ΝΕΥΡΟΜΥΙΚΑ ΝΟΣΗΜΑΤΑ & ΜΙΚΡΟΒΙΑΚΕΣ ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ

ΑΛΛΑΝΤΙΑΣΗ

-Αιτία: Clostridium botulinum, C. baratii, C. butyricum

-Παθογένεση: Το κλωστηρίδιο της αλλαντίασης παράγει ένα πολυμερές σύμπλεγμα (βοηθητικές πρωτείνες & τοξίνη της αλλαντίασης), το οποίο προστατεύει την τοξίνη της αλλαντίασης από το χαμηλό pH του γαστρεντερικού συστήματος (Γ.Ε.Σ.), ενώ  σε συνθήκες φυσιολογικού pH διασπάται αυθόρμητα, οπότε η τελευταία απελευθερώνεται από το σύμπλεγμα και περνά από το Γ.Ε.Σ. προς το αγγειακό δίκτυο. Από την κυκλοφορία μέσω άγνωστου μηχανισμού περνά στις προσυναπτικές περιοχές των νευρώνων-στόχων, όπου αναστέλλει την απελευθέρωση νευροδιαβιβαστών στους τελικούς περιφερικούς χολινεργικούς νευρώνες (νευρομυικές συνάψεις, αυτόνομοι τελικοί νευρώνες-συμπαθητικό & παρασυμπαθητικό σ-μα)

-Κλινική εικόνα: (περίοδος επώασης: 18-38 ώρες, max:2 ώρες εώς 7 ημέρες)

·         Αδυναμία:

1.      Διάχυτη, συνήθως συμμετρική, τα εγγύς> άπω τμήματα των άκρων

2.      Προμηκική συμμετοχή: δυσφαγία, δυσαρθρία

3.      Εξω-οφθαλμικοί μύες: πτώση, εξω-οφθαλμική αδυναμία

·         Απώλεια αισθήσεων: δεν είναι εμφανής ποτέ

·         Τενόντια αντανακλαστικά: ελαττωμένα

·         Συμπτώματα αυτόνομου:

1.      Οφθαλμικές κόρες: διατεταμένες, θολή όραση (σε πολλούς, αλλά όχι σε όλους τους ασθενείς)

2.      Καρδιακός ρυθμός: Βραδυκαρδία

3.      Αρτηριακή πίεση: Υπόταση

4.      Δέρμα: Υπο-ιδρωσία

5.      Νεφροί: Κατακράτηση ούρων

6.      Γ.Ε.Σ.: ναυτία & έμετος (σχετιζόμενα με την κατάποση μολυσμένης  τροφής)

                   δυσκοιλιότητα (στα βρέφη είναι συχνά το πρώτο σημείο-συνήθως όψιμο)

                                           διάρροια (μπορεί να εμφανισθεί πρώιμα)

                  7.   Συμπαθητική απάντηση δέρματος: απουσιάζουσα

                        8.   Νορεπινεφρίνη πλάσματος: ελαττωμένη

-Διάγνωση: ι) ηλεκτροφυσιολογική διάγνωση (& ΗΜΓ) ιι) βιοψία μυός ιιι) κ/ες κοπράνων ή δερματικής βλάβης  ιv) παθητική μεταφορά ορού ή οποιουδήποτε άλλου σωματικού υγρού σε ποντίκια-τοξικότητα   

-Αγωγή: ι) υποστηρικτική  ιι) ανθρώπειος αντιτοξίνη

-Πρόληψη: 

1. Σπόροι-αδρανοποιούνται στους 120 ^οC, το βράσιμο πριν την κονσερβοποίηση μπορεί να μην τους καταστήσει αδρανείς, παράγοντες που ευνοούν την ωρίμανση των είναι: ι) pH>5,0, ¯ οξυγόνο, υψηλή περιεκτικότητα σε νερό)

2. Τοξίνη-αδρανοποιείται μετά από 1 λεπτό στους 85 ^οC
3. Αποφυγή της έκθεσης των βρεφών στο μέλι
4. Εμβολιασμός-πενταδύναμο τοξοειδές (στρατιωτικοί, εργαστηριακό προσωπικό)

ΚΛΙΝΙΚΑ ΣΥΝΔΡΟΜΑ ΑΛΛΑΝΤΙΑΣΗΣ

1.      Τροφική δηλητηρίαση (συνήθως ενήλικες, οικιακά κονσερβοποιημένα λαχανικά, ψαρομπουκιές, διατηρημένη θαλασσινή τροφή, κρέμα τυριού μασκαρπόνε, τσάι από κάκτο peyote)

2.      Αλλαντίαση τραύματος (τραύμα ή απόστημα, ηρωινομανείς, θύματα τροχαίων, αγωγή-καθαρισμός, πενικιλλίνη)

3.      Σύνδρομα αποικισμού του Γ.Ε.Σ. (βρεφική αλλαντίαση, μέλι, βρέφη πριν την εγκατάσταση της φυσιολογικής χλωρίδας, μετά από αγωγή με αντιβιοτικά, σε οργανισμούς με αχλωρυδρία, γαστρεκτομή και χειρουργική επέμβαση εντέρου, αγωγή-άνοση σφαιρίνη αλλαντίασης, υποστηρικτική αγωγή)

4.      Ιατρογενής (μετά από τοπική ένεση αλλαντίνης)

5.      Σύνδρομο αναπνευστικής αλλαντίασης (στα πλαίσια βιοτρομοκρατίας, αγωγή-αναπνευστική φροντίδα, αντιτοξίνη όσο πιο νωρίς γίνεται)

ΒΡΟΥΚΕΛΛΩΣΗ

-Αιτία: Brucella abortus , melitensis, suis

-Παθογένεση: μεταφορά μετά από επαφή με πάσχοντα ζώα (βοοειδή, πρόβατα, κατσίκες, γουρούνια), σφάγια ή γαλακτοκομικά προιόντα ή τυχαίος ενοφθαλμισμός κατά την χρήση του εμβολίου με ζώντα εξασθενημένο μικροοργανισμό

-Κλινική εικόνα: περιλαμβάνει σημεία & συμπτώματα γενικά, συστηματικά, μυικά  και από το ΚΝΣ

·         Γενικά: ρίγος, ιδρώτες, ανορεξία, γενικευμένα άλγη, κεφαλαλγία, πυρετός

·         Συστηματικά: ηπατομεγαλία (κοκκιωματώδης ηπατίτιδα), σπληνομεγαλία, λεμφαδενοπάθεια, ενδοκαρδίτιδα, προεπιγονατιδική θυλακίτιδα, αναιμία, λευκοπενία, θρομβοπενία, ραγοειδίτιδα

·         Μυικά: αδυναμία στα εγγύς τμήματα των κάτω άκρων, κόπωση, μυοσίτιδα (μερικοί ασθενείς), μυοσφαιρινουρία, μυικά άλγη, υψηλή CPK, μυοπαθητικό ΗΜΓ, κοκκιωματώδης μυοσίτιδα

·         ΚΝΣ: οπτική νευρίτιδα, μηνιγγίτιδα, μυελίτιδα, απόστημα, διάχυτη εγκεφαλοπάθεια/ μηνιγγοεγκεφαλίτιδα, παράλυση του VII (προσωπικού νεύρου), οσφυική νευρίτιδα/ριζίτιδα/σπονδυλίτιδα,  απομυελυνωτικά σύνδρομα, μηνιγγομυελίτιδα, σύνδρομα οπίσθιου βόθρου και νευροψυχιατρικά σύνδρομα

 -Αγωγή: ριφαμπικίνη-6 μήνες, δοξυκυκλίνη-6 μήνες, στρεπτομυζίνη-3 μήνες

 ΚΑΜΠΥΛΟΒΑΚΤΗΡΙΔΙΟ

(Η Οξεία Κινητική Νευροπάθεια αποτελεί  επιπλοκή της λοίμωξης από campylobacter jejuni και αυτή περιγράφεται εδώ)

-Επιδημιολογία: συχνότερη εμφάνιση στην Ιαπωνία, Κίνα, Μεξικό και χώρες του 3^ου κόσμου, σπάνια στις ΗΠΑ & περιστασιακά στην Ευρώπη, ηλικιακά δε, είναι συχνότερη στα παιδιά, ενώ εμφανίζεται εξίσου στα 2 φύλα. Η εποχιακή εμφάνιση σε Μεξικό & Κίνα περιλαμβάνει τους μήνες Ιούλιο-Σεπτέμβριο (περίοδος βροχών), ενώ για την Ιαπωνία αναφέρεται μεγάλη συχνότητα κατά τη διάρκεια του Μαρτίου

-Κλινική εικόνα: Τα πρόδρομα συμπτώματα περιλαμβάνουν τη διάρροια (67% των ασθενών εκφράζουν τίτλους campylobacter jejuni) ή λοίμωξη από το ανώτερο αναπνευστικό σύστημα (13% των ασθενών εκφράζουν τίτλους haemophilus influenza)

·         Μυική αδυναμία : περισσότερο έκδηλη στα άπω τμήματα των άκρων παρά στα εγγύς (ήπια), περισσότερο στα άνω άκρα απ`ότι στα κάτω άκρα, ενώ οι εκτείνοντες τα δάχτυλα μύες μπορεί να είναι επιλεκτικά προσβεβλημένοι. Η προσβολή είναι συνήθως συμμετρική. Η προσβολή του προσωπικού νεύρου εμφανίζεται στο 6 εώς 25%, προκαλώντας αδυναμία, ενώ η αναπνευστική ανεπάρκεια είναι ασυνήθιστη

·         Αισθητικότητα : κλινικά & ηλεκτροφυσιολογικά φυσιολογική, χωρίς παραισθησίες

·         Αντανακλαστικά : ελαττωμένα σχετικά με τη δύναμή έκφρασής τους, ενώ μπορεί να υπάρχει υπερραντανακλαστικότητα (hyperreflexia)

·         Εξέλιξη : διάρκεια 6 εώς 12 ημέρες (μπορεί και 2 ημέρες)

·         Αποκατάσταση : σημαντική βελτίωση στη δύναμη σε 1 ως 2 μήνες, ενώ η περίοδος αποκατάστασης μπορεί να είναι βραχύτερη, όταν η αιτία είναι ο Hemophilus influenza

-Εργαστηριακός έλεγχος

·         Μελέτη νευρικής αγωγής : η προσβολή των αξόνων είναι πολύ πιο έκδηλη από την απομυελινοποίηση, εμφανίζεται τις πρώτες 2 εβδομάδες και υποχωρεί πολύ αργότερα

·         Αντισώματα ορού :

1.      IgG έναντι GM1 γαγγλιoσιδών (40-50%)-συνήθως σχετίζονται με την προσβολή των άπω τμημάτων των άκρων, με ταχέως εξελισσόμενα σύνδρομα, ενώ η αγωγή τους περιλαμβάνει τη χορήγηση ενδοφλέβιας ανοσοσφαιρίνης. Οι υποτάξεις των IgG σχετίζονται με τα πρόδρομα συμπτώματα και την ταχύτητα της φάσης αποκατάστασης. Προσδένονται στα κομβία του Ranvier και στα παρακομβία των αξόνων, επάγοντας και τη σύνδεση του C3 του συμπληρώματος, διακόπτοντας την αγωγή της νευρικής ώσης.

2.      IgM έναντι GM1 γαγγλιοσιδών (30%)

3.      IgG έναντι GD1a γαγγλιοσιδών (18-60%)-δευτεροπαθές στο IgG έναντι GalNAc-GD1a

4.      IgG έναντι GalNAc-GD1a- παρόμοιο με το (1)

·         Ιστολογία : εκφύλιση των τελικών κινητικών νευρικών απολήξεων, εγγύτερη αξονική βλάβη (σοβαρή αδυναμία), απώλεια αξόνων, εστιακή αξονική βλάβη (μακροφαγική είσοδος στα κινητικά κομβία του αξονικού νευριλλήματος)

  -Αγωγή : πλάσμα, i.v. ανοσοσφαιρίνη

ΔΙΦΘΕΡΙΤΙΔΑ

-Αιτία : corynebacterium diphtheriae, gram (+), αερόβιο, μη-κινητό, ραβδίο

-Επιδημιολογία : η συχνότερη επίπτωση παρατηρείται στις ηλικίες των 8-9 ετών, στα μη εμβολισμένα άτομα, στους ενήλικες με ελλιπές εμβολιαστικό πρόγραμμα (συνήθως ηλικίες 30-60 ετών & πλέον στους ενήλικες των κρατών της πρώην ΕΣΣΔ), θερμά κλίματα. Αποτελεί αποκλειστικό μέλος της χλωρίδας του βλεννογόνου και του δέρματος του ανθρώπου και μεταδίδεται αερογενώς με τα σταγονίδια του αναπνευστικού ή με άμεση επαφή με εκκρίσεις του αναπνευστικού συμπτωματικών ατόμων ή βλαβών από το δέρμα. Η περίοδος επώασης  είναι 2-5 ημέρες

-Παθογένεια : Η εξωτοξίνη του corynebacterium diphtheriae (δομή: Α/Β τοξίνη, Α τμήμα : προάγει την τοξικότητα, Β τμήμα : συνδέει την τοξίνη στον υποδοχέα, αποτέλεσμα : αναστολή της πρωτεινοσύνθεσης στα προσβεβλημένα κύτταρα, επαγωγή των κυτταροτοξικών μηχανισμών) προκαλεί καρδιομυοπάθεια & νευροπάθεια.

-Κλινική εικόνα :

·         Πρόδρομα συμπτώματα : ανορεξία, κεφαλαλγία, πυρετός < 39⁰ C

·         Διφθεριτιδικά σύνδρομα :

1.      Διφθερίτιδα Αναπνευστικού Συστήματος : αμυγδαλίτιδα, φαρυγγίτιδα, ρινίτιδα, λαρυγγίτιδα, τραχειίτιδα, βρογχίτιδα, οίδημα τραχήλου

2.      Δερματική Διφθερίτιδα : ανώδυνη, μη εξελισσόμενη λοίμωξη που χαρακτηρίζεται από επιφανειακό, μη ιώμενο έλκος με φαιόχρωμη μεμβράνη, συχνότερα στα άκρα.

3.      Διφθερίτιδα σε άλλη θέση : εξωτερική ωτίτιδα, πυώδης και ελκώδης επιπεφυκίτιδα, πυώδης και ελκώδης αιδιοκολπίτιδα, σπάνια- σηψαιμία, ενδοκαρδίτιδα (χρήστες i.v. ουσιών), πυώδης αρθρίτιδα

4.      Καρδιακή Διφθερίτιδα :

·         Τοξική καρδιομυοπάθεια-2-3^η εβδομάδα της νόσου, μυοκαρδίτιδα

·         Ταχυκαρδίες & αρρυθμίες (τοξικές ή αυτόνομες)- 8-12^η εβδομάδα της νόσου

·         Συμφορητική Καρδιακή Ανεπάρκεια

5.      Τοξική Διφθεριτιδική Νευροπάθεια : 2 σύνδρομα, διφασικής εξέλιξης

·         Τοπική δράση της τοξίνης -10-20 ημέρες (2-50) μετά την στοματοφαρυγγική λοίμωξη, παρατηρείται αισθητική απώλεια (συνήθως φαρυγγο-υπερώια) > από την κινητική απώλεια (αδυναμία οπίσθιου φαρυγγικού, λαρυγγικού, προσωπικού νεύρου-δυσφονία, δυσφαγία, ένρινη ομιλία, αδύναμος βήχας), νευροπάθειες κρανιακών νεύρων (στραβισμός, διαταραχές της όρασης, δυσκολία στην προσαρμογή), όψιμη αδυναμία (παράλυση διαφράγματος, προσώπου, οφθαλμοκινητικών μυών)

·         Συστηματική συμμετρική πολυνευροπάθεια : πιθάνά απότοκη της αιματογενούς διασποράς (δδγ από σ-μο Guillain-Barre), ♀:♂=1:1, ήπιες περιπτώσεις-10%, σοβαρές περιπτώσεις (λαιμός βούβαλου & shock)-75%, πιο αυξημένη όταν συνοδεύεται από μυοκαρδίτιδα ή νεφρωσικό σύνδρομο, 8-12 εβδομάδες μετά τη λοίμωξη, παρουσιάζονται :

1.      απώλεια αισθητικότητας- συνήθως ήπια, άπω τμήματα άκρων, συμμετρική, ιδιαίτερα το αίσθημα της δόνησης και της θέσης των αρθρώσεων, παραισθησίες & μυαλγίες-άπω τμήματα, πρόσωπο, γλώσσα

2.      αδυναμία- έναρξη γύρω στις 20 ημέρες (max: 50 ημέρες), προμηκική (90%)-υπερώα, γλώσσα, αναπνευστική (30%)-διαφραγματική παράλυση, λαρυγγόσπασμος στις σοβαρές περιπτώσεις, άκρων (80%)-έναρξη μετά τις 2 προηγούμενες, άπω>εγγύς, αδυναμία προσωπικού (κάποιοι ασθενείς), οφθαλμοπληγία

3.      διαταραχές του αυτόνομου-ταχυκαρδία, δυσλειτουργία της ουροδόχου κύστης, υπόταση

4.      απώλεια αντανακλαστικών (75% των περιπτώσεων)

5.      οπτικό νεύρο: ατροφία & διαταραχές της όρασης

6.      εξέλιξη : μεγαλύτερη χρονική περίοδος σε σχέση με την Guillain Barre (GBS), αιχμή-7 εβδομάδες (2-12), αποκατάσταση πλήρης, ταχύτερη από την GBS.

7.      ιστολογία : μη-φλεγμονώδης απομυελινοποίηση (ξεκινά στις ζώνες των παρακομβίων), βλάβες-οπίσθιες ρίζες,οι νευράξονες δεν προσβάλλονται

-Εργαστηριακός έλεγχος : ΕΝΥ-πρωτείνη : σημαντικά αυξημένη, πίεση : αυξημένη, κύτταρα : αυξημένα

-Διάγνωση : καλλιέργεια φαρυγγικού επιχρίσματος ή δερματικής βλάβης

-Αγωγή : αντιτοξίνη (αποτελεσματικότερη πριν το 1^ο 48ωρο έναρξης-ελαττώνει τη σοβαρότητα της νευροπάθειας), πενικιλλίνη, ερυθρομυκίνη, εμβολιασμός

ΤΕΤΑΝΟΣ

-Αιτία : Clostridium tetani, gram (+), βάκιλλος, που παράγει σπόρους, δυνητικά αναερόβιος, με ευρεία κατανομή στο περιβάλλον, παράγει τοξίνες-τετανοσπασμίνη (στην οποία οφείλεται η κλινική εικόνα-παράγεται ως προτοξίνη, η οποία παρουσιάζει 30-40% ομολογία με την τοξίνη της αλλαντίασης, αποτελείται από 2 αλυσίδες- ελαφρά (διασπά την συναπτομπρεβίνη, προλαμβάνοντας την απελευθέρωση των διαβιβαστών από την προσυναπτική περιοχή-GABA & γλυκίνη) & βαριά (ανοσογόνος, πρόσδεση στα νευρικά κύτταρα, πρόσδεση στις γαγγλιοσίδες, παλίνδρομη μεταφορά, ενδοσωμάτια)& τετανολυσίνη (χωρίς ξεκάθαρο ρόλο)

-Επιδημιολογία : ο νεογνικός τέτανος (από λοιμώξεις του ομφαλού) είναι συχνός στις χώρες του 3^ου κόσμου, όπου προκαλεί 500000 το χρόνο, ο γενικευμένος τύπος παρατηρείται συχνότερα στις Δυτικές χώρες, συχνότερα στους ηλικιωμένους, στους μαύρους, στους νεαρούς άντρες και στις πιο μεγάλες γυναίκες με χαμηλούς ή απουσιάζοντες τίτλους αντισωμάτων, πηγή τοξίνης : τραύματα, ενδοφλέβια χρήση ουσιών, εγκαύματα, θάνατοι : 800000-1000000 το χρόνο(οι περισσότεροι στην Αφρική), 50% των νεογνών με νεογνικό τέτανο καταλήγουν, αιτίες θανάτου : αναπνευστική ανεπάρκεια, δυσλειτουργία του αυτόνομου, παρατεταμένη σοβαρή νόσηση

-Μηχανισμός δράσης της τετανοσπασμίνης :

               σύνδεση στη μεμβράνη, πρόσληψη μέσω ενδοκυττάρωσης, παλίνδρομη μεταφορά, διασυναπτική μεταφορά στους ανασταλτικούς προσυναπτικούς τελικούς νευρώνες, η ελαφρά αλυσίδα μετακινείται από τα κυστίδια προς το κυτοσόλιο, αναστέλλει την απελευθέρωση των ανασταλτικών διαβιβαστών, παράγει μη περιοριζόμενη αντανακλαστική δραστηριότητα των σκελετικών μυών & του αυτόνομου νευρικού συστήματος

-Κλινική εικόνα : εμφανίζεται 3-21 ημέρες μετά τον τραυματισμό (σε πιό σοβαρή νόσηση έχει μικρότερη περίοδο επώασης) και παρατηρούνται οι παρακάτω τύποι

·               Εντοπισμένος-ασυνήθης, επώδυνοι σπασμοί κοντά στην προσβεβλημένη περιοχή, αυτοπεριοριζόμενος, διαρκεί < από 2 εβδομάδες, περιστασιακά γίνεται γενικευμένος,

·               Κεφαλικός-6%, μετά από μέση ωτίτιδα, τραύματα κεφαλής, piercing γλώσσας, προσβάλλει τα κρανιακά νεύρα-αδυναμία προσωπικού, οφθαλμοπληγία, τρισμός, μπορεί να εξελιχθεί σε γενικευμένο, η πρόγνωση είναι φτωχή & η θνησιμότητα φθάνει το 15 ως 30%

·               Γενικευμένος- πιό συχνός τύπος, συνήθως το κεφάλι και ο τράχηλος προσβάλλονται πρώτα, γι αυτό και η δυσφαγία είναι το πρώτο ίσως σύπμτωμα, ο τρισμός-οφείλεται στον αυξημένο τόνο των μασητήρων μυών, αντανακλαστικοί σπασμοί, αυχενική δυσκαμψία, stiffness

1.                  Μυική δυσκαμψία-σαρδόνειο προσωπείο (γέλωτας), οπισθότονος

2.                  Τετανικοί σπασμοί-μπορεί να είναι γενικευμένοι, από δευτερόλεπτα ως λεπτά, ερεθίσματα που εκλύουν τους σπασμούς:θόρυβος, επαφή, κίνηση, συχνά είναι επώδυνοι, δοκιμασία γλωσσοπίεστρου-το γλωσ/τρο εισέρχεται στο φάρυγγα, (+) δοκιμασία-ο ασθενής δαγκώνει το γλωσ/τρο λόγω του σπασμού των μασητήρων, (-) δοκιμασία-ναυτία & αποβολή της σπάτουλας

3.                  Αναπνευστική ανεπάρκεια

4.                  Υπερδραστηριότητα του αυτόνομου-RR (υπέρταση, υπόταση), δυσρυθμίες (επεισοδική ταχυκαρδία, βραδυκαρδία & ασυστολία), σπασμός σφιγτήρα κύστης (δυσουρία & κατακράτηση ούρων),δέρμα-αγγειοσυστολή, εφίδρωση, κατανάλωση μεταβολικήςενέργειας-υπερπυρεξία

5.                  Αισθητικότητα- διατηρείται ανέπαφη, ο ασθενής καταλαβαίνει τα πάντα

6.                  Νοητική κατάσταση-φυσιολογική

7.                  ΠΡΟΓΝΩΣΗ-κακή αν συνοδεύεται από μικρής διάρκειας περίοδο επώασης, αν η θέση λοίμωξης είναι το πρόσωπο ή κάποιο εσωτερικό όργανο, αν δεν υπάρχει ικανοποιητικός εμβολιασμός, αν συνοδεύεται από ενδομυική χορήγηση κινίνης

·               Νεογνικός-στις υπό ανάπτυξη χώρες είναι συχνός (500000 θάνατοι ετησίως), στον αναπτυγμένο κόσμο-σπάνιος, αιτίες : ανθυγιεινές συνθήκες γέννησης παιδιού, κοινωνικά ταμπού, ανεπαρκής εμβολιασμός των γυναικών που κυοφορούν, έναρξη : 5 ως 15 ημέρες μετά τη γέννηση, συμπτώματα : φτωχές θηλαστικές κινήσεις, έντονο κλάμα, έμετος, εξέλιξη σε : τρισμό, δυσφαγία, γενικευμένοι σπασμοί

(σοβαρότεροι από αυτούς των ενηλίκων), πυρετός, σπασμοί, πρόγνωση : θάνατος στο 70% των περιπτώσεων εκτός αν υπάρξει εντατική ιατρική παρέμβαση

-Διάγνωση :

1.      Κλινική- δεν υπάρχει κάποια αξιόπιστη δοκιμασία

2.      Ιστορικό-χωρίς σημασία υπάρχει ιστορικό εμβολιασμού τα τελευταία 10 χρόνια, τα επίπεδα της αντιτοξίνης >0,01 IU/ml

3.      ΗΜΓ-ΔΡΑΣΤΗΡΙΟΤΗΤΑ ΚΙΝΗΤΙΚΗΣ ΜΟΝΑΔΑΣ

·                     χωρίς εκούσια καταστολή

·                     συνεχής

·                     αυτόματη

                       ΑΝΤΑΝΑΚΛΑΣΤΙΚΟ ΔΙΑΤΑΣΕΩΣ

·                     απουσιάζουσα ήρεμη περίοδος μετά το αντανακλαστικό

·                     ή η κινητικά προκλητή απάντηση

4.      Καλλιέργειες βλαβών-θετικές στο 30-50%

-Διαφορική διάγνωση : διακοπή φαρμακευτικώνσκευασμάτων, δυστονική αντίδραση, μηνιγγίτιδα, σύνδρομο stiffman

-Αγωγή :

1.Εξουδετέρωση της κυκλοφορούσας τοξίνης-3-6000 U ανθρώπινης τετανικής ανοσοσφαιρίνης (ενδομυικά)

2.Υποστηρικική αγωγή-αναπνευστική υποστήριξη, πρόληψη μεταβολικών επιπλοκών

3.Πρόληψη μυικών σπασμών-αντισπασμωδικά (διαζεπάμη, baclofen), νευρομυικοί αναστολείς, θειικό μαγνήσιο

4.Αντιμετώπιση δυσαυτονομίας (βενζοδιαζεπίνες, μορφίνη, θειικό μαγνήσιο, αδρενεργικοί αναστολείς, baclofen)

5.Χειρουργικός καθαρισμός της πληγής- καλλιέργειες, αντιβιοτική αγωγή

ΑΙΜΟΦΙΛΟΣ ΙΝΦΛΟΥΕΝΤΖΑΣ

-Ιστορικά στοιχεία : αναγνωρίστηκε για πρώτη φορά κατά τη διάρκεια επιδημίας γρίππης στην Ευρώπη (1889-1892, Richard Pfeiffer), ενώ 40 περίπου χρόνια αργότερα ανακαλύφθηκε ότι ήταν το αίτιο αρκετών σοβαρών λοιμώξεων της παιδικής ηλικίας και όχι το αίτιο της γρίππης (1931, Margaret Pittman), ενώ παράλληλα αναγνωρίστηκε ότι η κάψα του ορότυπου b ήταν ο κύριος λοιμογόνος πράγοντας που προκαλούσε συστηματική νόσο. Ο εμβολιασμός ξεκίνησε το 1985 με την κυκλοφορία ενός εμβολίου που περιείχε κεκαθαρμένο φωσφωρικό πολυριβοσυλριβιτόλιο-PRP, (καψιδικό πολυσακχαρίδιο του ορότυπου b-για παιδιά > 24 μηνών) και στη συνέχεια εκφράσθηκε η άποψη  ότι η σύζευξη του PRP με μια ή περισσότερες πρωτείνες φορείς θα βελτίωνε την ανοσοποίηση σε μικρότερα παιδιά, θα επέτρεπε την ανοσολογική διέγερση και άρα θα ήταν και αποτελεσματικό στην πρόληψη συστηματικής νόσου.

-Αιτία : πρόκειται για gram (-) πολυμορφικό, κοκκοβάκιλλο που απαιτεί τους παράγοντες Χ (αιματίνη, σταθερή θερμοκρασία) & V (νουκλεοτίδια φωσφοπυριδίνης, ασταθή θερμοκρασία) για να αναπτυχθεί (οι παράγοντες αυτοί υπάρχουν στα ερυθροκύτταρα). Μερικά στελέχη του αιμόφιλου της ινφλουέντζας περιβάλλονται από κάψα (μπορούν να οροτυποποιηθούν σε 6 αντιγονικά & βιοχημικά διακριτούς τύπους (a-f, τα περισσότερα λοιμογόνα στελέχη ανήκούν  στον τύπο b-95% των λοιμώξεων από αιμόφιλο της ινφλουέντζας) και προκαλούν σοβαρά νοσήματα σε παιδιά (μικροβιαιμία, μηνιγγίτιδα, κυτταρίτιδα, προκογχική κυτταρίτιδα, λοιμώξεις του κόγχου, ΕΠΙΓΛΩΤΤΙΤΙΔΑ, σταφυλίτιδα, πνευμονία, σηπτική αρθρίτιδα, οστεομυελίτιδα, περικαρδίτιδα, μικροβιαιμία χωρίς εστία λοίμωξης, συστηματική λοίμωξη στο νεογνό, μέση ωτίτιδα, επιπεφυκίτιδα, παραρρινοκολπίτιδα, σπάνια-ουρολοίμωξη, ορχεοεπιδιδυμίτιδα, τραχηλική αδενίτιδα, οξεία γλωσσίτιδα, λοίμωξη κύστεων του θυρεογλωσσικού πόρου, ενδοκαρδίτιδα, ενδοφθαλμίτιδα, πρωτοπαθής περιτονίτιδα, περισκωληκοειδικά αποστήματα), ενώ κάποια άλλα δεν περιβάλλονται από κάψα (μη τυποποιήσιμα) και προκαλούν λοίμωξη σε ανοσοκατασταλμένα παιδιά, σε νεογνά και παιδιά ορισμένων αναπτυσσόμενων χωρών, είναι δε συχνοί αιτιολογικοί παράγοντες της μέσης ωτίτιδας & των παραρρίνιων κόλπων

-Επιδημιολογία : ο άνθρωπος αποτελεί το μόνο φυσικό ξενιστή του αιμόφιλου, αποτελεί δε μέρος της φυσιολογικής χλωρίδας του αναπνευστικού σε 60-90% των υγιών παιδιών (μη τυποποιήσιμα στελέχη). Περισσότερες από το 90% των λοιμώξεων παρατηρούνται σε παιδιά ηλικίας 5 ετών ή μικρότερης, 68-92% εμφανίζονται σε παιδιά ηλικίας μικρότερης των 2 ετών, 50% των περιπτώσεων εμφανίζονται σε παιδιά ηλικίας μικρότερης των 12 μηνών. Η συχνότητα αιχμής εμφανίζεται μεταξύ ηλικίας 6-12 μηνών, ♂>♀. Άτομα με αυξημένο κίνδυνο λοίμωξης είναι οι ασθενείς με : δρεπανοκυτταρική αναιμία, ασπληνία, συγγενή ή επίκτητη ανοσανεπάρκεια, κακοήθειες και τα μη εμβολιασθέντα παιδιά ηλικίας μικρότερης των 12 μηνών που εμφάνισαν αποδεδειγμένη λοίμωξη (αυξημένος κίνδυνος υποτροπής). Οι κοινωνικο-οικονομικοί παράγοντες κινδύνου για λοίμωξη από αιμόφιλο της ινφλουέντζας τύπου b είναι οι παρακάτω : η παραμονή του παιδιού σε παιδικό σταθμό, η παρουσία αδελφών σχολικής ηλικίας ή μικρότερων, η βραχεία διάρκεια θηλασμού, οι γονείς που καπνίζουν, προηγούμενη νοσηλεία για λοίμωξη από αιμόφιλο ινφλουέντζας τύπου b & ιστορικό μέσης ωτίτιδας. Η μετάδοση γίνεται με άμεση επαφή ή εισπνοή σταγονιδίων του αναπνευστικού που περιέχουν αιμόφιλο της ινφλουέντζας. Η περίοδος επώασης ποικίλει και ο ακριβής χρόνος μεταδοτικότητας είναι άγνωστος.

-Κλινική εικόνα : Ο αιμόφιλος της ινφλουέντζας επιπλέκεται από ΟΞΕΙΑ ΚΙΝΗΤΙΚΗ ΝΕΥΡΟΠΑΘΕΙΑ, προκαλώντας την ίδια κλινική εικόνα που αναφέρθηκε στη λοίμωξη από καμπυλοβακτηρίδιο

-Αγωγή : αμπικιλλίνη, χλωραμφαινικόλη, κεφαλοσπορίνες, φλουοροκινολόνες

Κώστας Πουλόπουλος (ειδικός παθολόγος, ιδιώτης, email : copodo@gmail.com)

ΦΥΤΟΣΤΕΡΟΛΑΙΜΙΑ (ΣΙΤΟΣΤΕΡΟΛΑΙΜΙΑ)

Οι κύριες κλινικές εκδηλώσεις της σιτοστερολαιμίας περιλαμβάνουν την εμφάνιση των τενόντιων ξανθωμάτων και των φυμάτων-σε μικρή ηλικία, την προδιάθεση για πρώιμη εμφάνιση της αθηροσκλήρυνσης, τα επεισόδια αιμόλυσης και αρθρίτιδας. Στις μια από τις 2 αδελφές που αναφέρθηκαν από τους Bhattacharyya and Connor, τα τενόντια ξανθώματα εντοπίσθηκαν στους εκτατικούς τένοντες των 2 χεριών, όπου και παρατηρήθηκαν σε ηλικία 8 ετών για πρώτη φορά. Στη συνέχεια τα ξανθώματα εμφανίσθηκαν στον επιγονατιδικό, στον πελματιαίο και στον Αχίλλειο τένοντα. Ως φοιτήτρια του πανεπιστημίου παρουσίασε άλγη στις πτέρνες και στα γόνατα.
Η αδελφή της είχε εκτεταμένα τενόντια ξανθώματα, τα οποία είχαν εμφανισθεί από την σχολική ηλικία. Επιπλέον είχε οζώδη (φυματώδη) ξανθώματα των αγκώνων. Οι περισσότεροι από τους σιτοστερολαιμικούς ασθενείς οι οποίοι έχουν περιγραφεί εμφανίζουν υποδόρια και τενόντια ξανθώματα κατά τη διάρκεια των πρώτων χρόνων της ζωής και σε μια περίπτωση σε ηλικία 1,5 ετών. Τα ξανθώματα τυπικά εμφανίζονται στον Αχίλλειο τένοντα και στους εκτατικούς τένοντες των χεριών.
Υποδόρια ξανθώματα έχουν παρατηρηθεί σε διαφορετικές περιοχές όπως είναι οι γλουτοί και η κοιλιά. Ένας ασθενής είχε γενικευμένη εξανθηματική ξανθωμάτωση σε ηλικία 5 ετών.
Ξανθελάσματα και γεροντότοξο παρατηρούνται λιγότερο συχνά.
Η πρώιμη εμφάνιση αθηροσκλήρυνσης παρουσιάζεται σε αρκετές περιπτώσεις σιτοστερολαιμίας. Ειδικότερα τα στεφανιαία αγγεία και η αορτή προσβάλλονται συχνά, αλλά οι εναποθέσεις στο αγγειακό τοίχωμα μπορεί να είναι γενικευμένες. Μερικοί ασθενείς κατέληξαν σε νεαρές ηλικίες (13, 18, 32) ως αποτέλεσμα της στεφανιαίας αθηροσκλήρυνσης. Οι άρρενες ασθενείς με σιτοστερολαιμία φαίνεται ότι προδιαθέτουν σε πρώιμη εμφάνιση αγγειακών επιπλοκών.
Μερικοί ασθενείς με σιτοστερολαιμία εμφανίζουν επεισοδιακή αιμόλυση ή χρόνια αιμολυτική αναιμία (λόγω της αύξησης της σιτοστερόλης στα ερυθροκύτταρα η μεμβράνη των γίνεται δύσκαμπτη, γεγονός το οποίο οδηγεί σε αιμόλυση).
Η σπληνομεγαλία και οι ανωμαλίες των αιμοπεταλίων εμφανίζονται επίσης.
Η υποτροπιάζουσα αρθρίτιδα του γόνατος και η αρθρίτιδα του αστραγάλου έχουν επίσης περιγραφεί. Μια ασθενής με σιτοστερολαιμία που είχε νευρολογικά συμπτώματα έχει επίσης περιγραφεί. Εμφάνισε παραπληγία ως αποτέλεσμα της συμπίεσης του νωτιαίου μυελού από πολλαπλά ενδοσπονδυλικά, εξωμυελικά ξανθώματα.

 Επιδημιολογία

-Συχνότητα :  40 ασθενείς από το 2000

-Φυλή : έχει περιγραφεί σε αρκετές ομάδες

-Φύλο : δεν υπάρχει προδιάθεση στο ένα ή στο άλλο φύλο

-Κληρονομικότητα : αυτοσωματικά υπολειπόμενη

-Ηλικία : εμφανίζεται σε οποιαδήποτε ηλικία, ενώ ο νεαρότερος ασθενής με ξανθώματα ήταν σε ηλικία 18 μηνών

 Παθοφυσιολογία

 Η μεταβολική διαταραχή στους προσβεβλημένους ασθενείς οφείλεται σε 3 κυρίως μηχανισμούς :

-αυξημένη απορρόφηση της σιτοστερόλης από το γαστρεντερικό σωλήνα
-ελαττωμένη ηπατική απέκκριση της σιτοστερόλης με επακόλουθη ελαττωμένη αποβολή της
-ελαττωμένη σύνθεση της χοληστερόλης
Η διαταραχή εμφανίζεται σε 3 επίπεδα και οφείλεται κυρίως στα ιδιαίτερα αυξημένα επίπεδα σιτοστερόλης. Οι τιμές στον ορό είναι μεταξύ 10 και 65 mg/dl (φ.τ.: 0,3-1 mg/dl), με μέσο όρο γύρω στα 35 mg/dl. Τα αβρέφη τα οποία καταναλώνουν φυτικά έλαια μπορούν να εμφανίσουν τιμές ως 9 mg/dl.
Οι φυτικές στερόλες δεν συντίθενται ενδογενώς στον άνθρωπο, περιλαμβανομένων και των ασθενών που πάσχουν από σιτοστερολαιμία, αλλά λαμβάνονται εξ` ολοκλήρου από τη διατροφή. Οι φυτικές στερόλες είναι δομικά όμοιες με τη χοληστερόλη, εκτός των αντικαταστάσεων στη θέση C-24 της πλευρικής αλυσίδας. Στη σιτοστερόλη προστίθεται μια αιθυλική ομάδα.
Τα κύτταρα των θηλαστικών δεν μπορούν να χρησιμοποιήσουν φυτικές στερόλες.
Φυσιολογικά οι φυτικές στερόλες απορροφώνται φτωχά από το γαστρεντερικό σωλήνα. Λιγότερο από το 5% των φυτικών στερολών απορροφώνται, συγκρινόμενα με το 40% της χοληστερόλης που απορροφάται φυσιολογικά
Το ήπαρ επίσης αποβάλλει φυτικές στερόλες πιο έντονα σε σχέση με τη χοληστερόλη.
Οι διαιτητικές στερόλες έχει αποδειχθεί τελευταίως ότι εισέρχονται παθητικά στα εντεροκύτταρα και κατ` επέκταση το μεγαλύτερο ποσοστό αποβάλλεται πίσω στον εντερικό αυλό από ABC-πρωτείνες μεταφορείς (ATP-binding casette).
Η σιτοστερολαιμία έχει φανεί ότι προέρχεται από μεταλλάξεις σε ένα από τα 2 γονίδια (ABCG5 ή ABCG8), υπεύθυνα για τις αντίστοιχες πρωτείνες. Αυτές οι ABC-μεταφορείς αποβάλλουν κατά προτίμηση από τα εντεροκύτταρα στον εντερικό αυλό φυτικές στερόλες, καθώς και από τα ηπατοκύτταρα στα χοληφόρα και επομένως ελαττώνουν την απορρόφηση των στερολών. Επομένως το ανθρώπινο σώμα απορροφά μόνο ένα μικρό ποσοστό των φυτικών στερολών που φθάνει στο έντερο. Οι απορροφούμενες στερόλες συσκευάζονται στα χυλομικρά για μεταφορά στο ήπαρ. Από εκεί η χοληστερόλη και οι φυτικές στερόλες μπορούν να μεταφερθούν στους περιφερικούς ιστούς από τις VLDL & LDL, μετατρεπόμενες σε χολικά οξέα ή να μεταφερθούν από το ήπαρ στη χολή προς αποβολή.
Στους περιφερικούς ιστούς ο ABC1-μεταφορέας (ελαττωματικός στη νόσο Tangier) παραδίδει τη χοληστερόλη στην HDL προς επιστροφή στο ήπαρ. Οι φυτοστερόλες μεταβολίζονται στο ήπαρ σε C-21-χολικά οξέα μέσω των ηπατικών ενζύμων.
Οι φυτοστερόλες φαίνεται ότι ελαττώνουν την ολική χοληστερόλη και τα επίπεδα της LDL στους υγιείς οργανισμούς. Εμφανίζουν μικρή τοξικότητα και καμία παρενέργεια. Στη σιτοστερολαιμία η τοξικότητα παρουσιάζεται με αυξημένη νοσηρότητα και αυξημένο κίνδυνο πρόωρου θανάτου.

 Διαφορική Διάγνωση

-Νοσήματα εναπόθεσης λιπιδίων
-Οικογενής υπερχοληστερολαιμία
-Ψευδοομόζυγη οικογενής υπερχοληστερολαιμία
-Εγκεφαλονωτιαία Ξανθωμάτωση

 Εργαστηριακός Έλεγχος

 -Γενική αίματος & βιοχημικός έλεγχος : αιμολυτική αναιμία (επεισοδιακή ή χρόνια-μπορεί να εμφανισθεί), θρομβοπενία (μπορεί να εμφανισθεί)

-Αύξηση χολεστανόλης ορού, λιποπρωτείνες πλάσματος

-Χοληστερόλη ορού : αποτελεί το 80% των πλασματικών στερολών (φ.τ.>99%)

-Φυτικές στερόλες (σιτοστερόλη & 5^α-παράγωγα, χρωματογραφία) : αποτελούν το 20% των πλασματικών στερολών (φ.τ.=0,2%)

Ακτινολογικός Έλεγχος

 -Στεφανιαία αγγειογραφία : στένωση στεφανιαίων αρτηριών

 Βιοψία Ξανθωμάτων

Οι βιοψίες ξανθωμάτων στους ασθενείς με σιτοστερολαιμία καταδεικνύουν αυξημένα επίπεδα φυτικών στερολών (οι βιοψίες ήπατος μέχρι σήμερα είναι φυσιολογικές)

Αγωγή

-Διαιτητικές αλλαγές
-Φαρμακολογική αντιμετώπιση :ρητίνες σύνδεσης χολικών οξέων, αναστολείς απορρόφησης χοληστερόλης, αναστολέας Niemmann-Pick C1-like 1 (αναστολέας εντερικής πρόσληψης χοληστερόλης & φυτοστερολών)
-Χειρουργική αντιμετώπιση : bypass ειλεού

Κώστας Πουλόπουλος (ειδικός παθολόγος, email επικοινωνίας: copodo@gmail.com)

ΝΕΥΡΟΜΥΙΚΑ ΝΟΣΗΜΑΤΑ & ΠΡΩΤΟΖΩΙΚΕΣ ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ

ΝΟΣΟΣ CHAGAS

-Αιτία : πρωτόζωο Trypanozoma cruzi

-Επιδημιολογία : ενδημεί στην Κεντρική (Μεξικό κυρίως) & Νότιο Αμερική, τα έντομα φορείς είναι οι κοριοί της οικογένειας Reduviidae, τα ζώα-δεξαμενές των κοριών είναι οι σκύλοι, οι γάτες, οι αρουραίοι, τα ρακούν & οι τρόποι μετάδοσης στον άνθρωπο είναι: η αποβολή κοπράνων του εντόμου κοντά στο σημείο ενός δήγματος, διαπλακούντια (συγγενής νόσος Chagas-πρόωρος τοκετός, αποβολή, πλακουντίτιδα), μέσω μετάγγισης αίματος, μέσω διαδερμικής ένεσης (ατύχημα)

-Κλινική εικόνα :

• Οξεία νόσος-ασυμπτωματική ή συμπτωματική :
1. πυρετός
2. καταβολή
3. οίδημα προσώπου-μονόπλευρο, οφθαλμικό οίδημα (σημείο Romana)
4. λεμφαδενοπάθεια
5. chagoma-εστιακό σημείο φλεγμονής στο σημείο εισόδου
6. ηπατο-σπληνομεγαλία, ηπατίτιδα
7. ιλαροειδές εξάνθημα
8. αναιμία, λεμφοκυττάρωση, θρομβοπενία
9. οξεία μυοκαρδίτιδα-θάνατος (5-10% ασθενών)

·         Χρόνια νόσος-ασυμπτωματική ή συμπτωματική (νευροπάθεια του αυτόνομου)

1.      Καρδιαγγειακό σύστημα (δυσλειτουργία του συμπαθητικού & του παρασυμπαθητικού)

·   Ορθοστατική υπόταση

·   Βραδυκαρδία: σε ηρεμία

·   Μυοκαρδιοπάθεια : συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια, αρρυθμίες, θρομβοεμβολικά επεισόδια, κολποκοιλιακός αποκλεισμός (μερικός ή πλήρης), αποκλεισμός δεξιού σκέλους, έμφραγμα μυοκαρδίου

 

2.   Γαστρεντερικό σύστημα (ελαττωμένη κινητικότητα εντέρου)

·   Δυσφαγία

·   Οδυνοφαγία

·   Σιαλόρροια

·   Βήχας

·   Δυσκοιλιότητα

·   Μέγαοισοφάγος

·   Μεγάκολο

-Ιστολογία : φλεγμονώδεις διαταραχές σε μύες (λείοι, σκελετικοί, καρδιακός), νεύρα & αυτόνομα γάγγλια, ελάττωση του πλέγματος Auerbach (μυεντερικό) ή/& Meissner (υποβλενογόννιο)

-Αγωγή : βενζνιδαζόλη, νιφουρτιμοξ, διουρητικά, αντιπηκτικά, αντιααρυθμικά, τοποθέτηση βηματοδότη, μεγαοισοφάγος-διάταση, νιτρώδη, νιφεδιπίνη, χειρουργείο, μεγάκολο-χειρουργείο

Πάνος Πουλόπουλος

ΝΕΥΡΟΜΥΙΚΑ ΝΟΣΗΜΑΤΑ & ΣΠΕΙΡΟΧΑΙΤΙΚΕΣ ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ

ΣΥΦΙΛΗ-ΝΩΤΙΑΙΑ ΦΘΙΣΗ (Tabes dorsalis)
 

-Αιτία : Treponema pallidum

-Έναρξη : 10 ως 30 χρόνια μετά τη πρωτογενή, μη θεραπευμένη, σύφιλη, αποτελεί σύμπτωμα της νευροσύφιλης & εμφανίζεταιστους ενήλικες και στα παιδιά με συγγενή όψιμη σύφιλη
-Κλινική εικόνα :
·         Κεραυνοβόλα άλγη : ιδιαίτερα στα κάτω άκρα και στην κοιλιά
·         Αισθητικότητα :

1.      Θέση αρθρώσεων & αίσθημα ταλάντωσης-ελατττωμένα

2.      Ζώνες Hitzig : περιοχές ελαττωμένης αισθητικότητας- πρόσωπο, θηλές, ωλένια περιοχή αντιβραχίου, περονιαία περιοχή της κνήμης

3.      Αναλγησία : οδηγεί σε ανώδυνα έλκη και καταστροφή των αρθρώσεων (αρθρώσεις Charcot)

·         Υποαντανακλαστικότητα
·         Argyll Robertson κόρη
·         Οπτική ατροφία
·         Αορτίτιδα
·         Νευρογενής οστεοαρθροπάθεια- άρθρωση Charcot
-Διάγνωση : MHA-TP (μέθοδος μικροσυγκόλλησης για αντισώματα Treponema pallidum)-θετική, VDRL-μπορεί φυσιολογική
-Αγωγή :πενικιλλίνη (για ενεργό νευροσύφιλη)

ΛΕΠΤΟΣΠΕΙΡΩΣΗ (Ικτερική λεπτοσπείρωση-νόσος Weil)

-Αιτία : Leptospira icterohaemorrhagiae (ποντίκια), Pomona (χοίροι), canicola (γάτες & σκύλοι)

-Επιδημιολογία : πρόκειται για ζωονόσο με παγκόσμια κατανομή, η κύρια πηγή λοίμωξης για τον άνθρωπο είναι ο αρουραίος (σκύλοι, γάτες, κατσίκες, άγρια ζώα),  ο άνθρωπος μολύνεται μετά από την επαφή με ούρα προσβεβλημένου ζώου (επικίνδυνες επαγγελματικές ομάδες : αγρότες, άτομα που ζουν ή εργάζονται σε περιβάλλον μολυσμένο από αρουραίους, κτηνοτρόφοι, κτηνίατροι, εργαζόμενοι σε εργαστήρια, εργαζόμενοι σε pet shop) , εποχιακά παρατηρείται συχνότερα το καλοκαίρι και το φθινόπωρο, με ♀: ♂=1:3, ενώ η ηλικιακή κατανομή είναι διφασική-μια γύρω στην ηλικία των 10 ετών και η άλλη γύρω στην ηλικία των 40 ετών
-Κλινική εικόνα : Διφασική
·         Πρώτο ή σηψαιμικό στάδιο-περίοδος επώασης : ~7 ημέρες (από 2 ως 20 ημέρες), διάρκεια: 4 ως 7 ημέρες, η λεπτοσπείρα είναι στο αίμα, πυρετός, πόνος (κοιλιακός, μυικός στα κάτω άκρα & στη οσφυοιερά μοίρα της ΣΣ), εγκεφαλοπάθεια, λεμφαδενοπάθεια, ηπατο-σπληνομεγαλία, δερματικές βλάβες (ερυθηματώδες κηλιδοβλατιδώδες εξάνθημα κορμού, κνιδωτικό, πετεχειώδες, πορφυρικό , ή εμφανίζει απολέπιση), ένεση επιπεφυκότων με φωτοφοβία και άλγος στον κόγχο
·         Δεύτερο ή άνοσο στάδιο-εμφανίζεται (σε κάποιους ασθενείς) μετά από λανθάνουσα περίοδο 1 ως 3 ημερών, διάρκεια:10 ως 30 ημέρες,  χαρακτηρίζεται από πυρετό & κλινικά και εργαστηριακά ευρήματα νεφρικής (αιματουρία, πρωτεινουρία, κύλινδροι, αζωθαιμία, ολιγουρία ή ανουρία) ηπατικής δυσλειτουργίας (άλγος δεξιού υποχονδρίου, ηπατομεγαλία, άμεση & έμμεση υπερχολερυθρυναιμία, μέτρια αύξηση των ηπατικών ενζύμων), παθολογικό ΗΚΓ, αιμορρραγίες, θρομβοπενία, υποπροθρομβιναιμία
·         Πολυνευροπάθεια : εμφανίζεται οξέως στη δεύτερη φάση της λοίμωξης, είναι αισθητικο-κινητική, περισσότερο στα κάτω άκρα και λιγότερο στα άνω, συμμετρική, οφείλεται δε σε απώλεια των νευραξόνων (αποτέλεσμα φλεγμονής ή αιμορρραγίας)
-Διάγνωση :
1. ΠΟΤΕ ΥΠΟΠΤΕΥΟΜΑΣΤΕ ΤΗ ΛΕΠΤΟΣΠΕΙΡΩΣΗ?
            Όταν υπάρχει οξύ εμπύρετο νόσημα
            Όταν υπάρχει ιστορικό άμεσης επαφής με ζώα, νερό ή με χώμα μολυσμένο από ούρα ζώων
            Όταν η έναρξη είναι αιφνίδια με ρίγη, πυρετό, σοβαρές μυαλγίες, ένεση των επιπεφυκότων,              κεφαλαλγία, ναυτία, εμέτους
2. ΟΡΟΣ : Τετραπλασιασμός αντισωμάτων (κλινική διάγνωση : 1. ασυμπτωματικά παιδιά-          ενδείξεις έκθεσης, 4πλασιασμός του τίτλου των αντισωμάτων σε δείγματα που λαμβάνονται με χρονική διαφορά 2 εβδομάδων ή μεγαλύτερη & 2.συμπτωματικά παιδιά-σταθεροί τίτλοι 1:100 ή μεγαλύτεροι σε 2 ή περισσότερα δείγματα) 
3. ΜΟΛΥΣΜΕΝΟΙ ΙΣΤΟΙ Ή ΥΓΡΑ ΤΟΥ ΣΩΜΑΤΟΣ : τεχνικές χρώσεις με αργυρόχροες χρωστικές και με φθορίζοντα αντισώματα

4. ΚΑΛΛΙΕΡΓΕΙΕΣ ΑΙΜΑΤΟΣ,ΕΝΥ, ΟΥΡΩΝ : 1^η εβδομάδα-αίμα (πολύ μικρό ποσό αίματος προκειμένου να ελαχιστοποιηθούν οι παράγοντες αναστολής της αύξησης), ΕΝΥ, 2^η εβδομάδα-ούρα. Απαιτείται παρατεταμένη επώαση

5. ELIZA, dot ELIZA

-Αγωγή : πενικιλλίνη, τετρακυκλίνη (πριν την 7^η ημέρα της λοίμωξης- θα βραχύνει την κλινική πορεία & τη σοβαρότητα της λοίμωξης)

ΝΟΣΟΣ LYME

-Αιτία :  σπειροχαίτες Borrelia garinii, Borrelia afzelii, B. burgdorferi sensu stricto (Ευρώπη), Borrelia burgdorferi (ΗΠΑ), ξενιστής : τσιμπούρια με σκληρό κέλυφος (Ixodes), μετάδοση από το τσιμπούρι στον άνθρωπο: απαιτούνται 36 ώρες συνεχούς επαφής

-Επιδημιολογία : ηλικιακή κατανομή- παιδιά : 5-14 ετών, ενήλικες : 30-49 ετών, εποχιακή κατανομή : καλοκαίρι (όψιμο) & αρχές φθινοπώρου

-Κλινική εικόνα :

1. Δερματικό εξάνθημα (πρώιμο, τοπικό, εμφάνιση: μέσα στον πρώτο μήνα της λοίμωξης) : μεταναστευτικό ερύθημα (ερυθηματώδης κηλίδα ή βλατίδα), ανώδυνο, μη κνησμώδες, φυγόκεντρος επέκταση

2.      Οξεία Διάχυτη Νόσος : στο 60% των περιπτώσεων, περίοδος επώασης : 3-30 ημέρες, συχνά οδηγεί σε πολυεστιακό ερύθημα (κάθε εστία αποτελεί μια ξεχωριστή μήτρα μεταστατικής λοίμωξης), ενώ μπορούν να προσβληθούν οι αρθρώσεις (ολιγοαρθρική, έναρξη-ημέρες ως χρόνια μετά τη λοίμωξη, συχνά υποτροπιάζουσα-διαλείπουσα), η καρδιά (A-V αποκλεισμός, περικαρδίτιδα, διατατική καρδιομυοπάθεια), οι μήνιγγες (μηνιγγοριζίτιδα-σύνδρομο Bannwarth : κεφαλαλγία, μηνιγγισμός, ριζιτικό άλγος-ανώτερο μισό κορμού, οπίσθιο, εντοπισμένη αδυναμία, λίγα αισθητικά σημεία, υποτροπιάζουσα μορφή) και τα περιφερικά νεύρα. Τα γενικότερα συμπτώματα κατά τη διάρκεια της οξείας διάχυτης νόσου είναι ένα δίκην-γρίππης σύνδρομο (πυρετός, μυαλγίες, κόπωση, αρθραλγίες, κεφαλαλγία) και η απουσία συσχέτισης με λοίμωξη του ανώτερου αναπνευστικού ή του γαστρεντερικού συστήματος.

3.      Νευρολογικές διαταραχές (Νευρομπορρελίωση) : 10-40% των περιπτώσεων

·         ΚΝΣ- άσηπτη μηνιγγίτιδα, εγκεφαλομυελίτιδα (εντοπισμένα συμπτώματα, κόπωση, σπαστική παραπάρεση, δυσλειτουργία κύστης), εγκάρσια μυελίτιδα (πρώιμη, εξελισσόμενη για εβδομάδες)

·         Εντοπισμένες διαταραχές-κρανιακά νεύρα, περιφερικά νεύρα και ρίζες, κατά τον 1^ο ή 2^ο μήνα της λοίμωξης, οξείας έναρξης, σχετίζονται με λεμφοκυτταρική μηνιγγίτιδα, αυτοπεριοριζόμενες

·         Κρανιακά νεύρα-συνήθως προσβάλλεται το προσωπικό νεύρο & στο 75% των περιπτώσεων αμφοτερόπλευρα, μπορεί να μην συμμετέχουν η γεύση ή η ακοή, πλήρης αποκατάσταση στο 85%, μπορεί να εμφανισθεί πρώιμα στη νόσο πριν τη θετικοποίηση των αντισωμάτων (άλλα νεύρα : III, V, VI)

·         Περιφερικά νεύρα-κατά τη φάση της Οξείας Διάχυτης νόσου η προσβολή των περιφερικών νεύρων εμφανίζεται ως πολυεστιακή νευροριζοπάθεια (υποξεία, καυσαλγία, ασύμμετρη, κατανομή-δερματοτομική, θωρακο-οσφυική, άπω τμήματα, ριζιτική συμμετοχή), ως οξεία άνοση απομυελινωτική νευροπάθεια, νευροπάθεια βραχιόνιου πλέγματος, νευροπάθεια οσφυο-ιερού πλέγματος, πολλαπλή μονονευρίτιδα, σύνδρομο καρπιαίου σωλήνα, εργαστηριακά : πλειοκυττάρωση (ΕΝΥ), απώλεια νευραξόνων (νευρική αγωγιμότητα), απομυελίνωση μυών (ΗΜΓ). Στη χρόνια φάση της νόσου η προσβολή των περιφερικών νεύρων εμφανίζεται ως άπω κινητικο-αισθητική νευροπάθεια, σύνδρομο καρπιαίου σωλήνα, συνήθως 6μήνες ως 8 χρόνια μετά τη λοίμωξη, εργαστηριακά : απώλεια νευραξόνων (δοκιμασίες νευρικής αγωγιμότητας), περιαγγειακή φλεγμονή (βιοψία νεύρου). Στην όψιμη φάση της νόσου, η οποία διαδράμει ως χρόνια ατροφική ακροδερματίτιδα, το ηλικιακό εύρος είναι μεταξύ των 55 & 84 ετών , οι δερματικές βλάβες έχουν ερυθρο-κυανό χρώμα, εντοπίζονται στα άκρα, η αλλοδυνία στις οστικές προεξοχές υπόκεινται των βλαβών της ΧΑΑ, αύξηση των IgG αντισωμάτων έναντι B.burgdorferi, η πολυνευροπάθεια είναι αισθητική (ιδιαίτερα η ταλάντωση), συμμετρική & άπω, ήπια, με απώλεια νευραξόνων (μεγάλων & μικρών) & περιστασιακή περιαγγειακή φλεγμονή

·         Μυοσίτιδα νόσου Lyme-ασυνήθης, εντοπισμένη συμμετοχή μυών, επώδυνη με συνοδό οίδημα, μπορεί να συμμετέχουν οι μύες κοντά στις δερματικές βλάβες, οφθαλμική μυοσίτιδα-σε κάποιους ασθενείς, δίκην δερματομυοσίτιδας σύνδρομο-σπάνια, γειτονική αρθρίτιδα, καρδιακές βλάβες, εργαστηριακά : MRI του προσβεβλημένου μυός, βιοψία μυός-φλεγμονή, αγωγή : αντιβιοτικά

-Διάγνωση : τυπικό εξάνθημα, εποχή, γεωγραφική περιοχή, εργαστηριακός έλεγχος

-Εργαστηριακός έλεγχος : ΕΝΥ-μονοκυτταρική πλειοκυττάρωση, μετρίως αυξημένη πρωτείνη,  καλλιέργειες από δερματικές βλάβες, ορολογικός έλεγχος με ELISA & Western blot

-Αγωγή : ι) πρώιμη & εντοπισμένη νόσος-21 ημέρες p.os αμοξυκιλλίνη ή δοξυκιλλίνη ιι) νευρολογικές βλάβες-2 ως 4 εβδομάδες i.v. κεφτριαξόνη, κεφοταξίμη, πενικιλλίνη (χλωραμφενικόλη-αλλεργία σε πενικιλλίνη)

Πάνος Πουλόπουλος

" ΤΙ ΝΑ ΖΗΤΗΣΩ ΑΠΟ ΤΟ ΘΕΟ"

(Έκθεση μαθητή από δημοτικό σχολείο της Αθήνας)

"Θεέ μου απόψε σου ζητάω κάτι που θέλω πάρα πολύ. Θέλω να με κάνεις τηλεόραση! Θέλω να πάρω τη θέση της τηλεόρασης που είναι στο σπίτι μου. Να έχω το δικό μου χώρο. Να έχω την οικογένειά μου γύρω από εμένα. Να με παίρνουν στα σοβαρά όταν μιλάω. Θέλω να είμαι το κέντρο της προσοχής και να με ακούνε οι άλλοι χωρίς διακοπές ή ερωτήσεις. Θέλω να έχω την ίδια φροντίδα με την τηλεόραση όταν δεν λειτουργεί.

Όταν είμαι τηλεόραση θα έχω την παρέα του πατέρα μου όταν έρχεται σπίτι από τη δουλειά-ακόμα κι αν είναι κουρασμένος. Και θέλω τη μαμά μου να με θέλει όταν είναι λυπημένη και στεναχωρημένη, αντί να με αγνοεί. Θέλω τ΄αδέλφια μου να  μαλώνουν για το ποιός θα περνάει ώρες μαζί μου. Θέλω να νιώθω ότι η οικογένειά μου αφήνει τα πάντα στην άκρη μόνο και μόνο για να περάσει λίγες ώρες μαζί μου.

Α! Και το τελευταίο...Κάνε με έτσι ώστε να τους κάνω όλους ευτυχισμένους και χαρούμενους. Θεέ μου δεν ζητάω πολλά. Θέλω μόνο να γίνω σαν μια τηλεόραση!"

Η δασκάλα που τη διάβασε (καθώς βαθμολογούσε) έκλαψε. Ο σύζυγος της που μόλις είχε μπει, τη ρώτησε "Τι συμβαίνει;". Αυτή απάντησε: "Διάβασε αυτή την έκθεση, την έχει γράψει ένας μαθητής μου"

Ο σύζυγος αφού τη διάβασε, είπε:" Το καημένο το παιδί. Τι αδιάφοροι γονείς είναι αυτοί!"

Τότε η δασκάλα τον κοίταξε και του είπε:" Αυτή η έκθεση είναι του γιού μας!.."

ΑΣΠΑΡΤΥΛΓΛΥΚΟΖΑΜΙΝΟΥΡΙΑ

Η ασπαρτυλγλυκοζαμινουρία αποτελεί αυτοσωματικά υπολειπόμενο νόσημα, κατά το οποίο η ασπαρτυλγλυκοζαμίνη συσσωρεύεται στα λυσοσωμάτια πολλών ιστών , οδηγώντας σε αναπτυξιακή καθυστέρηση. Η πρωτοπαθής μεταβολική διαταραχή οφείλεται στην ελαττωματική ή απουσιάζουσα δραστηριότητα του λυσοσωμιακού ενζύμου ασπαρτυλγλυκοζαμινιδάση, αποτέλεσμα της οποίας είναι η συσσώρευση της ασπαρτυλγλυκοζαμίνης.

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ

ΠΡΩΙΜΑ ΣΗΜΕΙΑ ΑΣΠΑΡΤΥΛΓΛΥΚΟΖΑΜΙΝΟΥΡΙΑΣ (ΑΓΑ)

Συνήθως τα βρέφη δεν παρουσιάζουν κάποιες διαταραχές και η κλινική τους πορεία κατά τη διάρκεια του 1ου χρόνου είναι ασυμπτωματική. Μετά τον 1ο χρόνο παρατηρούνται αρκετές λοιμώξεις του ανώτερου αναπνευστικού συστήματος με συνοδές λοιμώξεις του μέσου ωτός στα πρώτα 2-3 χρόνια της ζωής των πασχόντων.
Υπερτροφικές αμυγδαλές, ήπια υποτονία και ως αποτέλεσμα αυτής ομφαλοκήλη και βουβωνοκήλη, ανεξήγητα συμπτώματα από το γαστρεντερικό σύστημα με συνοδό διάρροια, στραβισμός, τερηδονισμένα δόντια είναι μερικά από τα συμπτώματα που έχουν αναφερθεί

ΑΝΑΠΤΥΞΙΑΚΗ ΚΑΘΥΣΤΕΡΗΣΗ

Το πρώτο σύμπτωμα στην περίπτωση των πασχόντων είναι η καθυστέρηση στην έναρξη της ομιλίας, η οποία είναι πλέον έκδηλη κατά τη διάρκεια του 2ου & 3ου έτους.
Άλλα προβλήματα είναι η διάσπαση προσοχής, η πεισματάρικη συμπεριφορά και η αδεξιότητα των κινήσεων.
Μετά από μια φυσιολογική ανάπτυξη κατά τη διάρκεια της βρεφικής ηλικίας, το αναπτυξιακό προφίλ των ασθενών με ΑΓΑ διαμορφώνεται ως εξής:
-μια περίοδος αργά εξελισσόμενης ανάπτυξης εώς την ηλικία των 13-16 ετών
-μια περίοδος αργά εξελισσόμενης καθυστερούμενης ανάπτυξης εώς την ηλικία των 25-28 ετών
-η περίοδος της ταχείας προσβολής & της ταχείας εξέλιξης της καθυστέρησης.
Στην κορύφωση της ανάπτυξης, στην ηλικία δηλαδή των 13-16 ετών, οι ασθενείς με ΑΓΑ παρουσιάζουν πνευματικές & προσαρμοστικές ικανότητες παρόμοιες με αυτές των φυσιολογικών παιδιών ηλικίας 5-6 ετών.
Η σοβαρότητα της νοητικής καθυστέρησης είναι ηλικιακά εξαρτώμενη στους ασθενείς με ΑΓΑ, καθώς οι ασθενείς ηλικίας εώς 10 ετών καθυστερούν σε ήπιο βαθμό, οι ασθενείς στην 2η δεκαετία της ζωής των έχουν μέτρια νοητική καθυστέρηση, ενώ οι ενήλικες ασθενείς είναι σοβαρά καθυστερημένοι.
Οι διαταραχές της ανάπτυξης του λόγου αποτελούν τη βασική έκφραση της νοητικής καθυστέρησης, ενώ μερικοί ασθενείς εκφράζουν επιπλέον σημεία δυσαρθρίας. Μια αργή επιδείνωση του λόγου εμφανίζεται μετά την εφηβεία, ενώ οι περισσότεροι ενήλικοι ασθενείς έχουν μόνο μερικές λέξεις στο λεξιλόγιό τους.
Η ανάπτυξη στον κινητικό τομέα είναι λιγότερο διαταραγμένη σε σύγκριση με τις νοητικές και λεκτικές δυνατότητες. Αδέξιο βάδισμα, φτωχός κινητικός συντονισμός των χεριών, διαταραχή της ισορροπίας σε κάποιους ενήλικες ασθενείς και επομένως απώλεια της ικανότητας για βάδιση είναι κάποια από τα συμπτώματα που έχουν αναφερθεί.

ΕΠΙΛΗΨΙΑ

Γύρω στο 20% των ασθενών παρουσιάζουν σε όψιμα στάδια της νόσου επιληπτικούς σπασμούς, με την κυριότερη διαταραχή στο ΗΕΓ το χαμηλό δυναμικό. Η χορήγηση καρβαμαζεπίνης είναι αρκετά αποτελεσματική.

ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΑ ΣΥΜΠΕΡΙΦΟΡΑΣ

Πείσμα και υπερκινητικότητα παρατηρούνται κατά την παιδική ηλικία και κάποιες φορές και σε πιο ηλικιωμένους ασθενείς. Κατά την εφηβεία ειδικά τα κορίτσια με ΑΓΑ, παρουσιάζουν ερεθιστική συμπεριφορά, που διαρκεί από εβδομάδες ως μήνες.

ΦΥΣΙΚΑ ΣΗΜΕΙΑ & ΣΥΝΟΔΑ ΝΟΣΗΜΑΤΑ

Χαρακτηριστικό εύρημα κατά τη φυσική εξέταση αποτελεί το ελαφρώς χαμηλότερο τελικό ανάστημα, τόσο στους άνδρες όσο και στις γυναίκες με ΑΓΑ. Ήπια ευρήματα κατά την εξέταση του προσώπου παρουσιάζουν οι ασθενείς με ΑΓΑ, όπως: περισσευούμενο δέρμα, παχειά χείλια, χαμηλή και ευρεία μύτη, χοντρές τρίχες, υπερτελορισμός, υπερκινητικότητα αρθρώσεων, ερυθηματώδεις δερματικές βλάβες με τάση για λοιμώξεις και εξαιρετικά σπάνια ηπατομεγαλία ή/και σπληνομεγαλία, σπονδυλολίσθηση, συγγενής μεθαιμοσφαιριναιμία, ρευματοειδής αρθρίτιδα, χρόνια φλεγμονώδης αρθρίτιδα.

ΣΚΕΛΕΤΙΚΕΣ ΑΛΛΟΙΩΣΕΙΣ

Πεπαχυσμένος θόλος κρανίου, οστεοχονδροτικές αλλοιώσεις των σπονδύλων, λεπτός φλοιός των μακρών οστών και γενικευμένη οστεοπόρωση (αυξημένη τάση για κατάγματα) είναι τα χαρακτηριστικότερα ευρήματα στους ΑΓΑ ασθενείς.

ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΕΣ ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ

Το χαρακτηριστικότερο εύρημα στην C/T εγκεφάλου είναι η διάχυτη ατροφία. Η MRI εγκεφάλου έχει ξεκαθαρίσει ότι πρόκειται για πρωτοπαθές νόσημα της φαιάς ουσίας, το οποίο προσβάλλει και τη λευκή ουσία καθυστερώντας τη μυελίνωση

ΔΙΑΓΝΩΣΗ

1.Κλινικά ευρήματα-ποιος ασθενής να ελεγχθεί?

Παιδί με συχνές λοιμώξεις του ανώτερου αναπνευστικού, καθυστερημένη ανάπτυξη λόγου και αδεξιότητα κινήσεων
Ενήλικας με χονδροειδή χαρακτηριστικά προσώπου και σοβαρή νοητική καθυστέρηση

2.Καθορισμός των γλυκοασπαραγινών στα ούρα

Χρησιμοποιείται ημι-ποσοτική χρωματογραφία λεπτού στρώματος στα ούρα ασθενών με ΑΓΑ για τη διάγνωση και τον έλεγχο της νόσου. Έχει χρησιμοποιηθεί επίσης και υγρή χρωματογραία για τον ίδιο σκοπό, όπως επίσης και η χρωματογραφία ανταλλαγής ιόντων και η GC-MS.
Η ανεύρεση γλυκοασπαραγίνης στα ούρα είναι εξαιρετικά ειδική δοκιμασία για τη διάγνωση της ΑΓΑ και όταν συνυπάρχει και η κλινική συμπτωματολογία, επιβεβαιώνεται η διάγνωση και δεν είναι απαραίτητη οποιαδήποτε περαιτέρω διαγνωστική δοκιμασία

3.Κενοτοπιώδη λεμφοκύτταρα (διαγνωστικά των λυσοσσωμιακών νοσημάτων)

Ο αριθμός των κενοτοπιωδών λεμφοκυττάρων είναι διαφορετικός και γι αυτό συστήνεται η επαναλαμβανόμενη μέτρηση (x3) τουλάχιστον 500 λεμφοκυττάρων.

4.Καθορισμός της ενζυμικής δραστηριότητας

Χρησιμοποιούνται λευκοκύτταρα περιφερικού αίματος, απομονωμένα λεμφοκύτταρα ή ινοβλάστες δέρματος
Οι μέθοδες που χρησιμοποιούνται είναι : η χρωμομετρική και η φθοριομετρική.
Οι ασθενείς με ΑΓΑ εμφανίζουν πολύ χαμηλά ποσά ΑΓΑ (απουσιάζουσα δραστηριότητα ή λιγότερο από το 10% της φυσιολογικής) και στα λευκοκύτταρα και στους ινοβλάστες.

5.Μοριακή διάγνωση

Το γονίδιο που κωδικοποιεί για την ανθρώπινη ασπαρτυλγλυκοσαμινιδάση βρίσκεται στην περιοχή 4q32-q35
Οι μεταλλάξεις είναι χαρακτηριστικές για τους ασθενείς φινλανδικής καταγωγής (AGUFIN & AGUFIN minor) και οικογενείς-ειδικές (σημειακές, διαγραφές, εισαγωγές) για τους ασθενείς με καταγωγή από τον υπόλοιπο κόσμο.

6.Προγενετική διάγνωση

Πρακτικά δεν είναι εφικτή διότι το αμνιακό υγρό είναι πολύ φτωχό σε ασπαρτυλγλυκοζαμίνη.

ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Για την ώρα δεν υπάρχει αποτελεσματική θεραπεία για τη νόσο. Τέσσερις ασθενείς έχουν υποβληθεί σε αλλογενή μεταμόσχευση μυελού των οστών με ομαλοποίηση των βιοχημικών διαταραχών, σημαντική ελάττωση της ασπαρτυλγλυκοζαμίνης στα ούρα και αποκατάσταση της ενζυμικής δραστηριότητας στα κύτταρα του περιφερικού αίματος και των ινοβλαστών, ΧΩΡΙΣ διόρθωση των αναπτυξιακών διαταραχών.

Πάνος Πουλόπουλος

ΠΟΛΥΚΥΣΤΙΚΗ ΝΟΣΟΣ ΤΩΝ ΝΕΦΡΩΝ

Τα πολυκυστικά νοσήματα των νεφρών αποτελούν την κύρια αιτία της νεφρικής ανεπάρκειας τελικού σταδίου (ESRF) & μια συχνή ένδειξη για αιμοκάθαρση ή μεταμόσχευση νεφρού.
Η πολυκυστική νεφρική νόσος μπορεί να εμφανίζεται σποραδικά ως μια ανωμαλία της εξέλιξης ή μπορεί να είναι επίκτητη στην ενήλικο ζωή (αύξηση της ηλικίας- απλές κύστες, φάρμακα, ορμόνες, αιμοκάθαρση-πολυκυστική νόσος, γενετικά σύνδρομα-νεφρικές κύστες).
Τα κληρονομικά πολυκυστικά νεφρικά νοσήματα περιλαμβάνουν:
-την αυτοσωματικά επικρατούσα πολυκυστική νόσο των νεφρών
-την αυτοσωματικά υπολειπόμενη πολυκυστική νόσο των νεφρών
-τη νεφρονώφθιση
-τη μυελική κυστική νεφρική νόσο (κυστική νόσος της μυελώδους μοίρας)

ΑΥΤΟΣΩΜΑΤΙΚΑ ΕΠΙΚΡΑΤΟΥΣΑ ΠΟΛΥΚΥΣΤΙΚΗ ΝΟΣΟΣ ΤΩΝ ΝΕΦΡΩΝ (ADPKD)

Αποτελεί τη συχνότερη μορφή πολυκυστικής νόσου & έχει συχνότητα 1:800 ζώντα νεογνά. Προσβάλλει 4-6.000.000 ασθενείς παγκοσμίως και είναι η αιτία για αιμοκάθαρση στο 70% των ασθενών που αιμοκαθαίρονται. Υπάρχουν 2 βασικοί τύποι: ο τύπος Ι προκαλείται από μεταλλάξεις στο γονίδιο PKD 1 (χρωμόσωμα 16p13.3- πολυκυστίνη 1) και αφορά το 85-90% των περιπτώσεων & ο τύπος ΙΙ που προκαλείται από μεταλλάξεις στο γονίδιο PKD 2 (χρωμόσωμα 4q21- πολυκυστίνη 2) και αφορά το 10-15% των περιπτώσεων.
Τα πρωτεϊνικά παράγωγα αυτών των 2 γονιδίων, η πολυκυστίνη 1 & 2 εντοπίζονται στο νεφρικό σωληνάριο. Η πολυκυστίνη-1 είναι ένας μεμβρανικός υποδοχέας ικανός να προσλαμβάνει και να αντιδρά με πρωτεΐνες, υδατάνθρακες & λιπίδια, εκτελώντας τις ενδοκυττάριες αντιδράσεις μέσω των οδών της φωσφορυλίωσης. Η πολυκυστίνη-2 δρα ως δίαυλος ασβεστίου. Οι δύο τύποι της ADPKD έχουν παρόμοια παθολογοανατομικά & παθοφυσιολογικά ευρήματα, αλλά ο τύπος ΙΙ έχει πιο όψιμη έναρξη συμπτωμάτων και πιο βραδεία εξέλιξη σε νεφρική ανεπάρκεια.
Έτσι οι ασθενείς με νόσο τύπου ΙΙ έχουν μεγαλύτερη διάρκεια ζωής (69,1 έτη) σε σύγκριση με τους ασθενείς που πάσχουν από νόσο τύπου Ι (53 έτη).
Μερικοί ασθενείς με τυπικές εκδηλώσεις ADPKD δεν έχουν μεταλλάξεις στα 2 γονίδια, γεγονός το οποίο οδηγεί στην υπόθεση ότι μπορεί να υπάρχει και ένας 3ος τύπος της ADPKD- ο PKD3-ο οποίος δεν έχει βρεθεί.
Οι ασθενείς με μεταλλάξεις και στα δυο γονίδια (trans-ετεροζυγώτες) έχουν σοβαρότερες κλινικές εκδηλώσεις, απ` ότι οι ασθενείς με μετάλλαξη σε 1 από τα δυο γονίδια.
Η ΣΗΜΑΝΤΙΚΗ ΔΙΟΓΚΩΣΗ KAI ΤΩΝ ΔΥΟ ΝΕΦΡΩΝ είναι χαρακτηριστική της ADPKD. Οι ασθενείς συνήθως εμφανίζονται με υπέρταση, αιματουρία, πολυουρία & οσφυϊκό άλγος, ενώ έχουν την τάση για συχνές ουρολοιμώξεις και τη δημιουργία νεφρικών λίθων. Επιπλέον της παρουσίας εκατοντάδων έως χιλιάδων νεφρικών κύστεων διαμέτρου έως 10-20 εκατοστών (σχηματίζονται από οποιοδήποτε τμήμα του σωληναρίου και τελικά αποκόπτονται από το τμήμα αυτό), κλινικά σημαντικές κύστες παρουσιάζονται συχνά στο ήπαρ (ειδικά στις γυναίκες), στο πάγκρεας και στο έντερο.
Οι ασθενείς παρουσιάζουν αυξημένο κίνδυνο αορτικών ανευρυσμάτων και μερικοί εξ` αυτών έχουν αυξημένο κίνδυνο αιφνίδιου θανάτου σε σχέση με το γενικό πληθυσμό, λόγω ρήξης ενδοκράνιου ανευρύσματος.
Η διάγνωση της νόσου τίθεται από το υπερηχογράφημα νεφρών, τη C/T & την MRI
Τρεις βασικές μεταβλητές πρέπει να λαμβάνονται υπόψη, όταν καθορίζεται η δυνατότητα του U/S στη διάγνωση της ADPKD:
1. Άτομα με κίνδυνο για PKD1, με ηλικία>30 έτη & χωρίς ανευρισκόμενες κύστες στο U/S, έχουν <5% πιθανότητες να έχουν τη νόσο.
2. Ο απαραίτητος αριθμός για τη διάγνωση της νόσου έχει ως εξής:

• ηλικία< 18 ετών- 2 κύστες συνολικά
• ηλικία:18-30 ετών-3 κύστες συνολικά, άμφω
• ηλικία:30-60 ετών-4 κύστες συνολικά, άμφω
• ηλικία>60 ετών-8 κύστες συνολικά, άμφω

3. Το U/S νεφρών δεν μπορεί με ασφάλεια να αποκλείσει την παρουσία της ADPKD σε άτομα ηλικίας μικρότερης των 30 ετών

ΑΥΤΟΣΩΜΑΤΙΚΑ ΥΠΟΛΕΙΠΟΜΕΝΗ ΠΟΛΥΚΥΣΤΙΚΗ ΝΕΦΡΙΚΗ ΝΟΣΟΣ (ARPKD)

Είναι πολύ πιο σπάνια απ`ότι η ADPKD, έχει συχνότητα 1:20.000 ζώντα νεογνά και συχνά προκαλεί εμβρυϊκό ή νεογνικό θάνατο, οφειλόμενο σε σημαντική αύξηση αμφότερων των νεφρών, διαταραχή του σχηματισμού των πνευμόνων & πνευμονική υποπλασία. Η νεφρική νόσος και η ηπατική ίνωση εμφανίζεται στα περισσότερα βρέφη που επιβιώνουν της περιγεννητικής περιόδου (τα παιδιά με σοβαρή νεφρική βλάβη έχουν ήπια ηπατική συμμετοχή και το αντίθετο). Η νόσος χαρακτηρίζεται από τη διεύρυνση και την επιμήκυνση των αθροιστικών σωληναρίων σε πολλαπλές μικρές κύστες και από τη δυσγενεσία των χοληφόρων. Οι μεταλλάξεις του PHKD-1 γονιδίου, το οποίο βρίσκεται στο χρωμόσωμα 6 (6p21-23) και κωδικοποιεί για την ινοκυστίνη, προκαλεί την ARPKD. Η ανεύρεση μιας ηπιότερης μορφής τη νόσου οδηγεί στο συμπέρασμα ότι εμπλέκονται και άλλα γονίδια.

ΟΙΚΟΓΕΝΗΣ ΝΕΦΡΟΝΩΦΘΙΣΗ

Κληρονομείται ως προς τον υπολειπόμενο χαρακτήρα και παρουσιάζει 3 τύπους: νεανικό, παιδικό & βρεφικό, προκαλούνται δε από μεταλλάξεις των γονιδίων της NPH, κατ`αναλογία NPH1, NPH2, NPH3, ΝPΗ4.
Στη νεφρονώφθιση και οι δύο νεφροί είναι συρρικνωμένοι και οι νεφρικές κύστες περιορίζονται στο μυελό του νεφρού, στο όριο με το νεφρικό φλοιό. Οι τυπικές κλινικές εκδηλώσεις περιλαμβάνουν: την απώλεια άλατος, τη νοητική στέρηση, την αναιμία, την πολυουρία και την εξελισσόμενη νεφρική ανεπάρκεια.

ΚΥΣΤΙΚΗ ΝΟΣΟΣ ΤΗΣ ΜΥΕΛΩΔΟΥΣ ΝΕΦΡΙΚΗΣ ΜΟΙΡΑΣ

Εμφανίζει 2 τύπους που προκαλούνται από μεταλλάξεις είτε στο MKCD1 είτε στο MKCD2 αντίστοιχα (χρωμοσώματα 1q21 & 16p12 αντίστοιχα). Αυτά τα νοσήματα χαρακτηρίζονται από αμφοτερόπλευρη συρρίκνωση των νεφρών, κύστες περιοριζόμενες στη μυελική μοίρα του νεφρού, απώλεια άλατος και πολυουρία.
Σε αντίθεση με τη νεφρονώφθιση κληρονομούνται κατά τον αυτοσωματικό επικρατούντα χαρακτήρα, είναι κλινικά ηπιότερες και τυπικά εμφανίζονται για πρώτη φορά στην ενήλικο ζωή

Πάνος Πουλόπουλος