ΜΗ-ΠΟΛΙΟ ΕΝΤΕΡΟΙΟΙ

Το γένος Enterovirus περιέχει μεγάλο αριθμό ιών που διαδίδονται μέσω της γαστρεντερικής και αναπνευστικής οδού  και προκαλούν ένα ευρύ φάσμα νοσημάτων σε όλες τις ηλικίες. Πολλές από τις εκδηλώσεις επηρεάζουν κυρίως βρέφη και νέα παιδιά.

Αιτιολογία

Οι εντεροϊοί δεν διαθέτουν περίβλημα, είναι μονής αλύσου ιοί θετικού νοήματος που ανήκουν στην Οικογένεια Picornaviridae («μικρός ιός RNA»), η οποία περιλαμβάνει επίσης τους ρινοϊούς, τον ιό της ηπατίτιδας Α και τους παρεχοϊούς. Οι αρχικές υποομάδες ανθρώπινου εντεροϊού —οι ιοί πολιομυελίτιδας, οι ιοί coxsackie και οι echo-ϊοί—είχαν διαφοροποιηθεί από τα πρότυπα αντιγραφής τους σε ιστοκαλλιέργεια και ζώα  Οι εντεροϊοί έχουν επαναταξινομηθεί με βάση τη γενετική ομοιότητα σε 4 είδη, τους ανθρώπινους εντεροϊούς A-D. Οι συγκεκριμένοι τύποι εντεροϊών  διακρίνονται από διαφορές αντιγονικής και γενετικής αλληλουχίας, με τους εντεροϊούς που ανακαλύφθηκαν μετά το 1970 να ταξινομούνται ανά είδος και αριθμό (π.χ. εντεροϊός D68 και Α71). Αν και έχουν περιγραφεί περισσότεροι από 100 τύποι, 10-15 υπολογίζονται ότι ευθύνονται για την πλειοψηφία της νόσου. Καμία ασθένεια δεν συνδέεται μοναδικά με κάποια συγκεκριμένο ορότυπο, αν και ορισμένες εκδηλώσεις συνδέονται κατά προτίμηση με συγκεκριμένους ορότυπους. Οι στενά συγγενείς ανθρώπινοι παρεχοϊοί μπορούν να προκαλέσουν κλινικές εκδηλώσεις παρόμοιες με αυτές που σχετίζονται με εντεροϊούς

ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ ΑΝΘΡΩΠΕΙΩΝ ΕΝΤΕΡΟΙΩΝ
Οικογένεια	Picornaviridae
Γένος	Enterovirus
Υποομαδες	Poliovirus ορότυποι 1-3
	Coxsackie A virus ορότυποι 1-22, 24 (23 reclassified as echovirus 9)
	Coxsackie B virus ορότυποι 1-6
	Echovirus ορότυποι 1-9, 11-27, 29-33 (echoviruses 10 and 28 επαναταξινομήθηκαν ως μη-εντεροιοί; Ο echovirus 34 επαναταξινομήθηκε  ως μια ποικιλία του coxsackie A virus 24; οι echoviruses 22 and 23 επαναταξινομήθηκαν στο γένος Parechovirus )
	Αριθμούμενοι ορότυποι enterovirus (ο enterovirus 72 επαναταξινο-μήθηκε ως hepatitis A virus)
Οι ανθρώπινοι εντεροϊοί έχουν ταξινομηθεί εναλλακτικά με βάση τις αλληλουχίες νουκλεοτίδιων και αμινοξέων σε 4 είδη (human enteroviruses A-D)

 Επιδημιολογία

Οι λοιμώξεις από εντεροϊούς είναι συχνές, με παγκόσμια κατανομή. Σε εύκρατα κλίματα, ετήσιες κορυφώσεις  επιδημίας σημειώνονται το καλοκαίρι/φθινόπωρο, αν και μερικές φορές η μετάδοση γίνεται όλο το χρόνο. Οι εντεροϊοί ευθύνονται για το 33-65% των οξέων εμπύρετων νοσημάτων και το 55-65% των νοσηλειών για ύποπτη σήψη σε βρέφη κατά τη διάρκεια του καλοκαιριού και του φθινοπώρου στις Ηνωμένες Πολιτείες. Σε τροπικές και ημιτροπικές περιοχές, οι εντεροϊοί συνήθως κυκλοφορούν όλο το χρόνο. Σε γενικές γραμμές, μόνο μερικοί ορότυποι κυκλοφορούν ταυτόχρονα. Οι λοιμώξεις από διαφορετικούς ορότυπους μπορούν να συμβαίνουν μέσα στην ίδια εποχή.

Παράγοντες που σχετίζονται με αυξημένη επίπτωση και/ή σοβαρότητα περιλαμβάνουν : νεαρή ηλικία, αρσενικό φύλο, έκθεση σε παιδιά, κακή υγιεινή, υπερπληθυσμός και χαμηλή κοινωνικοοικονομική κατάσταση. Πάνω από το 25% των συμπτωματικών λοιμώξεων εμφανίζονται σε παιδιά ηλικίας μικρότερης του 1 έτους. Ο θηλασμός μειώνει την κίνδυνο μόλυνσης, πιθανόν μέσω ειδικών αντισωμάτων για τον εντεροϊό.

Οι άνθρωποι είναι η μόνη γνωστή φυσική δεξαμενή για τους ανθρώπινους εντεροϊούς. Ο ιός μεταδίδεται κυρίως από άτομο σε άτομο, μέσω των κοπράνο-στοματικών και αναπνευστικών οδών, αν και οι τύποι που προκαλούν οξεία αιμορραγική επιπεφυκίτιδα μπορεί να εξαπλωθούν μέσω αερομεταφερόμενης μετάδοσης. Ο ιός μπορεί να μεταδοθεί κατακόρυφα προγεννητικά ή περιγεννητικά, ή, πιθανώς, μέσω του θηλασμού. Οι εντεροϊοί μπορούν να επιβιώσουν σε περιβαλλοντικές επιφάνειες, επιτρέποντας τη μετάδοση μέσω αντικειμένων.  Οι Εντεροϊοί επίσης μπορεί συχνά να απομονωθούν από πηγές νερού, λύματα και υγρό έδαφος. Αν και η μόλυνση του πόσιμου νερού, των πισινών και των λιμνών και των δεξαμενών νερού των νοσοκομείων μπορεί περιστασιακά να ευθύνονται για τη μετάδοση, τέτοια μόλυνση θεωρείται συχνά το αποτέλεσμα παρά η αιτία της ανθρώπινης μόλυνσης.

Η μετάδοση είναι συχνή εντός των οικογενειών (≥50% κίνδυνος μετάδοσης σε μη άνοσες οικιακές επαφές), σε παιδικούς σταθμούς, παιδικές χαρές, καλοκαιρινές κατασκηνώσεις, ορφανοτροφεία,  και νοσοκομειακούς  σταθμούς. Σοβαρές δευτερογενείς λοιμώξεις μπορεί να εμφανιστούν στο νηπιαγωγείο κατά τη διάρκεια επιδημιών.

Ο κίνδυνος μετάδοσης αυξάνεται με την αλλαγή της πάνας και μειώνεται με το πλύσιμο των χεριών. Έχει προταθεί μετάδοση από κρότωνες.

Οι μεγάλες επιδημίες εντεροϊών περιλαμβάνουν επιδημίες μηνιγγίτιδας (echo-ϊοί 4, 6, 9, 13 και 30 συνήθως), επιδημίες νόσου χειρών-ποδιών- στόματος με σοβαρή νόσο του κεντρικού νευρικού συστήματος (ΚΝΣ) ή/και καρδιοπνευμονική νόσο που προκαλείται από τον εντεροϊό A71 στην Ασία και την Αυστραλία,  κρούσματα άτυπης, σοβαρής νόσου χειρών-ποδιών-στόματος που προκλήθηκαν από τον ιό coxsackie A6 στις Ηνωμένες Πολιτείες και στο Ηνωμένο Βασίλειο, επιδημίες αναπνευστικής νόσου του ανθρώπινου εντεροϊού D68 που σχετίζονται με οξεία χαλαρή μυελίτιδα στις Ηνωμένες Πολιτείες και την Ευρώπη, επιδημικες εστίες οξείας αιμορραγικής επιπεφυκίτιδας που προκαλείται από τον εντεροϊό D70, τον ιό coxsackie A24 και ποικιλία ιού coxsackie A24 σε τροπικές και εύκρατες περιοχές και επιδημικές εστίες ραγοειδίτιδας  στην κοινότητα.

Η αντίστροφης μεταγραφής αλυσιδωτή αντίδραση πολυμεράσης (RT-PCR) και η γονιδιωματική αλληλούχηση βοηθούν στον εντοπισμό εστιών και στην επίδειξη, ανάλογα με την επιδημία, των ομοιότητων των στελεχών έξαρσης, των διαφορών μεταξύ των στελεχών της επιδημίας και παλαιότερων πρωτότυπων στελεχών, των αλλαγών στις κυκλοφορούσες υποομάδες ιών με την πάροδο του χρόνου, της συνκυκλοφορίας πολλαπλών γενετικών γενεαλογιών, των συλλοιμώξεων με διαφορετικούς ορότυπους εντεροϊού και των συσχετίσεων μεταξύ συγκεκριμένων γονοομάδων και/ή των γενετικών αντικαταστάσεων και των επιδημιολογικών και κλινικών χαρακτηριστικών. Οι Γενετικές αναλύσεις έχουν δείξει ανασυνδυασμό και γενετική μετατόπιση που οδηγούν σε εξελικτικές αλλαγές στη γονιδιωματική αλληλουχία και αντιγονικότητα και σε εκτεταμένη γενετική ποικιλότητα. Για παράδειγμα, η εμφάνιση νέων υπογονοτύπων και γενετικών γενεαλογιών του εντεροϊού Α71 μπορεί να συμβάλλουν σε διαδοχικές επιδημίες και αυξήσεις σε κυκλοφορία.

Η περίοδος επώασης είναι τυπικά 3-6 ημέρες, εκτός από μια περίοδο επώασης 1-3 ημερών για την οξεία αιμορραγική επιπεφυκίτιδα.

Τα προσβεβλημένα παιδιά, συμπτωματικά και ασυμπτωματικά, συχνά αποβάλλουν καλλιεργήσιμους εντεροϊούς από την αναπνευστική οδο για <1-3 εβδομάδες, ενώ η αποβολή εκ των  κοπράνων συνεχίζεται για 7-11 εβδομάδες.

Το RNA του εντεροϊού μπορεί να αποβάλλεται από εστίες  του βλεννογόνου για πιθανώς μεγαλύτερες περιόδους.

Παθογένεση

Μακρομόρια κυτταρικής επιφάνειας, συμπεριλαμβανομένου του  υποδοχέα του ιού της πολιομυελίτιδας, του αντιγόνου πολύ αργής ενεργοποίησης της ιντεγκρίνης (VLA)-2, του παράγοντα επιτάχυνσης της αποσύνθεσης/ρυθμιστική πρωτεΐνη συμπλήρωματος (DAF/CD55), το μόριο διακυτταρικής προσκόλλησης-1 (ICAM-1), ICAM-5, και ο υποδοχέας αδενοϊού-coxsackie, χρησιμεύουν ως ιικοί υποδοχείς. Επιπλέον, τα σιαλικά οξέα των αναπνευστικών επιθηλιακών κυττάρων χρησιμεύουν ως υποδοχείς για τον εντεροϊό D68, για τον εντεροϊο D70 και τις παραλλαγές του ιού coxsackie A24 ενώ οι ανθρώπειοι υποδοχείς καθαρισμού κατηγορίας Β2 (SCARB2), ο συνδέτης-1 της ανθρώπινης γλυκοπρωτεΐνης P-σελεκτίνης και το DCSIGN είναι υποδοχείς για τον εντεροϊό Α71. Αφού προσκολληθεί ο ιός σε έναν υποδοχέα της κυτταρικής επιφάνειας, μια διαμορφωτική αλλαγή στις επιφανειακές πρωτεΐνες καψιδίου εκθέτει έναν υδρόφοβο εσωτερικό παράγοντα, που διευκολύνει τη διείσδυση και την αποκάλυψη με απελευθέρωση ιικού RNA στο κυτταρόπλασμα. Η μετάφραση του θετικού-νοήματος RNA παράγει μια πολυπρωτεΐνη που υφίσταται διάσπαση από πρωτεάσες που κωδικοποιούνται για την πολυπρωτεΐνη. Αρκετές πρωτεΐνες που παράγονται καθοδηγούν τη σύνθεση αρνητικού-νοήματος RNA που χρησιμεύει ως ένα πρότυπο για την αντιγραφή νέου θετικού-νοήματος RNA.

Το γονιδίωμα είναι μήκους περίπου 7.500 νουκλεοτιδίων και περιλαμβάνει μια εξαιρετικά διατηρημένη 5' μη κωδικοποιητική περιοχή σημαντική για την αποτελεσματικότητα της αντιγραφής και μια εξαιρετικά διατηρημένη 3' πολυΑ περιοχή; αυτές πλαισιώνουν μια συνεχή περιοχή που κωδικοποιεί ιικές πρωτεΐνες. Το 5′ άκρο συνδέεται ομοιοπολικά με μια μικρή ιική πρωτεΐνη (viral protein-VPg) απαραίτητη για την έναρξη της σύνθεσης RNA. Υπάρχει σημαντική διαφοροποίηση στις γονιδιωματικές περιοχές που κωδικοποιούν για τις δομικές πρωτεΐνες, οδηγώντας σε ποικιλότητα στην αντιγονικότητα. Η αντιγραφή  ακολουθείται από περαιτέρω διάσπαση πρωτεϊνών και συναρμολόγηση σε 30 nm εικοσάεδρικά  βιριόνια. Από τις 4 δομικές πρωτεΐνες (VP1-VP4) στο καψίδιο, η VP1 είναι ο μεγαλύτερος σημαντικός καθοριστικός παράγοντας της ειδικότητας του ορότυπου. Πρόσθετες ρυθμιστικές πρωτεΐνες όπως μια εξαρτώμενη από RNA RNA πολυμεράση και πρωτεάσες υπάρχουν επίσης στο βιριόνιο. Περίπου 10⁴-10⁵ βιριόνια απελευθερώνονται από ένα μολυσμένο κύτταρο μέσω λύσης εντός 5-10 ωρών από τη μόλυνση.

Μετά από τη στοματική ή αναπνευστική εισβολή, η αρχική αναπαραγωγή για τους περισσότερους εντεροϊούς εμφανίζεται στον φάρυγγα και το έντερο, πιθανώς εντός των βλεννογόνικών Μ κύτταρων. Η όξινη σταθερότητα των περισσότερων εντεροϊών ευνοεί την επιβίωση στο γαστρεντερικό σωλήνα. Δύο ή περισσότεροι εντεροϊοί μπορεί να εισβάλουν και να αναπαραχθούν στη γαστρεντερική οδό ταυτόχρονα, αλλά η παρεμβολή λόγω αντιγραφής ενός τύπου συχνά εμποδίζει την ανάπτυξη του άλλου τύπου. Αρχική αναπαραγωγή των περισσότερων εντεροϊών στον φάρυγγα και το έντερο ακολουθείται εντός ημερών από πολλαπλασιασμό σε λεμφικό ιστό όπως αμυγδαλές, πλάκες Peyer και περιφερειακούς λεμφαδένες. Μια πρωτογενής, παροδική ιαιμία (ελάσσονα ιαιμία) έχει ως αποτέλεσμα την εξάπλωση σε απομακρυσμένα σημεία του  δικτυοενδοθηλιακού συστήματος, συμπεριλαμβανομένου του ήπατος, του σπλήνα, του μυελού των οστών και απομακρυσμένους λεμφαδένες. Οι ανοσοαποκρίσεις του ξενιστή μπορεί να περιορίσουν την αναπαραγωγή και εξέλιξη πέρα από το δικτυοενδοθηλιακό σύστημα, με αποτέλεσμα υποκλινική λοίμωξη. Η κλινική λοίμωξη εμφανίζεται εάν συνεχιστεί η αντιγραφή στο δικτυοενδοθηλιακό σύστημα και ο ιός εξαπλώνεται μέσω μιας δευτερογενούς, παρατεταμένης ιαιμίας (μείζονα ιαιμία) σε όργανα στόχους όπως το ΚΝΣ, η καρδιά και το δέρμα. Ο τροπισμός προς τα όργανα-στόχους προσδιορίζεται εν μέρει από τον ορότυπο της μόλυνσης. Μερικοί εντεροϊοί, όπως ο εντεροϊός D68, μπορεί να είναι ασταθείς στα οξέα και να δεσμεύουν τους υποδοχείς σιαλικού οξέος στα αναπνευστικά επιθηλιακά κύτταρα στην ανώτερη και κατώτερη αναπνευστική οδό και κυρίως να  προκαλούν αναπνευστικές νόσους. Οι αποκρίσεις κυτοκίνης μπορεί να συμβάλλουν στην ανάπτυξη αναπνευστικής νόσου από αυτούς τους ιούς. Παροδική πρώιμη ιαιμία μετά από λοίμωξη του αναπνευστικού εντεροϊού D68 έχει επίσης αποδειχθεί.

Οι εντεροϊοί μπορούν να βλάψουν μια μεγάλη ποικιλία οργάνων και συστημάτων, συμπεριλαμβανομένου των ΚΝΣ, καρδιά, ήπαρ, πνεύμονες, πάγκρεας, νεφρά, μυες και δέρμα. Η βλάβη  διαμεσολαβείται από τη νέκρωση και τη φλεγμονώδη απόκριση.

Οι λοιμώξεις του ΚΝΣ συχνά σχετίζονται με πλειοκυττάρωση του εγκεφαλονωτιαίου υγρού (ΕΝΥ), που αποτελείται από μακροφάγα και ενεργοποιημένα Τ λεμφοκύτταρα και μια μεικτή μηνιγγική φλεγμονώδη απόκριση. Η παρεγχυματική συμμετοχή μπορεί να επηρεάσει την εγκεφαλική λευκή και φαιά ουσία, την παρεγκεφαλίδα, τα βασικά γάγγλια, το εγκεφαλικό στέλεχος και το νωτιαίο μυελό με περιαγγειακή και παρεγχυματική μεικτή φλεγμονή, γλοίωση, κυτταρικό εκφυλισμό και νευροφαγοκυττάρωση. Η εγκεφαλίτιδα κατά τις επιδημίες εντεροϊού A71 έχει χαρακτηριστεί από σοβαρή προσβολή του εγκεφαλικού στελέχους, της φαιάς ουσίας του νωτιαίου μυελού, του υποθάλαμου και του  υποθαλαμικού και οδοντωτού πυρήνα, και μπορεί να επιπλέκεται  από πνευμονική προσβολή-πνευμονικό οίδημα, πνευμονική αιμορραγία και/ή διάμεση πνευμονίτιδα, που υποτίθεται ότι οφείλονται σε βλάβη του εγκεφαλικού στελέχους, συμπαθητική υπερδραστηριότητα, μυόκλωνο, αταξία, δυσλειτουργία του αυτόνομου και ΚΝΣ και συστηματικές φλεγμονώδεις αποκρίσεις (συμπεριλαμβανομένης της υπερέκφρασης κυτταροκινών και χημειοκινών).

Η ανοσολογικά διασταυρούμενη αντίδραση με τον εγκεφαλικό ιστό έχει θεωρηθεί ως ένας μηχανισμός υπεύθυνος για τη νευρολογική βλάβη και τις επακόλουθες συνέπειες της λοίμωξης από εντεροϊό A71.

Η μυοκαρδίτιδα από εντεροϊό χαρακτηρίζεται από περιαγγειακή και διάμεση μεικτή φλεγμονώδη διηθήση και βλάβη των μυοκυττάρων, πιθανώς μεσολάβούμενη από ιικούς κυτταρολυτικούς (π.χ. διάσπαση δυστροφίνης ή παράγοντα απόκρισης ορού) ,έμφυτους και προσαρμοστικούς μηχανισμούς ανοσολογικής διαμεσολάβησης. Η χρόνια φλεγμονή μπορεί να επιμείνει μετά την ιική κάθαρση. Η πιθανότητα οι εντεροϊοί να προκαλούν επίμονη μόλυνση είναι αμφιλεγόμενη. Επίμονη λοίμωξη σε διατατική μυοκαρδιοπάθεια και σε έμφραγμα του μυοκαρδίου έχει προταθεί, αλλά οι αλληλουχίες RNA εντεροϊού και/ή τα αντιγόνα αποδεικνύονται σε καρδιακούς ιστούς σε ορισμένες, αλλά όχι σε άλλες, σειρές. Λοιμώξεις με εντεροϊούς όπως ο ιός coxsackie B4, κατά τη διάρκεια της κύησης ή μεταγενέστερα, έχουν ενοχοποιηθεί ως έναυσμα για την ανάπτυξη αυτοαντισωμάτων β-κυττάρων και/ή τύπου 1 διαβήτη σε γενετικά ευαίσθητους ξενιστές. Επίμονη λοίμωξη στο πάγκρεας, στο έντερο ή στα μονοπύρηνα κύτταρα περιφερικού αίματος, με περαιτέρω ανοσοτροποποιητικές επιδράσεις, έχει προταθεί, αλλά τα δεδομένα είναι ασυνεπή.

Ομοίως, η επίμονη λοίμωξη έχει εμπλακεί σε μια ποικιλία καταστάσεων, συμπεριλαμβανομένης της αμυοτροφικής πλάγιας σκλήρυνσης, του συνδρόμου Sjögren, του σύνδρομου χρόνιας κόπωσης και σε γαστρεντερικούς όγκους. Η πρώιμη λοίμωξη από εντεροϊό  σχετίζεται με μειωμένο κίνδυνο εμφάνισης λεμφοκυτταρικής και μυελογενούς λευχαιμίας σε μια  μεγάλη αναδρομική μελέτη από την Ταϊβάν.

Σοβαρές νεογνικές λοιμώξεις μπορεί να προκαλέσουν ηπατική νέκρωση, αιμορραγία, φλεγμονή, ενδοθηλίτιδα και φλεβική αποφρακτική νόσο, μεικτές μυοκαρδιακές  φλεγμονώδεις διηθήσεις, οίδημα και νέκρωση, φλεγμονή μηνιγγων και εγκεφάλου , αιμορραγία, γλοίωση, νέκρωση και βλάβη της λευκής ουσίας, φλεγμονή, αιμορραγία, θρόμβωση και νέκρωση στους πνεύμονες, το πάγκρεας και επινεφρίδια και διάχυτη ενδαγγειακή πήξη. Οι ενδομήτριες λοιμώξεις  χαρακτηρίζονται από πλακουντίτιδα και μόλυνση πολλαπλών οργάνων του εμβρύου όπως π.χ.καρδιά, πνεύμονες και εγκέφαλο.

Η ανάπτυξη τυποειδικών αντισωμάτων εξουδετέρωσης φαίνεται να είναι η σημαντικότερη ανοσολογική άμυνα, μεσολαβώντας στην πρόληψη και την ανάρρωση από λοίμωξη.  Παράγονται αντισώματα ανοσοσφαιρίνης (Ig) Μ, ακολουθούμενα από μακράς διάρκειας IgA και αντισώματα IgG και εκκριτική IgA, που μεσολαβούν στην ανοσία του βλεννογόνου.

Αν και μπορεί να συμβεί τοπική επαναμόλυνση του γαστρεντερικού σωλήνα, η αντιγραφή είναι συνήθως περιορισμένη και δεν σχετίζεται με νόσο. In vitro και πειράματα σε ζώα προτείνουν ότι το ετεροτυπικό αντίσωμα μπορεί να ενισχύσει τη νόσο που προκαλείται από ένα διαφορετικό ορότυπο . Τα στοιχεία υποδηλώνουν επίσης ότι οι υποεξουδετεροποιητικές συγκεντρώσεις ειδικού για τον ορότυπο αντισώματος μπορούν να οδηγήσουν σε εξαρτώμενη από το αντίσωμα ενίσχυση της λοίμωξης από εντεροϊο A71. Έμφυτες και κυτταρικές άμυνες (μακροφάγα και κυτταροτοξικά Τ λεμφοκύτταρα) μπορεί να διαδραματίσουν σημαντικό ρόλο στην ανάρρωση από τη λοίμωξη. Τροποποιημένες κυτταρικές αποκρίσεις στον εντεροϊό Α71, συμπεριλαμβανομένης της κυτταρικής εξάντλησης των Τ λεμφοκυττάρων και των ΝΚ , συσχετίστηκαν με σοβαρή μηνιγγοεγκεφαλίτιδα και πνευμονικό οίδημα.

Η υπογαμμασφαιριναιμία και η αγαμμασφαιριναιμία προδιαθέτουν σε σοβαρές συχνά χρόνιες λοιμώξεις από εντεροϊούς. Ομοίως, περιγεννητικά προσβεβλημένα νεογνά στα οποία απουσιάζει  το μητρικό τύπο-ειδικό αντισώμα στον ιό που προκαλεί τη λοίμωξη, διατρέχουν κίνδυνο για σοβαρή νόσο. Η νόσος του εντεροϊού Α71 αυξάνεται μετά την ηλικία των 6 μηνών, όταν τα επίπεδα μητρικών αντισωμάτων ειδικά για τον ορότυπο, έχουν μειωθεί. Άλλοι παράγοντες κινδύνου για σημαντική νόσο είναι η  νεαρή ηλικία, η καταστολή του ανοσοποιητικού (μετα-μεταμόσχευση και λεμφική κακοήθεια) και, σύμφωνα με ζωικά μοντέλα και/ή επιδημιολογικές παρατηρήσεις, η  άσκηση, η έκθεση στο κρύο, ο υποσιτισμός και η  εγκυμοσύνη. Ειδικά γονιδιακά αντιγόνα ανθρώπινων λευκοκυττάρων, οι πολυμορφισμοί του γονίδιου ανοσοαπόκρισης (π.χ. ιντερλευκίνη-10 και ιντερφερόνη-γ) και τα χαμηλά επίπεδα βιταμίνης Α έχουν συνδεθεί με την ευαισθησία έναντι του εντεροϊού Α71 και τη σοβαρή νόσο

ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ

-Μη ειδική εμπύρετη νόσος (η πιο συχνή εκδήλωση λοιμώξεων από εντεροιούς):

Οι λοιμώξεις  του εντεροϊού μπορεί να σχετίζονται με μια μεγάλη ποικιλία δέρματικών εκδηλώσεων, συμπεριλαμβανομένων κηλίδων, κηλιδοβλατιδωδών εξανθημάτων, κνιδωτικών βλαβών, φυσαλιδώδους εξανθήματος και πετεχειών. Σπάνιες περιπτώσεις ιδιοπαθούς θρομβοπενικής πορφύρας έχουν αναφερθεί. Οι εντεροϊοί έχουν επίσης εμπλακεί σε περιπτώσεις πιτυρίασης rosea. Γενικά, η συχνότητα των δερματικών εκδηλώσεων σχετίζεται αντιστρόφως με την ηλικία και σε αυτές εμπλέκονται συνήθως : echoviruses 9, 11, 16 & 25, coxsackie A ιοί 2, 4, 6, 9 & 16, coxsackie B viruses 3-5 και enterovirus A71

-Αναπνευστικό σ-μα: καταρροή, φαρυγγίτιδα, ερπητική κυνάγχη, στοματίτιδα, παρωτίτιδα, τραχειοβρογχίτιδα, βρογχιολίτιδα, πνευμονία, πλευροδυνία, βρογχόσπασμος

-Δέρμα: νόσος χειρών-ποδιών-στόματος, ονυχομάδηση (περιοδική απόρριψη των νυχιών) και μη ειδικά εξανθήματα (ιδιαίτερα σχετιζόμενα με τους echo- ιούς)

-ΚΝΣ: άσηπτη μηνιγγίτιδα, εγκεφαλίτιδα και κινητική παράλυση (οξεία χαλαρή παράλυση)

-ΓΕΣ/ΟΠΣ: έμετος, διάρροια, κοιλιακό άλγος, ηπατίτιδα, παγκρεατίτιδα και ορχίτιδα

-ΜΑΤΙΑ: οξεία αιμορραγική επιπεφυκίτιδα και ραγοειδίτιδα

-ΚΣ: μυοπερικαρδίτιδα

-ΜΥΕΣ: πλευροδυνία και άλλες σκελετικές μυοσίτιδες

-ΝΕΟΓΝΑ: ιογενή σηψαιμία, μηνιγγοεγκεφαλίτιδα, μυοκαρδίτιδα, ηπατίτιδα, διαταραχές της πήξης , πνευμονίτιδα

ΙΔΙΑΙΤΕΡΟΙ ΟΡΟΤΥΠΟΙ

-Εντεροιός 71 : νόσος χειρών-ποδιών-στόματος, ερπητική κυνάγχη, σοβαρή νευρολογική βλάβη- εγκεφαλομυελίτιδα του εγκεφαλικού στελέχους, παραλυτική νόσο, κ.ά., δευτεροπαθές πνευμονικό οίδημα/αιμορραγία, καρδιοπνευμονική κατάρριψη (collapsus)

-Coxsackie ιός Α6 & Α16 : νόσος χειρών-ποδιών-στόματος (περιλαμβανομένης της σοβαρής νόσου  Χ-Π-Σ & της άτυπης δερματικής προσβολής με τον Α6)

-Coxsackie ιός ποικιλία Α24: οξεία αιμορραγική επιπεφυκίτιδα

-Εντεροιός 70 : οξεία αιμορραγική επιπεφυκίτιδα

-Coxsackie ιοί Β1-Β5 : πλευροδυνία , μυοπερικαρδίτιδα

-Εντεροιός D68 : 

• ήπια ως σοβαρή αναπνευστική νόσος (βρέφη, παιδιά, νέοι-κρίσεις προυπάρχοντος άσθματος ή ασθματική κρίση σε παιδιά χωρίς ιστορικό άσθματος, που συχνά χρειάζονται νοσοκομειακή υποστήριξη και κάποιοι ασθενείς ακόμη και εισαγωγή σε ΜΕΘ)
• polio-like οξύ νευρολογικό σύνδρομο με συνοδό πρόσφατη νόσο από το αναπνευστικό (οξείας έναρξης αδυναμία άκρου συνοδευόμενη από πλειοκυττάρωση του ΕΝΥ και μη προσλαμβάνουσες εστίες περιοριζόμενες στη φαιά ουσία του νωτιαίου μυελού)

 ΙΔΙΑΙΤΕΡΕΣ ΟΜΑΔΕΣ ΑΣΘΕΝΩΝ

-ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΧΥΜΙΚΗ & ΜΕΙΚΤΕΣ ΑΝΟΣΟΛΟΓΙΚΕΣ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΕΣ : μόνιμες λοιμώξεις του ΚΝΣ, ένα δίκην δερματομυοσίτιδας σύνδρομο &/ή διάσπαρτη λοίμωξη

-ΛΗΠΤΕΣ ΜΟΣΧΕΥΜΑΤΟΣ: σοβαρή νευρολογική &/ή πολυσυστηματική νόσος

-ΠΑΙΔΙΑ ΜΕ ΚΑΚΟΗΘΕΙΕΣ : σοβαρή νευρολογική &/ή πολυσυστηματική νόσος

-ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΠΟΥ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΖΟΝΤΑΙ ΜΕ αντι-CD20 ΜΟΝΟΚΛΩΝΙΚΟ ΑΝΤΙΣΩΜΑ : σοβαρή νευρολογική &/ή πολυσυστηματική νόσος

ΔΙΑΓΝΩΣΗ

Οι ενδείξεις για τη λοίμωξη από εντεροϊό περιλαμβάνουν χαρακτηριστικά ευρήματα όπως η νόσος  χεριών-ποδιών-στόματος ή οι τις βλάβες της ερπητικής κυνάγχης, η σταθερή εποχικότητα, το  γνωστό ξέσπασμα επιδημίας στην κοινότητα και έκθεση σε νόσο συμβατή με εντεροϊό.

Στο νεογνό, ιστορικό πυρετού στη μητέρα, κακουχία και/ή κοιλιακό άλγος κοντά στον τοκετό κατά την εποχή του εντεροϊού είναι ενδεικτικό.

Παραδοσιακά, η μόλυνση από εντεροϊό επιβεβαιώνεται με ιική καλλιέργεια χρησιμοποιώντας έναν συνδυασμό κυτταρικών σειρών. Η ευαισθησία της καλλιέργειας κυμαίνεται από 50% έως 75% και μπορεί να αυξηθεί με δειγματοληψία πολλαπλών θέσεων (π.χ. ΕΝΥ συν στοματοφάρνυγα και του ορθού σε παιδιά με μηνιγγίτιδα). Στα νεογνά, οι αποδόσεις είναι 30-70%. και επιτυγχάνονται όταν καλλιεργούνται επιχρίσματα αίματος, ούρων, ΕΝΥ και βλεννογόνων. Ενας βασικός περιορισμός είναι η αδυναμία των περισσότερων ιών coxsackie A να αναπτυχθούν σε καλλιέργεια. Η απόδοση της κ/ας μπορεί επίσης να περιοριστεί παρουσία εξουδετερωτικού αντίσωματος σε δείγματα ασθενών, ακατάλληλο χειρισμό δείγματος ή αναισθησία των χρησιμοποιούμενων κυτταρικών σειρών. Η ανάπτυξη της κ/ας είναι σχετικά αργή, με 3-8 ημέρες που απαιτούνται συνήθως για την ανίχνευση της ανάπτυξης. Αν και η καλλιέργεια ενός εντεροϊού από οποιαδήποτε τοποθεσία μπορεί γενικά να θεωρηθεί ως ένδειξη πρόσφατης λοίμωξης, η απομόνωση από το ορθό ή τα κόπρανα μπορεί να αντανακλά πιο μακροχρόνια αποβολή (ο εντεροιός αποβάλλεται από τα κόπρανα για ως 12 εβδομάδες, αν και αναφέρεται αποβολή από τα κόπρανα και για μήνες).

Ομοίως, η απομόνωση από μια θέση του βλεννογόνου μπορεί να υποδηλώνει συσχέτιση με νόσο, ενώ ανάκτηση από μια φυσιολογικά αποστειρωμένη θέση (π.χ. ΕΝΥ, αίμα ή ιστός) είναι πιο πειστική απόδειξη της αιτίας. Γενικά απαιτείται αναγνώριση ορότυπου με τυποειδική χρώση αντισώματος ή εξουδετέρωση ενός μεμονωμένου ιού μόνο για τη διερεύνηση μιας επιδημίας ή μιας ασυνήθιστης εκδήλωσης ασθένειας, για την επιτήρηση ή για τη διάκριση των εντεροϊών που δεν ανήκουν στην πολιομυελίτιδα από τους ιούς του εμβολίου ή του άγριου τύπου πολιομυελίτιδας.

Ο άμεσος έλεγχος για νουκλεϊκό οξύ έχει αντικαταστήσει την καλλιέργεια λόγω αυξημένης ευαισθησίας και πιο γρήγορης ανίχνευσης. Ανίχνευση με RT-PCR εξαιρετικά διατηρημένων περιοχών του γονιδίωματος του εντεροϊού, μπορεί να ανιχνεύσει την πλειοψηφία των εντεροϊών στο ΕΝΥ, στον ορό, στα ούρα, στον επιπεφυκότα, στον ρινοφαρυγγα, στον στοματοφαρυγγα, στην τραχεια, στο ορθό και σε δείγματα κόπρανων. Επίσης χρησιμοποιούνται  αποξηραμένες κηλίδες αίματος και ιστοί όπως το μυοκάρδιο, το ήπαρ και ο εγκέφαλος.

Ωστόσο, οι στενά συγγενείς παρεχοϊοί δεν ανιχνεύονται από τους περισσότερους εντεροϊούς RT-PCR εκκινητές. Η ευαισθησία και η ειδικότητα της RT-PCR είναι υψηλή, με αποτελέσματα διαθέσιμα σε μόλις 1 ώρα. Η σε πραγματικό χρόνο ποσοτική PCR και η ένθετη PCR μέθοδος με ενισχυμένη ευαισθησία έχουν αναπτυχθεί, όπως και πολλαπλής PCR μέθοδοι που περιέχουν εντεροιούς, μέθοδοι ενίσχυσης αλληλουχίας νουκλεικού οξέος, reverse transcription-loop-mediated isothermal amplification (ισοθερμική ενίσχυση με τη μεσολάβηση βρόχου ανάστροφης μεταγραφής , RT-LAMP-  Η LAMP είναι μια τεχνική ενίσχυσης ισοθερμικού νουκλεϊκού οξέος. Σε αντίθεση με την τεχνολογία αλυσιδωτής αντίδρασης πολυμεράσης (PCR), στην οποία η αντίδραση πραγματοποιείται με μια σειρά από εναλλασσόμενα στάδια ή κύκλους θερμοκρασίας, η ισοθερμική ενίσχυση πραγματοποιείται σε σταθερή θερμοκρασία και δεν απαιτεί θερμικό κυκλοποιητή.), προσδιορισμούς PCR ενισχυμένης καλλιέργειας και προσδιορισμούς μικροσυστοιχιών που βασίζονται σε PCR.

Δοκιμασία PCR του ΕΝΥ από παιδιά με μηνιγγίτιδα και από υπογαμμασφαιριναιμικούς ασθενείς με χρόνια μηνιγγοεγκεφαλίτιδα είναι συχνά θετική παρά τις αρνητικές καλλιέργειες.

Η PCR εξέταση ρουτίνας του ΕΝΥ σε βρέφη και μικρά παιδιά με υποψία μηνιγγίτιδας κατά την περίοδο του εντεροϊού μειώνει τον αριθμό των διαγνωστικών εξετάσεων, τη διάρκεια παραμονής στο νοσοκομείο, τη χρήση αντιβιοτικών και το συνολικό κόστος. Δοκιμασία PCR σε δείγμα αναρρόφησης τραχείας παιδιών με μυοκαρδίτιδα έχει καλή αντιστοίχιση με τον έλεγχο των δείγματων μυοκαρδίου. Σε άρρωστα νεογνά και μικρά βρέφη, εξέταση PCR ορού και ούρων έχουν υψηλότερες αποδόσεις από την καλλιέργεια. Το ιικό φορτίο στο αίμα των νεογνών σχετίζεται με τη σοβαρότητα της νόσου. Το νουκλεϊκό οξύ του ιού μπορεί να παραμείνει στο αίμα του βαρέως άρρωστου νεογνού για έως και 2 μήνες.

Η ανάλυση αλληλουχίας του ενισχυμένου νουκλεϊκού οξέος μπορεί να χρησιμοποιηθεί για την αναγνώριση του ορότυπου και τη φυλογενετική  ανάλυση και να δημιουργήσει ένα σύνδεσμο μετάδοσης μεταξύ των περιπτώσεων. Ειδικές δοκιμασίες PCR για τον ορότυπο (π.χ. εντεροϊός A71, εντεροϊός D68 και Coxsackievirus A16) έχουν αναπτυχθεί. Για τον εντεροϊό Α71, η απόδοση δειγμάτων εκτός του ΕΝΥ και του αίματος (στοματοφαρυγγικά, ρινοφαρυγγικά, από το ορθό, τα επιχρίσματα κυστιδίων και τον ιστό του ΚΝΣ) είναι μεγαλύτερη από την απόδοση του ΕΝΥ και του αίματος, που σπάνια είναι θετικά. Ο εντεροϊός D68 εντοπίζεται πιο εύκολα σε αναπνευστικά δείγματα (δηλαδή, ρινική πλύση ή ρινοφαρυγγικό επίχρισμα) σε σύγκριση με δείγματα κοπράνων/ορθού ή ΕΝΥ. Αξιοσημείωτο είναι ότι οι  πολύπλοκες αναπνευστικές PCR μέθοδοι που διατίθεται στο εμπόριο γενικά δεν είναι σε θέση να διακρίνουν τους εντεροϊούς(συμπεριλαμβανομένου του εντεροϊού D68) από ρινοϊούς.

Οι μέθοδες  ανίχνευσης αντιγόνου που στοχεύουν συγκεκριμένους ορότυπους όπως ο εντεροϊός Α71 με μονοκλωνικά αντισώματα έχουν επίσης αναπτυχθεί.

Οι λοιμώξεις από εντεροϊούς μπορούν να ανιχνευθούν ορολογικά με αύξηση του τίτλου των αντισωμάτων του ορού ή του ΕΝΥ(εξουδετέρωσης, καθήλωσης συμπληρώματος, ενζυμικής ανοσοπροσροφητικής δοκιμασίας), ή άλλων τυποειδικών αντίσωματων ή με ανίχνευση ορότυπου-ειδικού αντισώματος IgM.

Ωστόσο, ο ορολογικός έλεγχος απαιτεί πιθανή γνώση του ορότυπου που προκαλεί τη λοίμωξη ή μια δοκιμασία με επαρκώς ευρεία διασταυρούμενη αντιδραστικότητα. Η ευαισθησία και η ειδικότητα μπορεί να είναι περιοριστικές και μπορεί να εμφανιστεί διασταυρούμενη αντιδραστικότητα μεταξύ των οροτύπων.

Εκτός από επιδημιολογικές μελέτες ή περιπτώσεις χαρακτηριστικών συγκεκριμένων ορότυπων

(π.χ. εντεροϊός Α71), ο ορολογικός έλεγχος  είναι γενικά λιγότερο χρήσιμος από την καλλιέργεια ή την ανίχνευση του νουκλεϊκού οξέος.

ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ

Η ΔΔΓ των λοιμώξεων από εντεροιούς ποικίλει ανάλογα με την κλινική εικόνα

ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ	ΜΙΚΡΟΒΙΑ	ΙΟΙ
Μη ειδική εμπύρετη νόσος	Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae type b, Neisseria meningitidis	Ιοί Γρίππης, Ανθρώπειος Ερπητοιός 6 &7, Ανθρώπειος Ερπητοιός 6 &
Εξανθήματα/Ενανθήματα	Group A streptococcus, Staphylococcus aureus, N. meningitidis	Ιός Απλού Ερπητα, Αδενοιοί, Ιός Ανεμευλογιάς-Έρπητα Ζωστήρα, Epstein-Barr ιός, Ιός Ιλαράς, Ιός Ερυθράς, Ανθρώπειος Ερπητοιός 6 & 7, Ανθρώπειοι Παρεχοιοί
Αναπνευστική Νόσος/Επιπεφυκίτιδα	S. pneumoniae, H. influenzae (μη τυποποιημένα and type b), N. meningitidis, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae	Αδενοιοί, Ιοί Γρίππης, Αναπνευστικός Συγκυτιακός Ιός, Ιοί Παραινφλουέντζας, Ρινοιοί, Ανθρώπειος Μεταπνευμοιός, Κορώνα-ιοί
Μυοκαρδίτιδα/Περικαρδίτιδα	S. aureus, H. influenzae type b, M. pneumoniae	Αδενοιοί, Ιός Γρίππης, Παρβοιός, Κυτταρομεγαλοιός
Μηνιγγίτιδα/Εγκεφαλίτιδα	S. pneumoniae, H. influenzae type b, N. meningitidis, Mycobacterium tuberculosis, Borrelia burgdorferi, M. pneumoniae , Bartonella henselae, Listeria monocytogenes	Herpes simplex virus, West Nile virus, influenza viruses, adenoviruses, EpsteinBarr virus, mumps virus, lymphocytic choriomeningitis virus, arboviruses, human parechoviruses
Νεογνικές Λοιμώξεις	Group B streptococcus, Gram-negative enteric bacilli, L. monocytogenes, Enterococcus	Herpes simplex virus, adenoviruses, cytomegalovirus, rubella virus, human parechoviruses

 

Οι ανθρώπινοι παρεχοϊοί, μέλη της οικογένειας Picornaviridae, εμφανίζουν  πολλές εκδηλώσεις παρόμοιες με τους nonpolio εντεροϊούς. Είναι μικρό-RNA ιοί που αρχικά ταξινομήθηκαν ως  echoϊοί. Δεκαεννέα παρεχοϊοί έχουν εντοπιστεί ότι προσβάλουν τους ανθρώπους· οι ορότυποι 1 και 3 είναι οι πιο συνηθισμένες αιτίες συμπτωματικής λοίμωξης. Οι επιδημίες παρεχοϊού συμβαίνουν την ίδια  εποχή με τις λοιμώξεις από εντεροϊούς, με ένα διετές πρότυπο κυκλοφορίας που σημειώνεται στο Ευρώπη. Τα κρούσματα έχουν περιγραφεί στο περιβάλλον του νηπιαγωγείου. Σε μικρά βρέφη, οι παρεχοϊοί μπορούν να προκαλέσουν μια ασθένεια που μοιάζει με σήψη παρόμοια με τη νόσο του εντεροϊού και είναι μια κοινή, μη αναγνωρισμένη αιτία ιογενούς μηνιγγοεγκεφαλίτιδας. Τα βρέφη με λοίμωξη του ΚΝΣ από παρεχοϊό συχνά δεν έχουν πλειοκυττάρωση του ΕΝΥ και αυτό συμβαίνει πιο συχνά απ' ό,τι με εντεροϊούς. Υπάρχει επίσης υψηλότερη συχνότητα διαταραχών λευκής ουσίας στη μαγνητική τομογραφία και μακροχρόνια νευροαναπτυξιακά προβλήματα με εγκεφαλίτιδα από παρεχοϊό σε σύγκριση με την εγκεφαλίτιδα από εντεροϊό. Σπάνια οι παρεχοϊοί εντοπίζονται σε περιπτώσεις ηπατίτιδας ή μυοκαρδίτιδας.

Οι λοιμώξεις στα μεγαλύτερα παιδιά συχνά δεν αναγνωρίζονται ή προκαλούν οξείες, καλοήθεις πυρετικές, αναπνευστικές ή γαστρεντερικές νόσους με λίγα συγκεκριμένα ευρήματα.

Τα βρέφη για τα οποία υπάρχει υποψία ότι έχουν λοίμωξη από εντεροϊό θα πρέπει επίσης να λαμβάνονται υπόψιν ως πάσχοντα από παρεχοϊό, επειδή ο παρεχοιός μπορεί να είναι δυσδιάκριτος. Ένα χαρακτηριστικό εξάνθημα που αφορά τα άκρα χέρια με ερύθημα στην παλάμη και στο πέλμα ή περιφερική λευκοπενία σε συνθήκες υψηλού πυρετού κατά τη διάρκεια της περίοδου καλοκαιριού-φθινοπώρου είναι κλινικά ευρήματα που πρέπει επίσης να ληφθούν υπόψη ως πιθανή λοίμωξη από παρεχοϊό. Η διάγνωση της λοίμωξης από παρεχοϊό επιβεβαιώνεται από PCR ειδική για τον ανθρώπινο παρεχοϊό σε ΕΝΥ, αίμα, κόπρανα και στοματοφαρυγγικό ή ρινοφαρυγγικό δείγμα.

ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Ελλείψει αποδεδειγμένου αντιιικού παράγοντα για λοιμώξεις από εντεροϊούς, η υποστηρικτική φροντίδα είναι η βάση της θεραπείας. Νεογέννητα και μικρά βρέφη με μη ειδικές εμπύρετες ασθένειες και τα παιδιά με μηνιγγίτιδα απαιτούν συχνά διαγνωστικό έλεγχο και νοσηλεία για πιθανή θεραπεία μικροβιακής  και έρπητικής λοίμωξης. Νεογνά με σοβαρή νόσο και βρέφη και παιδιά με σχετικές εκδηλώσεις νόσου (π.χ. μυοκαρδίτιδα, εντεροϊός Α71 νευρολογική και καρδιοπνευμονική νόσο, αναπνευστική ανεπάρκεια εντεροϊού D68, και οξεία χαλαρή μυελίτιδα) μπορεί να απαιτούν εντατική καρδιοαναπνευστική υποστήριξη.

Η μιλρινόνη έχει προταθεί ως χρήσιμος παράγοντας στην σοβαρή καρδιοπνευμονική νόσο από εντεροϊό Α71 . Έχουν γίνει μεταμόσχευση ήπατος και καρδιάς σε νεογνά με προοδευτική ανεπάρκεια τελικών οργάνων.

Η ανοσοσφαιρίνη έχει χρησιμοποιηθεί για τη θεραπεία λοιμώξεων από εντεροϊούς με βάση τη σημασία της χυμικής ανοσολογικής απόκρισης στην προσβολή από εντεροϊό και την παρατήρηση ότι η απουσία εξουδετερωτικού αντισώματος αποτελεί παράγοντα κινδύνου για συμπτωματική λοίμωξη. Τα προϊόντα ανοσοσφαιρίνης περιέχουν εξουδετερωτικά αντισώματα σε πολλούς ορότυπους που κυκλοφορούν συνήθως, αν και οι τίτλοι ποικίλλουν ανάλογα με τον ορότυπο και μεταξύ των προϊόντων και των παρτίδων. Ανέκδοτη και αναδρομική, ανεξέλεγκτη χρήση ενδοφλέβιας ανοσοσφαιρίνης ή έγχυση μητρικού πλάσματος σε φάση ανάρρωσης για τη θεραπεία νεογνών με σοβαρή νόσο έχει συσχετιστεί με ποικίλα αποτελέσματα. Η πρώτη τυχαιοποιημένη, ελεγχόμενη δοκιμή ήταν πολύ μικρή για να αποδείξει σημαντικά κλινικά οφέλη, αν και τα νεογνά που έλαβαν ανοσοσφαιρίνη με υψηλούς τίτλους εξουδετέρωσης στα δικά τους στελέχη είχαν μικρότερες περιόδους ιαιμίας και ιουρίας. Η ανοσοσφαιρίνη έχει χορηγηθεί ενδοφλεβίως και ενδοκοιλιακά για τη θεραπεία υπογαμμασφαιριναιμικών ασθενών με χρόνια

εντεροϊική μηνιγγοεγκεφαλίτιδα και ενδοφλέβια σε μεταμόσχευσχευμένους  και ογκολογικούς ασθενείς με σοβαρές λοιμώξεις, με ποικίλη επιτυχία.

Ενδοφλεβία ανοσοσφαιρίνη και κορτικοστεροειδή έχουν χρησιμοποιηθεί για ασθενείς με νευρολογική νόσο που προκαλείται από τον εντεροϊό Α71, τον εντεροϊό D68 και άλλους εντεροϊούς.

Έχει αποδείχθει η  τροποποίηση του προφίλ των κυτοκίνών μετά από ενδοφλέβια χορήγηση ανοσοσφαιρίνης για εγκεφαλίτιδα εγκεφαλικού στελέχους που σχετίζεται με τον εντεροϊό Α71. Η ανοσοσφαιρίνη Α71 του εντεροϊού υψηλού τίτλου φάνηκε πολλά υποσχόμενη σε ζωικά μοντέλα και κλινικές δοκιμές σε περιοχές με επιδημικό εντεροϊό Α71 όπου η νόσος είναι σε εξέλιξη.

Τα μονοκλωνικά αντισώματα κατά του εντεροϊού A71 έχουν επίσης δημιουργήθεί  και αξιολογήθεί in vitro και σε ζωικά μοντέλα. Μια αναδρομική μελέτη πρότεινε ότι η θεραπεία της υποτιθέμενης ιογενούς μυοκαρδίτιδας με ανοσοσφαιρίνη συσχετίστηκε με βελτιωμένη έκβαση. Ωστόσο, ιολογικές διαγνώσεις δεν έγιναν.

Η αξιολόγηση κορτικοστεροειδών και κυκλοσπορίνης και άλλη ανοσοκατασταλτική θεραπεία για τη μυοκαρδίτιδα ήταν ασαφής.

Η επιτυχής θεραπεία της μυοκαρδίτιδας από εντεροϊό με ιντερφερόνη-α έχει αναφέρθεί ανέκδοτα  και η θεραπεία με ιντερφερόνη-β συσχετίστηκε με ιογενή κάθαρση, βελτιωμένη καρδιακή λειτουργία και επιβίωση στη χρόνια μυοκαρδιοπάθεια που σχετίζεται με την επιμονή του γονιδιώματος του εντεροϊού (ή του αδενοϊού). Η δραστηριότητα της ιντερφερόνης-α έναντι του εντεροϊού 71 έχει αποδειχθεί in vitro και σε ζωικά μοντέλα, αλλά η ισχύς ποικίλλει ανάλογα με τον τύπο ιντερφερόνης-α.

Αντιιικοί παράγοντες που δρουν σε διάφορα στάδια του κύκλου ζωής του εντεροϊού— προσκόλληση, διείσδυση, αποκάλυψη, μετάφραση, επεξεργασία πολυπρωτεΐνης, δραστηριότητα πρωτεάσης, η αναπαραγωγή και η συναρμολόγηση— αξιολογούνται. Οι υποψήφιοι παράγοντες περιλαμβάνουν φαρμακολογικά δραστικές χημικές ενώσεις, μικρούς παρεμβαλλόμενους RNA και αντιπληροφοριακοί παράγοντες που μοιάζουν με DNA, ανάλογα νουκλεοσιδίων πουρίνης, συνθετικά πεπτίδια, αναστολείς ενζύμων των οδών μεταγωγής σήματος, επαγωγείς ιντερφερόνης και φυτικές ενώσεις.

Το Pleconaril, ένας αναστολέας της προσκόλλησης και της αποκάλυψης, έχει συσχετίσθεί με όφελος σε ορισμένες ελεγχόμενες μελέτες της εντεροϊικής μηνιγγίτιδας και λοιμώξεις του ανώτερου αναπνευστικού από τον picornavirus και ανεξέλεγκτη εμπειρία, προσέφερε πιθανά οφέλη σε λοιμώξεις υψηλού κινδύνου. Μια τυχαιοποιημένη, ελεγχόμενη δοκιμή pleconaril σε νεογνά με σοβαρή ηπατίτιδα, διαταραχή πηκτικότητας και/ή μυοκαρδίτιδα υπέδειξε πιθανά ιολογικά και κλινικά οφέλη της θεραπείας.

Το Pocapavir, ένας παράγοντας με παρόμοιο μηχανισμό δράσης που βρίσκεται υπό ανάπτυξη για τη θεραπεία λοιμώξεων από ιούς της πολιομυελίτιδας, έχει χρησιμοποιηθεί σε μικρό αριθμό περιπτώσεων σοβαρής νεογνικής σήψης από εντεροϊό.

Η Βαπενταβίρη είναι ένας άλλος αναστολέας προσκόλλησης που βρίσκεται σε κλινικές δοκιμές για λοιμώξεις από ρινοϊούς και έχει in vitro δράση έναντι εντεροϊών (συμπεριλαμβανομένου του εντεροϊού Α71) αλλά δεν έχει εισέλθει σε κλινικές δοκιμές για λοιμώξεις από εντεροϊούς.

Το Pleconaril, το pocapavir και το vapendavir δεν είναι προς το παρόν διαθέσιμα για κλινική χρήση.

Ο σχεδιασμός και η αξιολόγηση υποψήφιων παραγόντων ενεργών έναντι του εντεροϊού Α71 και του εντεροϊού D68 αποτελούν υψηλή προτεραιότητα. Οι  προκλήσεις για θεραπείες του εντεροϊού Α71 περιλαμβάνουν περιορισμένη σταυρογονοτυπική δράση των υποψήφιων ενώσεων και υψηλή ιική μεταλλαξιογένεση που ευνοεί την εμφάνιση ανθεκτικότητας. Η λακτοφερίνη και η ριμπαβιρίνη έχουν δειξει δραστηριότητα σε in vitro και/ή ζωικά μοντέλα. Οι  διερευνητικοί παράγοντες ρουπιντριβίρη και V-7404, οι οποίοι αναστέλλουν την 3C-πρωτεάση που διατηρείται μεταξύ πολλών εντεροϊών και είναι απαραίτητοι για τη λοιμογονικότητα, έχουν ευρεία δράση in vitro, συμπεριλαμβανομένου τόσο του εντεροϊού A71 όσο και του εντεροϊού D68.

Το DAS181 είναι ένα ερευνητικό, εισπνεόμενο φάρμακο με δράση σιαλιδάσης που έχει in vitro δράση έναντι στελεχών του εντεροϊού D68 που κυκλοφορούν πρόσφατα.

Το αντικαταθλιπτικό φλουοξετίνη αλληλεπιδρά με την πρωτεΐνη 2C του εντεροϊού και έχει in vitro δραστηριότητα κατά των εντεροϊών της ομάδας Β και Δ. Έχει χρησιμοποιηθεί ανέκδοτα για τη χρόνια εντεροϊική εγκεφαλίτιδα που σχετίζεται με αγαμμασφαιριναιμία και την οξεία χαλαρή μυελίτιδα που σχετίζεται με τον D68-εντεροϊό. Μια αναδρομική μελέτη δεν απέδειξε κάποιο σημάδι αποτελεσματικότητας στην τελευταία κατάσταση.

Επιπλοκές και Πρόγνωση

Η πρόγνωση στην πλειονότητα των λοιμώξεων από εντεροϊούς είναι εξαιρετική. Η νοσηρότητα και η θνησιμότητα συνδέονται κυρίως με μυοκαρδίτιδα, νευρολογική νόσο, σοβαρές νεογνικές λοιμώξεις και λοιμώξεις σε ανοσοκατεσταλμένους ξενιστές.

ΠΡΟΛΗΨΗ

Η πρώτη γραμμή άμυνας είναι η πρόληψη της μετάδοσης μέσω της καλής υγιεινής, όπως το πλύσιμο των χεριών, η αποφυγή κοινής χρήσης σκευών και δοχείων ποτού και άλλα πιθανά αντικείμενα, απολύμανση μολυσμένων επιφανειών και αποφυγή καταστάσεων  όπου είναι πιθανό να προκύψουν εκθέσεις. Η χλωρίωση του πόσιμου νερού και των πισίνων μπορεί να είναι σημαντική. Οι  προφυλάξεις επαφής θα πρέπει να χρησιμοποιούνται για όλους τους ασθενείς με λοιμώξεις από εντεροϊούς σε νοσοκομειακό περιβάλλον. Οι προφυλάξεις σταγονιδίων θα πρέπει επίσης να περιλαμβάνονται για ασθενείς με αναπνευστικά σύνδρομα και πιθανώς λοίμωξη από εντεροϊό Α71.  Οι τεχνικές ελέγχου λοιμώξεων όπως η ομαδοποίηση έχουν αποδειχθεί αποτελεσματικά στον περιορισμό των εστιών στους βρεφονηπιακούς  σταθμούς.

Η προφυλακτική χορήγηση ανοσοσφαιρίνης ή πλάσματος σε φάση ανάρρωσης χρησιμοποιείται σε επιδημίες παιδικών σταθμών. Η ταυτόχρονη χρήση παρεμβάσεων ελέγχου λοιμώξεων καθιστά δύσκολο τον προσδιορισμό της αποτελεσματικότητας.

Οι έγκυες  κοντά στον τοκετό θα πρέπει να αποφεύγουν την επαφή με άτομα που πάσχουν από πιθανές λοιμώξεις από εντεροϊούς. Εάν μια έγκυος βιώσει μια πιθανή ασθένεια, καλό είναι να μην προχωρήσει σε επείγοντα τοκετό εκτός εάν υπάρχει  ανησυχία για εμβρυϊκή καταστολή ή δεν μπορεί να αποκλειστεί το επείγον μαιευτικό περιστατικό. Μάλλον  μπορεί να είναι επωφελές να παρατείνει την εγκυμοσύνη, επιτρέποντας στο έμβρυο να αποκτήσει παθητικά προστατευτικά αντισώματα. Μια στρατηγική προφυλακτικής χορήγησηw ανοσοσφαιρίνης (ή μητρικού πλάσματος σε φάση ανάρρωσης) σε νεογνά που γεννήθηκαν από μητέρες με λοιμώξεις από εντεροϊούς δεν έχει δοκιμαστεί.

Η αντισωμάτική αντικατάσταση συντήρησης με υψηλής δόσης ενδοφλέβια ανοσοσφαιρίνη σε ασθενείς με υπογαμμασφαιριναιμία έχει μειώσει την επίπτωση χρόνιας μηνιγγοεγκεφαλίτιδας από εντεροϊό, αν και συμβαίνουν σημαντικές breakthrough λοιμώξεις.

Εμβόλια από αδρανοποιημένους ιούς για την πρόληψη λοιμώξεων από τον εντεροϊό A71 έχουν αποδειχθεί ασφαλή και αποτελεσματικά (>90% έναντι της νόσου της νόσου Χ-Π-Σ του εντεροϊού A71 και >80% έναντι της σοβαρής νόσου του εντεροϊού A71) σε κλινικές δοκιμές φάσης 3. Τα εμβόλια από αδρανοποιημένο εντεροϊό A71 έχουν εγκριθεί για την πρόληψη της σοβαρής νόσου παλαμών-πελμάτων-στόματος στην Κίνα και μελετώνται σε άλλες ασιατικές χώρες.

Άλλες στρατηγικές εμβολίων είναι επίσης υπό διερεύνηση (για τον εντεροϊό Α71, συμπεριλαμβανομένων των εμβολίων υπομονάδας βασισμένης σε πρωτεΐνες καψιδίου VP1, DNA και εμβολίων φορέα, συνδυασμένα πεπτιδικά εμβόλια, ζωντα εξασθενημένα εμβόλια, σωματίδια που μοιάζουν με ιούς, μητρικό γάλα εμπλουτισμένο με πρωτεΐνη καψιδίου VP1 ή λακτοφερρίνη και ιντερφερόνη-γ- που εκφράζει ανασυνδυασμένους ιικούς φορείς). Η κυκλοφορία πολλαπλών τύπων του εντεροϊού Α71, η αντιγονική μετατόπιση (drift), ο  ιικός ανασυνδυασμός και η πιθανή ανοσολογική διασταυρούμενη αντίδραση με τον εγκεφαλικό ιστό μπορεί να δημιουργήσει προκλήσεις για την ανάπτυξη εμβολίων για τον εντεροϊό Α71.

 

Σύνδρομο Sturge-Weber

Το σύνδρομο Sturge-Weber (SWS) είναι μια τμηματική αγγειακή νευροδερματική διαταραχή με έναν αστερισμό συμπτωμάτων και σημείων που χαρακτηρίζονται από :

-τριχοειδικές δυσπλασίες στο πρόσωπο (σημάδι Port-Wine) και τον εγκέφαλο (λεπτομήνιγγες)

Στρώμα	Θέση	Χαρακτηριστικά
Σκληρά μήνιγγα (Dura mater)	Εξωτερική	Παχιά, ινώδης, κολλημένη στο εσωτερικό του κρανίου. Περιέχει φλεβώδεις κόλπους.
Αραχνοειδής μήνιγγα (Arachnoid mater)	Μέση	Λεπτή, ημιδιαφανής, δεν έχει αγγεία. Βρίσκεται πάνω από τον υπαραχνοειδή χώρο που περιέχει ΕΝΥ.
Χοριοειδής μήνιγγα (Pia mater)	Εσωτερική	Πολύ λεπτή, προσκολλάται άμεσα στον εγκέφαλο και εισχωρεί στις αύλακες. Πλούσια σε αγγεία.

-ανώμαλα αιμοφόρα αγγεία του οφθαλμού που οδηγούν σε γλαύκωμα.

Οι ασθενείς εμφανίζουν επιληπτικές κρίσεις, ημιπάρεση, επεισόδια που μοιάζουν με εγκεφαλικό επεισόδιο, πονοκεφάλους και αναπτυξιακή καθυστέρηση.

Περίπου 1 στις 20.000 έως 50.000 ζώντες γεννήσεις εμφανίζουν SWS.

Φυσιολογία

Οι ετεροτριμερείς G-πρωτεΐνες (heterotrimeric G proteins) είναι βασικοί μεσολαβητές μεταφοράς σήματος μεταξύ G-πρωτεϊνικών συζευγμένων υποδοχέων (GPCRs) και ενδοκυττάριων στόχων. Αποτελούν θεμελιώδη κομμάτι της κυτταρικής φυσιολογίας και ρυθμίζουν πληθώρα λειτουργιών όπως την όραση, όσφρηση, καρδιακή λειτουργία, έκκριση ορμονών, και μεταβολισμό.

Όσον αφορά την εξειδίκευση υποδοχέα και τελεστή, καθώς και τις ομοιότητες αλληλουχίας και λειτουργικότητας, η υπομονάδα Gα μπορεί να χωριστεί περαιτέρω σε τέσσερις οικογένειες: Gαi, Gαs, Gα12 και Gαq.

Η οικογένεια Gαi είναι η μεγαλύτερη και πιο ποικίλη ομάδα πρωτεϊνών G και αυτές εκφράζονται στα περισσότερα κύτταρα, αν και υπάρχουν μερικές που είναι ειδικές για νευρώνες, αιμοπετάλια και ραβδία και κωνία. Το i σημαίνει «αναστολή», καθώς η πλειονότητα αυτών των καθοδικά σηματοδοτικών αποκρίσεων περιορίζει τη δραστηριότητα των cAMP-εξαρτώμενων πρωτεϊνικών κινασών.

Η οικογένεια Gαs (s για «διέγερση») έχει μόνο δύο μέλη. Η Gαs εκφράζεται στους περισσότερους κυτταρικούς τύπους, ενώ η Gαolf εκφράζεται μόνο σε οσφρητικούς αισθητήριους νευρώνες.

Η οικογένεια Gα12 έχει επίσης δύο μέλη που εκφράζονται ευρέως.

Τέλος, η οικογένεια Gαq έχει τέσσερα μέλη: η GNAQ και το παράλογό της Gα11 εκφράζονται παντού, ενώ οι Gα14 και Gα15/16 εκφράζονται σε μαλακά όργανα (νεφρούς, πνεύμονες και ήπαρ) και αιμοποιητικά κύτταρα, αντίστοιχα.

Δομή των ετεροτριμερών G-πρωτεϊνών

Αποτελούνται από τρεις υπομονάδες:

1. Ga           : Δεσμεύει GTP/GDP και διαθέτει ενζυμική δραστηριότητα GTPάσης
2. Gβ + Gγ  :Σχηματίζουν σταθερό διμερές που συμμετέχει επίσης στη σηματοδότηση

Υπάρχουν διάφοροι τύποι Gα (Gs, Gi, Gq, G12/13) — καθορίζουν τη φύση της σηματοδοτικής οδού.

Μηχανισμός φυσιολογικής δράσης

1️   Ανενεργός κατάσταση

• Το Gα είναι δεσμευμένο με GDP
• Το σύμπλοκο Gα–GDP / Gβγ παραμένει ενωμένο → ανενεργό

2️  Ενεργοποίηση GPCR

• Δέσμευση εξωκυττάριου συνδέτη στον GPCR
• Ο GPCR αλλάζει διαμόρφωση και δρα ως GEF (Guanine Exchange Factor)
• Αντικατάσταση GDP με GTP στο Gα → ενεργοποίηση

3️  Διαχωρισμός υπομονάδων

• Το Gα–GTP αποχωρίζεται από το σύμπλοκο Gβγ
• Και τα δύο τμήματα ενεργοποιούν διαφορετικούς ενδοκυττάριους στόχους

4️  Τερματισμός σήματος

• Το Gα υδρολύει το GTP σε GDP (χάρη στην GTPάση του)
• Επανένωση με Gβγ → επιστροφή στην ανενεργή μορφή

Αιτιολογία

Η σποραδική συχνότητα εμφάνισης και η εστιακή φύση του SWS υποδηλώνουν την παρουσία σωματικών μεταλλάξεων. Η αλληλούχιση ολόκληρου του γονιδιώματος από το προσβεβλημένο και μη προσβεβλημένο δέρμα τριών ασθενών με SWS εντόπισε μια μονονουκλεοτιδική παραλλαγή (c.548G→A, p.Arg183Gln) στο γονίδιο GNAQ. Άλλοι έχουν επιβεβαιώσει αυτήν τη μετάλλαξη σε δείγματα προσβεβλημένου ιστού από το 88% των ασθενών με SWS (23 από τους 26) από μια μεγαλύτερη ομάδα, καθώς και από το 92% των συμμετεχόντων (12 από τους 13) με προφανώς μη συνδρομικά σημάδια Port-Wine (PWBs). Ο εγκεφαλικός ιστός από ασθενείς με SWS καταδεικνύει επίσης την ίδια αλλαγή στο γονίδιο GNAQ. Αυτά τα αποτελέσματα υποδηλώνουν έντονα ότι το SWS εμφανίζεται ως αποτέλεσμα μωσαϊκών μεταλλάξεων στο GNAQ. Τελικό αποτέλεσμα είναι ότι η μετάλλαξη στο γονίδιο GNAQ κωδικοποιεί για  μια ελαφρώς τροποποιημένη πρωτεΐνη GNAQ στην οποία ένα από τα αμινοξέα της αλλάζει: το R στη θέση 183 γίνεται Q.

Στο SWS, η μετάλλαξη R183Q του GNAQ θεωρείται ότι  υπερενεργοποιεί την καθοδική σηματοδοτική οδό Ras/Raf/MEK/ERK και άλλες βασικές οδούς όπως η δραστηριότητα mTOR. Το υπόλειμμα R183 GNAQ βρίσκεται στο κέντρο της υδρόφοβης σχισμής μεταξύ 2 συνδετικών τμημάτων που συνδέουν την GTPάση και τις ελικοειδείς περιοχές του Gαq. Η υπολογιστική ανάλυση της μετάλλαξης R183Q GNAQ13 υποδηλώνει ότι η μετάλλαξη επηρεάζει αρνητικά τον σχηματισμό του δεσμού υδρογόνου μεταξύ του υπολείμματος R183 και του μορίου GDP, γεγονός που αποσταθεροποιεί τη διαμόρφωση του ανενεργού δεσμού GDP του μετάλλαγματος Gαq. Αυτή η αλλοίωση προβλέπεται να μειώσει Q

-την αυτοϋδρόλυση του GTP σε GDP

-την επανασυναρμολόγηση του τριμερούς συμπλόκου G-πρωτεΐνης  

-την απενεργοποίηση του Gαq

με αποτέλεσμα μια συστατική υπερενεργοποίηση των καθοδικών σηματοδοτικών οδών.

Γονιδιακός τόπος : χρωμόσωμα 9q21

Άλλοι γονιδιακοί τόποι είναι το GNA11 στο χρωμόσωμα 19p13.3 (σωματική μετάλλαξη, MAPK σηματοδότηση) και το GNB2 στο χρωμόσωμα 7q22.1 (σωματική μετάλλαξη, YAP (yes-associated protein) στην Hippo σηματοδοτική οδό)

Η μετάλλαξη GNAQ p.R183Q είναι εμπλουτισμένη με ενδοθηλιακά κύτταρα σε εγκεφαλικές αλλοιώσεις SWS, αποκαλύπτοντας έτσι τα ενδοθηλιακά κύτταρα ως πηγή ανώμαλης σηματοδότησης Gαq.

Ο χρονισμός της σωματικής μετάλλαξης στο GNAQ κατά την ανάπτυξη πιθανότατα επηρεάζει τον κλινικό φαινότυπο. Η χαμηλή ροή της λεπτομηνιγγικής τριχοειδικής δυσπλασίας φαίνεται να οδηγεί σε χρόνια υποξική κατάσταση που οδηγεί σε φλοιώδη ατροφία και ασβεστώσεις.

Η υποξία δρα ως ισχυρό ερέθισμα για την αγγειογένεση, μέσω του μονοπατιού HIF–VEGF, τόσο σε φυσιολογικές (επούλωση τραύματος) όσο και σε παθολογικές καταστάσεις (όγκοι, ΧΑΠ, διαβήτης,SWS) .

Ο VEGF ασκεί τις δραστηριότητές του μέσω 2 υποδοχέων τυροσινικής κινάσης (RTK), VEGFR2 και VEGFR1, με τη νευροπιλίνη να δρα ως συνυποδοχέας. Τα καθοδικά σηματοδοτικά συμβάντα που προκαλούνται από τον VEGF περιλαμβάνουν :

-τη φωσφορυλίωση σερίνης της PLCβ3

-τη φωσφορυλίωση τυροσινίνης των PI3K και PLCγ.

 Οι ισομορφές της PLC (φωσφολιπάση C) μεσολαβούν στην υδρόλυση της 4,5-διφωσφορικής φωσφατιδυλοϊνοσιτόλης σε διακυλογλυκερόλη και 1,4,5-τριφωσφορική ινοσιτόλη, όλοι ενδοκυτταρικοί αγγελιοφόροι που προάγουν την ενεργοποίηση της πρωτεϊνικής κινάσης C και την ενδοκυτταρική απελευθέρωση Ca2+, αντίστοιχα.

               

Από τις ισομορφές της PLC που εκφράζονται σε ενδοθηλιακά κύτταρα, μόνο η PLCβ3 και η PLCγ αυξάνουν σημαντικά την υδρόλυση της 4,5-διφωσφορικής φωσφατιδυλοϊνοσιτόλης μετά από διέγερση με VEGF. Ενώ έχει αποδειχθεί ότι η PLCγ προάγει την επαγόμενη από VEGF αγγειακή διαπερατότητα μέσω ενός ενδοκυτταρικού μηχανισμού που εξαρτάται από το Ca2+, είναι γνωστό επίσης ότι η PLCβ3 δρα ως ένας αρνητικός ρυθμιστής της υπερδιαπερατότητας που προκαλείται από VEGF μέσω ενός παρόμοιου μηχανισμού. Αυτό έχει ως αποτέλεσμα να μην γίνεται εξαγγείωση των πρωτεϊνών του πλάσματος στον περιβάλλοντα ιστό και να μην αναπτύσσεται μια προσωρινή μήτρα ικανή να υποστηρίξει την αγγειακή βλάστηση και την ανάπτυξη όγκου.

PLC: PLCβ3→↓διαπερατότητας των αγγείων→↓ανάπτυξη μήτρας

         PLCγ→↑διαπερατότητας αγγείων →↑ανάπτυξη μήτρας

Από το 2022 είναι γνωστό ότι  η Gαq-R183Q μετάλλαξη, όταν εκφράζεται σε ενδοθηλιακά κύτταρα, δημιουργεί μια σταθερά ενεργή σηματοδότηση PLCβ3 που οδηγεί σε αυξημένη ANGPT2 (αγγειοποιητίνη 2) και έναν προαγγειογενετικό, προφλεγμονώδη φαινότυπο. Οι ενδοθηλιοκυτταρικές-R183Q είναι επαρκείς για να σχηματίσουν διευρυμένα αγγεία τύπου τριχοειδικών δυσπλασιών σε ποντίκια και η καταστολή της ANGPT2 αποτρέπει τη διεύρυνση των αγγείων. Άρα  η ενδοθηλιακή GαqR183Q είναι υπεύθυνη για την τριχοειδική διεύρυνση και επομένως αναγνωρίζεται η ANGPT2 ως παράγοντας που συμβάλλει στον αγγειακό φαινότυπο της αγγειακής βλάβης.

Στο SWS, το παραλλαγμένο γονίδιο GNAQ/GNA11 προκαλεί ανώμαλη ενίσχυση σήματος κέρδους λειτουργίας που περαιτέρω μεταφράζεται σε ενεργά ενδοθηλιακά κύτταρα, υπερανάπτυξη τριχοειδών αγγείων ή ενδοθηλιακά κύτταρα με μειωμένη διαφοροποίηση με προοδευτική διαστολή του ανώριμου δίκην φλεβιδίων αγγειακού συστήματος. Σε ένα κατασκεύασμα λεντιϊού για την έκφραση του p.R183Q σε φυσιολογικά ανθρώπινα ενδοθηλιακά κύτταρα που σχηματίζουν αποικίες έδειξε σταθερά ενεργοποιημένη PLC (φωσφολιπάση C) β3, έναν καθοδικό τελεστή της Gαq. Ενεργοποιημένη PLCβ3 έχει επίσης ανιχνευθεί σε τομές ανθρώπινου ιστού τριχοειδικών δυσπλασιών. Η μαζική αλληλούχιση RNA των μεταλλαγμένων ενδοθηλιακών κυττάρων που σχηματίζουν αποικίες έδειξε σταθερή ενεργοποίηση της PKC (πρωτεϊνική κινάση C), του NF-κB (πυρηνικός παράγοντας κάππα Β) και της σηματοδότησης καλσινευρίνης. Η αυξημένη έκφραση των καθοδικών στόχων σε αυτές τις οδούς, ANGPT2 (αγγειοποιητίνη-2) και DSCR (πρωτεΐνη κρίσιμης περιοχής συνδρόμου Down), επιβεβαιώθηκε με qPCR και ανοσοχρώση τομών ιστού ανθρώπινης τριχοειδικής δυσπλασίας. Μεταλλαγμένα ενδοθηλιακά κύτταρα που σχηματίζουν αποικίες, όταν εγχύθηκαν υποδόρια σε ανοσοανεπαρκή ποντίκια, σχημάτισαν διευρυμένα αιμοφόρα αγγεία, που θυμίζουν αυτά που βρίσκονται στην ανθρώπινη τριχοειδική δυσπλασία. Η καταστολή της ANGPT2 αποτρέπει τη διεύρυνση.

Κλινικές Εκδηλώσεις

Ο Αγγειωματώδης Σπίλος του προσώπου (PWBs) ή Τριχοειδική Δυσπλασία είναι παρών κατά τη γέννηση, αλλά δεν σχετίζεται πάντα με το σύνδρομο Sturge-Weber (SWS). Στην πραγματικότητα, η συνολική συχνότητα εμφάνισης του SWS έχει αναφερθεί ότι είναι 20-50% σε άτομα με PWB που περιλαμβάνει το μέτωπο και το άνω βλέφαρο. Το PWB τείνει να είναι μονομερές και ομόπλευρο με την εγκεφαλική συμμετοχή. Η τριχοειδική δυσπλασία μπορεί επίσης να είναι εμφανής στο κάτω μέρος του προσώπου και του κορμού και στον βλεννογόνο του στόματος και του φάρυγγα. Ο βούφθαλμος και το γλαύκωμα του ομόπλευρου οφθαλμού είναι συχνές επιπλοκές.

Οι επιληπτικές κρίσεις εμφανίζονται στο 75-80% όλων των ασθενών με SWS και σε πάνω από 90% αυτών με αμφοτερόπλευρη εγκεφαλική εμπλοκή. Η πρώιμη έναρξη των κρίσεων πιθανότατα θα συμβεί κατά τη διάρκεια του 1ου έτους της ζωής, αλλά σπάνια κατά τη διάρκεια του 1ου μήνα της ζωής, και είναι συνήθως εστιακές κλονικές και αντίπλευρες στην πλευρά της τριχοειδικής δυσπλασίας του προσώπου. Μπορεί να γίνουν ανθεκτικές στα αντιεπιληπτικά και συχνά σχετίζονται με status epilepticus. Το ένα τρίτο των παιδιών με ανίατη επιληψία που σχετίζεται με SWS εμφανίζουν επεισόδια παρατεταμένων μετακριτικών ελλειμμάτων, τα οποία διαρκούν από 1 ημέρα έως μερικά χρόνια, μέχρι να ανακάμψουν στην αρχική τους κατάσταση. Μερικοί ασθενείς αναπτύσσουν επίσης αργά προοδευτική ημιπάρεση.

Τα παροδικά επεισόδια που μοιάζουν με εγκεφαλικό επεισόδιο ή τα οπτικά ελαττώματα που επιμένουν για αρκετές ημέρες και δεν σχετίζονται με την επιληπτική δραστηριότητα είναι συχνά και πιθανώς προκύπτουν από θρόμβωση των φλοιωδών φλεβών στην πληγείσα περιοχή.

Αν και η νευροανάπτυξη φαίνεται να είναι φυσιολογική κατά το πρώτο έτος της ζωής, η νοητική υστέρηση ή οι σοβαρές μαθησιακές δυσκολίες εμφανίζονται σε τουλάχιστον 50% των ασθενών στην όψιμη παιδική ηλικία, πιθανώς αποτέλεσμα της δύσκολα αντιμετωπιζόμενης επιληψίας και αυξανόμενης εγκεφαλικής ατροφίας. Ο βαθμός της οπτικής βλάβης, η ημιπάρεση, η συχνότητα των κρίσεων και η γνωστική λειτουργία (με βάση την ηλικιακή ομάδα: βρέφος/παιδί προσχολικής ηλικίας, παιδί και ενήλικας) μπορούν να αξιολογηθούν χρησιμοποιώντας ένα επικυρωμένο νευρολογικό σύστημα αξιολόγησης SWS.

Έως και 50% των ασθενών με SWS έχουν ποικίλο βαθμό οφθαλμικών ανωμαλιών. Οι δύο πιο συχνές εκδηλώσεις περιλαμβάνουν :

-το γλαύκωμα

-την παρουσία χοριοειδικών αιμαγγειωμάτων.

Άλλες αγγειακές ανωμαλίες του οφθαλμού μπορούν να επηρεάσουν τον επιπεφυκότα, τον επισκληρίδιο, τον αμφιβληστροειδή ή/και τον χοριοειδή, γεγονός που μπορεί να οδηγήσει σε οπτική ατροφία και τύφλωση.

Το χοριοειδές αιμαγγείωμα (CH), το οποίο είναι ένας καλοήθης αγγειακός όγκος, είναι συχνό στο 40% έως 50% των ασθενών με SWS. Έχει πιο συχνά διάχυτη φύση, αλλά μπορεί να είναι περιορισμένο και συνήθως είναι ομόπλευρο με το PWB του προσώπου. Προκαλείται από ανώμαλα και διευρυμένα αγγεία και αγγειακά κανάλια που προκαλούν ποικίλα κλινικά χαρακτηριστικά, όπως μειωμένη οπτική οξύτητα, διαθλαστικά σφάλματα, σκότωμα ή αποκόλληση αμφιβληστροειδούς.

Κλινικές Εκδηλώσεις που Πρέπει να Αξιολογηθούν και να Παρακολουθηθούν
ΔΕΡΜΑ	● Αγγειωματώδης Σπίλος Προσώπου ● Αγγειακές βλάβες & Αγγειωματώδης Σπίλος αλλού ● Υπερανάπτυξη
ΝΕΥΡΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ	● Επιληπτικές κρίσεις ή επιληψία ● Πονοκέφαλοι ● Συμβάντα που μοιάζουν με εγκεφαλικό επεισόδιο ● Γνωστική εξασθένηση ● Λεπτομηνιγγική αγγειωμάτωση ● Άλλες δομικές ανωμαλίες του εγκεφάλου
ΟΦΘΑΛΜΟΙ	● Γλαύκωμα ● Χοριοειδικά ή Επισκληρικά Αιμαγγειώματα ● Ελαττώματα οπτικού πεδίου ● Απόφραξη αμφιβληστροειδούς ● Οφθαλμική μελανοκυττάρωση
ΟΣΤΑ	● Ασυμμετρία ανάπτυξης ● Υπερτροφία ή υποτροφία ● Δευτεροπαθής σκολίωση ● Λειτουργικοί περιορισμοί
ΔΟΝΤΙΑ	● Αγγειωμάτωση ούλων και υπερώας ● Υπερπλασία ούλων ● Προεγχειρητικός και διεγχειρητικός σχεδιασμός για οδοντιατρικές επεμβάσεις/επεμβάσεις
ΝΕΦΡΟΙ	● Νεφρική Υπέρταση
ΕΝΔΟΚΡΙΝΕΙΣ ΑΔΕΝΕΣ	● Υποθαλαμικός Υποϋποφυσισμός ● Υποθυρεοειδισμός ● Ανεπάρκεια αυξητικής ορμόνης

Αν και η νευροανάπτυξη φαίνεται να είναι φυσιολογική κατά το πρώτο έτος της ζωής, η νοητική υστέρηση ή οι σοβαρές μαθησιακές δυσκολίες εμφανίζονται σε τουλάχιστον 50% των ασθενών στην όψιμη παιδική ηλικία, πιθανώς αποτέλεσμα της δύσκολα αντιμετωπιζόμενης επιληψίας και αυξανόμενης εγκεφαλικής ατροφίας. Ο βαθμός προσβολής του οπτικού πεδίου, η ημιπάρεση, η συχνότητα των κρίσεων και η γνωστική λειτουργία (με βάση την ηλικιακή ομάδα: βρέφος/παιδί προσχολικής ηλικίας, παιδί και ενήλικας) μπορούν να αξιολογηθούν χρησιμοποιώντας ένα επικυρωμένο νευρολογικό σύστημα αξιολόγησης SWS.

Διαφορική Διάγνωση

Ένα PWB, ειδικά όταν βρίσκεται στη μέση γραμμή του μετώπου, πρέπει να διαφοροποιείται από τον απλό σπίλο (NS), κοινώς γνωστό ως φιλί αγγέλου. Το NS που περιλαμβάνει τη μέση γραμμή του μετώπου είναι σημαντικά πιο συχνό από ένα PWB στην ίδια θέση που θα διατρέχει κίνδυνο για SWS, κάτι που είναι σπάνιο. Σε αντίθεση με το PWB, το NS τείνει να έχει ανοιχτότερο κόκκινο χρώμα και να είναι δυσδιάκριτο με ασαφή όρια. Επιπλέον, ένα νεογέννητο με μεσόφρυο NS θα έχει συχνά εμφανή NS σε άλλες κοινές θέσεις, όπως τα άνω βλέφαρα, το περιρινικό δέρμα, το φίλτρο και την ινιακή περιοχή. Επίσης, σε αντίθεση με τα PWB, τα οποία επιμένουν καθ' όλη τη διάρκεια της ζωής, το NS είναι συνήθως παροδικής φύσης, συνήθως εξασθενίζοντας κατά τη διάρκεια του πρώτου έτους, αν και το NS που εντοπίζεται στο μεσόφρυο ή την ινιακή περιοχή μπορεί μερικές φορές να επιμένει.  Σε περιπτώσεις αβεβαιότητας, συνιστάται η παραπομπή σε αγγεολόγο για οριστική διάγνωση πριν από την εφαρμογή αξιολόγησης για SWS.

Η άλλη σημαντική διαφορική διάγνωση για το PWB σε ένα νεογνό είναι το βρεφικό αιμαγγείωμα (IH), ιδιαίτερα όταν το IH είναι μεγάλο, πλακοειδές και με σχέδια, γνωστό και ως «τμηματικό». Τα τμηματικά IHs μπορούν να εμφανιστούν πολύ παρόμοια με τα PWBs κατά τη γέννηση, αλλά συχνά είναι ελαφρύτερα σε ερύθημα και πιο τελαγγειεκτικά, αναφερόμενα στην παρουσία διάσπαρτων, διασταλμένων επιφανειακών αιμοφόρων αγγείων, σε αντίθεση με μια συμπαγή και καλά καθορισμένη ερυθηματώδη κηλίδα . Επιπλέον, τα IHs θα εμφανίσουν ενδείξεις πολλαπλασιασμού εντός των πρώτων 2 έως 4 εβδομάδων μετά τη γέννηση, με την ανάπτυξη ανυψωμένων, αλλαγών της υφής, ενώ τα PWBs δεν θα εμφανίσουν. Να σημειωθεί επίσης ότι τα τμηματικά IHs μερικές φορές θα εμφανίσουν μόνο ανεπαίσθητο πολλαπλασιασμό, γνωστό και ως IH με ελάχιστη ή ανασταλείσα ανάπτυξη. Τέλος, το τμηματικό βρεφικό αιμαγγείωμα  (IH) του προσώπου και του λαιμού μπορεί να συσχετιστεί με ένα παρόμοιο αλλά διακριτό αγγειακό σύνδρομο από το SWS γνωστό ως PHACE (ανωμαλίες του οπίσθιου βόθρου, μεγάλα, τμηματικά αιμαγγειώματα της κεφαλής και του λαιμού, εγκεφαλοαγγειακές αρτηριακές ανωμαλίες, καρδιαγγειακές ανωμαλίες και οφθαλμικές ανωμαλίες). Η νευροαγγειακή και καρδιαγγειακή απεικόνιση και μια οφθαλμολογική εξέταση είναι απαραίτητες για την τεκμηρίωση της διάγνωσης του συνδρόμου PHACE. Τα τμηματικά βρεφικά αιμαγγειώματα θα είναι υπερυψωμένα και ψηλαφητά, τμηματικά και (όταν διατρέχουν κίνδυνο για σύνδρομο PHACE) μεγαλύτερα από 5 cm σε οποιαδήποτε κατανομή σε οποιαδήποτε θέση στο πρόσωπο ή το τριχωτό της κεφαλής

Αν και σπάνιες, 2 άλλες οντότητες που μπορούν αρχικά να διαγνωστούν λανθασμένα ως PWB περιλαμβάνουν την αρτηριοφλεβώδη δυσπλασία(AVM) και τη Μορφέα.

Η AVM μπορεί να είναι συγγενής ή επίκτητη και μπορεί να επηρεάσει το μέτωπο. Ωστόσο, με την πάροδο του χρόνου μια AVM θα αναπτύξει χαρακτηριστικά, όπως αυξημένη θερμότητα, παλμικότητα, οίδημα ή/και φλέβες που εκβάλλουν, που θα διακρίνουν τη βλάβη αυτή  ως ένα αγγειακό σημάδι υψηλής ροής διακριτό από την PWB. Ο έλεγχος για AVM μπορεί να πραγματοποιηθεί με υπερηχογράφημα Doppler.

Η Μορφέα (en coupe de sabre) είναι μια φλεγμονώδης δερματική πάθηση που μπορεί να εμφανιστεί στο μέτωπο παρόμοια με τις PWBs σε γραμμικό μοτίβο, αλλά συνήθως είναι μια επίκτητη διαταραχή σε σύγκριση με τις PWBs, οι οποίες υπάρχουν εκ γενετής. Με την πάροδο του χρόνου, η μορφέα εξελίσσεται σε ουλώδη εμφάνιση με οστεώδες, σφιχτό δέρμα, ατροφία, δυσμελάγχρωση και τριχόπτωση όταν η πάθηση επεκτείνεται στο τριχωτό της κεφαλής ή στο μέτωπο. Η διάγνωση της μορφέας συνήθως γίνεται κλινικά, αλλά μπορεί να επιβεβαιωθεί και παθολογοαναντομικά.

Διάγνωση

Ο γονιδιακός έλεγχος είναι απαραίτητος για τη διαφοροδιάγνωση μεταξύ των 3 υπεύθυνων γονιδίων για το SWS

Η μαγνητική τομογραφία εγκεφάλου με σκιαγραφικό είναι η απεικονιστική μέθοδος εκλογής για την επίδειξη της επέκτασης της τριχοειδικής δυσπλασίας του λεπτομηνιγγικού ιστού (SWS) . Οι ανωμαλίες της λευκής ουσίας είναι συχνές και πιστεύεται ότι είναι αποτέλεσμα χρόνιας υποξίας.

Φυσικά σε περίπτωση εμφάνισης κρίσεων το ΗΕΓ είναι η εξέταση επιλογής

Συχνά, η ατροφία παρατηρείται ομόπλευρα με την τριχοειδική δυσπλασία των λεπτομηνιγγικών αδένων. Οι ασβεστώσεις μπορούν να παρατηρηθούν καλύτερα με αξονική τομογραφία κεφαλής. Το χοριοειδές πλέγμα είναι συχνά διευρυμένο και ο βαθμός διεύρυνσης του πλέγματος δείχνει θετική συσχέτιση με την έκταση της τριχοειδικής δυσπλασίας των λεπτομηνιγγικών αδένων.

Η τομογραφία εκπομπής ποζιτρονίων με χρήση 18F-δεοξυγλυκόζης έχει χρησιμοποιηθεί για τη μελέτη του εγκεφαλικού μεταβολισμού σε ασθενείς με SWS και έχει αποδειχθεί χρήσιμη για τον χειρουργικό σχεδιασμό και την πρόγνωση.

Η οφθαλμολογική αξιολόγηση που εξετάζει για γλαύκωμα είναι επίσης απαραίτητη και αποτελεί δια βίου φροντίδα, επειδή οι οφθαλμικές επιπλοκές μπορούν να εμφανιστούν οποιαδήποτε στιγμή κατά τη διάρκεια της ζωής.

Με βάση τη συμμετοχή του εγκεφάλου και του προσώπου, υπάρχουν τρεις τύποι SWS στην Κλίμακα Roach:

Τύπος Ι—Υπάρχουν αγγειώματα τόσο του προσώπου όσο και των λεπτομηνιγγικών αγγείων. Μπορεί να υπάρχει γλαύκωμα.

Τύπος II—Μόνο αγγειώματα προσώπου (χωρίς συμμετοχή του ΚΝΣ). Μπορεί να υπάρχει γλαύκωμα.

Τύπος III—Μεμονωμένα λεπτομηνιγγικά αγγειώματα. Συνήθως χωρίς γλαύκωμα.

Επιπλέον, υπάρχει σύνδρομο επικάλυψης μεταξύ SWS και συνδρόμου Klippel-Trenaunay (μικτές τριχοειδείς, φλεβικές ή λεμφικές δυσπλασίες που εμπλέκουν οστά και μυς στο ένα άκρο).

Αντιμετώπιση

Η διαχείριση του SWS είναι συμπτωματική και διεπιστημονική, αλλά δεν έχει μελετηθεί επαρκώς από προοπτικές μελέτες. Η ανακάλυψη της αιτιολογικής σωματικής μωσαϊκής μετάλλαξης υποδηλώνει νέες γνώσεις για την παθοφυσιολογία αυτής της αγγειακής δυσπλασίας και πιθανές νέες στρατηγικές θεραπείας για μελλοντική μελέτη.

Η θεραπεία στοχεύει :

-στον έλεγχο των επιληπτικών κρίσεων

-στην ανακούφιση από πονοκεφάλους

-στην πρόληψη επεισοδίων που μοιάζουν με εγκεφαλικό επεισόδιο, καθώς και

-στην παρακολούθηση του γλαυκώματος

-στη θεραπεία με λέιζερ για τις δερματικές τριχοειδείς δυσπλασίες.

Οι επιληπτικές κρίσεις που ξεκινούν στη βρεφική ηλικία δεν σχετίζονται πάντα με κακό νευροαναπτυξιακό αποτέλεσμα. Για ασθενείς με καλά ελεγχόμενες κρίσεις και φυσιολογική ή σχεδόν φυσιολογική ανάπτυξη, η αντιμετώπιση συνίσταται σε αντιεπιληπτικά φάρμακα και παρακολούθηση για επιπλοκές, όπως γλαύκωμα, βουφθαλμία και ανωμαλίες συμπεριφοράς. Εάν οι κρίσεις είναι ανθεκτικές στην αντισπασμωδική θεραπεία, ειδικά στη βρεφική ηλικία και τα πρώτα 1 έως 2 χρόνια, και προέρχονται κυρίως από το ένα ημισφαίριο, τα περισσότερα ιατρικά κέντρα συμβουλεύουν ημισφαιρεκτομή. Η χρήση χαμηλής δόσης ασπιρίνης εξακολουθεί να είναι αμφιλεγόμενη. Το φάρμακο δεν χρησιμοποιείται συστηματικά, αλλά ασθενείς με επεισόδια που μοιάζουν με εγκεφαλικό επεισόδιο και συχνές ανθεκτικές κρίσεις μπορεί να ωφεληθούν από αυτή τη μορφή θεραπείας.

Λόγω του κινδύνου γλαυκώματος, ενδείκνυται τακτική μέτρηση της ενδοφθάλμιας πίεσης και ανάλογη θεραπεία επί εμφάνισης γλαυκώματος.

Ο Αγγειωματώδης Σπίλος του πρόσωπου αποτελεί συχνά στόχο χλευασμού από τους συμμαθητές, οδηγώντας σε ψυχολογικό τραύμα. Η θεραπεία με παλμικό λέιζερ χρωστικής συχνά παρέχει εξαιρετική εξάλειψη του σπίλου, ιδιαίτερα εάν βρίσκεται στο μέτωπο.

Η προσυμπτωματική αγωγή αφορά την έναρξη χαμηλής δόσης ασπιρίνης και αντιεπιληπτικών με σκοπό την καθυστέρηση της έναρξης των συμπτωμάτων. Η καθυστέρηση της έναρξης των επιληπτικών κρίσεων σε βρέφη με προσυμπτωματική θεραπεία επιτρέπει πιο φυσιολογική νευρολογική ανάπτυξη με χαμηλότερη πιθανότητα μελλοντικής εγκεφαλικής βλάβης και γνωστικής εξασθένησης.

Η αναστολή του mTOR επιτυγχάνεται με τη χορήγηση  σιρόλιμους, επίσης γνωστό ως ραπαμυκίνη, η οποία είναι ικανή να αναστείλει την οδό mTOR, και επομένως τη σύνθεση πρωτεϊνών, προκαλώντας ταχεία απενεργοποίηση της S6K1, η οποία είναι ένας καθοδικός στόχος της mTOR και απαραίτητη για τη φωσφορυλίωση της ριβοσωμικής πρωτεΐνης S6, μιας πρωτεΐνης που εμπλέκεται άμεσα στη σύνθεση πρωτεϊνών. Η S6K1, όταν είναι ενεργή, διευκολύνει την ενεργοποίηση της CREMτ, η οποία ανήκει στην οικογένεια μεταγραφικών παραγόντων δέσμευσης στοιχείων απόκρισης cAMP, και προκαλεί περαιτέρω μεταγραφή γονιδίων και μεταγραφή του πυρηνικού αντιγόνου πολλαπλασιαστικών κυττάρων (PCNA), το οποίο παίζει σημαντικό ρόλο στον κυτταρικό πολλαπλασιασμό και τη σύνθεση DNA στη φάση S του κυτταρικού κύκλου. Μέσω της απενεργοποίησης της S6K1, το σιρόλιμους είναι ικανό να αναστείλει αυτά τα καθοδικά συμβάντα.

Η κανναβιδιόλη (CBD) έχει αναδειχθεί ως νέα θεραπευτική ουσία για πολλές πτυχές της υγείας, όπως το άγχος, η κατάθλιψη, η αϋπνία, η διαταραχή μετατραυματικού στρες και η σχιζοφρένεια, μεταξύ άλλων ασθενειών. Υπάρχει αυξανόμενη βιβλιογραφία σχετικά με την CBD και την πιθανή εφαρμογή και τα οφέλη της όσον αφορά την επιληψία και τις επιληπτικές διαταραχές. Το 2018, ο FDA ενέκρινε το Epidiolex, επίσης γνωστό ως κανναβιδιόλη (CBD), για τη θεραπεία επιληπτικών κρίσεων για δύο ξεχωριστές παιδιατρικές διαταραχές, το σύνδρομο Lennox-Gastaut και το σύνδρομο Dravet, τα οποία και τα δύο αφορούν επιληψία. Το Εpidiolex έχει επίσης χρησιμοποιηθεί σε κλινικές δοκιμές που αφορούσαν μόνο ασθενείς με SWS. Υποστηρίζεται ότι η CBD έχει νευροπροστατευτικές ικανότητες αναστέλλοντας έμμεσα την οδό mTOR μέσω αναστολής JNK. Είναι ένα κανναβινοειδές χωρίς ψυχοδραστικές ιδιότητες και η χορήγησή του έχει αποδειχθεί ασφαλής και αποτελεσματική για ασθενείς με ανθεκτική στη θεραπεία επιληψία.