ΑΚΡΑΤΕΙΑ ΜΕΛΑΝΙΝΗΣ

INCONTINENTIA PIGMENTI- Bloch-Sulzberger Syndrome

 

Η ακράτεια μελανίνης (ΑΜ) είναι μια σπάνια, κληρονομική, πολυσυστηματική εκτοδερμική διαταραχή που χαρακτηρίζεται από δερματολογικές, οδοντικές, οφθαλμικές και ΚΝΣ διαταραχές.

ΑΙΤΙΑ

Ο φαινότυπος παράγεται από ελαττώματα στο φυλοσύνδετο κυρίαρχο γονίδιο IKBKG (inhibitor of kappa B kinase gamma-αναστολέας της κάππα Β κινάσης γάμμα, προηγουμένως NEMO-NF-kappa-B essential modulator),που εντοπίζεται στο χρωμόσωμα Xq28 και  το οποίο παίζει ρόλο στην ενεργοποίηση του αντι-αποπτωτικού σηματοδοτικού μορίου NF-κάππαΒ (NF-κB). Δεδομένου ότι το IKBKG βοηθά στην ενεργοποίηση του NF-κB, ο οποίος προστατεύει τα κύτταρα από την απόπτωση που προκαλείται από τον TNF-άλφα, η έλλειψη IKBKG (και επομένως η έλλειψη ενεργού NF-κB) καθιστά τα κύτταρα πιο επιρρεπή στην απόπτωση.

ΚΛΗΡΟΝΟΜΙΚΟΤΗΤΑ

Στην πλειονότητα των αρρένων, η ΑΜ προκαλεί εμβρυϊκή θνησιμότητα λόγω αυξημένης ευπάθειας στον κυτταρικό θάνατο, επομένως όσοι επιβιώνουν μπορεί να έχουν σωματικό μωσαϊκό για μια παθογόνο παραλλαγή IKBKG ή έναν καρυότυπο 47,XXY. Μεταξύ των προσβεβλημένων θηλέων, ένα μη φυσιολογικό γονιδιακό προϊόν προκαλεί απόπτωση στα κύτταρα. Επομένως, μπορεί να είναι αποτέλεσμα της εξαιρετικά ασύμμετρης απενεργοποίησης Χ. Η έλλειψη προσβεβλημένων αρρένων, η εμφάνιση μετάδοσης από θηλυ σε θηλυ και η αυξημένη συχνότητα αυθόρμητων αποβολών σε θηλυκά φορείς υποστηρίζουν αυτή την υπόθεση. Λόγω του φυλοσύνδετου προτύπου κληρονομικότητας, οι γυναίκες που πάσχουν από ακράτεια μελανίνης έχουν 50% πιθανότητα να μεταδώσουν την παθογόνο εκδοχή του IKBKG στους απογόνους τους. Τα αρσενικά έμβρυα με ελαττωματικό γονίδιο συνήθως αποβάλλονται. Σε μια συστηματική ανασκόπηση, αναφέρθηκαν 1393 περιπτώσεις πνευμονικής ίνωσης από την ανάλυση της βιβλιογραφίας από το 1993 έως το 2012.

Ο αριθμός των κρουσμάτων τόσο σε γυναίκες όσο και σε άνδρες συνεχίζει να αυξάνεται. Η συχνότητα εμφάνισης της ΑΜ εκτιμάται ότι είναι 0,7/1.000.0000 περιπτώσεις παγκοσμίως. Η πλειονότητα των ζώντων ατόμων με τη νόσο είναι γυναίκες (92 έως 97%). Υπάρχουν περίπου 28 νέες περιπτώσεις ΑΜ κάθε χρόνο παγκοσμίως.

ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ

Η ΑΜ επηρεάζει όλα τα κύτταρα εκτοδερμικής προέλευσης, συμπεριλαμβανομένου του δέρματος, των μαλλιών, των νυχιών και των δοντιών (δέρμα & εξαρτήματα). Η εμπλοκή του ΚΝΣ δεν είναι σαφώς κατανοητή, αλλά ο NF-kB υπάρχει στα περισσότερα κύτταρα, συμπεριλαμβανομένου του κεντρικού νευρικού συστήματος, και προστατεύει την ακεραιότητα του αιματοεγκεφαλικού φραγμού προστατεύοντας από τον κυτταρικό θάνατο. Όπως παρατηρείται στις διαταραχές που συνδέονται με το Χ, η λυονοποίηση στα προσβεβλημένα θηλεα οδηγεί σε λειτουργικό μωσαϊκισμό και εκδηλώνεται ως δερματικές αλλοιώσεις με κατανομή τύπου Blaschko.

 Ο NF-kB είναι ένας μεταγραφικός παράγοντας που εμπλέκεται στην έκφραση πολλαπλών γονιδίων, συμπεριλαμβανομένων κυτοκινών, χημειοκινών, αυξητικών παραγόντων, μορίων προσκόλλησης και ρυθμιστών της απόπτωσης. Η ενεργοποίηση του NF-kB αποτρέπει την απόπτωση που προκαλείται από την οικογένεια κυτοκινών του παράγοντα νέκρωσης όγκων (TNF). Ο NF-kB είναι κυρίως ανενεργός στα περισσότερα κύτταρα και διάφορα ερεθίσματα πυροδοτούν την ενεργοποίηση του NF-kB. Αυτά τα ερεθίσματα περιλαμβάνουν την ιντερλευκίνη-1 (IL-1), τον TNF άλφα, τους υποδοχείς αντιγόνου (υποδοχέας Τ-κυττάρων και υποδοχέας Β-κυττάρων), το γονιδιοτοξικό στρες (υπεριώδης ακτινοβολία, ακτινοβολία γάμμα, ενδιάμεσα δραστικού οξυγόνου), λιποπολυσακχαρίτη (βακτηριακή ενδοτοξίνη) και το δίκλωνο RNA (ιογενής λοίμωξη).

Το «κανονικό» NF-kB είναι ένα ετεροδιμερές που αποτελείται από p50 και p65 (RelA). Το NF-kB διατηρείται απενεργοποιημένο στο κυτταρόπλασμα όταν σχηματίζει σύμπλοκο με την ανασταλτική πρωτεΐνη IκBα (αναστολέα του πυρηνικού παράγοντα της ελαφριάς κάππα πολυπεπτιδικής αλυσίδας Β-κυττάρων, άλφα). Διάφορα ερεθίσματα ενεργοποιούν την κινάση IκB (IKK) μετά την προσκόλληση και την ενεργοποίηση των υποδοχέων. Το IKK φωσφορυλιώνει το IkB, γεγονός που οδηγεί στην αποικοδόμηση του IkB και, ως εκ τούτου, στην ενεργοποίηση του NF-kB. Το ενεργοποιημένο NF-kB εισέρχεται στον πυρήνα για να συνδεθεί με στοιχεία απόκρισης (RE) του DNA (δεοξυριβονουκλεϊκό οξύ) και προκαλεί τις διάφορες αλλαγές στις κυτταρικές λειτουργίες. Η μετάλλαξη του IKK έχει ως αποτέλεσμα την πλήρη διακοπή της σηματοδοτικής οδού και ουσιαστικά καμία δραστηριότητα NF-kB μετά την διέγερση κυττάρων με ανεπάρκεια NEMO/IKK.

Περιφερική ηωσινοφιλία παρατηρείται σε ασθενείς με ΑΜ. Η αυξημένη παραγωγή ηωσινοφίλων στον μυελό των οστών και η αυξημένη μετανάστευση ηωσινοφίλων στην κυκλοφορία προκαλούν αυτήν την ηωσινοφιλία. Ένα ενεργοποιημένο ηωσινόφιλο εκκρίνει παράγοντα διέγερσης αποικιών κοκκιοκυττάρων-μακροφάγων (GM-CSF), μια κυτοκίνη που προκαλεί διαφοροποίηση και ωρίμανση ηωσινοφίλων στον μυελό των οστών. Έχει βρεθεί ότι τα ενεργοποιημένα κύτταρα IKK προκαλούν αυξημένη έκφραση GM-CSF σε περιφερικά ηωσινόφιλα μέσω της οδού NF-kB.

Το GM-CSF λειτουργεί ως αυτοκρινής παράγοντας για την προαγωγή της επιβίωσης των ηωσινοφίλων, αυξάνοντας περαιτέρω τον αριθμό των περιφερικών ηωσινοφίλων. Η IL-5, μια κυτοκίνη που απελευθερώνεται από τα κύτταρα Th2 (Τ-βοηθητικά κύτταρα τύπου 2), διεγείρει την παραγωγή ηωσινοφίλων στον μυελό των οστών και την απελευθέρωσή τους στο περιφερικό αίμα. Η ενεργοποίηση της οδού NF-kB διεγείρει έμμεσα τη μεταγραφή της IL-5. Προς το παρόν, οι μηχανισμοί ενεργοποίησης της οδού NF-kB και η συμμετοχή των Τ βοηθητικών κυττάρων στηνΑΜ δεν είναι επακριβώς γνωστοί. Η εοταξίνη πιστεύεται ότι συμβάλλει στην ηωσινοφιλία των ιστών σε πρόσφατες μελέτες της παθοφυσιολογίας της ΑΜ. Αρκετοί προαγωγείς εοταξίνης διαθέτουν θέσεις δέσμευσης NF-kB, συμπεριλαμβανομένης μίας που κωδικοποιεί μια χημειοκίνη εοταξίνης που είχε προηγουμένως απομονωθεί από υγρό φυσαλίδων και κρούστα ασθενών με ΑΜ.

Πιο πρόσφατα, η ανοσοϊστοχημική χρώση του προσβεβλημένου δέρματος από ασθενείς με ΑΜ αποκάλυψε ισχυρή έκφραση εοταξίνης σε σχεδόν κάθε επιδερμική στιβάδα. Ισχυρή χρώση για εοταξίνη παρατηρήθηκε επίσης σε ενδοθηλιακά κύτταρα και περιαγγειακά φλεγμονώδη διηθήματα. Ένα υψηλό επίπεδο έκφρασης εοταξίνης συνέπεσε με περιοχές όπου συσσωρεύονται ηωσινόφιλα.

ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ

Αυτή η νόσος έχει τέσσερα στάδια, τα οποία μπορεί να μην εμφανιστούν όλα σε έναν δεδομένο ασθενή.

Το 1^ο-ΦΥΣΑΛΙΔΩΔΕΣ στάδιο είναι εμφανές κατά τη γέννηση ή τις πρώτες εβδομάδες ζωής και αποτελείται από ερυθηματώδεις γραμμικές ραβδώσεις και πλάκες κυστιδίων (εικόνα-γραμμικά κυστίδια και φυσαλίδες σταδίου 1) που είναι πιο έντονες στα άκρα και περιφερειακές στον κορμό. Οι βλάβες μπορεί να συγχέονται με εκείνες του απλού έρπητα, του φυσαλιδώδους κηρίου ή της μαστοκυττάρωσης, αλλά η γραμμική διαμόρφωση είναι μοναδική. Ιστοπαθολογικά, υπάρχουν επιδερμικό οίδημα και ενδοεπιδερμικά κυστίδια γεμάτα με ηωσινόφιλα. Τα ηωσινόφιλα διεισδύουν επίσης στην παρακείμενη επιδερμίδα και το χόριο. Η ηωσινοφιλία στο αίμα που φτάνει έως και το 65% του αριθμού των λευκών αιμοσφαιρίων είναι συχνή. Το 1ο στάδιο γενικά υποχωρεί μέχρι την ηλικία των 4 μηνών, αλλά ήπιες, βραχύβιες υποτροπές κυστιδίων μπορεί να αναπτυχθούν κατά τη διάρκεια πυρετικών νοσημάτων.

Στο 2^ο-ΜΥΡΜΗΓΚΙΩΔΕΣ στάδιο, καθώς οι φυσαλίδες στα περιφερικά άκρα υποχωρούν, γίνονται ξηρές και υπερκερατωτικές, σχηματίζοντας μελαγχρωστικές πλάκες. Οι  μελαγχρωστικές πλάκες σπάνια επηρεάζουν τον κορμό ή το πρόσωπο και γενικά υποχωρούν εντός 6 μηνών. Η επιδερμική υπερπλασία, η υπερκεράτωση, η δυσκεράτωση και η θηλωμάτωση είναι χαρακτηριστικές.

Το 3ο -ΜΕΛΑΓΧΡΩΣΤΙΚΟ στάδιο είναι το σήμα κατατεθέν της ακράτειας μελανίνης. Γενικά αναπτύσσεται σε διάστημα εβδομάδων έως μηνών και μπορεί να επικαλύπτει τις προηγούμενες φάσεις ή, πιο συχνά, να αρχίζει να εμφανίζεται τους πρώτους μήνες της ζωής. Η υπερμελάγχρωση είναι πιο συχνά εμφανής στον κορμό παρά στα άκρα και κατανέμεται σε κηλιδώδεις σπείρες, δικτυωτές πλάκες, στίγματα και γραμμικές ραβδώσεις που ακολουθούν τις γραμμές Blaschko. Οι μασχάλες και η βουβωνική χώρα επηρεάζονται χαρακτηριστικά. Οι θέσεις εμπλοκής δεν είναι απαραίτητα εκείνες των προηγούμενων φυσαλιδωδών και μυρμηγκιωδών αλλοιώσεων. Οι μελαγχρωστικές αλλοιώσεις, όταν εμφανιστούν, επιμένουν καθ' όλη τη διάρκεια της παιδικής ηλικίας. Γενικά αρχίζουν να εξασθενούν από την πρώιμη εφηβεία και συχνά εξαφανίζονται μέχρι την ηλικία των 16 ετών. Περιστασιακά, η μελάγχρωση παραμένει μόνιμα, ιδιαίτερα στη βουβωνική χώρα. Η βλάβη, ιστοπαθολογικά, δείχνει κενοτοπιώδη εκφύλιση των επιδερμικών βασικών κυττάρων και της μελανίνης στους μελανοφάγους του άνω χορίου ως αποτέλεσμα της ακράτειας της χρωστικής. 

Στο 4^ο-ΑΤΡΗΤΙΚΟ στάδιο, εμφανίζονται άτριχες, ανιδρωτικές, υπομελαγχρωστικές κηλίδες ή ραβδώσεις ως όψιμη εκδήλωση της ακράτειας μελανίνης. Μπορεί, ωστόσο, να αναπτυχθούν πριν υποχωρήσει η υπερμελάγχρωση του σταδίου 3. Οι βλάβες αναπτύσσονται κυρίως στην καμπτική επιφάνεια των κάτω άκρων και λιγότερο συχνά στα χέρια και τον κορμό. Ιστολογικά, υπάρχουν μειωμένες κορυφογραμμές δικτύου -rete ridges (επιδερμικές προεξοχές- μικρές, δακτυλιοειδείς προεξοχές της επιδερμίδας (το εξωτερικό στρώμα του δέρματος) που εκτείνονται στο χόριο (το βαθύτερο στρώμα του δέρματος)) και εκκριτικές σπείρες των ιδρωτοποιών αδένων κατά τη διάρκεια αυτού του σταδίου. 

Περίπου το 80% των παιδιών που πάσχουν έχουν και άλλα ελαττώματα. Η αλωπεκία, η οποία μπορεί να είναι ουλώδης και κατά πλάκες ή διάχυτη, είναι πιο συχνή στην κορυφή και εμφανίζεται σε έως και 40% των ασθενών. Τα μαλλιά μπορεί να είναι άλαμπα, νευρώδη και χονδροειδή. Οι οδοντικές ανωμαλίες, οι οποίες υπάρχουν σε έως και 80% των ασθενών και είναι επίμονες σε όλη τη ζωή, συνίστανται σε όψιμη οδοντοφυΐα, υποοδοντία, κωνικά δόντια, δυσλειτουργία σύγκλεισης, και ενσφήνωση. Εκδηλώσεις από το ΚΝΣ, συμπεριλαμβανομένων επιληπτικών κρίσεων, νοητικής υστέρησης, ημιπληγίας, ημιπάρεσης, σπαστικότητας, μικροκεφαλίας και παρεγκεφαλιδικής αταξίας, βρίσκονται σε έως και 30% των παιδιών που πάσχουν. Οφθαλμικές ανωμαλίες, όπως νεοαγγείωση του αμφιβληστροειδούς, μικροφθαλμία, στραβισμός, ατροφία οπτικού νεύρου, καταρράκτης, και οπισθοφακοειδείς μάζες, εμφανίζονται σε > 30% των παιδιών. Παρ' όλα αυτά, > 90% των ασθενών έχουν φυσιολογική όραση. Αξιοσημείωτα, η νεοαγγείωση του αμφιβληστροειδούς θα μπορούσε να προμηνύει ανωμαλίες στο αγγειακό σύστημα του ΚΝΣ που προδιαθέτουν τον ασθενή για ισχαιμικό ή αιμορραγικό εγκεφαλικό επεισόδιο. Λιγότερο συχνές ανωμαλίες περιλαμβάνουν τη δυστροφία των νυχιών (ραβδώσεις, κοιλότητες), υπονύχιους και περινύχιους κερατωσικούς όγκους και σκελετικά ελλείμματα.

ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ

Η διαφορική διάγνωση περιλαμβάνει την υπομελάνωση του Ito, η οποία εμφανίζεται με παρόμοιες δερματικές εκδηλώσεις και συχνά σχετίζεται με χρωμοσωμικό μωσαϊκισμό.

Οι διαφορικές διαγνώσεις της ΑΜ μπορεί να ποικίλλουν ανάλογα με το στάδιο των δερματικών βλαβών. Αυτές περιλαμβάνουν:

Στάδιο 1 (φυσαλιδώδης)

-Ο συγγενής απλός έρπης μπορεί να εμφανιστεί με ομαδοποιημένες αιμορραγικές κυστίδια, συχνά στο τριχωτό της κεφαλής και σε σημεία τραύματος από ηλεκτρόδια του τριχωτού της κεφαλής. Οι βλάβες μπορεί να υπάρχουν κατά τη γέννηση ή να εμφανιστούν μέσα στις πρώτες εβδομάδες της ζωής.

-Φυσαλλιδλωδες Κηρίο

-Φυσαλλιδώδης επιδερμόλυση

-Συγγενής ιχθυόμορφη ερυθροδερμία.

 Στάδιο 2 (ακανθώδης, μυρμηγκιώδες)

-γραμμικός επιδερμικός σπίλος

- ραβδωτός λειχήνας

Στάδιο 3 (υπερμελάγχρωση)

- γραμμική υπερμελάνωση

-σπειροειδής νεβοειδής

Στάδιο 4 (ατροφική/υπομελάγχρωση)

- υπομελάνωση του Ito

-σύνδρομο Goltz (εστιακή δερματική υποπλασία)

Οι διαφορικές διαγνώσεις των χαρακτηριστικών του αμφιβληστροειδούς της ΑΜ περιλαμβάνουν την ROP, την FEVR (οικογενή εξιδρωματική υαλοαμφιβληστροειδοπάθεια) και τη νόσο Norrie. Η ΑΜ είναι μια σημαντική αιτία λευκοκορίας.

ΔΙΑΓΝΩΣΗ

Η διάγνωση της μελαχρωστικής ακράτειας γίνεται με βάση κλινικά δεδομένα, αν και έχουν καθοριστεί μείζονα και ελάσσονα κριτήρια για να βοηθήσουν στη διάγνωση.

Η ικανοποίηση τουλάχιστον ενός από τα κύρια κριτήρια είναι απαραίτητη για την κλινική διάγνωση.

Η έλλειψη εκπλήρωσης οποιουδήποτε από τα ελάσσονα κριτήρια θα πρέπει να κατευθύνει τον κλινικό ιατρό προς την πιθανότητα μιας άλλης διάγνωσης.

Η εξέταση με λάμπα Wood μπορεί να είναι χρήσιμη σε μεγαλύτερα παιδιά και εφήβους για την επισήμανση μελαχρωστικών ανωμαλιών.

Διατίθεται κλινικός μοριακός έλεγχος και περίπου το 65% των προσβεβλημένων γυναικών και το 16% των προσβεβλημένων ανδρών έχουν κοινή διαγραφή 11,7 kb στο IKBKG που αφαιρεί τα εξόνια 4 έως 10.

Η βιοψία δέρματος μπορεί να είναι χρήσιμη εάν ο ασθενής έχει ασαφή κλινικά ευρήματα και αρνητικό γενετικό έλεγχο.

Για τους άνδρες ασθενείς με αρνητικό γενετικό έλεγχο αίματος, μια μετάλλαξη μπορεί να ανιχνευθεί στα κύτταρα του δέρματος από μια προσβεβλημένη περιοχή, αυξάνοντας τη χρησιμότητα μιας βιοψίας δέρματος.

ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ

Σε ένα νεογέννητο, ο στόχος είναι η μείωση του κινδύνου μόλυνσης από φουσκάλες, επιπλέον της τυπικής ιατρικής αντιμετώπισης των δερματικών βλαβών. Η προσεκτική παρακολούθηση για συστηματική εμπλοκή είναι συνετή κατά τη διάρκεια αυτής της περιόδου. Η πιθανότητα αποκόλλησης αμφιβληστροειδούς, ιδιαίτερα σε παιδιά κάτω των επτά ετών, αποτελεί σημαντική παράμετρο και ο οφθαλμολογικός έλεγχος είναι απαραίτητος. Το τραύμα στο κεφάλι μπορεί επίσης να αυξήσει τον κίνδυνο αποκόλλησης αμφιβληστροειδούς. Ωστόσο, δεν έχουν θεσπιστεί συγκεκριμένες συστάσεις προς το παρόν για την αποφυγή αθλημάτων επαφής. Ένα προτεινόμενο πρόγραμμα για οφθαλμολογικές εξετάσεις είναι μηνιαίες μέχρι την ηλικία των τεσσάρων μηνών, κάθε τρεις μήνες από την ηλικία των 4 μηνών έως το 1 έτος, στη συνέχεια κάθε έξι μήνες μεταξύ της ηλικίας ενός και τριών ετών και ετησίως στη συνέχεια. Η νευρολογική λειτουργία απαιτεί τακτική αξιολόγηση και ο συνεχής οδοντιατρικός έλεγχος είναι κατάλληλος. Άλλες συστηματικές επιπλοκές περιλαμβάνουν βλάβη στο μικροαγγειακό σύστημα και πνευμονική υπέρταση χωρίς καρδιαγγειακή νόσο.

ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ

Η επιλογή των ερευνητικών μελετών και το σχέδιο διαχείρισης εξαρτώνται από την εμφάνιση συγκεκριμένων μη δερματικών ανωμαλιών, επειδή οι δερματικές αλλοιώσεις είναι καλοήθεις. Η δερματολογία μπορεί να εμπλακεί για να χαρακτηρίσει τη φύση των δερματικών αλλοιώσεων, καθώς και για να διαχειριστεί τις εκτεταμένες δερματικές εκδηλώσεις. Για τη διαχείριση των δερματικών βλαβών, θα πρέπει να συμβουλευτείτε παιδοδερματολόγο.

Ένα πρώιμο εξάνθημα με φουσκάλες μπορεί να διαγνωστεί λανθασμένα ως συγγενής απλός έρπης, πομφολυγώδης επιδερμόλυση και ανεμοβλογιά.

Όλα τα στάδια των δερματικών βλαβών θα πρέπει να διατηρούνται δροσερά και ξηρά, χωρίς τραύματα.

Όλα τα στάδια των δερματικών βλαβών μπορεί να επικαλύπτονται κατά το πρώτο έτος της ζωής και να επανεμφανίζονται μετά την εξαφάνισή τους σε συνθήκες λοίμωξης ή ιογενούς νόσου.

Στην ΑΜ εμφανίζεται υποιδρωσία, η οποία οδηγεί σε δυσανεξία στη θερμότητα και κίνδυνο απειλητικής για τη ζωή υπερθέρμανσης.Επομένως, θα πρέπει να ληφθούν μέτρα για ψύξη, όπως δροσερά μπάνια, χρήση παγοκυστών και σκιά.

Δεν έχουν καθοριστεί συγκεκριμένες θεραπείες για τις δερματικές βλάβες. Η θεραπεία επικεντρώνεται στη φροντίδα των τραυμάτων και στη θεραπεία δευτερογενών λοιμώξεων, όπως απαιτείται.

Η ιατρική γενετική και η γενετική συμβουλευτική μπορούν να βοηθήσουν στην καθιέρωση μιας μοριακής διάγνωσης, εκτός από την παροχή οικογενειακής συμβουλευτικής. Περίπου το 25 έως 35% των περιπτώσεων είναι οικογενείς και οι υπόλοιπες είναι σποραδικές. Μια ενδελεχής εξέταση των ασθενών και των συγγενών που βρίσκονται σε κίνδυνο μπορεί να βοηθήσει στον προσδιορισμό της κληρονομικότητας. Εάν δεν υπάρχουν φυσικά ευρήματα, μπορεί να γίνει μοριακός γενετικός έλεγχος για μετάλλαξη στο γονίδιο IKBKG εάν υπάρχει υποψία για τη διάγνωση.

Η νευρολογία μπορεί να βοηθήσει στην αξιολόγηση και θεραπεία σχετικών ανησυχιών όπως η μικροκεφαλία, οι επιληπτικές κρίσεις και οι κινητικές ανωμαλίες. Απαιτείται παιδονευρολογική συμβουλευτική για τη διαχείριση των επιληπτικών κρίσεων και της νευρολογικής απεικόνισης. Συνιστάται μαγνητική τομογραφία (MRI) κατά την αρχική εκτίμηση με ή χωρίς σκιαγραφικό κατά τη νεογνική περίοδο για την τεκμηρίωση της νευρολογικής απεικόνισης κατά την αρχική εκτίμηση. Μπορεί να πραγματοποιηθεί επαναλαμβανόμενη απεικόνιση σε επιληπτικές κρίσεις και άλλες νευρολογικές ανωμαλίες. Οι επιληπτικές κρίσεις είναι η πιο συχνή νευρολογική εκδήλωση. Ένα ηλεκτροεγκεφαλογράφημα (ΗΕΓ) μπορεί να ληφθεί υπόψη σε περίπτωση επιληπτικών κρίσεων. Είναι απαραίτητη μια περιοδική παρακολούθηση για την αξιολόγηση εστιακών κινητικών ελλειμμάτων και καθυστέρησης σε αναπτυξιακά ορόσημα.

Η οφθαλμολογία είναι σημαντική για την οριοθέτηση της παρουσίας και της έκτασης της νεοαγγείωσης του αμφιβληστροειδούς (η οποία μπορεί να αντιμετωπιστεί με κρυοθεραπεία και φωτοπηξία με λέιζερ) και άλλων οφθαλμικών ανωμαλιών.

Θα πρέπει να ζητηθεί η συμβουλή ενός παιδοοφθαλμίατρου για την εξέταση του αμφιβληστροειδούς και να γίνονται περιοδικές επανεξετάσεις.

Θα πρέπει να πραγματοποιηθεί εξέταση του βυθού για την αξιολόγηση του οπτικού νεύρου, της ωχράς κηλίδας και της περιφέρειας του αμφιβληστροειδούς. Ένας ειδικός στον αμφιβληστροειδή θα πρέπει να επανεκτιμήσει τα παθολογικά ευρήματα. Στόχος είναι η πρόληψη της αποκόλλησης του αμφιβληστροειδούς ή της αιμορραγίας του υαλοειδούς λόγω νεοαγγείωσης του αμφιβληστροειδούς. Ο περιφερικός ανάγγειος αμφιβληστροειδής αντιμετωπίζεται με φωτοπηξία με λέιζερ παρόμοια με την αμφιβληστροειδοπάθεια της προωρότητας. Η αποκόλληση του αμφιβληστροειδούς και η αιμορραγία του υαλοειδούς μπορεί να απαιτούν υαλοειδεκτομή pars plana.

Η μαγνητική τομογραφία εγκεφάλου είναι χρήσιμη εάν υπάρχει νευρολογικό έλλειμμα ή νεοαγγείωση του αμφιβληστροειδούς.

Η οδοντιατρική μπορεί να παρέχει εμφυτεύματα δοντιών μαζί με την τακτική φροντίδα. Εάν οι οδοντικές ανωμαλίες επηρεάζουν την ομιλία ή τη σίτιση, τότε μπορεί να είναι απαραίτητη η συμβολή από λογοθεραπευτές και διατροφολόγους.

Τέλος, η αναπτυξιακή ιατρική μπορεί να διατυπώσει συστάσεις σχετικά με αναπτυξιακά και συμπεριφορικά προβλήματα.

ΑΜ & ΕΓΚΥΜΟΣΥΝΗ

Κατά την εγκυμοσύνη, η γονιμότητα δεν επηρεάζεται σε γυναίκες με ΑΜ, αλλά ο κίνδυνος αυθόρμητης αποβολής είναι υψηλότερος για εκείνες που κυοφορούν άρρεν έμβρυο.

Οι γυναίκες με ΑΜ  (IP) που σκέφτονται να συλλάβουν θα πρέπει να υποβάλλονται σε προγεννητικό έλεγχο και συμβουλευτική. Τα άρρενα με ΑΜ νόσο έχουν σωματικό μωσαϊκό και όχι μετάλλαξη στη βλαστική γραμμή. Συνεπώς, η μετάδοση από ένα προσβεβλημένο αρσενικό σε μια κόρη είναι απίθανη.

 Νόσος von HIPPEL-LINDAU

Η Νόσος Von Hippel-Lindau (VHL) είναι ένα σπάνιο, κληρονομικό, πολυσυστηματικό σύνδρομο που προδιαθέτει σε ανάπτυξη καλοηθών και κακοηθών όγκων σε διάφορα όργανα Η νόσος VHL επηρεάζει πολλά όργανα, συμπεριλαμβανομένης της παρεγκεφαλίδας, του νωτιαίου μυελού, του αμφιβληστροειδούς, του νεφρού, του παγκρέατος και της επιδιδυμίδας.

ΑΙΤΙΑ

Προκύπτει από μια αυτοσωμική επικρατή μετάλλαξη που επηρεάζει ένα γονίδιο καταστολής όγκων, VHL, που εντοπίζεται στο  χρωμόσωμα 3p25.3 . Περίπου το 80% των ατόμων με σύνδρομο von Hippel-Lindau έχουν έναν πάσχοντα γονέα και περίπου το 20% έχει μια de novo γονιδιακή μετάλλαξη. Διατίθενται μοριακές εξετάσεις που ανιχνεύουν μεταλλάξεις σε σχεδόν το 100% των ασθενών.

Το γονίδιο VHL είναι ογκοκατασταλτικό → ρυθμίζει την αποδόμηση του HIF-1α → απορρύθμιση αγγειογένεσης, κυτταρικής αύξησης και υποξικής απάντησης

ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ

Η συχνότητά της είναι περίπου 1 στα 36.000 νεογνά.

ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ

Η νόσος VHL υποκατηγοριοποιείται στον:

-τύπο 1, που χαρακτηρίζεται από HAB και RCC χωρίς PHEO

-τύπο 2Α, που χαρακτηρίζεται από PHEO και HAB χωρίς RCC

-τύπο 2B, που χαρακτηρίζεται από PHEO και HAB με RCC

-τύπο 2C, που χαρακτηρίζεται από αποκλειστική ανάπτυξη του PHEO

-τύπο 3, που χαρακτηρίζεται από την ανάπτυξη πολυκυτταραιμίας χωρίς αυξημένη καρκινική προδιάθεση.

Συγκεκριμένα, παρά τη φαινοτυπική ετερογένεια, η νόσος VHL προκαλείται από μετάλλαξη ή απώλεια ενός μόνο γονιδίου, του VHL.

ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ

Το φυσιολογικό VHL γονίδιο (VHL protein / pVHL)

• Το γονίδιο VHL κωδικοποιεί για την πρωτεΐνη pVHL.

• Η pVHL σχηματίζει σύμπλοκο (VBC complex: VHL, elongin B & C, cullin-2, RBX1).

• Ο ρόλος του συμπλόκου: ουβικιτινυλίωση και αποδόμηση του HIF-α (Hypoxia-Inducible Factor α) σε φυσιολογικές οξυγονικές συνθήκες.

Η pVHL είναι το υπόστρωμα αναγνώρισης μιας πολυπρωτεϊνικής E3 λιγάσης ουβικιτίνης ECV (Elongins BC/Cul2/VHL) που στοχεύει την α-υπομονάδα του επαγώγιμου από την υποξία παράγοντα (HIF) για ουβικιτυλίωση υπό κανονική τάση οξυγόνου. O HIF-α υδροξυλιώνεται σε διατηρημένες προλίνες εντός του οξυγονο-εξαρτώμενου τομέα αποικοδόμησης (ODD) από μια οικογένεια ενζύμων προλυλικής υδροξυλάσης (PHD1-3) παρουσία 2-οξογλουταρικού, σιδήρου και οξυγόνου. H pVHL συνδέεται αποκλειστικά με προλυλ υδροξυλιωμένο HIF.

Υπό φυσιολογικές συνθήκες (νορμοξία):

• Ο HIF-α (κυρίως HIF-1α & HIF-2α) υδροξυλιώνεται (prolyl hydroxylase enzymes).

• Η υδροξυλιωμένη μορφή του HIF-α αναγνωρίζεται από το pVHL.

• Το pVHL ουβικιτινυλιώνει τον HIF-α → αποδόμηση από το πρωτεοσωμάτιο.

• Έτσι, κρατιέται σε χαμηλά επίπεδα → φυσιολογική ρύθμιση αγγειογένεσης.

Σε υποξία

Σε υποξία ή βλάβη του VHL γονιδίου:

• Δεν γίνεται υδροξυλίωση → ο HIF-α ΔΕΝ αναγνωρίζεται από το pVHL.

• Ο HIF-α σταθεροποιείται → μετακινείται στον πυρήνα → ενεργοποιεί γονίδια στόχους.

Απορρύθμιση HIF → Υπερδραστηριότητα διαφόρων οδών:

Οδός	Παράγοντας	Αποτέλεσμα
Αγγειογένεση	VEGF	Αγγειακή υπερπλασία, αιμαγγειοβλαστώματα
Κυτταρική αύξηση	PDGF, TGF-α	Προώθηση όγκων
Γλυκόλυση	GLUT1	Αυξημένη πρόσληψη γλυκόζης
Κυτταρική επιβίωση	EPO	Αυξημένη παραγωγή ερυθρών

Έτσι, σε υποξία, το μη τροποποιημένο HIF1-a διαφεύγει της αναγνώρισης από το VHL και ετεροδιμερίζεται με το συστατικά εκφραζόμενο HIF1-b (& HIF-2a) για να σχηματίσει έναν ενεργό μεταγραφικό παράγοντα, ο οποίος ενεργοποιεί πολυάριθμα επαγόμενα από υποξία γονίδια που εμπλέκονται σε διάφορες προσαρμοστικές διεργασίες όπως είναι ο αναερόβιος μεταβολισμός, η αγγειογένεση και η ερυθροποίηση. Λαμβάνοντας υπόψη την ευρεία φαινοτυπική μεταβλητότητα στη νόσο VHL, μια πρόβλεψη ήταν ότι το ECV είχε περισσότερα από ένα υπόστρωματα. Τα τελευταία χρόνια, αρκετές πρωτεΐνες έχουν αναφερθεί ότι είναι υποστρώματα πρωτεϊνών που σχετίζονται με ECV ή VHL, όπως RBP1, aPKC, SPRY2 και 2AR. Ωστόσο, η βιολογική ή παθοφυσιολογική σημασία τέτοιων αλληλεπιδράσεων στο πλαίσιο της νόσου VHL παρέμεινε σε μεγάλο βαθμό ασαφής. Αντίθετα, μελέτες έχουν προτείνει ότι η απορρύθμιση του HIF μετά τη μετάλλαξη ή την απώλεια του VHL συμβάλλει στην ανάπτυξη της νόσου VHL, ιδιαίτερα του HAB και του RCC, αλλά δεν φαίνεται να εμπλέκεται στην ανάπτυξη του PHEO. Περιέργως, η δέσμευση με την πρωτεΐνη εξωκυτταρικής ουσίας φιμπρονεκτίνη χάθηκε σε όλα τα μεταλλάγματα VHL που προκαλούν νόσους που δοκιμάστηκαν μέχρι σήμερα. Ωστόσο, η βιολογική σημασία αυτής της χαμένης αλληλεπίδρασης ή η συμβολή της, εάν υπάρχει, στη συσχέτιση γονότυπου-φαινοτύπου στη νόσο VHL παραμένει αναπάντητη.

Συνολικός παθοφυσιολογικός αντίκτυπος:

• Πολυεστιακή νεοπλασία (νεφροκυτταρικός καρκίνος, φαιοχρωμοκύττωμα, PNETs)

• Αγγειακή υπερπλασία (αιμαγγειοβλαστώματα)

• Κυστικοί σχηματισμοί (νεφροί, πάγκρεας)

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ

ΚΕΝΤΡΙΚΟ ΝΕΥΡΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ

Τα κύρια νευρολογικά χαρακτηριστικά της πάθησης περιλαμβάνουν παρεγκεφαλιδικά αιμαγγειοβλαστώματα και αγγειώματα αμφιβληστροειδούς (επίσης γνωστά ως τριχοειδικά αιμαγγειοβλαστώματα αμφιβληστροειδούς-ΗΑΒ). Ασθενείς με παρεγκεφαλιδικό αιμαγγειοβλάστωμα εμφανίζονται στην πρώιμη ενήλικη ζωή με συμπτώματα και σημάδια αυξημένης ενδοκρανιακής πίεσης. Ένας μικρότερος αριθμός ασθενών έχει αιμαγγειοβλάστωμα του νωτιαίου μυελού, προκαλώντας ανωμαλίες στην ιδιοδεκτικότητα και διαταραχές στη βάδιση και τη λειτουργία της ουροδόχου κύστης. Μια αξονική τομογραφία ή μαγνητική τομογραφία εγκεφάλου συνήθως δείχνει μια κυστική παρεγκεφαλιδική βλάβη με αγγειακό τοιχωματικό οζίδιο. Η ολική χειρουργική αφαίρεση του όγκου είναι θεραπευτική.

 ΟΦΘΑΛΜΟΙ

Περίπου το 25% των ασθενών με παρεγκεφαλιδικό αιμαγγειοβλάστωμα έχουν αγγειώματα αμφιβληστροειδούς. Τα αγγειώματα αμφιβληστροειδούς χαρακτηρίζονται από μικρές μάζες λεπτών τριχοειδών αγγείων που τροφοδοτούνται από μεγάλα και ελικοειδή αρτηρίδια και φλεβίδια. Συνήθως βρίσκονται στον περιφερικό αμφιβληστροειδή, έτσι ώστε η όραση να μην επηρεάζεται. Η έκκριση στην περιοχή των αγγειωμάτων μπορεί να οδηγήσει σε αποκόλληση αμφιβληστροειδούς και απώλεια όρασης. Τα αγγειώματα του αμφιβληστροειδούς αντιμετωπίζονται με φωτοπηξία και κρυοπηξία, και και οι δύο έχουν δώσει καλά αποτελέσματα, αν και μπορεί να εμφανιστούν επιπλοκές όπως οίδημα αμφιβληστροειδούς.

ΝΕΦΡΟΙ

Οι κυστικές αλλοιώσεις των νεφρών, συσχετίζονται συχνά με τη νόσο von Hippel-Lindau, ενώ το νεφρικό καρκίνωμα εκ διαυγών κυττάρων (RCC) είναι η πιο συχνή αιτία θανάτου

ΠΑΓΚΡΕΑΣ

Οι κύστες του παγκρέατος και οι παγκρεατικοί νευροενδοκρινικοί όγκοι (PNETs) παρατηρούνται στη νόσο von Hippel-Lindau

ΕΠΙΝΕΦΡΙΔΙΑ

Παρατηρείται φαιοχρωμοκύτωμα (PHEO-αμφοτερόπλευρα μερικές φορές)

ΑΛΛΑ

Κυσταδενώματα της επιδιδυμίδας, κυστικές βλάβες του ήπατος, όγκος του ενδολεμφικού σάκου του έσω ωτός

ΚΡΙΤΗΡΙΑ ΔΙΑΓΝΩΣΗΣ

•             ≥2 αιμαγγειοβλαστώματα ή

•             1 αιμαγγειοβλάστωμα + οικογενειακό ιστορικό ή

•             Γενετική επιβεβαίωση

ΔΙΑΓΝΩΣΗ

•             Γενετικός έλεγχος VHL γονιδίου

•             MRI εγκεφάλου, νωτιαίου  μυελού, νεφρών, επινεφριδίων

•             Οφθαλμολογική εξέταση (βυθοσκόπηση)

•             Βιοχημικός έλεγχος για φαιοχρωμοκύττωμα (μετανεφρίνες πλάσματος ή ούρων)

 

ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ

Η τακτική παρακολούθηση και οι κατάλληλες απεικονιστικές εξετάσεις είναι απαραίτητες για τον εντοπισμό βλαβών που μπορούν να αντιμετωπιστούν σε πρώιμο στάδιο.

Σε πάσχοντα άτομα ηλικίας 1 έτους και άνω, θα πρέπει να γίνεται ετήσια αξιολόγηση της:

- νευρολογικής κατάστασης

-της όρασης/οφθαλμολογικής κατάστασης

-της ακοής

-της αρτηριακής πίεσης.

Μετά την ηλικία των 5 ετών, θα πρέπει να γίνεται εργαστηριακός έλεγχος για

-φαιοχρωμοκύτωμα κάθε χρόνο

-αξιολόγηση της ακοής κάθε 2-3 χρόνια

-μαγνητική τομογραφία με λεπτές τομές του εσω ακουστικού πόρου για την αξιολόγηση των όγκων του ενδολεμφικού σάκου σε όσους έχουν συμπτώματα.

Μετά την ηλικία των 16 ετών, θα πρέπει να γίνεται :

-υπερηχογράφημα κοιλίας ετησίως για τον εντοπισμό σπλαχνικών βλαβών

-μαγνητική τομογραφία της κοιλίας και ολόκληρου του νευρικού άξονα κάθε 2 χρόνια.

ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ

•             Πολυεπιστημονική παρακολούθηση

•             Τακτικός προληπτικός έλεγχος

•             Χειρουργική αφαίρεση όγκων όταν χρειάζεται

•             Στοχευμένες θεραπείες σε καρκίνο νεφρού (π.χ. VEGF αναστολείς)

 

ΜΗ-ΠΟΛΙΟ ΕΝΤΕΡΟΙΟΙ

Το γένος Enterovirus περιέχει μεγάλο αριθμό ιών που διαδίδονται μέσω της γαστρεντερικής και αναπνευστικής οδού  και προκαλούν ένα ευρύ φάσμα νοσημάτων σε όλες τις ηλικίες. Πολλές από τις εκδηλώσεις επηρεάζουν κυρίως βρέφη και νέα παιδιά.

Αιτιολογία

Οι εντεροϊοί δεν διαθέτουν περίβλημα, είναι μονής αλύσου ιοί θετικού νοήματος που ανήκουν στην Οικογένεια Picornaviridae («μικρός ιός RNA»), η οποία περιλαμβάνει επίσης τους ρινοϊούς, τον ιό της ηπατίτιδας Α και τους παρεχοϊούς. Οι αρχικές υποομάδες ανθρώπινου εντεροϊού —οι ιοί πολιομυελίτιδας, οι ιοί coxsackie και οι echo-ϊοί—είχαν διαφοροποιηθεί από τα πρότυπα αντιγραφής τους σε ιστοκαλλιέργεια και ζώα  Οι εντεροϊοί έχουν επαναταξινομηθεί με βάση τη γενετική ομοιότητα σε 4 είδη, τους ανθρώπινους εντεροϊούς A-D. Οι συγκεκριμένοι τύποι εντεροϊών  διακρίνονται από διαφορές αντιγονικής και γενετικής αλληλουχίας, με τους εντεροϊούς που ανακαλύφθηκαν μετά το 1970 να ταξινομούνται ανά είδος και αριθμό (π.χ. εντεροϊός D68 και Α71). Αν και έχουν περιγραφεί περισσότεροι από 100 τύποι, 10-15 υπολογίζονται ότι ευθύνονται για την πλειοψηφία της νόσου. Καμία ασθένεια δεν συνδέεται μοναδικά με κάποια συγκεκριμένο ορότυπο, αν και ορισμένες εκδηλώσεις συνδέονται κατά προτίμηση με συγκεκριμένους ορότυπους. Οι στενά συγγενείς ανθρώπινοι παρεχοϊοί μπορούν να προκαλέσουν κλινικές εκδηλώσεις παρόμοιες με αυτές που σχετίζονται με εντεροϊούς

ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ ΑΝΘΡΩΠΕΙΩΝ ΕΝΤΕΡΟΙΩΝ
Οικογένεια	Picornaviridae
Γένος	Enterovirus
Υποομαδες	Poliovirus ορότυποι 1-3
	Coxsackie A virus ορότυποι 1-22, 24 (23 reclassified as echovirus 9)
	Coxsackie B virus ορότυποι 1-6
	Echovirus ορότυποι 1-9, 11-27, 29-33 (echoviruses 10 and 28 επαναταξινομήθηκαν ως μη-εντεροιοί; Ο echovirus 34 επαναταξινομήθηκε  ως μια ποικιλία του coxsackie A virus 24; οι echoviruses 22 and 23 επαναταξινομήθηκαν στο γένος Parechovirus )
	Αριθμούμενοι ορότυποι enterovirus (ο enterovirus 72 επαναταξινο-μήθηκε ως hepatitis A virus)
Οι ανθρώπινοι εντεροϊοί έχουν ταξινομηθεί εναλλακτικά με βάση τις αλληλουχίες νουκλεοτίδιων και αμινοξέων σε 4 είδη (human enteroviruses A-D)

 Επιδημιολογία

Οι λοιμώξεις από εντεροϊούς είναι συχνές, με παγκόσμια κατανομή. Σε εύκρατα κλίματα, ετήσιες κορυφώσεις  επιδημίας σημειώνονται το καλοκαίρι/φθινόπωρο, αν και μερικές φορές η μετάδοση γίνεται όλο το χρόνο. Οι εντεροϊοί ευθύνονται για το 33-65% των οξέων εμπύρετων νοσημάτων και το 55-65% των νοσηλειών για ύποπτη σήψη σε βρέφη κατά τη διάρκεια του καλοκαιριού και του φθινοπώρου στις Ηνωμένες Πολιτείες. Σε τροπικές και ημιτροπικές περιοχές, οι εντεροϊοί συνήθως κυκλοφορούν όλο το χρόνο. Σε γενικές γραμμές, μόνο μερικοί ορότυποι κυκλοφορούν ταυτόχρονα. Οι λοιμώξεις από διαφορετικούς ορότυπους μπορούν να συμβαίνουν μέσα στην ίδια εποχή.

Παράγοντες που σχετίζονται με αυξημένη επίπτωση και/ή σοβαρότητα περιλαμβάνουν : νεαρή ηλικία, αρσενικό φύλο, έκθεση σε παιδιά, κακή υγιεινή, υπερπληθυσμός και χαμηλή κοινωνικοοικονομική κατάσταση. Πάνω από το 25% των συμπτωματικών λοιμώξεων εμφανίζονται σε παιδιά ηλικίας μικρότερης του 1 έτους. Ο θηλασμός μειώνει την κίνδυνο μόλυνσης, πιθανόν μέσω ειδικών αντισωμάτων για τον εντεροϊό.

Οι άνθρωποι είναι η μόνη γνωστή φυσική δεξαμενή για τους ανθρώπινους εντεροϊούς. Ο ιός μεταδίδεται κυρίως από άτομο σε άτομο, μέσω των κοπράνο-στοματικών και αναπνευστικών οδών, αν και οι τύποι που προκαλούν οξεία αιμορραγική επιπεφυκίτιδα μπορεί να εξαπλωθούν μέσω αερομεταφερόμενης μετάδοσης. Ο ιός μπορεί να μεταδοθεί κατακόρυφα προγεννητικά ή περιγεννητικά, ή, πιθανώς, μέσω του θηλασμού. Οι εντεροϊοί μπορούν να επιβιώσουν σε περιβαλλοντικές επιφάνειες, επιτρέποντας τη μετάδοση μέσω αντικειμένων.  Οι Εντεροϊοί επίσης μπορεί συχνά να απομονωθούν από πηγές νερού, λύματα και υγρό έδαφος. Αν και η μόλυνση του πόσιμου νερού, των πισινών και των λιμνών και των δεξαμενών νερού των νοσοκομείων μπορεί περιστασιακά να ευθύνονται για τη μετάδοση, τέτοια μόλυνση θεωρείται συχνά το αποτέλεσμα παρά η αιτία της ανθρώπινης μόλυνσης.

Η μετάδοση είναι συχνή εντός των οικογενειών (≥50% κίνδυνος μετάδοσης σε μη άνοσες οικιακές επαφές), σε παιδικούς σταθμούς, παιδικές χαρές, καλοκαιρινές κατασκηνώσεις, ορφανοτροφεία,  και νοσοκομειακούς  σταθμούς. Σοβαρές δευτερογενείς λοιμώξεις μπορεί να εμφανιστούν στο νηπιαγωγείο κατά τη διάρκεια επιδημιών.

Ο κίνδυνος μετάδοσης αυξάνεται με την αλλαγή της πάνας και μειώνεται με το πλύσιμο των χεριών. Έχει προταθεί μετάδοση από κρότωνες.

Οι μεγάλες επιδημίες εντεροϊών περιλαμβάνουν επιδημίες μηνιγγίτιδας (echo-ϊοί 4, 6, 9, 13 και 30 συνήθως), επιδημίες νόσου χειρών-ποδιών- στόματος με σοβαρή νόσο του κεντρικού νευρικού συστήματος (ΚΝΣ) ή/και καρδιοπνευμονική νόσο που προκαλείται από τον εντεροϊό A71 στην Ασία και την Αυστραλία,  κρούσματα άτυπης, σοβαρής νόσου χειρών-ποδιών-στόματος που προκλήθηκαν από τον ιό coxsackie A6 στις Ηνωμένες Πολιτείες και στο Ηνωμένο Βασίλειο, επιδημίες αναπνευστικής νόσου του ανθρώπινου εντεροϊού D68 που σχετίζονται με οξεία χαλαρή μυελίτιδα στις Ηνωμένες Πολιτείες και την Ευρώπη, επιδημικες εστίες οξείας αιμορραγικής επιπεφυκίτιδας που προκαλείται από τον εντεροϊό D70, τον ιό coxsackie A24 και ποικιλία ιού coxsackie A24 σε τροπικές και εύκρατες περιοχές και επιδημικές εστίες ραγοειδίτιδας  στην κοινότητα.

Η αντίστροφης μεταγραφής αλυσιδωτή αντίδραση πολυμεράσης (RT-PCR) και η γονιδιωματική αλληλούχηση βοηθούν στον εντοπισμό εστιών και στην επίδειξη, ανάλογα με την επιδημία, των ομοιότητων των στελεχών έξαρσης, των διαφορών μεταξύ των στελεχών της επιδημίας και παλαιότερων πρωτότυπων στελεχών, των αλλαγών στις κυκλοφορούσες υποομάδες ιών με την πάροδο του χρόνου, της συνκυκλοφορίας πολλαπλών γενετικών γενεαλογιών, των συλλοιμώξεων με διαφορετικούς ορότυπους εντεροϊού και των συσχετίσεων μεταξύ συγκεκριμένων γονοομάδων και/ή των γενετικών αντικαταστάσεων και των επιδημιολογικών και κλινικών χαρακτηριστικών. Οι Γενετικές αναλύσεις έχουν δείξει ανασυνδυασμό και γενετική μετατόπιση που οδηγούν σε εξελικτικές αλλαγές στη γονιδιωματική αλληλουχία και αντιγονικότητα και σε εκτεταμένη γενετική ποικιλότητα. Για παράδειγμα, η εμφάνιση νέων υπογονοτύπων και γενετικών γενεαλογιών του εντεροϊού Α71 μπορεί να συμβάλλουν σε διαδοχικές επιδημίες και αυξήσεις σε κυκλοφορία.

Η περίοδος επώασης είναι τυπικά 3-6 ημέρες, εκτός από μια περίοδο επώασης 1-3 ημερών για την οξεία αιμορραγική επιπεφυκίτιδα.

Τα προσβεβλημένα παιδιά, συμπτωματικά και ασυμπτωματικά, συχνά αποβάλλουν καλλιεργήσιμους εντεροϊούς από την αναπνευστική οδο για <1-3 εβδομάδες, ενώ η αποβολή εκ των  κοπράνων συνεχίζεται για 7-11 εβδομάδες.

Το RNA του εντεροϊού μπορεί να αποβάλλεται από εστίες  του βλεννογόνου για πιθανώς μεγαλύτερες περιόδους.

Παθογένεση

Μακρομόρια κυτταρικής επιφάνειας, συμπεριλαμβανομένου του  υποδοχέα του ιού της πολιομυελίτιδας, του αντιγόνου πολύ αργής ενεργοποίησης της ιντεγκρίνης (VLA)-2, του παράγοντα επιτάχυνσης της αποσύνθεσης/ρυθμιστική πρωτεΐνη συμπλήρωματος (DAF/CD55), το μόριο διακυτταρικής προσκόλλησης-1 (ICAM-1), ICAM-5, και ο υποδοχέας αδενοϊού-coxsackie, χρησιμεύουν ως ιικοί υποδοχείς. Επιπλέον, τα σιαλικά οξέα των αναπνευστικών επιθηλιακών κυττάρων χρησιμεύουν ως υποδοχείς για τον εντεροϊό D68, για τον εντεροϊο D70 και τις παραλλαγές του ιού coxsackie A24 ενώ οι ανθρώπειοι υποδοχείς καθαρισμού κατηγορίας Β2 (SCARB2), ο συνδέτης-1 της ανθρώπινης γλυκοπρωτεΐνης P-σελεκτίνης και το DCSIGN είναι υποδοχείς για τον εντεροϊό Α71. Αφού προσκολληθεί ο ιός σε έναν υποδοχέα της κυτταρικής επιφάνειας, μια διαμορφωτική αλλαγή στις επιφανειακές πρωτεΐνες καψιδίου εκθέτει έναν υδρόφοβο εσωτερικό παράγοντα, που διευκολύνει τη διείσδυση και την αποκάλυψη με απελευθέρωση ιικού RNA στο κυτταρόπλασμα. Η μετάφραση του θετικού-νοήματος RNA παράγει μια πολυπρωτεΐνη που υφίσταται διάσπαση από πρωτεάσες που κωδικοποιούνται για την πολυπρωτεΐνη. Αρκετές πρωτεΐνες που παράγονται καθοδηγούν τη σύνθεση αρνητικού-νοήματος RNA που χρησιμεύει ως ένα πρότυπο για την αντιγραφή νέου θετικού-νοήματος RNA.

Το γονιδίωμα είναι μήκους περίπου 7.500 νουκλεοτιδίων και περιλαμβάνει μια εξαιρετικά διατηρημένη 5' μη κωδικοποιητική περιοχή σημαντική για την αποτελεσματικότητα της αντιγραφής και μια εξαιρετικά διατηρημένη 3' πολυΑ περιοχή; αυτές πλαισιώνουν μια συνεχή περιοχή που κωδικοποιεί ιικές πρωτεΐνες. Το 5′ άκρο συνδέεται ομοιοπολικά με μια μικρή ιική πρωτεΐνη (viral protein-VPg) απαραίτητη για την έναρξη της σύνθεσης RNA. Υπάρχει σημαντική διαφοροποίηση στις γονιδιωματικές περιοχές που κωδικοποιούν για τις δομικές πρωτεΐνες, οδηγώντας σε ποικιλότητα στην αντιγονικότητα. Η αντιγραφή  ακολουθείται από περαιτέρω διάσπαση πρωτεϊνών και συναρμολόγηση σε 30 nm εικοσάεδρικά  βιριόνια. Από τις 4 δομικές πρωτεΐνες (VP1-VP4) στο καψίδιο, η VP1 είναι ο μεγαλύτερος σημαντικός καθοριστικός παράγοντας της ειδικότητας του ορότυπου. Πρόσθετες ρυθμιστικές πρωτεΐνες όπως μια εξαρτώμενη από RNA RNA πολυμεράση και πρωτεάσες υπάρχουν επίσης στο βιριόνιο. Περίπου 10⁴-10⁵ βιριόνια απελευθερώνονται από ένα μολυσμένο κύτταρο μέσω λύσης εντός 5-10 ωρών από τη μόλυνση.

Μετά από τη στοματική ή αναπνευστική εισβολή, η αρχική αναπαραγωγή για τους περισσότερους εντεροϊούς εμφανίζεται στον φάρυγγα και το έντερο, πιθανώς εντός των βλεννογόνικών Μ κύτταρων. Η όξινη σταθερότητα των περισσότερων εντεροϊών ευνοεί την επιβίωση στο γαστρεντερικό σωλήνα. Δύο ή περισσότεροι εντεροϊοί μπορεί να εισβάλουν και να αναπαραχθούν στη γαστρεντερική οδό ταυτόχρονα, αλλά η παρεμβολή λόγω αντιγραφής ενός τύπου συχνά εμποδίζει την ανάπτυξη του άλλου τύπου. Αρχική αναπαραγωγή των περισσότερων εντεροϊών στον φάρυγγα και το έντερο ακολουθείται εντός ημερών από πολλαπλασιασμό σε λεμφικό ιστό όπως αμυγδαλές, πλάκες Peyer και περιφερειακούς λεμφαδένες. Μια πρωτογενής, παροδική ιαιμία (ελάσσονα ιαιμία) έχει ως αποτέλεσμα την εξάπλωση σε απομακρυσμένα σημεία του  δικτυοενδοθηλιακού συστήματος, συμπεριλαμβανομένου του ήπατος, του σπλήνα, του μυελού των οστών και απομακρυσμένους λεμφαδένες. Οι ανοσοαποκρίσεις του ξενιστή μπορεί να περιορίσουν την αναπαραγωγή και εξέλιξη πέρα από το δικτυοενδοθηλιακό σύστημα, με αποτέλεσμα υποκλινική λοίμωξη. Η κλινική λοίμωξη εμφανίζεται εάν συνεχιστεί η αντιγραφή στο δικτυοενδοθηλιακό σύστημα και ο ιός εξαπλώνεται μέσω μιας δευτερογενούς, παρατεταμένης ιαιμίας (μείζονα ιαιμία) σε όργανα στόχους όπως το ΚΝΣ, η καρδιά και το δέρμα. Ο τροπισμός προς τα όργανα-στόχους προσδιορίζεται εν μέρει από τον ορότυπο της μόλυνσης. Μερικοί εντεροϊοί, όπως ο εντεροϊός D68, μπορεί να είναι ασταθείς στα οξέα και να δεσμεύουν τους υποδοχείς σιαλικού οξέος στα αναπνευστικά επιθηλιακά κύτταρα στην ανώτερη και κατώτερη αναπνευστική οδό και κυρίως να  προκαλούν αναπνευστικές νόσους. Οι αποκρίσεις κυτοκίνης μπορεί να συμβάλλουν στην ανάπτυξη αναπνευστικής νόσου από αυτούς τους ιούς. Παροδική πρώιμη ιαιμία μετά από λοίμωξη του αναπνευστικού εντεροϊού D68 έχει επίσης αποδειχθεί.

Οι εντεροϊοί μπορούν να βλάψουν μια μεγάλη ποικιλία οργάνων και συστημάτων, συμπεριλαμβανομένου των ΚΝΣ, καρδιά, ήπαρ, πνεύμονες, πάγκρεας, νεφρά, μυες και δέρμα. Η βλάβη  διαμεσολαβείται από τη νέκρωση και τη φλεγμονώδη απόκριση.

Οι λοιμώξεις του ΚΝΣ συχνά σχετίζονται με πλειοκυττάρωση του εγκεφαλονωτιαίου υγρού (ΕΝΥ), που αποτελείται από μακροφάγα και ενεργοποιημένα Τ λεμφοκύτταρα και μια μεικτή μηνιγγική φλεγμονώδη απόκριση. Η παρεγχυματική συμμετοχή μπορεί να επηρεάσει την εγκεφαλική λευκή και φαιά ουσία, την παρεγκεφαλίδα, τα βασικά γάγγλια, το εγκεφαλικό στέλεχος και το νωτιαίο μυελό με περιαγγειακή και παρεγχυματική μεικτή φλεγμονή, γλοίωση, κυτταρικό εκφυλισμό και νευροφαγοκυττάρωση. Η εγκεφαλίτιδα κατά τις επιδημίες εντεροϊού A71 έχει χαρακτηριστεί από σοβαρή προσβολή του εγκεφαλικού στελέχους, της φαιάς ουσίας του νωτιαίου μυελού, του υποθάλαμου και του  υποθαλαμικού και οδοντωτού πυρήνα, και μπορεί να επιπλέκεται  από πνευμονική προσβολή-πνευμονικό οίδημα, πνευμονική αιμορραγία και/ή διάμεση πνευμονίτιδα, που υποτίθεται ότι οφείλονται σε βλάβη του εγκεφαλικού στελέχους, συμπαθητική υπερδραστηριότητα, μυόκλωνο, αταξία, δυσλειτουργία του αυτόνομου και ΚΝΣ και συστηματικές φλεγμονώδεις αποκρίσεις (συμπεριλαμβανομένης της υπερέκφρασης κυτταροκινών και χημειοκινών).

Η ανοσολογικά διασταυρούμενη αντίδραση με τον εγκεφαλικό ιστό έχει θεωρηθεί ως ένας μηχανισμός υπεύθυνος για τη νευρολογική βλάβη και τις επακόλουθες συνέπειες της λοίμωξης από εντεροϊό A71.

Η μυοκαρδίτιδα από εντεροϊό χαρακτηρίζεται από περιαγγειακή και διάμεση μεικτή φλεγμονώδη διηθήση και βλάβη των μυοκυττάρων, πιθανώς μεσολάβούμενη από ιικούς κυτταρολυτικούς (π.χ. διάσπαση δυστροφίνης ή παράγοντα απόκρισης ορού) ,έμφυτους και προσαρμοστικούς μηχανισμούς ανοσολογικής διαμεσολάβησης. Η χρόνια φλεγμονή μπορεί να επιμείνει μετά την ιική κάθαρση. Η πιθανότητα οι εντεροϊοί να προκαλούν επίμονη μόλυνση είναι αμφιλεγόμενη. Επίμονη λοίμωξη σε διατατική μυοκαρδιοπάθεια και σε έμφραγμα του μυοκαρδίου έχει προταθεί, αλλά οι αλληλουχίες RNA εντεροϊού και/ή τα αντιγόνα αποδεικνύονται σε καρδιακούς ιστούς σε ορισμένες, αλλά όχι σε άλλες, σειρές. Λοιμώξεις με εντεροϊούς όπως ο ιός coxsackie B4, κατά τη διάρκεια της κύησης ή μεταγενέστερα, έχουν ενοχοποιηθεί ως έναυσμα για την ανάπτυξη αυτοαντισωμάτων β-κυττάρων και/ή τύπου 1 διαβήτη σε γενετικά ευαίσθητους ξενιστές. Επίμονη λοίμωξη στο πάγκρεας, στο έντερο ή στα μονοπύρηνα κύτταρα περιφερικού αίματος, με περαιτέρω ανοσοτροποποιητικές επιδράσεις, έχει προταθεί, αλλά τα δεδομένα είναι ασυνεπή.

Ομοίως, η επίμονη λοίμωξη έχει εμπλακεί σε μια ποικιλία καταστάσεων, συμπεριλαμβανομένης της αμυοτροφικής πλάγιας σκλήρυνσης, του συνδρόμου Sjögren, του σύνδρομου χρόνιας κόπωσης και σε γαστρεντερικούς όγκους. Η πρώιμη λοίμωξη από εντεροϊό  σχετίζεται με μειωμένο κίνδυνο εμφάνισης λεμφοκυτταρικής και μυελογενούς λευχαιμίας σε μια  μεγάλη αναδρομική μελέτη από την Ταϊβάν.

Σοβαρές νεογνικές λοιμώξεις μπορεί να προκαλέσουν ηπατική νέκρωση, αιμορραγία, φλεγμονή, ενδοθηλίτιδα και φλεβική αποφρακτική νόσο, μεικτές μυοκαρδιακές  φλεγμονώδεις διηθήσεις, οίδημα και νέκρωση, φλεγμονή μηνιγγων και εγκεφάλου , αιμορραγία, γλοίωση, νέκρωση και βλάβη της λευκής ουσίας, φλεγμονή, αιμορραγία, θρόμβωση και νέκρωση στους πνεύμονες, το πάγκρεας και επινεφρίδια και διάχυτη ενδαγγειακή πήξη. Οι ενδομήτριες λοιμώξεις  χαρακτηρίζονται από πλακουντίτιδα και μόλυνση πολλαπλών οργάνων του εμβρύου όπως π.χ.καρδιά, πνεύμονες και εγκέφαλο.

Η ανάπτυξη τυποειδικών αντισωμάτων εξουδετέρωσης φαίνεται να είναι η σημαντικότερη ανοσολογική άμυνα, μεσολαβώντας στην πρόληψη και την ανάρρωση από λοίμωξη.  Παράγονται αντισώματα ανοσοσφαιρίνης (Ig) Μ, ακολουθούμενα από μακράς διάρκειας IgA και αντισώματα IgG και εκκριτική IgA, που μεσολαβούν στην ανοσία του βλεννογόνου.

Αν και μπορεί να συμβεί τοπική επαναμόλυνση του γαστρεντερικού σωλήνα, η αντιγραφή είναι συνήθως περιορισμένη και δεν σχετίζεται με νόσο. In vitro και πειράματα σε ζώα προτείνουν ότι το ετεροτυπικό αντίσωμα μπορεί να ενισχύσει τη νόσο που προκαλείται από ένα διαφορετικό ορότυπο . Τα στοιχεία υποδηλώνουν επίσης ότι οι υποεξουδετεροποιητικές συγκεντρώσεις ειδικού για τον ορότυπο αντισώματος μπορούν να οδηγήσουν σε εξαρτώμενη από το αντίσωμα ενίσχυση της λοίμωξης από εντεροϊο A71. Έμφυτες και κυτταρικές άμυνες (μακροφάγα και κυτταροτοξικά Τ λεμφοκύτταρα) μπορεί να διαδραματίσουν σημαντικό ρόλο στην ανάρρωση από τη λοίμωξη. Τροποποιημένες κυτταρικές αποκρίσεις στον εντεροϊό Α71, συμπεριλαμβανομένης της κυτταρικής εξάντλησης των Τ λεμφοκυττάρων και των ΝΚ , συσχετίστηκαν με σοβαρή μηνιγγοεγκεφαλίτιδα και πνευμονικό οίδημα.

Η υπογαμμασφαιριναιμία και η αγαμμασφαιριναιμία προδιαθέτουν σε σοβαρές συχνά χρόνιες λοιμώξεις από εντεροϊούς. Ομοίως, περιγεννητικά προσβεβλημένα νεογνά στα οποία απουσιάζει  το μητρικό τύπο-ειδικό αντισώμα στον ιό που προκαλεί τη λοίμωξη, διατρέχουν κίνδυνο για σοβαρή νόσο. Η νόσος του εντεροϊού Α71 αυξάνεται μετά την ηλικία των 6 μηνών, όταν τα επίπεδα μητρικών αντισωμάτων ειδικά για τον ορότυπο, έχουν μειωθεί. Άλλοι παράγοντες κινδύνου για σημαντική νόσο είναι η  νεαρή ηλικία, η καταστολή του ανοσοποιητικού (μετα-μεταμόσχευση και λεμφική κακοήθεια) και, σύμφωνα με ζωικά μοντέλα και/ή επιδημιολογικές παρατηρήσεις, η  άσκηση, η έκθεση στο κρύο, ο υποσιτισμός και η  εγκυμοσύνη. Ειδικά γονιδιακά αντιγόνα ανθρώπινων λευκοκυττάρων, οι πολυμορφισμοί του γονίδιου ανοσοαπόκρισης (π.χ. ιντερλευκίνη-10 και ιντερφερόνη-γ) και τα χαμηλά επίπεδα βιταμίνης Α έχουν συνδεθεί με την ευαισθησία έναντι του εντεροϊού Α71 και τη σοβαρή νόσο

ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ

-Μη ειδική εμπύρετη νόσος (η πιο συχνή εκδήλωση λοιμώξεων από εντεροιούς):

Οι λοιμώξεις  του εντεροϊού μπορεί να σχετίζονται με μια μεγάλη ποικιλία δέρματικών εκδηλώσεων, συμπεριλαμβανομένων κηλίδων, κηλιδοβλατιδωδών εξανθημάτων, κνιδωτικών βλαβών, φυσαλιδώδους εξανθήματος και πετεχειών. Σπάνιες περιπτώσεις ιδιοπαθούς θρομβοπενικής πορφύρας έχουν αναφερθεί. Οι εντεροϊοί έχουν επίσης εμπλακεί σε περιπτώσεις πιτυρίασης rosea. Γενικά, η συχνότητα των δερματικών εκδηλώσεων σχετίζεται αντιστρόφως με την ηλικία και σε αυτές εμπλέκονται συνήθως : echoviruses 9, 11, 16 & 25, coxsackie A ιοί 2, 4, 6, 9 & 16, coxsackie B viruses 3-5 και enterovirus A71

-Αναπνευστικό σ-μα: καταρροή, φαρυγγίτιδα, ερπητική κυνάγχη, στοματίτιδα, παρωτίτιδα, τραχειοβρογχίτιδα, βρογχιολίτιδα, πνευμονία, πλευροδυνία, βρογχόσπασμος

-Δέρμα: νόσος χειρών-ποδιών-στόματος, ονυχομάδηση (περιοδική απόρριψη των νυχιών) και μη ειδικά εξανθήματα (ιδιαίτερα σχετιζόμενα με τους echo- ιούς)

-ΚΝΣ: άσηπτη μηνιγγίτιδα, εγκεφαλίτιδα και κινητική παράλυση (οξεία χαλαρή παράλυση)

-ΓΕΣ/ΟΠΣ: έμετος, διάρροια, κοιλιακό άλγος, ηπατίτιδα, παγκρεατίτιδα και ορχίτιδα

-ΜΑΤΙΑ: οξεία αιμορραγική επιπεφυκίτιδα και ραγοειδίτιδα

-ΚΣ: μυοπερικαρδίτιδα

-ΜΥΕΣ: πλευροδυνία και άλλες σκελετικές μυοσίτιδες

-ΝΕΟΓΝΑ: ιογενή σηψαιμία, μηνιγγοεγκεφαλίτιδα, μυοκαρδίτιδα, ηπατίτιδα, διαταραχές της πήξης , πνευμονίτιδα

ΙΔΙΑΙΤΕΡΟΙ ΟΡΟΤΥΠΟΙ

-Εντεροιός 71 : νόσος χειρών-ποδιών-στόματος, ερπητική κυνάγχη, σοβαρή νευρολογική βλάβη- εγκεφαλομυελίτιδα του εγκεφαλικού στελέχους, παραλυτική νόσο, κ.ά., δευτεροπαθές πνευμονικό οίδημα/αιμορραγία, καρδιοπνευμονική κατάρριψη (collapsus)

-Coxsackie ιός Α6 & Α16 : νόσος χειρών-ποδιών-στόματος (περιλαμβανομένης της σοβαρής νόσου  Χ-Π-Σ & της άτυπης δερματικής προσβολής με τον Α6)

-Coxsackie ιός ποικιλία Α24: οξεία αιμορραγική επιπεφυκίτιδα

-Εντεροιός 70 : οξεία αιμορραγική επιπεφυκίτιδα

-Coxsackie ιοί Β1-Β5 : πλευροδυνία , μυοπερικαρδίτιδα

-Εντεροιός D68 : 

• ήπια ως σοβαρή αναπνευστική νόσος (βρέφη, παιδιά, νέοι-κρίσεις προυπάρχοντος άσθματος ή ασθματική κρίση σε παιδιά χωρίς ιστορικό άσθματος, που συχνά χρειάζονται νοσοκομειακή υποστήριξη και κάποιοι ασθενείς ακόμη και εισαγωγή σε ΜΕΘ)
• polio-like οξύ νευρολογικό σύνδρομο με συνοδό πρόσφατη νόσο από το αναπνευστικό (οξείας έναρξης αδυναμία άκρου συνοδευόμενη από πλειοκυττάρωση του ΕΝΥ και μη προσλαμβάνουσες εστίες περιοριζόμενες στη φαιά ουσία του νωτιαίου μυελού)

 ΙΔΙΑΙΤΕΡΕΣ ΟΜΑΔΕΣ ΑΣΘΕΝΩΝ

-ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΧΥΜΙΚΗ & ΜΕΙΚΤΕΣ ΑΝΟΣΟΛΟΓΙΚΕΣ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΕΣ : μόνιμες λοιμώξεις του ΚΝΣ, ένα δίκην δερματομυοσίτιδας σύνδρομο &/ή διάσπαρτη λοίμωξη

-ΛΗΠΤΕΣ ΜΟΣΧΕΥΜΑΤΟΣ: σοβαρή νευρολογική &/ή πολυσυστηματική νόσος

-ΠΑΙΔΙΑ ΜΕ ΚΑΚΟΗΘΕΙΕΣ : σοβαρή νευρολογική &/ή πολυσυστηματική νόσος

-ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΠΟΥ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΖΟΝΤΑΙ ΜΕ αντι-CD20 ΜΟΝΟΚΛΩΝΙΚΟ ΑΝΤΙΣΩΜΑ : σοβαρή νευρολογική &/ή πολυσυστηματική νόσος

ΔΙΑΓΝΩΣΗ

Οι ενδείξεις για τη λοίμωξη από εντεροϊό περιλαμβάνουν χαρακτηριστικά ευρήματα όπως η νόσος  χεριών-ποδιών-στόματος ή οι τις βλάβες της ερπητικής κυνάγχης, η σταθερή εποχικότητα, το  γνωστό ξέσπασμα επιδημίας στην κοινότητα και έκθεση σε νόσο συμβατή με εντεροϊό.

Στο νεογνό, ιστορικό πυρετού στη μητέρα, κακουχία και/ή κοιλιακό άλγος κοντά στον τοκετό κατά την εποχή του εντεροϊού είναι ενδεικτικό.

Παραδοσιακά, η μόλυνση από εντεροϊό επιβεβαιώνεται με ιική καλλιέργεια χρησιμοποιώντας έναν συνδυασμό κυτταρικών σειρών. Η ευαισθησία της καλλιέργειας κυμαίνεται από 50% έως 75% και μπορεί να αυξηθεί με δειγματοληψία πολλαπλών θέσεων (π.χ. ΕΝΥ συν στοματοφάρνυγα και του ορθού σε παιδιά με μηνιγγίτιδα). Στα νεογνά, οι αποδόσεις είναι 30-70%. και επιτυγχάνονται όταν καλλιεργούνται επιχρίσματα αίματος, ούρων, ΕΝΥ και βλεννογόνων. Ενας βασικός περιορισμός είναι η αδυναμία των περισσότερων ιών coxsackie A να αναπτυχθούν σε καλλιέργεια. Η απόδοση της κ/ας μπορεί επίσης να περιοριστεί παρουσία εξουδετερωτικού αντίσωματος σε δείγματα ασθενών, ακατάλληλο χειρισμό δείγματος ή αναισθησία των χρησιμοποιούμενων κυτταρικών σειρών. Η ανάπτυξη της κ/ας είναι σχετικά αργή, με 3-8 ημέρες που απαιτούνται συνήθως για την ανίχνευση της ανάπτυξης. Αν και η καλλιέργεια ενός εντεροϊού από οποιαδήποτε τοποθεσία μπορεί γενικά να θεωρηθεί ως ένδειξη πρόσφατης λοίμωξης, η απομόνωση από το ορθό ή τα κόπρανα μπορεί να αντανακλά πιο μακροχρόνια αποβολή (ο εντεροιός αποβάλλεται από τα κόπρανα για ως 12 εβδομάδες, αν και αναφέρεται αποβολή από τα κόπρανα και για μήνες).

Ομοίως, η απομόνωση από μια θέση του βλεννογόνου μπορεί να υποδηλώνει συσχέτιση με νόσο, ενώ ανάκτηση από μια φυσιολογικά αποστειρωμένη θέση (π.χ. ΕΝΥ, αίμα ή ιστός) είναι πιο πειστική απόδειξη της αιτίας. Γενικά απαιτείται αναγνώριση ορότυπου με τυποειδική χρώση αντισώματος ή εξουδετέρωση ενός μεμονωμένου ιού μόνο για τη διερεύνηση μιας επιδημίας ή μιας ασυνήθιστης εκδήλωσης ασθένειας, για την επιτήρηση ή για τη διάκριση των εντεροϊών που δεν ανήκουν στην πολιομυελίτιδα από τους ιούς του εμβολίου ή του άγριου τύπου πολιομυελίτιδας.

Ο άμεσος έλεγχος για νουκλεϊκό οξύ έχει αντικαταστήσει την καλλιέργεια λόγω αυξημένης ευαισθησίας και πιο γρήγορης ανίχνευσης. Ανίχνευση με RT-PCR εξαιρετικά διατηρημένων περιοχών του γονιδίωματος του εντεροϊού, μπορεί να ανιχνεύσει την πλειοψηφία των εντεροϊών στο ΕΝΥ, στον ορό, στα ούρα, στον επιπεφυκότα, στον ρινοφαρυγγα, στον στοματοφαρυγγα, στην τραχεια, στο ορθό και σε δείγματα κόπρανων. Επίσης χρησιμοποιούνται  αποξηραμένες κηλίδες αίματος και ιστοί όπως το μυοκάρδιο, το ήπαρ και ο εγκέφαλος.

Ωστόσο, οι στενά συγγενείς παρεχοϊοί δεν ανιχνεύονται από τους περισσότερους εντεροϊούς RT-PCR εκκινητές. Η ευαισθησία και η ειδικότητα της RT-PCR είναι υψηλή, με αποτελέσματα διαθέσιμα σε μόλις 1 ώρα. Η σε πραγματικό χρόνο ποσοτική PCR και η ένθετη PCR μέθοδος με ενισχυμένη ευαισθησία έχουν αναπτυχθεί, όπως και πολλαπλής PCR μέθοδοι που περιέχουν εντεροιούς, μέθοδοι ενίσχυσης αλληλουχίας νουκλεικού οξέος, reverse transcription-loop-mediated isothermal amplification (ισοθερμική ενίσχυση με τη μεσολάβηση βρόχου ανάστροφης μεταγραφής , RT-LAMP-  Η LAMP είναι μια τεχνική ενίσχυσης ισοθερμικού νουκλεϊκού οξέος. Σε αντίθεση με την τεχνολογία αλυσιδωτής αντίδρασης πολυμεράσης (PCR), στην οποία η αντίδραση πραγματοποιείται με μια σειρά από εναλλασσόμενα στάδια ή κύκλους θερμοκρασίας, η ισοθερμική ενίσχυση πραγματοποιείται σε σταθερή θερμοκρασία και δεν απαιτεί θερμικό κυκλοποιητή.), προσδιορισμούς PCR ενισχυμένης καλλιέργειας και προσδιορισμούς μικροσυστοιχιών που βασίζονται σε PCR.

Δοκιμασία PCR του ΕΝΥ από παιδιά με μηνιγγίτιδα και από υπογαμμασφαιριναιμικούς ασθενείς με χρόνια μηνιγγοεγκεφαλίτιδα είναι συχνά θετική παρά τις αρνητικές καλλιέργειες.

Η PCR εξέταση ρουτίνας του ΕΝΥ σε βρέφη και μικρά παιδιά με υποψία μηνιγγίτιδας κατά την περίοδο του εντεροϊού μειώνει τον αριθμό των διαγνωστικών εξετάσεων, τη διάρκεια παραμονής στο νοσοκομείο, τη χρήση αντιβιοτικών και το συνολικό κόστος. Δοκιμασία PCR σε δείγμα αναρρόφησης τραχείας παιδιών με μυοκαρδίτιδα έχει καλή αντιστοίχιση με τον έλεγχο των δείγματων μυοκαρδίου. Σε άρρωστα νεογνά και μικρά βρέφη, εξέταση PCR ορού και ούρων έχουν υψηλότερες αποδόσεις από την καλλιέργεια. Το ιικό φορτίο στο αίμα των νεογνών σχετίζεται με τη σοβαρότητα της νόσου. Το νουκλεϊκό οξύ του ιού μπορεί να παραμείνει στο αίμα του βαρέως άρρωστου νεογνού για έως και 2 μήνες.

Η ανάλυση αλληλουχίας του ενισχυμένου νουκλεϊκού οξέος μπορεί να χρησιμοποιηθεί για την αναγνώριση του ορότυπου και τη φυλογενετική  ανάλυση και να δημιουργήσει ένα σύνδεσμο μετάδοσης μεταξύ των περιπτώσεων. Ειδικές δοκιμασίες PCR για τον ορότυπο (π.χ. εντεροϊός A71, εντεροϊός D68 και Coxsackievirus A16) έχουν αναπτυχθεί. Για τον εντεροϊό Α71, η απόδοση δειγμάτων εκτός του ΕΝΥ και του αίματος (στοματοφαρυγγικά, ρινοφαρυγγικά, από το ορθό, τα επιχρίσματα κυστιδίων και τον ιστό του ΚΝΣ) είναι μεγαλύτερη από την απόδοση του ΕΝΥ και του αίματος, που σπάνια είναι θετικά. Ο εντεροϊός D68 εντοπίζεται πιο εύκολα σε αναπνευστικά δείγματα (δηλαδή, ρινική πλύση ή ρινοφαρυγγικό επίχρισμα) σε σύγκριση με δείγματα κοπράνων/ορθού ή ΕΝΥ. Αξιοσημείωτο είναι ότι οι  πολύπλοκες αναπνευστικές PCR μέθοδοι που διατίθεται στο εμπόριο γενικά δεν είναι σε θέση να διακρίνουν τους εντεροϊούς(συμπεριλαμβανομένου του εντεροϊού D68) από ρινοϊούς.

Οι μέθοδες  ανίχνευσης αντιγόνου που στοχεύουν συγκεκριμένους ορότυπους όπως ο εντεροϊός Α71 με μονοκλωνικά αντισώματα έχουν επίσης αναπτυχθεί.

Οι λοιμώξεις από εντεροϊούς μπορούν να ανιχνευθούν ορολογικά με αύξηση του τίτλου των αντισωμάτων του ορού ή του ΕΝΥ(εξουδετέρωσης, καθήλωσης συμπληρώματος, ενζυμικής ανοσοπροσροφητικής δοκιμασίας), ή άλλων τυποειδικών αντίσωματων ή με ανίχνευση ορότυπου-ειδικού αντισώματος IgM.

Ωστόσο, ο ορολογικός έλεγχος απαιτεί πιθανή γνώση του ορότυπου που προκαλεί τη λοίμωξη ή μια δοκιμασία με επαρκώς ευρεία διασταυρούμενη αντιδραστικότητα. Η ευαισθησία και η ειδικότητα μπορεί να είναι περιοριστικές και μπορεί να εμφανιστεί διασταυρούμενη αντιδραστικότητα μεταξύ των οροτύπων.

Εκτός από επιδημιολογικές μελέτες ή περιπτώσεις χαρακτηριστικών συγκεκριμένων ορότυπων

(π.χ. εντεροϊός Α71), ο ορολογικός έλεγχος  είναι γενικά λιγότερο χρήσιμος από την καλλιέργεια ή την ανίχνευση του νουκλεϊκού οξέος.

ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ

Η ΔΔΓ των λοιμώξεων από εντεροιούς ποικίλει ανάλογα με την κλινική εικόνα

ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ	ΜΙΚΡΟΒΙΑ	ΙΟΙ
Μη ειδική εμπύρετη νόσος	Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae type b, Neisseria meningitidis	Ιοί Γρίππης, Ανθρώπειος Ερπητοιός 6 &7, Ανθρώπειος Ερπητοιός 6 &
Εξανθήματα/Ενανθήματα	Group A streptococcus, Staphylococcus aureus, N. meningitidis	Ιός Απλού Ερπητα, Αδενοιοί, Ιός Ανεμευλογιάς-Έρπητα Ζωστήρα, Epstein-Barr ιός, Ιός Ιλαράς, Ιός Ερυθράς, Ανθρώπειος Ερπητοιός 6 & 7, Ανθρώπειοι Παρεχοιοί
Αναπνευστική Νόσος/Επιπεφυκίτιδα	S. pneumoniae, H. influenzae (μη τυποποιημένα and type b), N. meningitidis, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae	Αδενοιοί, Ιοί Γρίππης, Αναπνευστικός Συγκυτιακός Ιός, Ιοί Παραινφλουέντζας, Ρινοιοί, Ανθρώπειος Μεταπνευμοιός, Κορώνα-ιοί
Μυοκαρδίτιδα/Περικαρδίτιδα	S. aureus, H. influenzae type b, M. pneumoniae	Αδενοιοί, Ιός Γρίππης, Παρβοιός, Κυτταρομεγαλοιός
Μηνιγγίτιδα/Εγκεφαλίτιδα	S. pneumoniae, H. influenzae type b, N. meningitidis, Mycobacterium tuberculosis, Borrelia burgdorferi, M. pneumoniae , Bartonella henselae, Listeria monocytogenes	Herpes simplex virus, West Nile virus, influenza viruses, adenoviruses, EpsteinBarr virus, mumps virus, lymphocytic choriomeningitis virus, arboviruses, human parechoviruses
Νεογνικές Λοιμώξεις	Group B streptococcus, Gram-negative enteric bacilli, L. monocytogenes, Enterococcus	Herpes simplex virus, adenoviruses, cytomegalovirus, rubella virus, human parechoviruses

 

Οι ανθρώπινοι παρεχοϊοί, μέλη της οικογένειας Picornaviridae, εμφανίζουν  πολλές εκδηλώσεις παρόμοιες με τους nonpolio εντεροϊούς. Είναι μικρό-RNA ιοί που αρχικά ταξινομήθηκαν ως  echoϊοί. Δεκαεννέα παρεχοϊοί έχουν εντοπιστεί ότι προσβάλουν τους ανθρώπους· οι ορότυποι 1 και 3 είναι οι πιο συνηθισμένες αιτίες συμπτωματικής λοίμωξης. Οι επιδημίες παρεχοϊού συμβαίνουν την ίδια  εποχή με τις λοιμώξεις από εντεροϊούς, με ένα διετές πρότυπο κυκλοφορίας που σημειώνεται στο Ευρώπη. Τα κρούσματα έχουν περιγραφεί στο περιβάλλον του νηπιαγωγείου. Σε μικρά βρέφη, οι παρεχοϊοί μπορούν να προκαλέσουν μια ασθένεια που μοιάζει με σήψη παρόμοια με τη νόσο του εντεροϊού και είναι μια κοινή, μη αναγνωρισμένη αιτία ιογενούς μηνιγγοεγκεφαλίτιδας. Τα βρέφη με λοίμωξη του ΚΝΣ από παρεχοϊό συχνά δεν έχουν πλειοκυττάρωση του ΕΝΥ και αυτό συμβαίνει πιο συχνά απ' ό,τι με εντεροϊούς. Υπάρχει επίσης υψηλότερη συχνότητα διαταραχών λευκής ουσίας στη μαγνητική τομογραφία και μακροχρόνια νευροαναπτυξιακά προβλήματα με εγκεφαλίτιδα από παρεχοϊό σε σύγκριση με την εγκεφαλίτιδα από εντεροϊό. Σπάνια οι παρεχοϊοί εντοπίζονται σε περιπτώσεις ηπατίτιδας ή μυοκαρδίτιδας.

Οι λοιμώξεις στα μεγαλύτερα παιδιά συχνά δεν αναγνωρίζονται ή προκαλούν οξείες, καλοήθεις πυρετικές, αναπνευστικές ή γαστρεντερικές νόσους με λίγα συγκεκριμένα ευρήματα.

Τα βρέφη για τα οποία υπάρχει υποψία ότι έχουν λοίμωξη από εντεροϊό θα πρέπει επίσης να λαμβάνονται υπόψιν ως πάσχοντα από παρεχοϊό, επειδή ο παρεχοιός μπορεί να είναι δυσδιάκριτος. Ένα χαρακτηριστικό εξάνθημα που αφορά τα άκρα χέρια με ερύθημα στην παλάμη και στο πέλμα ή περιφερική λευκοπενία σε συνθήκες υψηλού πυρετού κατά τη διάρκεια της περίοδου καλοκαιριού-φθινοπώρου είναι κλινικά ευρήματα που πρέπει επίσης να ληφθούν υπόψη ως πιθανή λοίμωξη από παρεχοϊό. Η διάγνωση της λοίμωξης από παρεχοϊό επιβεβαιώνεται από PCR ειδική για τον ανθρώπινο παρεχοϊό σε ΕΝΥ, αίμα, κόπρανα και στοματοφαρυγγικό ή ρινοφαρυγγικό δείγμα.

ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Ελλείψει αποδεδειγμένου αντιιικού παράγοντα για λοιμώξεις από εντεροϊούς, η υποστηρικτική φροντίδα είναι η βάση της θεραπείας. Νεογέννητα και μικρά βρέφη με μη ειδικές εμπύρετες ασθένειες και τα παιδιά με μηνιγγίτιδα απαιτούν συχνά διαγνωστικό έλεγχο και νοσηλεία για πιθανή θεραπεία μικροβιακής  και έρπητικής λοίμωξης. Νεογνά με σοβαρή νόσο και βρέφη και παιδιά με σχετικές εκδηλώσεις νόσου (π.χ. μυοκαρδίτιδα, εντεροϊός Α71 νευρολογική και καρδιοπνευμονική νόσο, αναπνευστική ανεπάρκεια εντεροϊού D68, και οξεία χαλαρή μυελίτιδα) μπορεί να απαιτούν εντατική καρδιοαναπνευστική υποστήριξη.

Η μιλρινόνη έχει προταθεί ως χρήσιμος παράγοντας στην σοβαρή καρδιοπνευμονική νόσο από εντεροϊό Α71 . Έχουν γίνει μεταμόσχευση ήπατος και καρδιάς σε νεογνά με προοδευτική ανεπάρκεια τελικών οργάνων.

Η ανοσοσφαιρίνη έχει χρησιμοποιηθεί για τη θεραπεία λοιμώξεων από εντεροϊούς με βάση τη σημασία της χυμικής ανοσολογικής απόκρισης στην προσβολή από εντεροϊό και την παρατήρηση ότι η απουσία εξουδετερωτικού αντισώματος αποτελεί παράγοντα κινδύνου για συμπτωματική λοίμωξη. Τα προϊόντα ανοσοσφαιρίνης περιέχουν εξουδετερωτικά αντισώματα σε πολλούς ορότυπους που κυκλοφορούν συνήθως, αν και οι τίτλοι ποικίλλουν ανάλογα με τον ορότυπο και μεταξύ των προϊόντων και των παρτίδων. Ανέκδοτη και αναδρομική, ανεξέλεγκτη χρήση ενδοφλέβιας ανοσοσφαιρίνης ή έγχυση μητρικού πλάσματος σε φάση ανάρρωσης για τη θεραπεία νεογνών με σοβαρή νόσο έχει συσχετιστεί με ποικίλα αποτελέσματα. Η πρώτη τυχαιοποιημένη, ελεγχόμενη δοκιμή ήταν πολύ μικρή για να αποδείξει σημαντικά κλινικά οφέλη, αν και τα νεογνά που έλαβαν ανοσοσφαιρίνη με υψηλούς τίτλους εξουδετέρωσης στα δικά τους στελέχη είχαν μικρότερες περιόδους ιαιμίας και ιουρίας. Η ανοσοσφαιρίνη έχει χορηγηθεί ενδοφλεβίως και ενδοκοιλιακά για τη θεραπεία υπογαμμασφαιριναιμικών ασθενών με χρόνια

εντεροϊική μηνιγγοεγκεφαλίτιδα και ενδοφλέβια σε μεταμόσχευσχευμένους  και ογκολογικούς ασθενείς με σοβαρές λοιμώξεις, με ποικίλη επιτυχία.

Ενδοφλεβία ανοσοσφαιρίνη και κορτικοστεροειδή έχουν χρησιμοποιηθεί για ασθενείς με νευρολογική νόσο που προκαλείται από τον εντεροϊό Α71, τον εντεροϊό D68 και άλλους εντεροϊούς.

Έχει αποδείχθει η  τροποποίηση του προφίλ των κυτοκίνών μετά από ενδοφλέβια χορήγηση ανοσοσφαιρίνης για εγκεφαλίτιδα εγκεφαλικού στελέχους που σχετίζεται με τον εντεροϊό Α71. Η ανοσοσφαιρίνη Α71 του εντεροϊού υψηλού τίτλου φάνηκε πολλά υποσχόμενη σε ζωικά μοντέλα και κλινικές δοκιμές σε περιοχές με επιδημικό εντεροϊό Α71 όπου η νόσος είναι σε εξέλιξη.

Τα μονοκλωνικά αντισώματα κατά του εντεροϊού A71 έχουν επίσης δημιουργήθεί  και αξιολογήθεί in vitro και σε ζωικά μοντέλα. Μια αναδρομική μελέτη πρότεινε ότι η θεραπεία της υποτιθέμενης ιογενούς μυοκαρδίτιδας με ανοσοσφαιρίνη συσχετίστηκε με βελτιωμένη έκβαση. Ωστόσο, ιολογικές διαγνώσεις δεν έγιναν.

Η αξιολόγηση κορτικοστεροειδών και κυκλοσπορίνης και άλλη ανοσοκατασταλτική θεραπεία για τη μυοκαρδίτιδα ήταν ασαφής.

Η επιτυχής θεραπεία της μυοκαρδίτιδας από εντεροϊό με ιντερφερόνη-α έχει αναφέρθεί ανέκδοτα  και η θεραπεία με ιντερφερόνη-β συσχετίστηκε με ιογενή κάθαρση, βελτιωμένη καρδιακή λειτουργία και επιβίωση στη χρόνια μυοκαρδιοπάθεια που σχετίζεται με την επιμονή του γονιδιώματος του εντεροϊού (ή του αδενοϊού). Η δραστηριότητα της ιντερφερόνης-α έναντι του εντεροϊού 71 έχει αποδειχθεί in vitro και σε ζωικά μοντέλα, αλλά η ισχύς ποικίλλει ανάλογα με τον τύπο ιντερφερόνης-α.

Αντιιικοί παράγοντες που δρουν σε διάφορα στάδια του κύκλου ζωής του εντεροϊού— προσκόλληση, διείσδυση, αποκάλυψη, μετάφραση, επεξεργασία πολυπρωτεΐνης, δραστηριότητα πρωτεάσης, η αναπαραγωγή και η συναρμολόγηση— αξιολογούνται. Οι υποψήφιοι παράγοντες περιλαμβάνουν φαρμακολογικά δραστικές χημικές ενώσεις, μικρούς παρεμβαλλόμενους RNA και αντιπληροφοριακοί παράγοντες που μοιάζουν με DNA, ανάλογα νουκλεοσιδίων πουρίνης, συνθετικά πεπτίδια, αναστολείς ενζύμων των οδών μεταγωγής σήματος, επαγωγείς ιντερφερόνης και φυτικές ενώσεις.

Το Pleconaril, ένας αναστολέας της προσκόλλησης και της αποκάλυψης, έχει συσχετίσθεί με όφελος σε ορισμένες ελεγχόμενες μελέτες της εντεροϊικής μηνιγγίτιδας και λοιμώξεις του ανώτερου αναπνευστικού από τον picornavirus και ανεξέλεγκτη εμπειρία, προσέφερε πιθανά οφέλη σε λοιμώξεις υψηλού κινδύνου. Μια τυχαιοποιημένη, ελεγχόμενη δοκιμή pleconaril σε νεογνά με σοβαρή ηπατίτιδα, διαταραχή πηκτικότητας και/ή μυοκαρδίτιδα υπέδειξε πιθανά ιολογικά και κλινικά οφέλη της θεραπείας.

Το Pocapavir, ένας παράγοντας με παρόμοιο μηχανισμό δράσης που βρίσκεται υπό ανάπτυξη για τη θεραπεία λοιμώξεων από ιούς της πολιομυελίτιδας, έχει χρησιμοποιηθεί σε μικρό αριθμό περιπτώσεων σοβαρής νεογνικής σήψης από εντεροϊό.

Η Βαπενταβίρη είναι ένας άλλος αναστολέας προσκόλλησης που βρίσκεται σε κλινικές δοκιμές για λοιμώξεις από ρινοϊούς και έχει in vitro δράση έναντι εντεροϊών (συμπεριλαμβανομένου του εντεροϊού Α71) αλλά δεν έχει εισέλθει σε κλινικές δοκιμές για λοιμώξεις από εντεροϊούς.

Το Pleconaril, το pocapavir και το vapendavir δεν είναι προς το παρόν διαθέσιμα για κλινική χρήση.

Ο σχεδιασμός και η αξιολόγηση υποψήφιων παραγόντων ενεργών έναντι του εντεροϊού Α71 και του εντεροϊού D68 αποτελούν υψηλή προτεραιότητα. Οι  προκλήσεις για θεραπείες του εντεροϊού Α71 περιλαμβάνουν περιορισμένη σταυρογονοτυπική δράση των υποψήφιων ενώσεων και υψηλή ιική μεταλλαξιογένεση που ευνοεί την εμφάνιση ανθεκτικότητας. Η λακτοφερίνη και η ριμπαβιρίνη έχουν δειξει δραστηριότητα σε in vitro και/ή ζωικά μοντέλα. Οι  διερευνητικοί παράγοντες ρουπιντριβίρη και V-7404, οι οποίοι αναστέλλουν την 3C-πρωτεάση που διατηρείται μεταξύ πολλών εντεροϊών και είναι απαραίτητοι για τη λοιμογονικότητα, έχουν ευρεία δράση in vitro, συμπεριλαμβανομένου τόσο του εντεροϊού A71 όσο και του εντεροϊού D68.

Το DAS181 είναι ένα ερευνητικό, εισπνεόμενο φάρμακο με δράση σιαλιδάσης που έχει in vitro δράση έναντι στελεχών του εντεροϊού D68 που κυκλοφορούν πρόσφατα.

Το αντικαταθλιπτικό φλουοξετίνη αλληλεπιδρά με την πρωτεΐνη 2C του εντεροϊού και έχει in vitro δραστηριότητα κατά των εντεροϊών της ομάδας Β και Δ. Έχει χρησιμοποιηθεί ανέκδοτα για τη χρόνια εντεροϊική εγκεφαλίτιδα που σχετίζεται με αγαμμασφαιριναιμία και την οξεία χαλαρή μυελίτιδα που σχετίζεται με τον D68-εντεροϊό. Μια αναδρομική μελέτη δεν απέδειξε κάποιο σημάδι αποτελεσματικότητας στην τελευταία κατάσταση.

Επιπλοκές και Πρόγνωση

Η πρόγνωση στην πλειονότητα των λοιμώξεων από εντεροϊούς είναι εξαιρετική. Η νοσηρότητα και η θνησιμότητα συνδέονται κυρίως με μυοκαρδίτιδα, νευρολογική νόσο, σοβαρές νεογνικές λοιμώξεις και λοιμώξεις σε ανοσοκατεσταλμένους ξενιστές.

ΠΡΟΛΗΨΗ

Η πρώτη γραμμή άμυνας είναι η πρόληψη της μετάδοσης μέσω της καλής υγιεινής, όπως το πλύσιμο των χεριών, η αποφυγή κοινής χρήσης σκευών και δοχείων ποτού και άλλα πιθανά αντικείμενα, απολύμανση μολυσμένων επιφανειών και αποφυγή καταστάσεων  όπου είναι πιθανό να προκύψουν εκθέσεις. Η χλωρίωση του πόσιμου νερού και των πισίνων μπορεί να είναι σημαντική. Οι  προφυλάξεις επαφής θα πρέπει να χρησιμοποιούνται για όλους τους ασθενείς με λοιμώξεις από εντεροϊούς σε νοσοκομειακό περιβάλλον. Οι προφυλάξεις σταγονιδίων θα πρέπει επίσης να περιλαμβάνονται για ασθενείς με αναπνευστικά σύνδρομα και πιθανώς λοίμωξη από εντεροϊό Α71.  Οι τεχνικές ελέγχου λοιμώξεων όπως η ομαδοποίηση έχουν αποδειχθεί αποτελεσματικά στον περιορισμό των εστιών στους βρεφονηπιακούς  σταθμούς.

Η προφυλακτική χορήγηση ανοσοσφαιρίνης ή πλάσματος σε φάση ανάρρωσης χρησιμοποιείται σε επιδημίες παιδικών σταθμών. Η ταυτόχρονη χρήση παρεμβάσεων ελέγχου λοιμώξεων καθιστά δύσκολο τον προσδιορισμό της αποτελεσματικότητας.

Οι έγκυες  κοντά στον τοκετό θα πρέπει να αποφεύγουν την επαφή με άτομα που πάσχουν από πιθανές λοιμώξεις από εντεροϊούς. Εάν μια έγκυος βιώσει μια πιθανή ασθένεια, καλό είναι να μην προχωρήσει σε επείγοντα τοκετό εκτός εάν υπάρχει  ανησυχία για εμβρυϊκή καταστολή ή δεν μπορεί να αποκλειστεί το επείγον μαιευτικό περιστατικό. Μάλλον  μπορεί να είναι επωφελές να παρατείνει την εγκυμοσύνη, επιτρέποντας στο έμβρυο να αποκτήσει παθητικά προστατευτικά αντισώματα. Μια στρατηγική προφυλακτικής χορήγησηw ανοσοσφαιρίνης (ή μητρικού πλάσματος σε φάση ανάρρωσης) σε νεογνά που γεννήθηκαν από μητέρες με λοιμώξεις από εντεροϊούς δεν έχει δοκιμαστεί.

Η αντισωμάτική αντικατάσταση συντήρησης με υψηλής δόσης ενδοφλέβια ανοσοσφαιρίνη σε ασθενείς με υπογαμμασφαιριναιμία έχει μειώσει την επίπτωση χρόνιας μηνιγγοεγκεφαλίτιδας από εντεροϊό, αν και συμβαίνουν σημαντικές breakthrough λοιμώξεις.

Εμβόλια από αδρανοποιημένους ιούς για την πρόληψη λοιμώξεων από τον εντεροϊό A71 έχουν αποδειχθεί ασφαλή και αποτελεσματικά (>90% έναντι της νόσου της νόσου Χ-Π-Σ του εντεροϊού A71 και >80% έναντι της σοβαρής νόσου του εντεροϊού A71) σε κλινικές δοκιμές φάσης 3. Τα εμβόλια από αδρανοποιημένο εντεροϊό A71 έχουν εγκριθεί για την πρόληψη της σοβαρής νόσου παλαμών-πελμάτων-στόματος στην Κίνα και μελετώνται σε άλλες ασιατικές χώρες.

Άλλες στρατηγικές εμβολίων είναι επίσης υπό διερεύνηση (για τον εντεροϊό Α71, συμπεριλαμβανομένων των εμβολίων υπομονάδας βασισμένης σε πρωτεΐνες καψιδίου VP1, DNA και εμβολίων φορέα, συνδυασμένα πεπτιδικά εμβόλια, ζωντα εξασθενημένα εμβόλια, σωματίδια που μοιάζουν με ιούς, μητρικό γάλα εμπλουτισμένο με πρωτεΐνη καψιδίου VP1 ή λακτοφερρίνη και ιντερφερόνη-γ- που εκφράζει ανασυνδυασμένους ιικούς φορείς). Η κυκλοφορία πολλαπλών τύπων του εντεροϊού Α71, η αντιγονική μετατόπιση (drift), ο  ιικός ανασυνδυασμός και η πιθανή ανοσολογική διασταυρούμενη αντίδραση με τον εγκεφαλικό ιστό μπορεί να δημιουργήσει προκλήσεις για την ανάπτυξη εμβολίων για τον εντεροϊό Α71.