Ετερόπλευρη Τραχηλική Λεμφαδενίτιδα σε Παιδιά – Διαφορική Διάγνωση

1. Οξεία πυογόνος λεμφαδενίτιδα (συχνότερη αιτία)

• Staphylococcus aureus και Streptococcus pyogenes ομάδας Α – υπεύθυνα για >80% των βακτηριακών περιπτώσεων
• Συνήθως ηλικία 1-4 ετών
• Ταχεία έναρξη (ημέρες), ερυθρός, θερμός, επώδυνος, ελαστικός λεμφαδένας, συχνά με πυρετό
• Μπορεί να προηγείται λοίμωξη ανώτερου αναπνευστικού, ωτίτιδα, φαρυγγίτιδα, δερματική λοίμωξη
• Πιθανή εξέλιξη σε απόστημα (διακύμανση)

2. Ατυπική μυκοβακτηριακή λεμφαδενίτιδα

• Mycobacterium avium-intracellulare complex (συχνότερη), M. scrofulaceum
• Τυπική ηλικία: 1-5 έτη
• Βραδεία, χρόνια εξέλιξη (εβδομάδες)
• Χαρακτηριστική ιώδης/βιολετί απόχρωση δέρματος, ελάχιστος πόνος, απουσία συστηματικών συμπτωμάτων
• Τείνει σε αυθόρμητη συριγγοποίηση αν δεν αφαιρεθεί χειρουργικά
• Αρνητική Mantoux ή ήπια θετική

3. Φυματιώδης λεμφαδενίτιδα (χοιράδωση-scrofula)

• Σκέψη σε παιδιά με ιστορικό επαφής, ενδημική περιοχή, ανοσοκαταστολή
• Χρόνια πορεία, συχνά αμφοτερόπλευρη αλλά μπορεί να ξεκινά ετερόπλευρα
• Θετική Mantoux/IGRA, πιθανά συστηματικά συμπτώματα (πυρετός, απώλεια βάρους)

4. Νόσος εξ ονύχων γαλής (Bartonella henselae)

• Ιστορικό επαφής με γάτα (ιδίως γατάκι)
• Πρωτοπαθής βλάβη (papule) στο σημείο μολύνσεως πριν τη λεμφαδενοπάθεια
• Ήπια συστηματικά συμπτώματα, μπορεί να διαρκέσει εβδομάδες-μήνες
• Ορολογική επιβεβαίωση

5. Ακτινομύκωση – Χαρακτηριστικά

Αιτιολογία

• Anaerobic/microaerophilic Gram-θετικά βακτήρια, κυρίως Actinomyces israelii
• Μέρος της φυσιολογικής χλωρίδας στοματικής κοιλότητας – ευκαιριακό παθογόνο

Παράγοντες κινδύνου / Προδιαθεσικά αίτια

• Κακή στοματική υγιεινή
• Πρόσφατη οδοντιατρική επέμβαση, εξαγωγή δοντιού
• Τραύμα στην περιοχή προσώπου/τραχήλου
• Χρόνια περιοδοντική νόσος

Κλινική εικόνα – "χρυσός κανόνας": ύποπτο για ακτινομύκωση όταν:

• Χρόνια, σκληρή, ξυλώδης (woody) μάζα – μιμείται κακοήθεια
• Προοδευτική διήθηση των γειτονικών ιστών με παραμέληση των ανατομικών ορίων (δεν σέβεται τα επίπεδα των ιστών, σε αντίθεση με τη συνήθη λεμφαδενίτιδα)
• Τάση σχηματισμού πολλαπλών συριγγίων με έκκριση χαρακτηριστικών "θειωδών κοκκίων" (sulfur granules) – κιτρινωπά κοκκία στο πύον
• Συνήθως δεν ακολουθεί τυπική λεμφαδενική κατανομή· είναι περισσότερο διάχυτη μάζα μαλακών μορίων παρά διακριτός λεμφαδένας
• Βραδεία εξέλιξη εβδομάδων-μηνών, μπορεί να μιμηθεί νεόπλασμα ή χρόνια οστεομυελίτιδα της κάτω γνάθου

Γιατί είναι σημαντική στη ΔΔ

1. Μιμείται κακοήθεια λόγω της σκληρής, διηθητικής υφής και της χρόνιας πορείας
2. Μιμείται ατυπική μυκοβακτηρίωση/ΤΒ λόγω τάσης συριγγοποίησης
3. Απαιτεί παρατεταμένη αντιβιοτική αγωγή (πενικιλλίνη, συνήθως 4-6 εβδομάδες IV και μετά per os έως 6-12 μήνες) — πολύ διαφορετική αντιμετώπιση από την τυπική πυογόνο λεμφαδενίτιδα

Διαγνωστική προσέγγιση ειδικά για ακτινομύκωση

• Καλλιέργεια σε αναερόβιες συνθήκες (δύσκολη, χρειάζεται ειδική ζήτηση στο εργαστήριο, καλλιέργεια >2 εβδομάδες)
• Ιστολογική εξέταση: sulfur granules με ακτινωτή διάταξη ("ray fungus" pattern, αν και δεν είναι μύκητας)
• Οδοντιατρική εκτίμηση για εστία εισόδου

 

6. Ιογενή αίτια

• Πιο συχνά αμφοτερόπλευρα, αλλά μπορεί αρχικά να είναι ασύμμετρα /ετερόπλευρα
• EBV (λοιμώδης μονοπυρήνωση), CMV, αδενοϊός, HHV-6

7. Νόσος Kawasaki

• Παιδιά <5 ετών
• Ετερόπλευρη τραχηλική λεμφαδενοπάθεια είναι ένα από τα βασικά διαγνωστικά κριτήρια
• Συνοδά: πυρετός ≥5 ημέρες, εξάνθημα, επιπεφυκίτιδα, αλλαγές χειλέων/στοματικής κοιλότητας, αλλαγές άκρων
• Σημαντικό να μην χαθεί – κίνδυνος στεφανιαίων ανευρυσμάτων

8. Κακοήθειες (λιγότερο συχνές αλλά σημαντικές να αποκλειστούν)

• Λέμφωμα Hodgkin/Non-Hodgkin – ανώδυνος, σκληρός, ελαστικός λεμφαδένας, προοδευτική αύξηση
• Νευροβλάστωμα (τραχηλική επέκταση)
• Ραβδομυοσάρκωμα
• Λευχαιμία
• Ύποπτα σημεία: επιμονή >4-6 εβδομάδες, μέγεθος >2-3 cm, σκληρή/ανελαστική υφή, προσκόλληση, συστηματικά συμπτώματα (Β-συμπτώματα), υπερκλείδια εντόπιση

9. Συγγενείς/αναπτυξιακές μάζες (μιμούνται λεμφαδενίτιδα όταν φλεγμαίνουν)

• Κύστη βραγχιακής σχισμής (2ο τόξο συχνότερα)
• Κύστη θυρεογλωσσικού πόρου
• Λεμφαγγείωμα/κυστικό ύγρωμα

---

Πίνακας διαφοροδιάγνωσης βάσει κλινικής εικόνας

Χαρακτηριστικά	Πιθανή αιτιολογία
Οξεία έναρξη, θερμός, επώδυνος, πυρετός	Πυογόνος βακτηριακή λεμφαδενίτιδα
Χρόνια, ιώδης αποχρωματισμός δέρματος, ανώδυνη	Ατυπική μυκοβακτηρίωση
Ιστορικό επαφής με γάτα	Bartonella henselae
Πυρετός ≥5 ημέρες + εξάνθημα + επιπεφυκίτιδα + αλλαγές χειλέων	Νόσος Kawasaki
Επιμονή >6 εβδομάδες, σκληρός, ανελαστικός	Χρήζει διερεύνησης για κακοήθεια
Θετική Mantoux, ιστορικό επαφής/ενδημική περιοχή	Φυματίωση

Προσέγγιση – πότε χρειάζεται περαιτέρω διερεύνηση

Ένδειξη για απεικόνιση (US), εργαστηριακό έλεγχο ή παραπομπή:

• Επιμονή >4-6 εβδομάδες παρά την αγωγή
• Μέγεθος >2-3 cm, σκληρή/ανελαστική σύσταση
• Συστηματικά συμπτώματα (πυρετός, νυχτερινοί ιδρώτες, απώλεια βάρους)
• Απουσία ανταπόκρισης σε εμπειρική αντιβίωση (π.χ. 10-14 ημέρες)
• Υπερκλείδια ή χαμηλή τραχηλική εντόπιση (μεγαλύτερος κίνδυνος κακοήθειας)

Διαγνωστική Προσέγγιση Ετερόπλευρης Τραχηλικής Λεμφαδενίτιδας σε Παιδιά

1. Λεπτομερές Ιστορικό

Χαρακτηριστικά της διόγκωσης

• Χρόνος έναρξης και ρυθμός εξέλιξης (οξεία vs χρόνια)
• Πόνος, ερυθρότητα, θερμότητα
• Διακύμανση μεγέθους (αύξηση/μείωση)

Συνοδά συμπτώματα

• Πυρετός (διάρκεια, ύψος)
• Απώλεια βάρους, νυχτερινοί ιδρώτες (Β-συμπτώματα → ύποπτα για κακοήθεια/ΤΒ)
• Πρόσφατη λοίμωξη ΑΑΣ, φαρυγγίτιδα, ωτίτιδα, δερματική βλάβη
• Εξάνθημα, επιπεφυκίτιδα, βλεννογονικές αλλαγές (→ Kawasaki)

Επιδημιολογικό ιστορικό

• Επαφή με γάτα (Bartonella)
• Ταξίδι, επαφή με φυματικό ασθενή, ενδημική περιοχή (ΤΒ)
• Κατανάλωση μη παστεριωμένων γαλακτοκομικών (βρουκέλλωση)
• Εμβολιαστικό ιστορικό
• Ανοσοκατασταλτική αγωγή ή γνωστή ανοσοανεπάρκεια

2. Κλινική Εξέταση

Παράμετρος	Τι αναζητούμε
Μέγεθος	>2-3 cm αυξάνει την υποψία για κακοήθεια/ΤΒ
Υφή	Μαλακός/ελαστικός (φλεγμονή) vs σκληρός/ανελαστικός (κακοήθεια)
Κινητικότητα	Ελεύθερος vs προσκολλημένος στα βαθύτερα στρώματα (ύποπτο)
Διακύμανση	Ένδειξη αποστηματοποίησης
Δέρμα	Ερύθημα (πυογόνος) vs ιώδης απόχρωση (ατυπική μυκοβακτηρίωση)
Εντόπιση	Υπερκλείδια/χαμηλή τραχηλική → υψηλότερος κίνδυνος κακοήθειας
Αριθμός/κατανομή	Μεμονωμένος vs πολλαπλοί, ετερόπλευρος vs αμφοτερόπλευρος
Ηπατοσπληνομεγαλία	Υποδηλώνει συστηματική νόσο (λέμφωμα, λευχαιμία, EBV)
Στοματοφάρυγγας/ΩΡΛ εξέταση	Εστία λοίμωξης, αμυγδαλικό εξίδρωμα

3. Αρχική Εργαστηριακή Διερεύνηση

Πρώτης γραμμής (σχεδόν πάντα)

• Γενική αίματος με τύπο λευκοκυττάρων
• CRP, ΤΚΕ

Κατευθυνόμενα από κλινική υποψία

• Καλλιέργεια φαρυγγικού επιχρίσματος (Str. pyogenes)
• Ορολογικός έλεγχος EBV, CMV
• Ορολογία Bartonella henselae (αν ιστορικό επαφής με γάτα)
• Mantoux/IGRA (Quantiferon) αν υποψία ΤΒ
• HIV test σε επιλεγμένες περιπτώσεις
• LDH, ουρικό οξύ αν υποψία λεμφοϋπερπλαστικής νόσου (tumor lysis risk)

4. Απεικόνιση

Υπερηχογράφημα τραχήλου (πρώτης επιλογής)

• Μη επεμβατικό, χωρίς ακτινοβολία
• Διαχωρίζει αντιδραστικό λεμφαδένα από απόστημα (κυστική/υπόηχη περιοχή με ενίσχυση πίσω τοίχου)
• Εκτιμά μέγεθος, αριθμό, αγγείωση (Doppler), σχέση με γειτονικές δομές
• Χαρακτηριστικά ύποπτα για κακοήθεια: απώλεια φυσιολογικής πυλαίας αρχιτεκτονικής, στρογγυλό σχήμα (αντί ωοειδούς), εξωκαψική επέκταση

CT/MRI τραχήλου – επιφυλάσσεται για:

• Υποψία βαθιάς χωροκατακτητικής φλεγμονής (retropharyngeal/parapharyngeal abscess)
• Προεγχειρητικός σχεδιασμός
• Υποψία κακοήθειας με ανάγκη σταδιοποίησης
• Ασαφή απεικονιστικά ευρήματα με US

Ακτινογραφία θώρακος

• Αν υποψία ΤΒ, λεμφώματος (μεσοθωρακική διεύρυνση), ή πριν από γενική αναισθησία για βιοψία

5. Δοκιμαστική Αντιβιοτική Αγωγή ως Διαγνωστικό Εργαλείο

Σε τυπική εικόνα οξείας πυογόνου λεμφαδενίτιδας, η εμπειρική αντιβίωση 10-14 ημερών (κάλυψη Staph/Strep) αποτελεί και θεραπευτική και διαγνωστική προσέγγιση:

• Ανταπόκριση → επιβεβαιώνει βακτηριακή αιτιολογία, δεν χρειάζεται περαιτέρω έλεγχος
• Μη ανταπόκριση → επόμενο βήμα διερεύνησης (US, FNA)

6. Πότε Χρειάζεται FNA (Λεπτοβελονική Παρακέντηση) ή Βιοψία

Ενδείξεις παραπομπής για ιστολογική διάγνωση:

• Επιμονή >4-6 εβδομάδες παρά κατάλληλη αντιβιοτική αγωγή
• Προοδευτική αύξηση μεγέθους
• Σκληρή, ανελαστική, μη ευκίνητη μάζα
• Μέγεθος >2-3 cm χωρίς σαφή αιτιολογία
• Συστηματικά συμπτώματα (Β-συμπτώματα)
• Υπερκλείδια εντόπιση
• Ασυνήθη ηλικιακή ομάδα (π.χ. νεογνό)
• Παθολογική ακτινογραφία θώρακος
• Ύποπτα ευρήματα US (απώλεια αρχιτεκτονικής, στρογγυλό σχήμα)

Επιλογή τεχνικής:

• FNA – πρώτη προσέγγιση, λιγότερο επεμβατική, χρήσιμη για μικροβιολογική καλλιέργεια (ΤΒ, ατυπική μυκοβακτηρίωση) και κυτταρολογία
• Excisional biopsy (ολική εκτομή) – προτιμάται όταν υπάρχει ισχυρή υποψία λεμφώματος, καθώς παρέχει πλήρη ιστολογική αρχιτεκτονική (η FNA συχνά δεν επαρκεί για ταξινόμηση λεμφώματος)

Β-Συμπτώματα (B-symptoms)

Ορισμός

Τα Β-συμπτώματα αποτελούν μια τριάδα συστηματικών συμπτωμάτων που χρησιμοποιούνται κυρίως στη σταδιοποίηση του λεμφώματος (Hodgkin και Non-Hodgkin), αλλά έχουν ευρύτερη κλινική σημασία ως δείκτες συστηματικής/βαριάς νόσου.

Τα 3 Κλασικά Β-Συμπτώματα

Σύμπτωμα	Ορισμός κατά Ann Arbor Staging
Πυρετός	>38°C, χωρίς άλλη προφανή αιτία (λοίμωξη)
Νυχτερινοί ιδρώτες	Έντονοι, τέτοιοι που απαιτούν αλλαγή ρούχων/σεντονιών
Απώλεια βάρους	>10% του σωματικού βάρους τους τελευταίους 6 μήνες, χωρίς εξήγηση (χωρίς δίαιτα)

 

Κλινική Σημασία

Στη σταδιοποίηση λεμφώματος (Ann Arbor / Lugano classification)

• Η παρουσία τους προστίθεται ως "Β" μετά το στάδιο (π.χ. Στάδιο IIB)
• Η απουσία τους σημειώνεται ως "Α" (π.χ. Στάδιο IIA)
• Επηρεάζουν την πρόγνωση και τη θεραπευτική προσέγγιση – η παρουσία τους συχνά οδηγεί σε πιο εντατική θεραπεία

Ως red flag στη διαφοροδιάγνωση λεμφαδενοπάθειας
Η παρουσία Β-συμπτωμάτων σε παιδί/ενήλικα με τραχηλική λεμφαδενοπάθεια αυξάνει σημαντικά την υποψία για:

• Λέμφωμα (Hodgkin/Non-Hodgkin)
• Φυματίωση
• Λευχαιμία
• Άλλες συστηματικές νόσους (π.χ. αυτοάνοσα νοσήματα, HIV)

Σημαντική Διάκριση

Δεν πρέπει να συγχέονται με:

• Ήπιο, βραχύχρονο πυρετό λόγω απλής ιογενούς/βακτηριακής λοίμωξης (πολύ συχνός, χαμηλής ειδικότητας)
• Απώλεια όρεξης/βάρους λόγω πόνου κατά τη σίτιση (π.χ. σε φαρυγγίτιδα) – πρέπει να διαφοροποιείται από αληθή, ανεξήγητη απώλεια βάρους

Πρακτική Προσέγγιση στο Ιστορικό

Όταν αναζητούμε Β-συμπτώματα σε παιδί με ετερόπλευρη τραχηλική λεμφαδενοπάθεια, χρήσιμες ερωτήσεις:

• "Το παιδί χάνει βάρος; Έχετε παρατηρήσει ότι τα ρούχα του είναι πιο φαρδιά;"
• "Έχει πυρετό χωρίς εμφανή αιτία (π.χ. χωρίς συνάχι, βήχα, διάρροια);"
• "Ιδρώνει τη νύχτα τόσο πολύ που χρειάζεται αλλαγή πιτζάμας ή σεντονιών;"
• Διάρκεια και μοτίβο πυρετού (συνεχής, διαλείπων, κυματοειδής – π.χ. Pel-Ebstein fever στο Hodgkin)

Στην Πράξη

Η παρουσία Β-συμπτωμάτων σε παιδί με χρόνια (>4-6 εβδομάδες), ανώδυνη, σκληρή τραχηλική λεμφαδενοπάθεια αποτελεί ισχυρή ένδειξη για επείγουσα παραπομπή σε αιματολόγο/ογκολόγο για περαιτέρω διερεύνηση (απεικόνιση, βιοψία), καθώς αυτός ο συνδυασμός έχει την υψηλότερη προγνωστική αξία για κακοήθεια στην κλινική εικόνα.