" ΤΙ ΝΑ ΖΗΤΗΣΩ ΑΠΟ ΤΟ ΘΕΟ"

(Έκθεση μαθητή από δημοτικό σχολείο της Αθήνας)

"Θεέ μου απόψε σου ζητάω κάτι που θέλω πάρα πολύ. Θέλω να με κάνεις τηλεόραση! Θέλω να πάρω τη θέση της τηλεόρασης που είναι στο σπίτι μου. Να έχω το δικό μου χώρο. Να έχω την οικογένειά μου γύρω από εμένα. Να με παίρνουν στα σοβαρά όταν μιλάω. Θέλω να είμαι το κέντρο της προσοχής και να με ακούνε οι άλλοι χωρίς διακοπές ή ερωτήσεις. Θέλω να έχω την ίδια φροντίδα με την τηλεόραση όταν δεν λειτουργεί.

Όταν είμαι τηλεόραση θα έχω την παρέα του πατέρα μου όταν έρχεται σπίτι από τη δουλειά-ακόμα κι αν είναι κουρασμένος. Και θέλω τη μαμά μου να με θέλει όταν είναι λυπημένη και στεναχωρημένη, αντί να με αγνοεί. Θέλω τ΄αδέλφια μου να  μαλώνουν για το ποιός θα περνάει ώρες μαζί μου. Θέλω να νιώθω ότι η οικογένειά μου αφήνει τα πάντα στην άκρη μόνο και μόνο για να περάσει λίγες ώρες μαζί μου.

Α! Και το τελευταίο...Κάνε με έτσι ώστε να τους κάνω όλους ευτυχισμένους και χαρούμενους. Θεέ μου δεν ζητάω πολλά. Θέλω μόνο να γίνω σαν μια τηλεόραση!"

Η δασκάλα που τη διάβασε (καθώς βαθμολογούσε) έκλαψε. Ο σύζυγος της που μόλις είχε μπει, τη ρώτησε "Τι συμβαίνει;". Αυτή απάντησε: "Διάβασε αυτή την έκθεση, την έχει γράψει ένας μαθητής μου"

Ο σύζυγος αφού τη διάβασε, είπε:" Το καημένο το παιδί. Τι αδιάφοροι γονείς είναι αυτοί!"

Τότε η δασκάλα τον κοίταξε και του είπε:" Αυτή η έκθεση είναι του γιού μας!.."

ΑΣΠΑΡΤΥΛΓΛΥΚΟΖΑΜΙΝΟΥΡΙΑ

Η ασπαρτυλγλυκοζαμινουρία αποτελεί αυτοσωματικά υπολειπόμενο νόσημα, κατά το οποίο η ασπαρτυλγλυκοζαμίνη συσσωρεύεται στα λυσοσωμάτια πολλών ιστών , οδηγώντας σε αναπτυξιακή καθυστέρηση. Η πρωτοπαθής μεταβολική διαταραχή οφείλεται στην ελαττωματική ή απουσιάζουσα δραστηριότητα του λυσοσωμιακού ενζύμου ασπαρτυλγλυκοζαμινιδάση, αποτέλεσμα της οποίας είναι η συσσώρευση της ασπαρτυλγλυκοζαμίνης.

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ

ΠΡΩΙΜΑ ΣΗΜΕΙΑ ΑΣΠΑΡΤΥΛΓΛΥΚΟΖΑΜΙΝΟΥΡΙΑΣ (ΑΓΑ)

Συνήθως τα βρέφη δεν παρουσιάζουν κάποιες διαταραχές και η κλινική τους πορεία κατά τη διάρκεια του 1ου χρόνου είναι ασυμπτωματική. Μετά τον 1ο χρόνο παρατηρούνται αρκετές λοιμώξεις του ανώτερου αναπνευστικού συστήματος με συνοδές λοιμώξεις του μέσου ωτός στα πρώτα 2-3 χρόνια της ζωής των πασχόντων.
Υπερτροφικές αμυγδαλές, ήπια υποτονία και ως αποτέλεσμα αυτής ομφαλοκήλη και βουβωνοκήλη, ανεξήγητα συμπτώματα από το γαστρεντερικό σύστημα με συνοδό διάρροια, στραβισμός, τερηδονισμένα δόντια είναι μερικά από τα συμπτώματα που έχουν αναφερθεί

ΑΝΑΠΤΥΞΙΑΚΗ ΚΑΘΥΣΤΕΡΗΣΗ

Το πρώτο σύμπτωμα στην περίπτωση των πασχόντων είναι η καθυστέρηση στην έναρξη της ομιλίας, η οποία είναι πλέον έκδηλη κατά τη διάρκεια του 2ου & 3ου έτους.
Άλλα προβλήματα είναι η διάσπαση προσοχής, η πεισματάρικη συμπεριφορά και η αδεξιότητα των κινήσεων.
Μετά από μια φυσιολογική ανάπτυξη κατά τη διάρκεια της βρεφικής ηλικίας, το αναπτυξιακό προφίλ των ασθενών με ΑΓΑ διαμορφώνεται ως εξής:
-μια περίοδος αργά εξελισσόμενης ανάπτυξης εώς την ηλικία των 13-16 ετών
-μια περίοδος αργά εξελισσόμενης καθυστερούμενης ανάπτυξης εώς την ηλικία των 25-28 ετών
-η περίοδος της ταχείας προσβολής & της ταχείας εξέλιξης της καθυστέρησης.
Στην κορύφωση της ανάπτυξης, στην ηλικία δηλαδή των 13-16 ετών, οι ασθενείς με ΑΓΑ παρουσιάζουν πνευματικές & προσαρμοστικές ικανότητες παρόμοιες με αυτές των φυσιολογικών παιδιών ηλικίας 5-6 ετών.
Η σοβαρότητα της νοητικής καθυστέρησης είναι ηλικιακά εξαρτώμενη στους ασθενείς με ΑΓΑ, καθώς οι ασθενείς ηλικίας εώς 10 ετών καθυστερούν σε ήπιο βαθμό, οι ασθενείς στην 2η δεκαετία της ζωής των έχουν μέτρια νοητική καθυστέρηση, ενώ οι ενήλικες ασθενείς είναι σοβαρά καθυστερημένοι.
Οι διαταραχές της ανάπτυξης του λόγου αποτελούν τη βασική έκφραση της νοητικής καθυστέρησης, ενώ μερικοί ασθενείς εκφράζουν επιπλέον σημεία δυσαρθρίας. Μια αργή επιδείνωση του λόγου εμφανίζεται μετά την εφηβεία, ενώ οι περισσότεροι ενήλικοι ασθενείς έχουν μόνο μερικές λέξεις στο λεξιλόγιό τους.
Η ανάπτυξη στον κινητικό τομέα είναι λιγότερο διαταραγμένη σε σύγκριση με τις νοητικές και λεκτικές δυνατότητες. Αδέξιο βάδισμα, φτωχός κινητικός συντονισμός των χεριών, διαταραχή της ισορροπίας σε κάποιους ενήλικες ασθενείς και επομένως απώλεια της ικανότητας για βάδιση είναι κάποια από τα συμπτώματα που έχουν αναφερθεί.

ΕΠΙΛΗΨΙΑ

Γύρω στο 20% των ασθενών παρουσιάζουν σε όψιμα στάδια της νόσου επιληπτικούς σπασμούς, με την κυριότερη διαταραχή στο ΗΕΓ το χαμηλό δυναμικό. Η χορήγηση καρβαμαζεπίνης είναι αρκετά αποτελεσματική.

ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΑ ΣΥΜΠΕΡΙΦΟΡΑΣ

Πείσμα και υπερκινητικότητα παρατηρούνται κατά την παιδική ηλικία και κάποιες φορές και σε πιο ηλικιωμένους ασθενείς. Κατά την εφηβεία ειδικά τα κορίτσια με ΑΓΑ, παρουσιάζουν ερεθιστική συμπεριφορά, που διαρκεί από εβδομάδες ως μήνες.

ΦΥΣΙΚΑ ΣΗΜΕΙΑ & ΣΥΝΟΔΑ ΝΟΣΗΜΑΤΑ

Χαρακτηριστικό εύρημα κατά τη φυσική εξέταση αποτελεί το ελαφρώς χαμηλότερο τελικό ανάστημα, τόσο στους άνδρες όσο και στις γυναίκες με ΑΓΑ. Ήπια ευρήματα κατά την εξέταση του προσώπου παρουσιάζουν οι ασθενείς με ΑΓΑ, όπως: περισσευούμενο δέρμα, παχειά χείλια, χαμηλή και ευρεία μύτη, χοντρές τρίχες, υπερτελορισμός, υπερκινητικότητα αρθρώσεων, ερυθηματώδεις δερματικές βλάβες με τάση για λοιμώξεις και εξαιρετικά σπάνια ηπατομεγαλία ή/και σπληνομεγαλία, σπονδυλολίσθηση, συγγενής μεθαιμοσφαιριναιμία, ρευματοειδής αρθρίτιδα, χρόνια φλεγμονώδης αρθρίτιδα.

ΣΚΕΛΕΤΙΚΕΣ ΑΛΛΟΙΩΣΕΙΣ

Πεπαχυσμένος θόλος κρανίου, οστεοχονδροτικές αλλοιώσεις των σπονδύλων, λεπτός φλοιός των μακρών οστών και γενικευμένη οστεοπόρωση (αυξημένη τάση για κατάγματα) είναι τα χαρακτηριστικότερα ευρήματα στους ΑΓΑ ασθενείς.

ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΕΣ ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ

Το χαρακτηριστικότερο εύρημα στην C/T εγκεφάλου είναι η διάχυτη ατροφία. Η MRI εγκεφάλου έχει ξεκαθαρίσει ότι πρόκειται για πρωτοπαθές νόσημα της φαιάς ουσίας, το οποίο προσβάλλει και τη λευκή ουσία καθυστερώντας τη μυελίνωση

ΔΙΑΓΝΩΣΗ

1.Κλινικά ευρήματα-ποιος ασθενής να ελεγχθεί?

Παιδί με συχνές λοιμώξεις του ανώτερου αναπνευστικού, καθυστερημένη ανάπτυξη λόγου και αδεξιότητα κινήσεων
Ενήλικας με χονδροειδή χαρακτηριστικά προσώπου και σοβαρή νοητική καθυστέρηση

2.Καθορισμός των γλυκοασπαραγινών στα ούρα

Χρησιμοποιείται ημι-ποσοτική χρωματογραφία λεπτού στρώματος στα ούρα ασθενών με ΑΓΑ για τη διάγνωση και τον έλεγχο της νόσου. Έχει χρησιμοποιηθεί επίσης και υγρή χρωματογραία για τον ίδιο σκοπό, όπως επίσης και η χρωματογραφία ανταλλαγής ιόντων και η GC-MS.
Η ανεύρεση γλυκοασπαραγίνης στα ούρα είναι εξαιρετικά ειδική δοκιμασία για τη διάγνωση της ΑΓΑ και όταν συνυπάρχει και η κλινική συμπτωματολογία, επιβεβαιώνεται η διάγνωση και δεν είναι απαραίτητη οποιαδήποτε περαιτέρω διαγνωστική δοκιμασία

3.Κενοτοπιώδη λεμφοκύτταρα (διαγνωστικά των λυσοσσωμιακών νοσημάτων)

Ο αριθμός των κενοτοπιωδών λεμφοκυττάρων είναι διαφορετικός και γι αυτό συστήνεται η επαναλαμβανόμενη μέτρηση (x3) τουλάχιστον 500 λεμφοκυττάρων.

4.Καθορισμός της ενζυμικής δραστηριότητας

Χρησιμοποιούνται λευκοκύτταρα περιφερικού αίματος, απομονωμένα λεμφοκύτταρα ή ινοβλάστες δέρματος
Οι μέθοδες που χρησιμοποιούνται είναι : η χρωμομετρική και η φθοριομετρική.
Οι ασθενείς με ΑΓΑ εμφανίζουν πολύ χαμηλά ποσά ΑΓΑ (απουσιάζουσα δραστηριότητα ή λιγότερο από το 10% της φυσιολογικής) και στα λευκοκύτταρα και στους ινοβλάστες.

5.Μοριακή διάγνωση

Το γονίδιο που κωδικοποιεί για την ανθρώπινη ασπαρτυλγλυκοσαμινιδάση βρίσκεται στην περιοχή 4q32-q35
Οι μεταλλάξεις είναι χαρακτηριστικές για τους ασθενείς φινλανδικής καταγωγής (AGUFIN & AGUFIN minor) και οικογενείς-ειδικές (σημειακές, διαγραφές, εισαγωγές) για τους ασθενείς με καταγωγή από τον υπόλοιπο κόσμο.

6.Προγενετική διάγνωση

Πρακτικά δεν είναι εφικτή διότι το αμνιακό υγρό είναι πολύ φτωχό σε ασπαρτυλγλυκοζαμίνη.

ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Για την ώρα δεν υπάρχει αποτελεσματική θεραπεία για τη νόσο. Τέσσερις ασθενείς έχουν υποβληθεί σε αλλογενή μεταμόσχευση μυελού των οστών με ομαλοποίηση των βιοχημικών διαταραχών, σημαντική ελάττωση της ασπαρτυλγλυκοζαμίνης στα ούρα και αποκατάσταση της ενζυμικής δραστηριότητας στα κύτταρα του περιφερικού αίματος και των ινοβλαστών, ΧΩΡΙΣ διόρθωση των αναπτυξιακών διαταραχών.

Πάνος Πουλόπουλος

ΠΟΛΥΚΥΣΤΙΚΗ ΝΟΣΟΣ ΤΩΝ ΝΕΦΡΩΝ

Τα πολυκυστικά νοσήματα των νεφρών αποτελούν την κύρια αιτία της νεφρικής ανεπάρκειας τελικού σταδίου (ESRF) & μια συχνή ένδειξη για αιμοκάθαρση ή μεταμόσχευση νεφρού.
Η πολυκυστική νεφρική νόσος μπορεί να εμφανίζεται σποραδικά ως μια ανωμαλία της εξέλιξης ή μπορεί να είναι επίκτητη στην ενήλικο ζωή (αύξηση της ηλικίας- απλές κύστες, φάρμακα, ορμόνες, αιμοκάθαρση-πολυκυστική νόσος, γενετικά σύνδρομα-νεφρικές κύστες).
Τα κληρονομικά πολυκυστικά νεφρικά νοσήματα περιλαμβάνουν:
-την αυτοσωματικά επικρατούσα πολυκυστική νόσο των νεφρών
-την αυτοσωματικά υπολειπόμενη πολυκυστική νόσο των νεφρών
-τη νεφρονώφθιση
-τη μυελική κυστική νεφρική νόσο (κυστική νόσος της μυελώδους μοίρας)

ΑΥΤΟΣΩΜΑΤΙΚΑ ΕΠΙΚΡΑΤΟΥΣΑ ΠΟΛΥΚΥΣΤΙΚΗ ΝΟΣΟΣ ΤΩΝ ΝΕΦΡΩΝ (ADPKD)

Αποτελεί τη συχνότερη μορφή πολυκυστικής νόσου & έχει συχνότητα 1:800 ζώντα νεογνά. Προσβάλλει 4-6.000.000 ασθενείς παγκοσμίως και είναι η αιτία για αιμοκάθαρση στο 70% των ασθενών που αιμοκαθαίρονται. Υπάρχουν 2 βασικοί τύποι: ο τύπος Ι προκαλείται από μεταλλάξεις στο γονίδιο PKD 1 (χρωμόσωμα 16p13.3- πολυκυστίνη 1) και αφορά το 85-90% των περιπτώσεων & ο τύπος ΙΙ που προκαλείται από μεταλλάξεις στο γονίδιο PKD 2 (χρωμόσωμα 4q21- πολυκυστίνη 2) και αφορά το 10-15% των περιπτώσεων.
Τα πρωτεϊνικά παράγωγα αυτών των 2 γονιδίων, η πολυκυστίνη 1 & 2 εντοπίζονται στο νεφρικό σωληνάριο. Η πολυκυστίνη-1 είναι ένας μεμβρανικός υποδοχέας ικανός να προσλαμβάνει και να αντιδρά με πρωτεΐνες, υδατάνθρακες & λιπίδια, εκτελώντας τις ενδοκυττάριες αντιδράσεις μέσω των οδών της φωσφορυλίωσης. Η πολυκυστίνη-2 δρα ως δίαυλος ασβεστίου. Οι δύο τύποι της ADPKD έχουν παρόμοια παθολογοανατομικά & παθοφυσιολογικά ευρήματα, αλλά ο τύπος ΙΙ έχει πιο όψιμη έναρξη συμπτωμάτων και πιο βραδεία εξέλιξη σε νεφρική ανεπάρκεια.
Έτσι οι ασθενείς με νόσο τύπου ΙΙ έχουν μεγαλύτερη διάρκεια ζωής (69,1 έτη) σε σύγκριση με τους ασθενείς που πάσχουν από νόσο τύπου Ι (53 έτη).
Μερικοί ασθενείς με τυπικές εκδηλώσεις ADPKD δεν έχουν μεταλλάξεις στα 2 γονίδια, γεγονός το οποίο οδηγεί στην υπόθεση ότι μπορεί να υπάρχει και ένας 3ος τύπος της ADPKD- ο PKD3-ο οποίος δεν έχει βρεθεί.
Οι ασθενείς με μεταλλάξεις και στα δυο γονίδια (trans-ετεροζυγώτες) έχουν σοβαρότερες κλινικές εκδηλώσεις, απ` ότι οι ασθενείς με μετάλλαξη σε 1 από τα δυο γονίδια.
Η ΣΗΜΑΝΤΙΚΗ ΔΙΟΓΚΩΣΗ KAI ΤΩΝ ΔΥΟ ΝΕΦΡΩΝ είναι χαρακτηριστική της ADPKD. Οι ασθενείς συνήθως εμφανίζονται με υπέρταση, αιματουρία, πολυουρία & οσφυϊκό άλγος, ενώ έχουν την τάση για συχνές ουρολοιμώξεις και τη δημιουργία νεφρικών λίθων. Επιπλέον της παρουσίας εκατοντάδων έως χιλιάδων νεφρικών κύστεων διαμέτρου έως 10-20 εκατοστών (σχηματίζονται από οποιοδήποτε τμήμα του σωληναρίου και τελικά αποκόπτονται από το τμήμα αυτό), κλινικά σημαντικές κύστες παρουσιάζονται συχνά στο ήπαρ (ειδικά στις γυναίκες), στο πάγκρεας και στο έντερο.
Οι ασθενείς παρουσιάζουν αυξημένο κίνδυνο αορτικών ανευρυσμάτων και μερικοί εξ` αυτών έχουν αυξημένο κίνδυνο αιφνίδιου θανάτου σε σχέση με το γενικό πληθυσμό, λόγω ρήξης ενδοκράνιου ανευρύσματος.
Η διάγνωση της νόσου τίθεται από το υπερηχογράφημα νεφρών, τη C/T & την MRI
Τρεις βασικές μεταβλητές πρέπει να λαμβάνονται υπόψη, όταν καθορίζεται η δυνατότητα του U/S στη διάγνωση της ADPKD:
1. Άτομα με κίνδυνο για PKD1, με ηλικία>30 έτη & χωρίς ανευρισκόμενες κύστες στο U/S, έχουν <5% πιθανότητες να έχουν τη νόσο.
2. Ο απαραίτητος αριθμός για τη διάγνωση της νόσου έχει ως εξής:

• ηλικία< 18 ετών- 2 κύστες συνολικά
• ηλικία:18-30 ετών-3 κύστες συνολικά, άμφω
• ηλικία:30-60 ετών-4 κύστες συνολικά, άμφω
• ηλικία>60 ετών-8 κύστες συνολικά, άμφω

3. Το U/S νεφρών δεν μπορεί με ασφάλεια να αποκλείσει την παρουσία της ADPKD σε άτομα ηλικίας μικρότερης των 30 ετών

ΑΥΤΟΣΩΜΑΤΙΚΑ ΥΠΟΛΕΙΠΟΜΕΝΗ ΠΟΛΥΚΥΣΤΙΚΗ ΝΕΦΡΙΚΗ ΝΟΣΟΣ (ARPKD)

Είναι πολύ πιο σπάνια απ`ότι η ADPKD, έχει συχνότητα 1:20.000 ζώντα νεογνά και συχνά προκαλεί εμβρυϊκό ή νεογνικό θάνατο, οφειλόμενο σε σημαντική αύξηση αμφότερων των νεφρών, διαταραχή του σχηματισμού των πνευμόνων & πνευμονική υποπλασία. Η νεφρική νόσος και η ηπατική ίνωση εμφανίζεται στα περισσότερα βρέφη που επιβιώνουν της περιγεννητικής περιόδου (τα παιδιά με σοβαρή νεφρική βλάβη έχουν ήπια ηπατική συμμετοχή και το αντίθετο). Η νόσος χαρακτηρίζεται από τη διεύρυνση και την επιμήκυνση των αθροιστικών σωληναρίων σε πολλαπλές μικρές κύστες και από τη δυσγενεσία των χοληφόρων. Οι μεταλλάξεις του PHKD-1 γονιδίου, το οποίο βρίσκεται στο χρωμόσωμα 6 (6p21-23) και κωδικοποιεί για την ινοκυστίνη, προκαλεί την ARPKD. Η ανεύρεση μιας ηπιότερης μορφής τη νόσου οδηγεί στο συμπέρασμα ότι εμπλέκονται και άλλα γονίδια.

ΟΙΚΟΓΕΝΗΣ ΝΕΦΡΟΝΩΦΘΙΣΗ

Κληρονομείται ως προς τον υπολειπόμενο χαρακτήρα και παρουσιάζει 3 τύπους: νεανικό, παιδικό & βρεφικό, προκαλούνται δε από μεταλλάξεις των γονιδίων της NPH, κατ`αναλογία NPH1, NPH2, NPH3, ΝPΗ4.
Στη νεφρονώφθιση και οι δύο νεφροί είναι συρρικνωμένοι και οι νεφρικές κύστες περιορίζονται στο μυελό του νεφρού, στο όριο με το νεφρικό φλοιό. Οι τυπικές κλινικές εκδηλώσεις περιλαμβάνουν: την απώλεια άλατος, τη νοητική στέρηση, την αναιμία, την πολυουρία και την εξελισσόμενη νεφρική ανεπάρκεια.

ΚΥΣΤΙΚΗ ΝΟΣΟΣ ΤΗΣ ΜΥΕΛΩΔΟΥΣ ΝΕΦΡΙΚΗΣ ΜΟΙΡΑΣ

Εμφανίζει 2 τύπους που προκαλούνται από μεταλλάξεις είτε στο MKCD1 είτε στο MKCD2 αντίστοιχα (χρωμοσώματα 1q21 & 16p12 αντίστοιχα). Αυτά τα νοσήματα χαρακτηρίζονται από αμφοτερόπλευρη συρρίκνωση των νεφρών, κύστες περιοριζόμενες στη μυελική μοίρα του νεφρού, απώλεια άλατος και πολυουρία.
Σε αντίθεση με τη νεφρονώφθιση κληρονομούνται κατά τον αυτοσωματικό επικρατούντα χαρακτήρα, είναι κλινικά ηπιότερες και τυπικά εμφανίζονται για πρώτη φορά στην ενήλικο ζωή

Πάνος Πουλόπουλος

ΗΠΑΤΟΜΕΓΑΛΙΑ & ΜΕΤΑΒΟΛΙΚΑ ΝΟΣΗΜΑΤΑ

Η ηπατομεγαλία είναι το πρώτο κλινικό σύμπτωμα της ηπατικής νόσου. Δύο κλινικές παράμετροι είναι χρήσιμοι στη διερεύνηση του ασθενούς :

1) η παρουσία ή απουσία σπληνομεγαλίας

2) η σύσταση και η ανατομία του ήπατος.

Η σπληνομεγαλία είναι χαρακτηριστική των νοσημάτων εναπόθεσης και είναι πολύ πιο συχνή απ` ότι στην πυλαία υπέρταση, στις λοιμώξεις ή στα αυτοάνοσα νοσήματα.

Η λειτουργική διαταραχή του ήπατος, όπως είναι η ελάττωση των παραγόντων πήξης και της αλβουμίνης του ορού ή η διαταραχή της ομοιόστασης της γλυκόζης, συνήθως απουσιάζουν στα κλασσικά λυσοσωμιακά νοσήματα, ενώ η ακεραιότητα του ηπατοκυττάρου διατηρείται χωρίς αξιοσημείωτες διαταραχές.
Εξαίρεση αποτελεί η νόσος Niemann-Pick και ειδικά οι τύποι Α & C (σε ηλικία <3 μηνών η τύπου C εμφανίζεται ως χολοστατική ηπατική νόσος, ενώ η τύπου Α ως οξεία ηπατοκυτταρική νέκρωση)
Στα λυσοσωμιακά νοσήματα το ήπαρ και ο σπλήνας είναι συμπαγή, αλλά όχι σκληρά, κατά την ψηλάφηση. Το ήπαρ δεν είναι μαλακό. Η πιθανή διάγνωση του λυσοσωμιακού νοσήματος ενισχύεται από τη συμμετοχή του νευρικού συστήματος &/ή των μεσεγχυματικών δομών, οδηγώντας σε τραχύτητα (χονδροειδή χαρακτηριστικά) του προσώπου και σε σκελετικές διαταραχές. Επιπλέον είναι χαρακτηριστική η βαθμιαία εξέλιξη.
Οποιαδήποτε οξέως εμφανιζόμενη ηπατική νόσος, η οποία είναι αποτέλεσμα λοίμωξης, φλεγμονής, τοξικών ή μεταβολικών διαταραχών, μπορεί να προκαλέσει ηπατομεγαλία ως αποτέλεσμα του οιδήματος &/ή της φλεγμονής. Σε αυτές τις περιπτώσεις άλλα κλινικά συμπτώματα & σημεία οδηγούν στην ηπατομεγαλία και τη διερεύνησή της. Κατά την ψηλάφηση το ήπαρ είναι συμπαγές, αλλά όχι σκληρό και η επιφάνεια είναι λεία. Το ήπαρ μπορεί να είναι μαλακό.
Οι κλινικές και εργαστηριακές εξετάσεις αποκαλύπτουν διαταραχές που οδηγούν στη διάγνωση.
Τα κληρονομικά μεταβολικά νοσήματα προκαλούν οξεία ή υποξεία ηπατοκυτταρική νέκρωση και ανάλογα με την ηλικία μπορούν να ταξινομηθούν ως εξής:

Αν το ήπαρ ψηλαφάται σκληρό, δεν είναι μαλακό και έχει οξύ και ανώμαλο χείλος, πρέπει να γίνει διερεύνηση προς την κατεύθυνση της κίρρωσης, ακόμα και αν οι ηπατικές δοκιμασίες είναι φυσιολογικές. Μια σκληρή, ανώμαλη ή οζώδης επιφάνεια του ήπατος είναι σχεδόν παθογνωμονική της κίρρωσης. 
Οι μεταβολικές αιτίες της ασυμπτωματικής ηπατικής νόσου που σχετίζονται με ηπατομεγαλία και που μπορούν να οδηγήσουν σε ασυμπτωματική κίρρωση είναι: η νόσος Wilson, η ανεπάρκεια της α1-αντιθρυψίνης και η αιμοχρωμάτωση.
Στους ασθενείς με εμμένουσα μεμονωμένη ηπατομεγαλία, επιπλέον ευρήματα βοηθούν στη διαφορική διάγνωση

Οι διαταραχές της γλυκονεογένεσης οδηγούν σε υπογλυκαιμία νηστείας και γαλακτική οξέωση.
Από τις 3 ενζυματικές διαταραχές της γλυκονεογένεσης, η ηπατομεγαλία αποτελεί σταθερό εύρημα στην ανεπάρκεια της 1,6-διφωσφορικής φρουκτόζης, ενώ οι ασθενείς με διαταραχές της πυρουβικής καρβοξυλάσης και της φωσφοενόλ-πυρουβικής καρβοξυκινάσης, συνήθως παρουσιάζουν γαλακτική οξέωση και πολυσυστηματική νόσο, χωρίς ηπατομεγαλία
Αν η ανεξήγητη ηπατομεγαλία εμμένει ή αν έχουν προκύψει επιπλέον ενδείξεις ηπατικής νόσου, πρέπει να διενεργηθεί ηπατική βιοψία και να σταλεί δείγμα ηπατικού ιστού για ιστολογική διερεύνηση, ενώ επιπλέον ιστός πρέπει να φυλαχτεί στους -80 0C για βιοχημική ανάλυση. Οι ασθενείς με γλυκογονιάσεις μπορεί να εμφανισθούν με σημαντικού βαθμού διόγκωση ήπατος, το οποίο είναι λείο και μαλακό και χωρίς κανένα άλλο εύρημα από το ιστορικό και την κλινική εξέταση.
Παρομοίως οι ασθενείς με αιμοχρωμάτωση μπορεί να παρουσιάσουν μόνο ηπατομεγαλία χωρίς άλλο συνοδό εύρημα από το ιστορικό & την κλινική εξέταση

Πάνος Πουλόπουλος

ΝΟΣΟΣ GAUCHER

 Ο πρώτος που περιέγραψε το πρωτότυπο αυτό λυσοσωμιακό νόσημα (τύπος 1) είναι ο Philipe Charles Ernest Gaucher (1882), χωρίς να αναγνωρίζει την πολύσυστηματικότητα της νόσου. Ο τύπος 2 περιγράφηκε από τους Krauss, Rusca (1920), ενώ ο τύπος 3 αποτυπώθηκε από τους Hillborg et al. (1959).
Το 1991 άρχισαν οι πρώτες πιλοτικές δοκιμασίες χορήγησης ενζυμικής θεραπείας υποκατάστασης, η οποία εφαρμόζεται με επιτυχία μέχρι και σήμερα.

ΚΛΗΡΟΝΟΜΙΚΟΤΗΤΑ

Αυτοσωματική υπολειπόμενη (και οι δυο γονείς φορείς του γονιδίου)-75% των απογόνων φαινοτυπικά υγιείς, 25%-πάσχοντες

ΕΝΖΥΜΙΚΗ ΒΛΑΒΗ

Έλλειψη της όξινης β-γλυκοσιδάσης, η οποία διασπά τα γλυκοκεραμίδια σε γλυκόζη και κεραμίδιο

ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ

Εναπόθεση γλυκοκεραμιδίων στα κύτταρα του Μονοκυτταρικού-Μακροφαγικού Συστήματος-ΜΜΣ (ΔικτυοΕνδοθηλιακό Σύστημα-ΔΕΣ) και κυρίως στα παρακάτω όργανα: μυελός οστών, σπλήνας, ήπαρ (κύτταρα Kuppfer-όχι στα ηπατοκύτταρα), οστά, πνεύμονες (κυψελιδικά μακροφάγα-κακή πρόγνωση).

ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ

Τύπος 1-μη νευροπαθητικός, ενηλίκου τύπου (χρόνιος)
Τύπος 2-οξύς νευροπαθητικός, βρεφικός
Τύπος 3-υποξύς νευροπαθητικός, νεανικός

ΚΛΙΝΙΚΟΙ ΤΥΠΟΙ

ΑΓΩΓΗ

1. Μη ειδική

• Αιματολογική νόσος: ι) σίδηρος & βιταμίνες ιι) μεταγγίσεις ιιι) σπληνεκτομή ιv) ανδρογόνα v) ερυθροποιητίνη (αμφίβολα αποτελέσματα)
• Σκελετική νόσος : ι) αντιμετώπιση οστικού άλγους ιι) προθέσεις ιιι) αντιμετώπιση κατάγματος ιv) ασβέστιο v) ανάταξη οστών

2. Ειδική

• Μεταμόσχευση Μυελού των Οστών
• Προγενετική διάγνωση
• Ενζυμική Θεραπεία Υποκατάστασης

Κώστας Πουλόπουλος (ειδικός παθολόγος, email επικοινωνίας: copodo@gmail.com)

ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΕΣ ΕΝΗΛΙΚΩΝ-ΔΙΕΡΕΥΝΗΣΗ

Βασικά στοιχεία της διερεύνησης αυτής της ηλικιακής ομάδας αποτελούν:

1. το ιστορικό
2. η φυσική εξέταση
3. οι κατάλληλες εργαστηριακές εξετάσεις

ΙΣΤΟΡΙΚΟ ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΩΝ

Τα αιμορραγικά νοσήματα μπορούν να εμφανισθούν με ένα εύρος κλινικών συμπτωμάτων, που περιλαμβάνουν: ι)μώλωπες ιι)αιμορραγίες των βλεννογόνων ιιι)μυοσκελετικές αιμορραγίες & ιv)μετατραυματική ή μετεγχειρητική αιμορραγία (σοβαρή).
Η λήψη αντικειμενικών πληροφοριών για τη διερεύνηση νοσημάτων που προκαλούν αιμορραγία είναι δύσκολη, διότι επηρεάζεται από πολλούς παράγοντες όπως η αποδοχή εκ μέρους του ασθενούς της αιμορραγικής του διάθεσης και πως αυτή αξιολογείται, η δυνατότητα του να θυμάται μακρινά γεγονότα του παρελθόντος και η σχέση τους με την/τις αιμορραγίες του, η διαφορετικότητα της έκθεσης των αιμοστατικών ερεθισμάτων κ.ά.
Γι αυτό θα πρέπει να αξιολογούνται διάφοροι παράμετροι και όχι μόνο το είδος των αιμορραγιών. Έτσι:

• ΜΩΛΩΠΕΣ

Η απλή πορφύρα ή οι εύκολοι μώλωπες παρατηρούνται στις γυναίκες, συνήθως στα κάτω άκρα και σχετίζονται με την έμμηνο ρύση.
Η γεροντική πορφύρα παρατηρείται στην τρίτη ηλικία και οφείλεται στην διαταραγμένη ελαστικότητα των αγγείων και στην ελάττωση του υποδόριου λίπους.
Η ψυχογενής πορφύρα χαρακτηρίζεται από επαναλαμβανόμενους μωλωπισμούς, ιδιαίτερα σε περιοχές που είναι εύκολα προσβάσιμες από τον ασθενή, μπορεί να είναι ιδιαίτερα εκτεταμένες, ενώ αργούν να υποχωρήσουν. Άλλες περιπτώσεις που σχετίζονται με μώλωπες είναι το σύνδρομο Cushing και η αμυλοείδωση.
Οι αυτόματοι μωλωπισμοί είναι επίσης σύμπτωμα αιμορραγικών διαταραχών.
Έτσι οι πολλαπλοί μώλωπες, >2-3 εκ., οι αυτόματοι μώλωπες ή οι μώλωπες σε ασυνήθιστα σημεία π.χ. ράχη είναι ένδειξη υποκείμενης διαταραχής της αιμόστασης.
Η διάρκεια της αιμορραγίας είναι επίσης χαρακτηριστική. Έτσι διάρκεια >15 λεπτά από επιφανειακά τραύματα (κοψίματα), χρειάζεται ιδιαίτερη προσοχή.
Ο χρόνος εμφάνισης της αιμορραγίας είναι επίσης σημαντικός. Οι αγγειακές διαταραχές και οι ανωμαλίες των αιμοπεταλίων προκαλούν άμεση αιμορραγία, ενώ η ανεπάρκεια παράγοντα της αιμόστασης προκαλεί καθυστερημένη εμφάνιση αιμορραγίας ή επανεμφάνιση της αιμορραγίας. Η μόνιμη αιμορραγία από τον ομφαλό εμφανίζεται στο 80% των νεογνών με διαταραχή του FXIII.

• ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΕΣ ΒΛΕΝΝΟΓΟΝΩΝ

Χαρακτηριστικές είναι η επίσταξη, η αιμορραγία των ούλων και η μηνορραγία, ενώ είναι και πολύ συχνές στο γενικό πληθυσμό.
Η επίσταξη αξιολογείται όταν επιδεινώνεται με την αύξηση της ηλικίας ή χρειάζεται ιατρική παρέμβαση για την αντιμετώπισή της και τότε είναι ενδεικτική υποκείμενης αιμορραγικής διαταραχής.
Η αυτόματη αιμορραγία των ούλων, ιδιαίτερα επί άριστης στοματικής υγιεινής συναντάται στις πρωτοπαθείς αιμοστατικές διαταραχές και ιδιαίτερα στην θρομβοπενία.
Η μηνορραγία είναι αποτέλεσμα τοπικών ή συστηματικών διαταραχών, παρ` όλα αυτά μόνο στο 50% ανευρίσκεται η αιτία. Η παρουσία μηνορραγίας από την εμμηναρχή εμφανίζεται στο 60% των ασθενών με νόσο von Willebrand. Το γυναικολογικό ιστορικό των ασθενών είναι σημαντικό. Ενώ οι περισσότερες αιμορραγίες προ ή μετά τον τοκετό σχετίζονται με επιπλοκές του τοκετού, οι διαταραχές της αιμόστασης είναι επίσης σημαντικές για τις αιμορραγίες ιδιαίτερα μετά τον τοκετό. Σημαντικοί αιτιολογικοί παράγοντες είναι επίσης η σοβαρή ανεπάρκεια του FXIII και η δυσινωδογοναιμία, όπως και οι επίκτητοι αναστολείς στον FVIII.

• ΜΥΟΣΚΕΛΕΤΙΚΕΣ ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΕΣ

Ιστορικό αυτόματων αιμορραγιών, ειδικά όταν αυτές αφορούν το ΚΝΣ ή το μυοσκελετικό σύστημα, απαιτούν πάντα περαιτέρω έλεγχο. Τα αυτόματα αίμαρθρα & τα ενδομυικά αιματώματα είναι χαρακτηριστικά των σοβαρών ανεπαρκειών των παραγόντων I, VIII, IX, X, XIII & vWF. Οι ασθενείς με εκτεταμένες αιμορραγίες των μαλακών ιστών εμφανίζουν επίκτητους αναστολείς στον FVIII.

• ΜΕΤΑΤΡΑΥΜΑΤΙΚΕΣ Ή ΜΕΤΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΕΣ ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΕΣ

Οι κληρονομικές ή επίκτητες αιμορραγικές διαταραχές μπορούν να εμφανίζονται με ανεξήγητες σημαντικές αιμορραγίες τη στιγμή της αφαίρεσης ενός δοντιού, του χειρουργίου ή ενός τραύματος. Ιδιαίτερα αυτές είναι αξιολογήσιμες όταν χρειάζονται να αντιμετωπισθούν χειρουργικά ή οι ασθενείς αυτοί να λάβουν μεταγγίσεις.
Η ανεπάρκεια του FXIII, το σύνδρομο Ehlers-Danlos και οι διαταραχές του ινωδογόνου σχετίζονται με καθυστέρηση της αποκατάστασης του τραύματος και σημαντική αιμορραγία

• ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΑ ΝΟΣΗΜΑΤΑ ΠΟΥ ΠΡΟΚΑΛΟΥΝ Ή ΕΠΙΔΕΙΝΩΝΟΥΝ ΤΙΣ ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΚΕΣ ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ

Ουραιμία- λειτουργικές διαταραχές αιμοπεταλίων
Ηπατική ανεπάρκεια- θρομβοπενία, ανεπάρκειες των παραγόντων πήξης, υπερ-ινωδόλυση.
Αυτοάνοσα, κακοήθειες- επίκτητοι αναστολείς, VWF.
Ανεπάρκεια μυελού των οστών- θρομβοπενία, αιμορραγία
Σηψαιμία- ΔΕΠ (λοιμώξεις, νεοπλάσματα, συμπαγείς όγκοι, οξεία προμυελοκυτταρική λευχαιμία, επιπλοκές εγκυμοσύνης, ιστική βλάβη, shock, Kasabach-Meritt σύνδρομο, αορτικό ανεύρυσμα, σχεδόν πνιγμός)→θρομβοπενία, υποινωδογοναιμία, ανεπάρκειες παραγόντων πήξης→αιμορραγία
Αμυλοείδωση- εναπόθεση αμυλοειδούς στα αγγεία, επίκτητη ανεπάρκεια του FX
IgM παραπρωτειναιμίες- ανεπάρκεια του μυελού ων οστών, διαταραγμένος πολυμερισμός του ινώδους.

• ΦΑΡΜΑΚΑ

Αντιπηκτικά- αιμορραγία
Αντιβιοτικά→υπερανάπτυξη της εντερικής χλωρίδας→ελάττωση της απορρόφησης της Vit.K → ελάττωση των βιταμινο-Κ-εξαρτόμενων παραγόντων
Φάρμακα- θρομβοπενία ανοσολογικής αιτίας
Ομοιοπαθητικά- ποιοτικές διαταραχές αιμοπεταλίων

ΦΥΣΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ

Πετέχειες στο δέρμα και στους βλενογόννους εμφανίζονται όταν ο αριθμός των αιμοπεταλίων υποχωρήσει < 10*109/L.
Η τηλαγγειεκτασία δέρματος εμφανίζονται με την αύξηση της ηλικίας, στα ηπατικά νοσήματα, στη θεραπεία με οιστρογόνα και στα αγγειακά σύνδρομα.
Η τηλαγγειεκτασία βλενογόννων & εσωτερικών οργάνων είναι χαρακτηριστική του συνδρόμου Osler-Weber-Rendu.
H υπερεκτασιμότητα των αρθρώσεων & το λεπτό δέρμα είναι χαρακτηριστικά του Ehlers-Danlos συνδρόμου, ενώ ο οφθαλμοδερματικός αλφισμός είναι χαρακτηριστικός των συνδρόμων Chediak-Higashi & Hermansky-Pudlak.
To έκζεμα συναντάται στους ασθενείς με σύνδρομο Wiskott-Aldrich, ενώ τα αυτόματα αίμαρθρα είναι χαρακτηριστικά των σοβαρών ανεπαρκειών των παραγόντων της πήξης.

ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ

• Γενική αίματος & περιφερικό επίχρισμα (θρομβοπενία, ψευδοθρομβοπενία, γιγαντιαία αιμοπετάλια, Dohle-like σωμάτια, μικρά αιμοπετάλια)

• Χρόνος προθρομβίνης (εκτιμά την αποτελεσματικότητα της κοινής & εξωτερικής οδού του συστήματος πήξης)

• Ενεργοποιημένος χρόνος μερικής θρομβοπλαστίνης (εκτιμά την αποτελεσματικότητα της κοινής & εσωτερικής οδού του συστήματος πήξης)

• Μελέτες ανάμιξης (για τη διερεύνηση της ανεξήγητης παράτασης του PT & aPTT).

• Χρόνος θρομβίνης

• Ινωδογόνο

• Χρόνος ροής

• Δοκιμασίες λειτουργίας αιμοπεταλίων & PFA 100

ΦΩΣΦΟΚΙΝΑΣΗ ΤΗΣ ΚΡΕΑΤΙΝΗΣ

• Ανευρίσκεται σε υψηλές τιμές στους σκελετικούς μύες και το μυοκάρδιο
• Μικρότερες ποσότητες υπάρχουν στον εγκέφαλο και στις λείες μυϊκές ίνες, ενώ απουσιάζει από το ήπαρ
• Σε φυσιολογικά επίπεδα παραμένει στην περικαρδίτιδα, στο νεφρικό έμφρακτο, στα ηπατοχολικά νοσήματα, στην κακοήθη αναιμία, σε πολλά κακοήθη νοσήματα, στη μυοπάθεια από στεροειδή, στη θυρεοτοξίκωση και στη νευρογενή μυϊκή ατροφία

ΑΥΞΗΣΗ

1. Αιμόλυση
2. Νεογνά
3. Παθήσεις των γραμμωτών μυών: μυϊκές δυστροφίες, νέκρωση ή οξεία ατροφία, βαριά μυοκαρδίτιδα, ραβδομυόλυση, τραύμα, εγκαύματα, εκτεταμένοι μώλωπες, μετεγχειρητικά περίοδος, βαριά ή παρατεταμένη άσκηση, μυικές κράμπες, ενδομυϊκές ενέσεις
4. Εκτεταμένο έμφρακτο του εγκέφαλου
5. Υπερθυροειδισμός, μεγαλακρία
6. Κακώσεις της κεφαλής
7. Φάρμακα
8. Λοιμωώδης μονοπυρήνωση

ΙΣΟΕΝΖΥΜΑ ΤΗΣ CPK

1.CPK-MΜ: ανευρίσκεται φυσιολογικά στο πλάσμα, αποτελεί το 100% της CPK του ορού και είναι το ισοένζυμο του μυοκαρδίου και των σκελετικών μυών

ΑΥΞΗΣΗ-μυοπάθειες, υποθυροειδισμός, μυϊκοίτραυματισμοί, μετεγχειρητική περίοδος, καταπληξία, ενδομυϊκές ενέσεις

2.CPK-MB: δεν ανιχνεύεται στο πλάσμα υγιών ατόμων και είναι από τους κυριότερους δείκτες βλάβης του μυοκαρδίου

ΑΥΞΗΣΗ-μυϊκές δυστροφίες, βαριά μυοσφαιρινουρία, πολυμυοσίτιδα, σύνδρομο Reye, υπαραχνοειδής αιμορραγία, υποθυροειδισμός, υπερθερμία και υποθερμία, Χ.Ν.Α., τραυματισμοί και εγχειρήσεις.

3.CPK-BB: είναι το ισοένζυμο του εγκέφαλου και των λείων μυϊκών ινών και φυσιολογικά ανιχνεύονται στο πλάσμα ίχνη του

ΑΥΞΗΣΗ-Κ.Ε.Κ., ατρησία χοληφόρων, Ca εγκέφαλου, βρόγχων , ήπατος, ουροδόχου κύστεως, γεννητικών αδενων, μαστού και σε ατρησία χοληφόρων.

Κώστας Πουλόπουλος
(Ο Κος Κ. Πουλόπουλος είναι ειδικός παθολόγος, ιδιώτης- email επικοινωνίας: copodo@gmail.com)