ΚΕΡΑΥΝΟΒΟΛΟΣ ΗΠΑΤΙΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΣΤΑ ΠΑΙΔΙΑ (Κ.Η.Α.)

ΚΕΡΑΥΝΟΒΟΛΟΣ ΗΠΑΤΙΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΣΤΑ ΠΑΙΔΙΑ

Η Κ.Η.Α. ορίζεται ως ένα κλινικό σύνδρομο το οποίο οφείλεται σε μαζική νέκρωση των ηπατοκυττάρων ή σοβαρή διαταραχή της λειτουργίας των ηπατοκυττάρων σε ασθενή ο οποίος δεν πάσχει από προυπάρχον ηπατικό νόσημα.

Όμως η εγκεφαλοπάθεια μπορεί να απουσιάζει, να είναι όψιμη η να μην αναγνωρίζεται στα παιδιά. Έτσι δίνεται μεγάλη έμφαση στην παρουσία σημαντικής διαταραχής της πήξης, απουσία σηψαιμίας ή Δ.Ε.Π., η οποία δεν διορθώνεται με τη παρεντερική χορήγηση βιταμίνης Κ μέσα σε 8 ώρες.

ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ

      1.  Λοιμώδεις παράγοντες : HAV, HBV, HCV, HDV, HEV, EBV, CMV, παραμυξοιοί, VZV, HSV 1,2,6, παρβοιοί και αδενοιοί.

      2. Ηπατοτοξικά φάρμακα

      3. Μεταβολικά νοσήματα

      4.Διαταραχές του κυκλοφοριακού

      5. Άλλα- non A-E, νόσος Hodgkin, λευχαιμία, αυτοάνοση ηπατίτιδα

      

      ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ

Στο 2^ο παγκόσμιο συνέδριο Παιδιατρικής Γαστρεντερολογίας, Ηπατολογίας και Θρέψης προτάθηκε αναλυτικότερη ταξινόμηση και ορισμός της ηπατικής ανεπάρκειας στα παιδιά (όλοι οι ορισμοί λαμβάνουν υπόψη τους την απουσία προηγούμενου ηπατικού νοσήματος)

        1.ΥΠΕΡΟΞΕΙΑ ΗΠΑΤΙΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ: διαταραχή της πηκτικότητας, λόγω οξείας ηπατικής ανεπάρκειας, διάρκειας εώς 10 ημέρες, διεγνωσμένη με κλινικά κριτήρια. Ο ίκτερος απουσιάζει αρχικά και η εγκεφαλοπάθεια ποικίλει.

         2. ΟΕΙΑ ΗΠΑΤΙΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ : διαταραχή της πηκτικότητας , εξαιτίας οξείας ηπατικής δυσλειτουργίας, διάρκειας περισσότερο από 10 ημέρες και λιγότερο από 30, διεγνωσμένη κλινικά. Η εγκεφαλοπάθεια απουσιάζει ή είναι αδύνατο να αναγνωριστεί ειδικά σε μικρούς ασθενείς. Αν είναι παρούσα είναι προγνωστικά άσχημο στοιχείο.

         3. ΥΠΟΞΕΙΑ ΗΠΑΤΙΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ : διαταραχή της πηκτικότητας εξαιτίας οξείας ηπατικής δυσλειτουργίας, διάρκειας περισσότερο των 31 ημερών , αλλά λιγότερο από 6 μηνών, διεγνωσμένη κλινικά. Ο ίκτερος υπάρχει πάντα, όπως και η εγκεφαλοπάθεια-κακό προγνωστικό σημείο. Εμφανίζεται στη νόσο Wilson, στην αυτοάνοση ηπατίτιδα και στη φαρμακευτική ηπατίτιδα.

ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ

Κάποιες εκατοντάδες παιδιά όλων των ηλικιών παρουσιάζουν Κ.Η.Α. κάθε χρόνο στις Η.Π.Α. , αν ληφθούν υπόψη όλες οι αιτίες.

ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ

Μια θεωρία αναδεικνύει την επίδραση της συσώρρευσης νευροτοξικών ή νευροενεργών ουσιών, ως αποτέλεσμα της ηπατοκυτταρικής ανεπάρκειας.

Οι ιογενείς παράγοντες μπορεί να προκαλέσουν βλάβη στα ηπατοκύτταρα είτε άμεσα είτε ως αποτέλεσμα υπεράνοσης απάντησης.

Οι ηπατοτοξικοί μεταβολίτες, οι οποίοι συσωρρεύονται ως αποτέλεσμα των μεταβολικών διαταραχών ή κατά τη λήψη ηπατοτοξικών φαρμάκων, μπορούν να βλάψουν τα ηπατοκύτταρα. Τα επίπεδα της αμμωνίας του ορού μπορεί να είναι φυσιολογικά ή ελαφρά ανεβασμένα, ακόμη και αν οι ασθενείς είναι σε βαθύ κώμα

ΙΣΤΟΡΙΚΟ

Η Κ.Η.Α. εμφανίζεται σε προηγουμένως υγιή παιδιά, χωρίς παράγοντες κινδύνου εμφάνισης ηπατικού νοσήματος. Τα παιδιά παρουσιάζουν κλινικά συμπτώματα τύπου ηπατίτιδας, τα οποία επιδεινώνονται ταχέως.

Ο ίκτερος είναι το πρώτο σύμπτωμα στα περισσότερα παιδιά, ενώ μπορεί να προηγείται  ένα κλινικό σύνδρομο δίκην-γρίππης. Πυρετός, ανορεξία, έμετος, κοιλιακό άλγος και ηπατική δυσώδης αναπνοή εμφανίζονται

Τα βρέφη μπορεί να παρουσιάζουν ανορεξία, ευερεθιστότητα, διαταραχές του ρυθμού του ύπνου, ενώ τα σημεία και συμπτώματα της ηπατικής εγκεφαλοπάθειας εμφανίζονται πολύ αργότερα.

Η μεταβολή του επιπέδου συνείδησης είναι επίσης ένα σημείο ασθενών με Κ.Η.Α.. Οι αλλαγές στη συνείδηση εμφανίζονται μέσα σε 2 εβδομάδες από την έναρξητου ίκτερου.

Από κει και πέρα ο ασθενής γίνεται συγχυτικός, ληθαργικός και γρήγορα να εξελιχθεί η κατάστασή του σε κώμα, με συνοδό ασκίτη, εγκεφαλικό οίδημα, θέση αποφλοίωσης και απεγκεφαλισμού.

ΦΥΣΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ

Η αιμορραγία του πεπτικού μπορεί να εμφανισθεί εξαιτίας της σοβαρής διαταραχής της πήξης. Το μέγεθος του ήπατος μπορεί να είναι μεγάλο, φυσιολογικό ή μικρό, αναλόγως της κατάστασης και του σταδίου του ασθενούς.

Ιδιαίτερη προσοχή πρέπει να δοθεί τα σημεία και συμπτώματα του εγκεφαλικού οιδήματος. Αυτά περιλαμβάνουν : αυξημένο μυικό τόνο, αρτηριακή υπέρταση, σπασμούς, ευερεθιστότητα και βραδεία αντίδραση της κόρης στο φως.

ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ

Αυτοάνοση Χρόνια Ενεργός Ηπατίτιδα, Ηπατίτιδα Α, Ηπατίτιδα Β, Ηπατίτιδα C

ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ

1.   ΒΙΟΨΙΑ- απαραίτητη για την διαχείριση της Κ.Η.Α.

2. ΗΠΑΤΙΚΕΣ ΔΟΚΙΜΑΣΙΕΣ-  οι τρανσαμινάσες δεν σχετίζονται με τη σοβαρότητα της νόσου και μπορεί να είναι ↑→↓. Τα επίπεδα των είναι αυξημένα στα μεταβολικά νοσήματα. Με την εξέλιξη της νέκρωσης του ήπατος, τα επίπεδά τους ελαττώνονται. Η χολερυθρίνη (άμεση & έμμεση) είναι αυξημένη. Τυπικά υπάρχει συζευγμένη υπερχολερυθριναιμία.

3.  ΜΕΤΑΒΟΛΙΚΟ ΠΑΝΕΛ- υπογλυκαιμία (βρέφη), υπονατριαιμία, υπερκαλιαιμία, αναπνευστική αλκάλωση ή μεταβολική οξέωση.

4.  ΝΕΦΡΙΚΗ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ-κρεατινίνη, φώσφορος, ασβέστιο

5. ΠΡΟΦΙΛ ΠΗΞΗΣ- παράταση χρόνου προθρομβίνης (δεν απαντά στη βιτ Κ)

6. ΙΟΓΕΝΗΣ ΕΛΕΓΧΟΣ-έλεγχος ηπατίτιδων

7. ΒΙΟΨΙΑ ΗΠΑΤΟΣ- για τη διάγνωση, για την προετοιμασία μεταμόσχευσης (προσοχή στην πήξη, γι αυτό διαφλεβική βιοψία)

    

    ΙΣΤΟΛΟΓΙΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ: 2 ΤΥΠΟΙ ιστολογικών ευρημάτων:

    ι)εκτεταμένη νέκρωση περιφερικών ηπατοκυττάρων με μικρή ή καθόλου αναγεννητικότητα (φαρμακευτικές αντιδράσεις, ιογενής ηπατίτιδα), ενώ η ηπατοκυτταρική νέκρωση με μικροαγγειακή  συσώρρευση λίπους εμφανίζεται στις κληρονομικές διαταραχές του μεταβολισμού.

    ιι) μικροκυστική στεάτωση και κεντρολοβιαδιακή νέκρωση (τοξικότητα βαλπροικού, σ-μο Reye, μεταβολικά ηπατικά νοσήματα)

ΠΡΟΓΝΩΣΗ

Η Κ.Η.Α. είναι μια κατάσταση με τραγική κατάληξη (80-90% των παιδιών), χωρίς μεταμόσχευση ήπατος

Τα προγνωστικά κριτήρια περιλαμβάνουν:  ηλικία ασθενούς,  αιτιολογία της ηπατικής νόσου, έναρξη και στάδιο της εγκεφαλοπάθειας, επίπεδα χολερυθρίνης ορού, χρόνος προθρομβίνης ή INR, επίπεδα κρεατινίνης ορού, επίπεδα παράγοντα V, αρτηριακό  PH

Κακή πρόγνωση : παρουσία ίκτερου το λιγότερο μια εβδομάδα πριν την έναρξη της εγκεφαλοπάθειας, αιμορραγική διάθεση και συστηματική κατάρρευση (collapsus).

Ασθενείς με διάρκεια της νόσου περισσότερο από 8 εβδομάδες, παρουσιάζουν μεγαλύτερη πιθανότητα πυλαίας υπέρτασης (νεφρική ανεπάρκεια)

Αυξημένη επίπτωση εγκεφαλικού οιδήματος σχετίζεται με νόσο διάρκειας λιγότερο των 4 εβδομάδων, πριν την εμφάνιση Κ.Η.Α.

Η μέγιστη τιμή I.N.R. κατά τη διάρκεια της νόσου αποτελεί σοβαρό προγνωστικό σημείο της έκβασής της. Έτσι αν INR>4, το ποσοστό θνησιμότητας φθάνει το 86%, ενώ αν INR<4 27="" o:p="">

Παιδιά με σοβαρή διαταραχή της πήξης, παρατεταμένη διάρκεια της νόσου πριν την εναρξη της εγκεφαλοπάθειας και χαμηλές τιμές ALT κατά τη εισαγωγή, είναι πιθανότερο να χρειάζονται μεταμόσχευση ήπατος

ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ

 ΓΕΝΙΚΑ ΥΠΟΣΤΗΡΙΚΤΙΚΑ ΜΕΤΡΑ (διόρθωση υγρών, ηλεκτρολυτών, υπογλυκαιμίας)

ΔΙΟΡΘΩΣΗ ΔΙΑΤΑΡΑΧΗΣ ΠΗΞΗΣ (i.v. Vit K, πλασμαφαίρεση, μεταγγίσεις αιμοπεταλίων)

ΓΕΣ ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑ (προφυλακτική χορήγηση i.v. αναστολέα των Η2-υποδοχέων)

ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΕΙΔΙΚΩΝ ΑΙΤΙΩΝ (ΕΡΠΗΤΙΚΉ ΗΠΑΤΊΤΙΔΑ-ακυκλοβίρη, ΑΥΤΟΑΝΟΣΗ ΗΠΑΤΙΤΙΔΑ-πρεδνιζόνη και αζαθειοπρίνη, ΤΟΞΙΚΟΤΗΤΑ ΑΚΕΤΑΜΙΝΟΦΑΙΝΗΣ-Ν-ακετυλοκυστείνη, ΓΑΛΑΚΤΟΖΑΙΜΙΑ+ΦΡΟΥΚΤΟΖΑΙΜΙΑ-δίαιτητικη απόσυρση, ΚΛΗΡΟΝΟΜΙΚΗ ΤΥΡΟΣΙΝΑΙΜΙΑ ΤΥΠΟΥ Ι-διαιτητική απόσυρση)

 ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΝΕΦΡΙΚΗΣ ΔΥΣΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ- TERLIPRESSIN (προκαλεί σπλαγχνική αγγειοσυστολή και έτσιαυξάνει την συστηματική και νεφρική αιμάτωση-βελτιώνει την πρόγνωση μετά τη μεταμόσχευση)

ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΟΥ ΟΙΔΗΜΑΤΟΣ

ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΛΟΙΜΩΞΕΩΝ

ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΗ ΕΝΤΕΡΟΥ-λακτουλόζη και νεομυκίνη

 ΜΕΤΑΜΟΣΧΕΥΣΗ ΗΠΑΤΟΣ

Πάνος Πουλόπουλος

ΝΟΣΟΣ WILSON

ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΟΣ ΜΕΤΑΒΟΛΙΚΟΣ ΔΡΟΜΟΣ ΤΟΥ ΧΑΛΚΟΥ

Ο διαιτητικός χαλκός (τροφής) απορροφάται στο στομάχι & στο δωδεκαδάκτυλο, μεταφέρεται μέσω της πυλαίας φλέβας στο ήπαρ, το οποίο είναι το κύριο όργανο που είναι υπεύθυνο για την ομοιόσταση του χαλκού. Ο χαλκός εισέρχεται στο ηπατοκύτταρο μέσω του μεταφορέα του χαλκού 1 (CTR1), ο οποίος βρίσκεται στην κολποειδική πλευρά του κυττάρου. Στο κυτταρόπλασμα η γλουταθειόνη και οι πρωτείνες μεταλλοθειονίνης είναι σημαντικοί παράγοντες, δεδομένου ότι προστατεύουν το κύτταρο από τις τοξικές δράσεις του χαλκού. Μια ειδική chaperone, η ATOX1, μεταφέρει το χαλκό προς την ATP7B (η πρωτείνη της νόσου Wilson), μέσω χαλκο-εξαρτώμενης πρωτεινο-πρωτεινικής αλληλεπίδρασης. Η ATP7B φέρει τον υπό μεταφορά χαλκό στο σύστημα Golgi και την ολοσερουλοπλασμίνη σε κυστίδια για την αποβολή χαλκού στη χολή (υπό συνθήκες περίσσειας χαλκού).

Η διαδικασία αποβολής του χαλκού στη χολή περιλαμβάνει ακόμη μια πρωτείνη την COMMD1 ( αρχικά ονομαζόμενη MURR1), η οποία αλληλεπιδρά απευθείας με την ATP7B. Η μετάλλαξη της COMMD1 προκαλεί ηπατική τοξίκωση του χαλκού στα τεριέ Bedlington, άλλά όχι στον άνθρωπο (η τοξίκωση στα σκυλιά αυτά αποτελεί αυτοσωματικά υπολειπόμενο νόσημα, χαρακτηρίζεται δε, από ηπατική υπερφόρτωση χαλκού και ελαττωματική αποβολή του χαλκού στη χολή).

Ο μεταβολικός δρόμος του χαλκού έχει βρεθεί ότι ρυθμίζει το μεταβολισμό χημειοθεραπευτικών φαρμάκων που περιέχουν πλατίνα. Ο CTR1 είναι ο κύριος υποδοχέας πρόσληψης αυτών των παραγόντων στα καρκινικά κύτταρα, ενώ οι μεταφορείς του χαλκού ATP7A & ATP7B ρυθμίζουν την είσοδό τους. Έτσι κατανοώντας το μεταβολικό δρόμο του χαλκού θα μπορεί να γίνει κατανοητός ο μηχανισμός αντίστασης σε αυτούς τους χημειοθεραπευτικούς παράγοντες.

ΓΕΝΕΤΙΚΗ ΤΗΣ ΝΟΣΟΥ

Η νόσος Wilson είναι μια αυτοσωματικά υπολειπόμενη νόσος, γεγονός το οποίο σημαίνει ότι υπάρχει 25% πιθανότητα ένας αδελφός/ή του ασθενούς, που διερευνάται, να έχει νόσο Wilson. Εφόσον έχουν βρεθεί ομόζυγες ή διπλά ετεροζυγωτικές μεταλλάξεις στον υπό διερεύνηση ασθενή, στη συνέχεια είναι δυνατός ο οικογενειακός έλεγχος (family screening). Ο ίδιος γονότυπος σε ασυμπτωματικά μέλη της οικογένειας επιβεβαιώνει τη διάγνωση της νόσου, επιτρέποντας έτσι την πρώιμη έναρξη της αγωγής πριν την εμφάνιση των επιπλοκών. Στα μέλη των οικογενειών των οποίων οι κλινικές και βιοχημικές εκδηλώσεις είναι αβέβαιες, η επιβεβαίωση της ετεροζυγωτικής μορφής (φορείας) ή της γονιδιακής αλληλουχίας φυσικού τύπου (wild type), προλαμβάνει την άσκοπη θεραπεία.

Αν ο υπό διερεύνηση ασθενής έχει σίγουρη διάγνωση νόσου Wilson, βασισμένη στις κλινικές και βιοχημικές εκδηλώσεις, αλλά ο έλεγχος των μεταλλάξεων του γονιδίου δεν είναι δυνατός, τότε ο οικογενειακός έλεγχος μπορεί να γίνει μέσω απλοτυπικής ανάλυσης πολύμορφων δεικτών του νοσογόνου γονιδίου.

Ο γονιδιακός έλεγχος για τις μεταλλάξεις του γονιδίου είναι σημαντικός, ειδικά στις περιπτώσεις όπου η εμφάνιση είναι άτυπη, δυστυχώς όμως ο μαζικός έλεγχος του πληθυσμού είναι αδύνατος.

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ

Οι ασθενείς μπορεί να εμφανίζονται οξέως με ηπατική ανεπάρκεια ή/και αιμόλυση και χρονίως με ηπατική νόσο ή/και νευρολογική νόσο

Οι ασθενείς που για πρώτη φορά εμφανίζονται με νευρολογικά ή ψυχιατρικά σημεία είναι μεγαλύτερης ηλικίας απ` ότι αυτοί με ηπατικές εκδηλώσεις μόνο. Οι περισσότεροι ασθενείς με συμμετοχή του ΚΝΣ θεωρείται ότι έχουν ηπατική νόσο τη στιγμή της διάγνωσης, αλλά συνήθως είναι ασυμπτωματικοί από την ηπατική τους νόσου. Επειδή η ηπατική βιοψία δεν είναι εύκολη εξέταση, η διάγνωση συνήθως τίθεται με την παρουσία των δακτυλίων Kayser-Fleischer στον κερατοειδή και τις ελαττωμένες συγκεντρώσεις σερουλοπλασμίνης ορού.

Στα παιδιά η συχνότερη αρχική εκδήλωση της νόσου Wilson είναι η ΗΠΑΤΙΚΗ ΔΥΣΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ. Οι ασθενείς που εμφανίζονται με ηπατικό νόσημα είναι συνήθως ηλικίας 10 ως 13 ετών και σε αυτούς τους ασθενείς τα ηπατικά συμπτώματα εμφανίζονται τουλάχιστο 10 χρόνια πριν την εμφάνιση των νευρολογικών συμπτωμάτων. Φυσικά το εύρος εμφάνισης της ηπατικής δυσλειτουργίας είναι μεγάλο και φθάνει μέχρι την 6^η δεκαετία της ζωής.

Οι εκδηλώσεις της ηπατικής δυσλειτουργίας περιλαμβάνουν την ασυμπτωματική νόσο με ήπια αύξηση των τρανσαμινασών, τη χρόνια ηπατίτιδα και την κίρρωση. Η κεραυνοβόλος ηπατική ανεπάρκεια είναι συχνότερη στις γυναίκες & συνήθως συνοδεύεται από αιμολυτική αναιμία, στα πλαίσια της απότομης απελευθέρωσης του χαλκού στην κυκλοφορία. ( Coomb`s-αρνητική αιμολυτική αναιμία, διαταραχές πηκτικότητας, εγκεφαλοπάθεια, νεφρική ανεπάρκεια).

Σχεδόν όλοι οι ασθενείς είναι κιρρωτικοί, αν & μερικοί μπορεί να παρουσιάζουν στοιχεία μαζικής νέκρωσης με γεφυροποιό ίνωση, γεγονός το οποίο με την πάροδο του χρόνου θα εξελιχθεί σε κίρρωση. Οι συγκεντρώσεις της αλκαλικής φωσφατάσης ορού είναι συνήθως ελαττωμένες και αυτό το εύρημα έχει οδηγήσει στο συμπέρασμα, ότι όταν η αναλογία ALP/χολερυθρίνης ορού είναι μκρότερη από 2 (<2), η κεραυνοβόλος ηπατίτιδα είναι δεδομένη

ΚΕΡΑΥΝΟΒΟΛΟΣ ΗΠΑΤΙΤΙΔΑ=ALP/χολερυθρίνη ορού<2

Αν και τα νευροψυχιατρικά συμπτώματα είναι επίσης συχνά, εμφανιζόμενα στο 60% όλων των ασθενών, συνήθως οι ασθενείς αυτοί είναι μεγαλύτεροι σε ηλικία απ`ότι αυτοί που παρουσιάζονται με ηπατική νόσο και συχνότερα διαγιγνώσκονται κατά την 3^η και 4^η δεκαετία της ζωής των.

Οι νευρολογικές εκδηλώσεις περιλαμβάνουν : ι) ένα ακινητικό-δυσκαμπτικό σύνδρομο, παρόμοιο με τη νόσο του Parkison ιι) την ψευδοσκλήρυνση, όπου επικρατεί ο τρόμος ιιι) την αταξία & ιv) ένα δυστονικό σύνδρομο με υπερκινητικότητα και χορειοαθέτωση.

Μικρότερης σημασίας σημεία μπορούν να εμφανισθούν πριν τις χαρακτηριστικές νευρολογικές εκδηλώσεις, περιλαμβανομένων των αλλαγών στη συμπεριφορά, την επιδείνωση των σχολικών επιδόσεων, ή την αδυναμία για την πραγματοποίηση δραστηριοτήτων οι οποίες χρειάζονται συνεργασία χεριών –οφθαλμών. Η χειρογραφή μπορεί να επιδεινωθεί και μπορεί να παρουσιάσει μικρογραφία. Άλλες μικρότερης σημασίας νευρολογικές εκδηλώσεις περιλαμβάνουν : τον τρόμο, την έλλειψη συνεργσίας κινήσεων, τη σιαλόρροια, τη δυσαρθρία, τη δυστονία και τη σπαστικότητα. Οι ημικρανίες, οι κεφαλαλγίες και η αμνησία έχουν επίσης αναφερθεί, αν και οι σπασμοί θα μπορούσαν αν είναι συχνοί.

Οι ψυχιατρικές εκδηλώσεις περιλαμβάνουν: την αλλαγή συμπερφοράς, την κατάθλιψη, το άγχος και τη ψύχωση.

Οι οφθαλμικές διαταραχές περιλαμβάνουν τους δακτυλίους Kayser-Fleischer και τον καταρράκτη «δίκην ηλιοτροπίου»

Οι δακτύλιοι είναι συχνότεροι στην περιφέρει του κερατοειδούς και προκαλούνται από την οζώδη εναπόθεση του χαλκού στην  έσω επιφάνεια του κερατοειδούς, στη μεμβράνη του Descemet. Ο άνω πόλος προσβάλλεται πρώτος. Οι δακτύλιοι έχουν μια ανοικτού καφέ χρώματος εμφάνιση. Εμφανίζονται επίσης και σε άλλες μορφές χρόνιας ηπατικής νόσου, όπως στη χρόνια χολόσταση, την κρυπτογενή κίρρωση και διαγιγνώσκονται με τη σχισμοειδή λυχνία.

Ο καταρράκτης «δίκην ηλιοτροπίου» επίσης διαγιγνώσκεται με τη σχισμοειδή λυχνία, δεν προσβάλλει την όραση και αναστρέφεται με την αγωγή ή τη μεταμόσχευση του ήπατος, όπως άλλωστε και οι δακτύλιοι

Λιγότερο συχνά οφθαλμικά ευρήματα περιλαμβάνουν τη νυχτερινή τύφλωση, τον εξώτροπο στραβισμό, την οπτική νευρίτιδα και την ωχρότητα του οπτικού δίσκου.

Λιγότερο συχνές κλινικές εκδηλώσεις είναι : το σύνδρομο Fanconi, η νεφρολιθίαση, οι καρδιακές δυσρυθμίες, η αρθρίτιδα & οι αρθραλγίες, η ραβδομυόλυση, η αιμολυτική αναιμία, ο υποπαραθυροειδισμός, η αμηνόρροια, η οστεομαλάκυνση, η οστεοπόρωση, τα αυτόματα κατάγματα, η ραχίτιδα ενηλίκων, η οστεοαρθρίτιδα, η χονδρασβέστωση, η διαχωριστική οστεοχονδρίτιδα, ο σχηματισμός υποχονδριακών κύστεων

ΔΙΑΓΝΩΣΗ

ι) Σερουλοπλασμίνη ορού < 0,2 g/L (N.B! αποτελεί πρωτείνη οξείας φάσεως)

ιι) Χαλκός ήπατος > 250 μg/g ξηρού ιστού (N.B! είναι αυξημένος σε κάθε νόσο που επηρεάζει τη χολική απέκκριση του χαλκού)

ιιι) Χαλκός ούρων 24ώρου> 100 μg/24ωρο (ή 1,6 μmol/24h)

ιv) Χαλκός ούρων 24ώρου μετά από χορήγηση πενικιλλαμίνης >25μmol/24h (ή 1600μg/24h)

v) Όταν η σερουλοπλασμίνη ορού είναι φυσιολογική και η βιοψία ήπατος αντενδείκνυται, τότε διενεργείται η δοκιμασία χορήγησης ραδιενεργού χαλκού από το στόμα

vι) Αυξημένες τρανσαμινάσες ορού

ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ

ι) Κίρρωση παιδικής ηλικίας των Ινδιών : εξελισσόμενη ηπατική ανεπάρκεια, σημαντική αύξηση του ηπατικού χαλκού (>800 μg/g ξηρού ιστού), ηπατοκυτταρική νέκρωση, αύξηση της σερουλοπλασμίνης του ορού (λόγω αυξημένης πρόσληψης χαλκού με την τροφή σε παιδιά με γενετική προδιάθεση), συγγένεια εξ` αίματος, χαρακτηριστική είναι η προετοιμασία του γεύματος σε χάλκινα και ασημένια σκεύη.

ιι) Σύνδρομο ηπατικής υπερφόρτωσης με χαλκό : παιδική κίρρωση, ληθαργικότητα, διάταση κοιλίας, ίκτερος, θάνατος πριν την ηλικία των 6 ετών.

ιιι) Ενδημική Tyrolean κίρρωση

ιv) Ιδιοπαθής τοξίκωση από χαλκό

ΔΙΑΙΤΑ

Αποφυγή σοκολάτας, συκωτιού, μανιταριών, οστρακοειδών και καρυδιών

ΘΕΡΑΠΕΙΑ

1.Χηλικοί παράγοντες : D-πενικιλλαμίνη, Trientine, 4-S-Μολυβδικό Αμμώνιο

2. Ψευδάργυρος

3.Μεταμόσχευση ήπατος