝΙΤΙΔΑ
ΜΥΟΣΙΤΙΔΑ ΚΟΙΛΙΑΚΟΥ ΤΟΙΧΩΜΑΤΟΣ	ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΣ	ΦΛΕΓΜΟΝΗ του ΠΕΡΙΤΟΝΑΙΟΥ
Μυική	ΑΙΤΙΑ ΣΚΛΗΡΙΑΣ	Ενδοπεριτοναική
Όχι (Ψευδο-Rebound)	ΑΝΑΠΗΔΩΣΑ ΕΥΑΙΣΘΗΣΙΑ	Ναι
Παρόντες	ΕΝΤΕΡΙΚΟΙ ΗΧΟΙ	Απόντες
Εκούσιο άλγος (ψηλάφηση, σημείο Carnett-ζητάμε από το παιδί να ανασηκώσει το κεφάλι/κορμό ενώ είναι ξαπλωμένο ή υποχωρεί αν αποσπάσουμε την προσοχή του παιδιού και ψηλαφίσουμε επιφανειακά)	ΠΡΟΚΛΗΣΗ	Ακούσιο άλγος- Δεν επιδεινώνει τον πόνο η σύσπαση των κοιλιακών μυών
Επιφανειακός	ΒΑΘΟΣ ΠΟΝΟΥ	Εν τω βάθει

Ν.Β!!! Αν ένα παιδί παρουσιάζει κωλικοειδές κοιλιακό άλγος με εμετούς, διάταση κοιλίας και παύση αερίων ή/& κενώσεων χρειάζεται άμεση παραπομπή στο νοσοκομείο

Κρίσιμο Σημείο: Συσχέτιση με Μυοκαρδίτιδα/Περικαρδίτιδα

Επειδή ο ίδιος ιός (Coxsackie B) προκαλεί τόσο πλευροδυνία όσο και μυοκαρδίτιδα/περικαρδίτιδα, είναι σημαντικό να διερευνάται προσεκτικά κάθε παιδί με:

• Θωρακικό άλγος που δεν έχει σαφώς παροξυσμικό/μυϊκό χαρακτήρα
• Δύσπνοια, ταχυκαρδία δυσανάλογη με τον πυρετό
• Σημεία καρδιακής ανεπάρκειας
• Επίμονο ή επιδεινούμενο άλγος πέραν των αναμενόμενων ημερών

Διαγνωστική Προσέγγιση

Η διάγνωση είναι κυρίως κλινική, βασιζόμενη στο χαρακτηριστικό παροξυσμικό άλγος με επιδημιολογικό υπόβαθρο.

Όταν χρειάζεται περαιτέρω έλεγχος:

1. ΗΚΓ — αν υπάρχει υποψία συνοδού καρδιακής προσβολής
2. Τροπονίνη — αν υπάρχει κλινική ανησυχία για μυοκαρδίτιδα
3. Ακτινογραφία θώρακος — αποκλεισμός πνευμονίας/πλευριτικής συλλογής
4. Γενική αίματος, CRP — μη ειδικά ευρήματα φλεγμονής
5. PCR κοπράνων/φαρυγγικού επιχρίσματος για εντεροϊούς — σπάνια απαραίτητο κλινικά
6. Υπερηχογράφημα κοιλίας — αν κυριαρχεί κοιλιακό άλγος και χρειάζεται αποκλεισμός χειρουργικής αιτίας

Επιπλοκές

-Ορχίτιδα

-Μυοκαρδίτιδα

-Περικαρδίτιδα

Αντιμετώπιση

Υποστηρικτική, όπως στις άλλες εντεροϊικές λοιμώξεις:

1. Αναλγησία/αντιπυρετικά: παρακεταμόλη ή ΜΣΑΦ (ιβουπροφαίνη) — συχνά χρειάζονται σε τακτά διαστήματα λόγω της έντασης του άλγους
2. Ανάπαυση
3. Ενυδάτωση
4. Καθησυχασμός γονέων/παιδιού για την καλοήθη φύση της νόσου, με σαφή ενημέρωση για τα red flags

Red Flags για Παραπομπή

• Δύσπνοια ή ταχύπνοια δυσανάλογη με τον πυρετό
• Σημεία περιτοναϊκού ερεθισμού (υποψία χειρουργικής κοιλίας)
• Επίμονο άλγος >1 εβδομάδα
• Κλινική ή ΗΚΓ ένδειξη μυοκαρδίτιδας/περικαρδίτιδας
• Τοξική/επιδεινούμενη γενική κατάσταση