Οξεία Αιμορραγική Επιπεφυκίτιδα (ΟΑΕ) από non-polio εντεροϊούς

Αιτιολογία

Η Οξεία Αιμορραγική Επιπεφυκίτιδα προκαλείται κυρίως από:

• Coxsackievirus A24 variant (CA24v) — η πιο συχνή αιτία στις περισσότερες επιδημίες παγκοσμίως
• Enterovirus 70 (EV-70) — υπεύθυνος για μεγάλες πανδημίες τις δεκαετίες 1970-1980
• Σπανιότερα, Coxsackievirus B και Adenovirus (μικτές λοιμώξεις)

Και οι δύο κύριοι ιοί ανήκουν στην οικογένεια Picornaviridae, γένος Enterovirus, αλλά δεν σχετίζονται με τον ιό της πολιομυελίτιδας.

Επιδημιολογία στα παιδιά

• Ιδιαίτερα μεταδοτική νόσος, εξαπλώνεται ταχύτατα σε σχολεία, παιδικούς σταθμούς και οικογένειες
• Μετάδοση κυρίως μέσω άμεσης επαφής (χέρια, μολυσμένα αντικείμενα, ρούχα, οφθαλμικές εκκρίσεις), λιγότερο μέσω αναπνευστικών σταγονιδίων
• Επώαση: 24-48 ώρες (πολύ σύντομη)
• Ξαφνική εμφάνιση σε "εκρήξεις" (επιδημίες) σε θερμά κλίματα, ιδίως το καλοκαίρι

Κλινική εικόνα

• Οξεία έναρξη με έντονο πόνο, φωτοφοβία, δακρύρροια, ένεση επιπεφυκότων (έντονη, διάχυτη, μπορεί να ξεκινήσει από τον έναν οφθαλμό και σε 1-2 ημέρες να επεκταθεί στον άλλον, πιο έντονη στον βολβικό απ `ότι στον βλεφαρικό επιπεφυκότα)
• Υποεπιπεφυκωτικές αιμορραγίες (χαρακτηριστικό εύρημα-πρόκειται για εκχυμώσεις) — μπορεί να είναι εντοπισμένες ή να καλύπτουν όλο τον επιπεφυκότα
• Χωρίς σημαντική εμπλοκή του κερατοειδούς (≠ από κερατίτιδα αδενοιού)
• Έντονο οίδημα βλεφάρων, ερύθημα
• Ορώδης έκκριση (σε αντίθεση με τη μυκητιασική/βακτηριακή, όπου η έκκριση είναι πυώδης)
• Συχνά αμφοτερόπλευρη προσβολή (η δεύτερη πλευρά συνήθως ηπιότερη)
• Σπάνια συστηματικά συμπτώματα (πυρετός, μυαλγίες)

 

Διαφορική διάγνωση: Αιμορραγία vs. Απλή επιπεφυκίτιδα (Ερύθημα)

Χαρακτηριστικό	Υποεπιπεφυκωτική αιμορραγία	Απλό ερύθημα επιπεφυκίτιδας
Ταχύτητα εμφάνισης	Μέσα σε λίγες ώρες από την έναρξη των συμπτωμάτων,	Σταδιακή εξέλιξη
Χρώμα	Ομοιόμορφο, κατακόκκινο/βαθύ κόκκινο	Ροζ έως κόκκινο, λιγότερο έντονο
Μορφολογία	Συμπαγής κηλίδα, σαφή όρια	Διάχυτη ερυθρότητα, ορατά διατεταμένα αγγεία (injection)
Πίεση με βατόμματα (blanching test)	ΔΕΝ λευκαίνει	Λευκαίνει (τα αγγεία συμπιέζονται)
Ανοιγοκλείσιμο βλεφάρων δυνατά	Παραμένει αμετάβλητη, γιατί το αίμα είναι ήδη εκτός αγγείων	Λευκαίνει προσωρινά
Ορατότητα αγγείων	Δεν διακρίνονται μεμονωμένα αγγεία (καλύπτονται από αίμα)	Διακρίνονται λεπτά, διατεταμένα αιμοφόρα αγγεία
Εξέλιξη	Αλλάζει χρώμα με τον χρόνο σαν μελανιά (7-14 ημέρες)	Υποχωρεί χωρίς αλλαγή χρώματος
Πόνος/φωτοφοβία	Έντονα, δυσανάλογα του "απλού" ερεθισμού	Ήπια έως μέτρια δυσφορία

Σοβαρές επιπλοκές (σπάνιες αλλά σημαντικές)

• Ο EV-70 έχει συσχετιστεί με νευρολογικές επιπλοκές, όπως πολιομυελίτιδα-like παράλυση (radiculomyelitis), ιδιαίτερα σε ενήλικες, αλλά έχουν αναφερθεί περιπτώσεις και σε παιδιά
• Κερατίτιδα (σπάνια)

Διάγνωση

• Κλινική διάγνωση στις περισσότερες περιπτώσεις
• Επιβεβαίωση με PCR από επιπεφυκωτικό επίχρισμα σε επιδημιολογικά ή ασαφή περιστατικά

Θεραπεία

• Συμπτωματική — δεν υπάρχει ειδική αντιική θεραπεία
• Τεχνητά δάκρυα, ψυχρές κομπρέσες
• Αποφυγή τοπικών κορτικοστεροειδών χωρίς οφθαλμολογική παρακολούθηση
• Αντιβιοτική κάλυψη μόνο αν υπάρχει υποψία επιπλεγμένης βακτηριακής λοίμωξης
• Αυθόρμητη υποχώρηση σε 5-7 ημέρες

Πρόληψη

• Αυστηρή υγιεινή χεριών
• Αποφυγή κοινής χρήσης πετσετών/μαξιλαριών
• Προσωρινή αποχή από σχολείο κατά την οξεία φάση
• Απολύμανση επιφανειών

Διαφορική Διάγνωση Οξείας Αιμορραγικής Επιπεφυκίτιδας σε Παιδιά

Κλινικός πίνακας αναφοράς — αιτιολογία: non-polio εντεροϊοί (Coxsackievirus A24, Enterovirus 70)

Συγκριτικός Πίνακας Κύριων Διαφορικών Διαγνώσεων

Εύρημα	ΟΑΕ (Coxsackie A24/EV70)	Αδενοϊική επιπεφυκίτιδα	Βακτηριακή επιπεφυκίτιδα	Αλλεργική επιπεφυκίτιδα
Έναρξη	Πολύ οξεία (ώρες)	Βαθμιαία (1-2 ημέρες)	Οξεία	Ποικίλη, συχνά χρόνια/υποτροπιάζουσα
Πλευρά	Αμφοτερόπλευρη (ασύγχρονη)	Συχνά αμφοτερόπλευρη	Έτερο/αμφοτερόπλευρη	Αμφοτερόπλευρη
Έκκριση	Ορώδης, άφθονη	Ορώδης-βλεννώδης	Πυώδης, κολλώδης	Ορώδης, βλεννώδης (νήματα)
Υποεπιπεφυκικές αιμορραγίες	Έντονες, χαρακτηριστικές	Σπάνιες / ήπιες	Σπάνιες	Απούσες
Κνησμός	Απών / ήπιος	Ήπιος	Απών	Κυρίαρχο σύμπτωμα
Συμμετοχή Κερατοειδούς	Σπάνια	Συχνή (επιθηλιακή κερατίτιδα)	Σπάνια (εκτός γονοκοκκικής)	Σπάνια
Προωτιαία λεμφαδενο- -πάθεια	Ήπια	Έντονη, χαρακτηριστική	Σπάνια	Απούσα
Πορεία	Αυτοπεριοριζόμενη, 7-10 ημ.	7-14 ημέρες, μπορεί να παρατείνεται	Βελτίωση με αγωγή σε 2-5 ημ.	Χρόνια/εποχιακή, υποτροπιάζουσα
Θεραπεία	Συμπτωματική	Συμπτωματική ± τοπικά αντιιικά	Τοπικά αντιβιοτικά	Αντιισταμινικά / σταθεροποιητές μαστοκυττάρων

Άλλες Σημαντικές Διαφορικές Διαγνώσεις

Πάθηση	Διακριτικά χαρακτηριστικά
Herpes simplex επιπεφυκίτιδα	Συνήθως μονόπλευρη· δερματικές φυσαλίδες βλεφάρου· δενδριτικά έλκη κερατοειδούς στη φλουοροσκόπηση.
Γονοκοκκική επιπεφυκίτιδα	Υπεροξεία έναρξη, άφθονη πυώδης έκκριση, κίνδυνος ταχείας διήθησης/διάτρησης κερατοειδούς — επείγον οφθαλμολογικό περιστατικό.
Μηχανική / τραυματική υποεπιπεφυκική αιμορραγία	Απομονωμένη αιμορραγία χωρίς ένεση, έκκριση ή φλεγμονή· ιστορικό τραύματος, βήχα, έμετου, Valsalva, βαρέος άρσης.
Νεογνική επιπεφυκίτιδα	Χλαμυδιακή, γονοκοκκική ή χημική αιτιολογία· διαφορετικό πλαίσιο ηλικίας (πρώτες 4 εβδομάδες ζωής) και ιστορικού τοκετού.
Συστηματικές/αιματολογικές αιτίες	Διαταραχές πήξης, λευχαιμία, σοβαρή υπέρταση — σκέψη όταν οι αιμορραγίες είναι δυσανάλογες ή υποτροπιάζουν χωρίς φλεγμονή.

Κλινικά Κλειδιά

●       Ο συνδυασμός: αιφνίδια έναρξη + έντονη ένεση + υποεπιπεφυκικές αιμορραγίες + ορώδης έκκριση κατευθύνει ισχυρά προς εντεροϊική αιτιολογία.

●       Απουσία συμμετοχής κερατοειδούς και προωτιαίας λεμφαδενοπάθειας βοηθά στη διάκριση από αδενοϊό.

●       Πυώδης έκκριση πάντα να εγείρει υποψία βακτηριακής (ιδίως γονοκοκκικής) αιτιολογίας — απαιτεί άμεση αξιολόγηση.

●       Κνησμός ως κυρίαρχο σύμπτωμα, χωρίς αιμορραγίες, κατευθύνει προς αλλεργική αιτιολογία.

●       Σε επιδημική έξαρση σε σχολείο/παιδικό σταθμό με πολλαπλά κρούσματα ομοίου τύπου, η κλινική εικόνα συνήθως αρκεί για διάγνωση — εργαστηριακή επιβεβαίωση (PCR) σπάνια απαραίτητη.