ΗΩΣΙΝΟΦΙΛΙΚΗ ΟΙΣΟΦΑΓΙΤΙΔΑ

ΓΕΝΙΚΑ
Πρόκειται για κλινικο-παθολογοανατομική νόσο, χαρακτηριζόμενη από συμπτώματα του ανώτερου Γ.Ε.Σ & >15-20 ηωσινόφιλα στο επιθήλιο του οισοφάγου
Συχνή νόσος σε παιδιά και ενήλικες
Η παγκόσμια επίπτωση της νόσου είναι άγνωστη, αλλά αυξάνεται ολοένα
Η δυσφαγία & δυσκαταποσία είναι τα πιο συχνά κλινικά συμπτώματα σε μεγάλα παιδιά & ενήλικες
Η νόσος σχετίζεται με στένωση του οισοφάγου
Τα ενδοσκοπικά ευρήματα υποθέτουν τη νόσο, αλλά δεν είναι παθογνωμονικά
Θεραπεία:αποφυγή, στοιχειακή δίαιτα, εισπνεόμενα & p.os κορτικοειδή, montelukast
Η φυσική πορεία της νόσου είναι άγνωστη, περιλαμβάνει όμως το σχηματισμό ινωδών στενώσεων

Συνώνυμα
Αλλεργική οισοφαγίτιδα
Πρωτοπαθής ηωσινοφιλική οισοφαγίτιδα
Ιδιοπαθής ηωσινοφιλική οισοφαγίτιδα

Ιστορική αναδρομή
1977-Dobbins et al.-♂, δυσφαγία & πυκνή οισοφαγική ηωσινωφιλία
1978-Landres et al.-♂, αχαλασία & οισοφαγική ηωσινωφιλία
Επόμενα 15 χρόνια-σοβαρή δυσφαγία, εγγείς οισοφαγικές στενώσεις, οισοφαγική ηωσινοφιλική διήθηση, τροφικές αλλεργίες
1993-Attwood et al.-σύγκριση μεταξύ ενηλίκων με ηωσινοφιλική οισοφαγίτιδα & πεπτική οισοφαγίτιδα
1994-Straumann et al.-♂, δυσφαγία,περιφερική Eo-φιλία
1996-Borda et al.-λευκωπό εξίδρωμα & στενώσεις
1995-Vitellas et al- σειρά ασθενών με ηωσινοφιλική οισοφαγίτιδα, αλλεργικά συμπτώματα, εγγύς στενώσεις με καλή ανταπόκριση στα στεροειδή
1995-Kelly et al.-10 παιδιά με GERD-συμπτώματα &> από 41 οισοφαγικά ηωσινόφιλα/HPF, με πολύ καλή ανταπόκριση στη χορήγηση αμινοξέων.
1997-Gupta et al.-κάθετες γραμμώσεις του οισοφαγικού βλεννογόνου →μικρής d οισοφάγος, λευκωπό εξίδρωμα, δακτυλιοειδής οισοφάγος, εύθραστος οισοφαγικός βλεννογόνος, δακτύλιος του Schatzki & εγγύς οισοφαγικές στενώσεις.
1998-Faubion et al-χρήση τοπικών στεροειδών
1999-Ruchelli et al, Walsh et al-καθορισμός παθολογοανατομικών ευρημάτων.
2000-Orenstein et al-μη ειδικά συμπτώματα:έμετος, κοιλιακό άλγος, συμπτωματολογία άσθματος & τροφικών αλλεργιών
2002-Spergel et al.-χρήση δερματικών patch & δοκιμασιών
Τρέχουσες μελέτες-στενώσεις , ΌΧΙ ΚΑΚΟΗΘΕΙΑ (για την ώρα)

Παθοφυσιολογικοί μηχανισμοί
-Τα ηωσινόφιλα δεν αποικίζουν φυσιολογικά τα φολιδωτά επιθηλιακά κύτταρα
-Περιέχουν ενεργούς μεσολαβητές: κυττοκίνες, πρωτείνες & λευκοτριένια.
-Η Κύρια Βασική Πρωτείνη (ΚΒΠ) & η C4, D4→διαταραχή επιθηλιακού φραγμού και σπασμό των λείων μυών των αεραγωγών.
-↑ εναπόθεση της ΚΒΠ & ↑ έκφραση των IL-5, IL-13 & TNFa στους προσβεβλημένους ιστούς, χωρίς να έχει πλήρως διελευκανθεί ο ρόλος τους.
-IL-5 & Eotaxin: κριτικός ρόλος στην ανάπτυξη των Eo & το χημειοτακτικισμό τους
-Eotaxin null mice: ελαττωμένη ηωσινοφιλία σε σχέση με wild-type
-IL-5 null mice: δεν ανέπτυξαν καθόλου ηωσινόφιλα→ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΟΣ ΣΤΟΧΟΣ
-ΑΝΟΣΟΜΕΣΟΛΑΒΟΥΜΕΝΟΣ ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΣ
-ΑΛΛΕΡΓΙΚΟΣ ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΣ (τροφικές αλλεργίες:γάλα, σόγια, αυγό, σιτηρά, φυτικά αλλεργιογόνα)→? ΒΛΕΝΝΟΓΟΝΙΚΟΙ ΔΑΚΤΥΛΙΟΙ (ισταμίνη, ECP,PAF)

Παθολογική ανατομία
1.> 15-20 Eo/HPF
2. Τα ηωσινόφιλα ανευρίσκονται στην επιφάνεια του επιθηλίου
3. Ηωσινοφιλικά αποστήματα (>4 Eo ) στο 40-50% των προσβεβλημένων ιστών (εξίδρωμα ή pinpoint βλατίδες)
4.Η ηωσινοφιλική αποκοκκιοποίηση μπορεί να είναι τόσο έντονη, που σε κάποια σημεία να μην ανευρίσκονται ηωσινόφιλα.
5.Αυτά τα ευρήματα είναι παρόντα σε ένα έδαφος έντονης υπερπλασίας της βασικής ζώνης
Αυτά τα παθολογοανατομικά ευρήματα μπορεί να ανευρίσκονται στον εγγύς ή/& άπω οισοφάγο.
N.B!!! Γαστρικός & 12δακτυλικός ιστοί:κ.φ (ΔΔγ από Ηωσινοφιλική Γαστρεντερίτιδα-eotaxin-επαγόμενη)
ΕΡΩΤΗΣΗ:Σε τι βάθος στο οισοφαγικό τοίχωμα φθάνει η προσβολή?
ΑΠΑΝΤΗΣΗ:?Πιθανά ως το μυικό στρώμα→ οισοφαγική δυσκινησία

Κλινική εικόνα
Ενήλικες:διαλείπουσα δυσφαγία & αίσθηση πληρότητας
Ενήλικες & μεγαλύτερα παιδιά: οπισθοστερνικό άλγος (κάψιμο), ανεπιτυχής θεραπεία για GERD ακόμα και θολοπλαστική
Αλλεργικά νοσήματα & συμπτώματα: έκζεμα, αλλεργική ρινίτιδα, βρογχόσπασμος, wheezing, πνευμονία, κολπίτιδα, , τροφικές αλλεργίες

Εργαστηριακά ευρήματα
Eo περιφ. αίματος:30-100%
Ενήλικες: ήπια Eo-φιλία ~50%
Παιδιά: μέσος αριθμός=582, λίγα>800
RASTest
Δερματικές δοκιμασίες

Ακτινολογικά ευρήματα
Schatzki's δακτύλιος
Μικρής διαμέτρου οισοφάγος

Ενδοσκοπικά ευρήματα
Ωχρός βλεννογόνος, απουσία αγγείωσης & πτύχωσης στον εγγύς οισοφάγο

Ενδουπερηχογραφικά ευρήματα
Πάχυνση του οισοφαγκού τοιχώματος με προεξέχοντα βλεννογόνο & υποβλεννογόνιο χιτώνα,
καθώς & στένωση του αυλού

Συμπληρωματικές εξετάσεις
Βιοψία μυός
PH-μετρία
Οισοφαγική μανομετρία

Διαφορική διάγνωση
GERD
Ηωσινοφιλική γαστρεντερίτιδα
Οισοφαγικοί δακτύλιοι & στενώσεις

Θεραπεία
Δίαιτα
Κορτικοστεροειδή
Αναστολείς λευκοτριενίων
Anti-IL-5 αντίσωμα
Διαστολές

Πάνος Πουλόπουλος

GM1 ΓΑΓΓΛΙΟΣΙΔΩΣΗ

ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ Β-ΓΑΛΑΚΤΟΣΙΔΑΣΗΣ-Βρεφικός τύπος (τύπος 1)
ΦΑΙΝΟΤΥΠΟΣ:Γενικευμένος νευροσωματικός
ΕΝΑΡΞΗ: 0-6 μηνών (μπορεί να μεσολαβήσει κάποιο χρονικό διάστημα φυσιολογικής ανάπτυξης ή τα συμπτώματα εμφανίζονται αμέσως μετά τη γέννηση).
ΔΙΑΡΚΕΙΑ: <2>Περιφερικό αίμα: κενοτοπιώδη λεμφοκύτταρα, βασεόφιλα κυτταροπλασματικά κοκκία/σε κάποιους ασθενείς:↑ τριγλυκεριδίων & προ-β-λιποπρωτείνης, ALP, οστεοβλάστωση
Μυελός Οστών: αφρώδη κύτταρα με κενοτόπια, λεμφοκύτταρα με κενοτόπια, οστεοβλάστωση Ούρα: αφρώδη μονοπύρρηνα κύτταρα
ΕΝΥ: ↑ της γαγγλιοσίδης GM1
ΗΚΓ: ευρήματα κοιλιακής υπερτροφίας
Echo-καρδιάς: διάταση της αριστερής κοιλίας με φτωχή συσταλτικότητα
ΗΜΓ: κ.φ.
ΗΕΓ: γενικευμένη δυσρυθμία με ανώμαλα αργή δραστηριότητα γύρω στα 2-3 χρόνια
Οπτικά Προκλητά Δυναμικά: ±
Ro απεικόνιση: υποπλασία & ραμφοειδής παραμόρφωση των σπονδύλων της θωρακο-οσφυικής χώρας, καθυστέρηση οστικής ηλικίας, κοντά μακρά οστά με ευρεία διάφυση που λεπταίνει στα άκρα, οστά μετακαρπίου-σφηνοειδή μορφή, το 5ο μετακάρπιο οστό-πλέον ευρύ & δύσμορφο, παχύ κρανίο, ρηχή & επιμήκης περιοχή υπόφυσης (μεγένθυση τουρκικού εφιππίου)ευρείες πλευρές, δυσπλασία κοτύλης και επιπεδωμένες κεφαλές μηριαίων με ανώμαλη οστεοποίηση, εξάρθρωση άμφω των αρθρώσεων των γοφών
C/T & MRI κρανίου: διάχυτη ατροφία του ΚΝΣ & διάταση του συστήματος των κοιλιών & στοιχεία απώλειας μυελίνης της λευκής ουσίας
ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΚΛΙΝΙΚΗ: δυσμορφία+σκελετική δυσπλασία, κερασόχρωη κηλίδα, βιοψία ορθού-κυτταρόπλασμα νευρώνων μπαλονοειδής εκφύλιση, βιοψία δέρματος-ιδρωτοποιοί αδένες→κύτταρα εκκριτικών ελίκων οιδηματώδη & κενοτοπιώδη, βιοψία επιπεφυκώτα-κυτταροπλασματικά κυστίδια στα ενδοθηλιακά κύτταρα προκαλώντα στένωση του αυλού του αγγείου
ΔΙΑΓΝΩΣΗ:
1.ΑΝΑΛΥΣΗ ΤΩΝ ΕΝΑΠΟΘΗΚΕΥΟΜΕΝΩΝ ΟΥΣΙΩΝ-η διάγνωση της νόσου τίθεται με την ανεύρεση της εναπόθεσης της γαγγλιοσίδης GM1 στους ιστούς.Επειδή τα επίπεδα των γαγγλιοσιδών στους εξωνευρικούς ιστούς είναι πολύ χαμηλά, μόνο η ανάλυση του εγκεφαλικού ιστού θα θέσει τη διάγνωση-αρά μόνο postmortem και ΟΥΡΑ-αποβολή ολιγοσακχαριδίων με χρωματογραφία λεπτού στρώματος
2.ΕΝΖΥΜΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ-ελαττωμένη δραστηριότητα της β-γαλακτοσιδάσης στα λευκοκύτταρα, στους ινοβλάστες και στους συμπαγείς ιστούς (για την ώρα όχι ορός, ούρα & δάκρια)
3.ΓΟΝΙΔΙΑΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ-άμεση sequencing για την εύρεση της νέας γονιδιακής μετάλλαξης (μη πρακτικά εφαρμόσιμη στην πράξη), τόσο για τους ασθενείς, όσο και για τους ετεροζυγώτες φορείς
4.ΠΡΟΓΕΝΕΤΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ-προσδιορισμός της δραστηριότητας της β-γαλακτοσιδάσης σε κυτταρικές κ/ες αμνιακού υγρού ή χοριονικών λαχνών

ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ Β-ΓΑΛΑΚΤΟΣΙΔΑΣΗΣ-Όψιμος Βρεφικός/Νεανικός τύπος (τύπος 2)
ΦΑΙΝΟΤΥΠΟΣ: Γενικευμένος νευροσπονδυλικός
ΕΝΑΡΞΗ: 7μηνών-3 ετών
ΔΙΑΡΚΕΙΑ: 1-5 χρόνια
ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ
ΚΝΣ: γενικευμένη βλάβη
ΑΝΑΠΤΥΞΗ:παρατηρείται καθυστέρηση ή & αναστολή στην ανάπτυξη >1 έτος
ΚΙΝΗΤΙΚΟ Σ-ΜΑ: πυραμιδικά σημεία
ΜΥΕΣ: >1 έτος υποτονία→σπαστικότητα
ΟΦΘΑΛΜΟΙ: ±
ΚΕΡΑΣΟΧΡΩΗ ΚΗΛΙΔΑ: ±
ΗΠΑΤΟΣΠΛΗΝΟΜΕΓΑΛΙΑ: ±
ΔΥΣΜΟΡΦΙΑ: ±
ΣΚΕΛΕΤΙΚΟ Σ-ΜΑ: εντοπισμένη σκελετική δυσπλασία
ΕΝΑΠΟΘΕΣΗ
γαγγλιοσίδη: 2+
ολιγοσακχαρίδια: 2+
θειική κερατάνη: 1+
β-γαλακτοσιδάση: έλλειψη
ΣΥΧΝΟΤΕΡΗ ΓΟΝΙΔΙΑΚΗ ΜΕΤΑΛΛΑΞΗ R201C (Ιαπωνία)
ΚΛΗΡΟΝΟΜΙΚΟΤΗΤΑ: ΑΥΤΟΣΩΜΑΤΙΚΗ ΥΠΟΛΕΙΠΟΜΕΝΗ
ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ: στις 3700 ζωντανές γεννήσεις
ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ
ΗΕΓ: κυμαινόμενοι κύκλοι/λεπτό, με ρυθμική δραστηριότητα στην κροταφική περιοχή, επιληπτογενείς περιοχές
Οπτικά Προκλητά Δυναμικά:±
C/T & MRI κρανίου: ασβεστοποίηση των βασικών γαγγλίων

ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ Β-ΓΑΛΑΚΤΟΣΙΔΑΣΗΣ-Χρόνιος/Ενηλίκων τύπος (τύπος 3)
ΦΑΙΝΟΤΥΠΟΣ:εντοπισμένος νευροσπονδυλικός
ΕΝΑΡΞΗ: 3-30 ετών
ΔΙΑΡΚΕΙΑ: 10-30 χρόνια
ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ
ΚΝΣ: εντοπισμένη βλάβη
ΑΝΑΠΤΥΞΗ:(+)ή(-)
ΚΙΝΗΤΙΚΟ Σ-ΜΑ:εξωπυραμιδικά σημεία, βάδιση ή διαταραχές λόγου (τα πρώτα σημεία στις περισσότερες περιπτώσεις),δυστονία
ΟΦΘΑΛΜΟΙ:θόλωση κερατοειδούς σε μερικές περιπτώσεις
ΣΚΕΛΕΤΙΚΟ Σ-ΜΑ:εντοπισμένη σκελετική δυσπλασία
ΕΝΑΠΟΘΕΣΗ
γαγγλιοσίδη:1+
ολιγοσακχαρίδια:1+
θειική κερατάνη:δεν περιγράφεται
β-γαλακτοσιδάση:έλλειψη
ΣΥΧΝΟΤΕΡΗ ΓΟΝΙΔΙΑΚΗ ΜΕΤΑΛΛΑΞΗ:I51T (Ιαπωνία)
ΚΛΗΡΟΝΟΜΙΚΟΤΗΤΑ:ΑΥΤΟΣΩΜΑΤΙΚΗ ΥΠΟΛΕΙΠΟΜΕΝΗ
ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ:1 στις 3700 ζωντανές γεννήσεις
ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ
Οπτικά Προκλητά Δυναμικά:±
Ro απεικόνιση:ήπια πρόσθια ραμφοειδής παραμόρφωση των οσφυικών σπονδυλικών σωμάτων, πλατυσπονδυλία, ελαττωμένα μεσοσπονδύλια διαστήματα, υποπλασία κοτύλης & επιπεδωμένες κεφαλές μηριαίων
C/T & MRI κρανίου:διάχυτη αλλά ήπια εγκεφαλική ατροφία ή εντοπισμένη ατροφία της κεφαλής του κερκοφόρου πυρήνα ή ήπια διάταση των πρόσθιων κεράτων των πλάγιων κοιλιών
ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΚΛΙΝΙΚΗ:δυστονία+σπονδυλική δυσπλασία

ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ Β-ΓΑΛΑΚΤΟΣΙΔΑΣΗΣ-Άτυπες Μορφές
Τηλεαγγειεκτασίες
Αγγειοκερατώματα
Εκτεταμένες Μογγολοειδείς Κηλίδες
Καρδιομυοπάθεια, 2/6 συστολικό φύσημα, ατελής σκελικός αποκλεισμός
Συγγενής καρδιομυοπάθεια, μυική αδυναμία, υποτονία
Εξελισσόμενη καρδιομυοπάθεια, σκελετική μυοπάθεια, εξελισσόμενα νευρολογικά συμπτώματα
Συχνές λοιμώξεις αναπνευστικού, Ύδρωπας ή ασκίτης

ΝΟΣΟΣ MORQUIO B
ΦΑΙΝΟΤΥΠΟΣ:γενικευμένος σκελετικός
ΕΝΑΡΞΗ:5-10 ετών
ΔΙΑΡΚΕΙΑ:>30 χρόνια
ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ
ΜΥΕΣ:όχι (αυξημένος μυικός τόνος και υπερρεφλεξία, λόγω αυχενικής μυελοπάθειας)
ΟΦΘΑΛΜΟΙ:θόλωση κερατοειδούς
-σπονδυλική στήλη:πλατυσπονδυλία,κυφοσκολίωση, αυχένας και κορμός-σχετικά κοντοί σε σύγκριση με τα άκρα,θώρακας-δικην βαρελιού, ύβος (καμπούρα)
-χέρια:πάχυνση άπω άκρων των μακρών οστών, ωλένια απόκλιση χεριών,μεσοφαλαγγικές αρθρώσεις-πεπαχυσμένες, καρποί πεπαχυσμένοι
-βλαισά γόνατα
-γωνίες αγκώνων:αυξημένες
-παραμόρφωση των μηρών (ραιβοί μηροί)
-περιορισμένο εύρος κινησης των ισχίων
-αρθρώσεις:οιδηματώδεις, παραμορφωμένες,
ΣΚΕΛΕΤΙΚΟ Σ-ΜΑ:γενικευμένη δυσπλασία, χαμηλό ανάστημα στην παιδική ηλικία, νανισμόςλόγω κοντού σώματος, τροπιδοειδής θώρακας (προπέτεια θώρακα), οδοντοειδής υποπλασία
ΕΝΑΠΟΘΕΣΗ
γαγγλιοσίδη όχι
ολιγοσακχαρίδια 1+
θειική κερατάνη 3+
β-γαλακτοσιδάση έλλειψη
ΣΥΧΝΟΤΕΡΗ ΓΟΝΙΔΙΑΚΗ ΜΕΤΑΛΛΑΞΗ W273L (Καυκάσια φυλή)
ΚΛΗΡΟΝΟΜΙΚΟΤΗΤΑ ΑΥΤΟΣΩΜΑΤΙΚΗ ΥΠΟΛΕΙΠΟΜΕΝΗ
ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ:16 περιπτώσεις εώς το τέλος του 1997
ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ
Ούρα:μαζική αποβολή θειικής κερατάνης
Ro απεικόνιση:ΠΛΑΤΥΣΠΟΝΔΥΛΙΑ, ΣΠΟΝΔΥΛΟΙ-απώλεια της φυσιολογικής αυχενικής & οσφυικής λόρδωσης πιο έντονη στην οσφυοιερά γωνία, στένωση των interpediculate spaces, πρόπτωση των πρόσθιων ορίων δίκην γλώσσας και προβάλλουσα πλάκα οδηγώντας σε στένωση του χώρου του δίσκου, στένωση της οβελιαίας διαμέτρου του νωτιαίου καναλιού, υποπλαστικός οδόντας, μεγάλη άνω γνάθος. ΧΕΡΙΑ-επιφύσεις μετακαρπίων ανώμαλα γωνιώδεις, σημαντική βραχυμετακαρπία, στένωση των άπω άκρων των εγγείς φαλάγγων δίκην γλώσσας, φωνιώδη οστά καρπού και αποστρογγυλωμένα σκαφοειδή οστά ΚΑΘΥΣΤΕΡΗΣΗ ΟΣΤΙΚΗΣ ΗΛΙΚΙΑΣ (σε 1 περίπτωση) ΟΣΤΑ ΚΑΤΩ ΑΚΡΩΝ-ραιβά ισχία με σημαντική αποπλάτυνση των μηριαίων κεφαλών, ασυνήθιστη σκλήρυνση του κοτυλιαίου βόθρου, ραιβά γόναταεπιπέδωση των έσω κονδύλων, στενή πύελος και δυσπλαστικές αρθρώσεις ισχίων
ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΚΛΙΝΙΚΗ:Λόγω των σκελετικών ανωμαλιών η διάγνωση της νόσου είναι εύκολη
ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΒΙΟΧΗΜΙΚΗ:1.ΑΝΑΛΥΣΗ ΤΩΝ ΕΝΑΠΟΘΗΚΕΥΟΜΕΝΩΝ ΟΥΣΙΩΝ 2.ΟΥΡΑ-αποβολή ολιγοσακχαριδίων και θεικής κερατάνης

Πάνος Πουλόπουλος

ΔΥΣΤΡΟΦΙΚΗ ΠΟΜΦΟΛΥΓΩΔΗΣ ΕΠΙΔΕΡΜΟΛΥΣΗ

Αυτοσωματικά Επικρατούσα ΔΠΕ, γενικευμένη
προηγ ονομασίες: Pasini; Cockayne-Touraine
έναρξη: γέννηση (συνήθως)
δερματική κατανομή: γενικευμένη
δέρμα-πομφόλυγες: +2-3, κεχρία: +3, ατροφικές ουλές: +3-4, δυστροφικά ή απουσιάζοντα νύχια: +4, ανωμαλίες δέρματος κρανίου: +2, λευκοβλατιδώδεις βλάβες
εξωδερματικά ευρήματα- αναιμία:+1, καθυστέρηση ανάπτυξης:σπάνια, ανωμαλίες μαλακών ιστών στοματικής κοιλότητας:+3, γαστρεντερικά συμπτώματα:+2, ψευδοσυνδακτυλία:σπάνια, ουρητηριτικο-γεννητικά συμπτώματα:σπάνια

Αυτοσωματικά Υπολειπόμενη ΔΠΕ, σοβαρή γενικευμένηπροηγ ονομασία: Hallopeau-Siemens
έναρξη: γέννηση
δερματική κατανομή: γενικευμένη
δέρμα-πομφόλυγες: +4, κεχρία: +4, ατροφικές ουλές: +4, δυστροφικά ή απουσιάζοντα νύχια: +4, κοκκιώματα:σπάνια, ανωμαλίες δέρματος κρανίου:+3, σχετικός επηρεασμός πομφολύγων: υψηλός
εξωδερματικά ευρήματα-αναιμία:+4, καθυστέρηση ανάπτυξης:+4, ανωμαλίες μαλακών ιστών στοματικής κοιλότητας:+4, τερηδονισμός: άφθονος, γαστρεντερικά συμπτώματα:+4, γεννητικο-ουρητηριτικά συμπτώματα:σπάνια, οφθαλμοί:+3, ψευδοσυνδακτυλία:+4,
άλλα- σπειραματονεφρίτιδα, αμυλοείδωση νεφρών, IgA νεφροπάθεια, Χρόνια Νεφρική Ανεπάρκεια, καρδιομυοπάθεια, όψιμη ήβη, οστεοπόρωση, καρκίνωμα φολιδωτών κυττάρων:+3, κακόηθες μελάνωμα:+1, θάνατος σχετιζόμενος με τη ΔΠΕ:+4

Αυτοσωματικά Υπολειπόμενη ΔΠΕ, γενικευμένη άλληπροηγ ονομασία: non-Hallopeau-Siemens
έναρξη: γέννηση
δερματική κατανομή: γενικευμένη
δέρμα-πομφόλυγες: +3-4, κεχρία: +3-4, ατροφικές ουλές: +3-4, δυστροφικά ή απουσιάζοντα νύχια: +4, ανωμαλίες δέρματος κρανίου:+2, σχετικός επηρεασμός πομφολύγων: υψηλός
εξωδερματικά ευρήματα-αναιμία: +2, καθυστέρηση ανάπτυξης: +2, ανωμαλίες μαλακών ιστών στοματικής κοιλότητας: +3, γαστρεντερικά συμπτώματα: +3-4, γεννητικο-ουρητηριτικά συμπτώματα: σπάνια, οφθαλμοί: +2, ψευδοσυνδακτυλία; +2, καρκίνωμα φολιδωτών κυττάρων:+2, θάνατος σχετιζόμενος με τη ΔΠΕ:+2

Αυτοσωματικά Επικρατούσα ΔΠΕ άκρων & Αυτοσωματικά Υπολειπόμενη ΔΠΕ άκρωνέναρξη: βρεφική ηλικία
δερματική κατανομή: χέρια και πόδια
δέρμα-πομφόλυγες: +4, κεχρία: +4, ατροφικές ουλές: +4, δυστροφικά ή απουσιάζοντα νύχια: +3, σχετικός επηρεασμός πομφολύγων: μεταβλητός

Αυτοσωματικά Επικρατούσα ΔΠΕ προκνημιαία & Αυτοσωματικά Υπολειπόμενη ΔΠΕ προκνημιαία έναρξη: γέννηση ή βρεφική ηλικία
δερματική κατανομή: προκνημιαία, χέρια και πόδια, νύχια (δάχτυλα)
δέρμα-πομφόλυγες: +4, κεχρία: +4, ατροφικές ουλές: +4, δυστροφικά ή απουσιάζοντα νύχια: +4,
βλάβες δίκην ομαλού λειχήνα
σχετικός επηρεασμός πομφολύγων: μεταβλητός
εξωδερματικά ευρήματα-δυσκοιλιότητα, τερηδονισμός: έντονος

Αυτοσωματικά Επικρατούσα ΔΠΕ κνησμώδης & Αυτοσωματικά Υπολειπόμενη ΔΠE κνησμώδηςέναρξη: παιδική ηλικία
δερματική κατανομή: γενικευμένη ή εντοπισμένη
δέρμα-πομφόλυγες: +4, κεχρία: +4, ατροφικές ουλές: +4, δυστροφικά ή απουσιάζοντα νύχια: +4
έντονος κνησμός
σχετικός επηρεασμός πομφολύγων: μεταβλητός
εξωδερματικά ευρήματα-αναιμία: σπάνια, καθυστέρηση ανάπτυξης: σπάνια, δυσκοιλιότητα
(μπορεί να υπάρχει μια αυξημένη επίπτωση του καρκινώματος φολιδωτών κυττάρων > την ηλικία των 30 ετών)

Αυτοσωματικά Επικρατούσα ΔΠΕ ονύχων μόνο
έναρξη: γέννηση ή βρεφική ηλικία
δερματική κατανομή: μόνο νύχια
δέρμα- δυστροφικά ή απουσιάζοντα νύχια: +4

Αυτοσωματικά Επικρατούσα ΔΠΕ πομφολυγώδης δερμόλυση νεογνών & Αυτοσωματικά Υπολειπόμενη ΔΠΕ πομφολυγώδης δερμόλυση νεογνών
έναρξη: γέννηση ή βρεφική ηλικία
δερματική κατανομή: γενικευμένη
δέρμα-πομφόλυγες: +2-3, κεχρία: +2-3, ατροφικές ουλές: +2-3, δυστροφικά ή απουσιάζοντα νύχια: +2
σχετικός επηρεασμός πομφολύγων: μεταβλητός
εξωδερματικά ευρήματα- τερηδονισμός: έντονος
Πάνος Πουλόπουλος

ΓΑΛΑΚΤΙΚΗ ΑΦΥΔΡΟΓΟΝΑΣΗ (LDH)

-Κατευθύνει την αντιστρεπτή μετατροπή του γαλακτικού οξέος σε πυροσταφυλικο οξύ.
-Ιδιαίτερα πλούσιοι σε LDH είναι το μυοκάρδιο, οι νεφροί, το ήπαρ και οι σκελετικοί μύες.
-Σε μικρότερες ποσότητες υπάρχει στα ερυθρά αιμοσφαίρια, στο πάγκρεας και στους πνεύμονες.

AΥΞΗΣΗ
-Αιμόλυση
-Έντονη σωματική άσκηση
-Κυκλοφοριακή ανεπάρκεια με καταπληξία και ανοξία
-Συμφορητική καρδιοπάθεια
-Πνευμονικό οίδημα, πνευμονία
-Νεφρικό η εγκεφαλικό έμφρακτο
-Αιματολογικά νοσήματα (αιμολυτική ή κακοήθης αναιμία, μεγαλοβλαστική ή δρεπανοκυτταρική αναιμία, κοκκιοκυτταρική ή οξεία λευχαιμία, μυελοίνωση, ερυθροβλάστωση των νεογνών)
-Στεατόρροια
-Παθήσεις του ήπατος (ιογενής ηπατίτιδα, τοξικός ίκτερος, κίρρωση, λοιμώδης μονοπυρήνωση)
-Κακοήθεις νεοπλασίες, εκτεταμένοι όγκοι, σάρκωμα Ewing, NHL, νευροβλάστωμα όρχεων.
-Παθήσεις σκελετικών μυών (μυϊκές δυστροφίες, πολυμυοσίτιδα, δερματομυοσίτιδα, τραυματισμοί, εγχειρήσεις)
-Δερματικά νοσήματα
-Νεφρωσικό σύνδρομο
-Μυξοίδημα
-Οξεία παγκρεατίτιδα
-Shock, ανοξία, έντονη υπερθερμία
-Φάρμακα


ΙΣΟΕΝΖΥΜΑ LDH-LDH1: κακοήθης αναιμία
-LDH1+LDH2: μεγαλοβλαστική και αιμολυτική αναιμία, δρεπανοκυτταρική κρίση, αιμόλυση
-LDH1+LDH5: ηπατική συμφόρηση
-LDH3: πνευμονία και πνευμονική εμβολή
-LDH3+LDH4: SEL
-LDH3+LDH5:κακόηθες λέμφωμα, πνευμονική εμβολή με οξεία συμφόρηση του ήπατος
-LDH5: φλεγμονώδεις και εκφυλιστικές παθήσεις των σκελετικών μυών, δερματομυοσίτιδα, πρωιμο στάδιο ηπατίτιδας

Πάνος Πουλόπουλος

ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟΥ ΣΥΓΓΕΝΟΥΣ ΜΥΙΚΗΣ ΔΥΣΤΡΟΦΙΑΣ ΣΕ ΘΗΛΥ ΒΡΕΦΟΣ

ΕΙΣΑΓΩΓΗ
Οι συγγενείς μυϊκές δυστροφίες (ΣΜΔ) αποτελούν μια ετερογενή ομάδα κληρονομούμενων παθήσεων που μεταβιβάζονται συνήθως με τον αυτοσωματικό υπολειπόμενο χαρακτήρα, και εμφανίζονται από τη γέννηση ή λίγες εβδομάδες αργότερα. Κλινικά χαρακτηρίζονται από υποτονία, μυϊκή αδυναμία, συγκάμψεις ενώ στη βιοψία μυός από δυστροφικές αλλοιώσεις μη ειδικού τύπου. Ταξινομούνται σε 2 βασικές κατηγορίες :
1.ΣΜΔ χωρίς νοητική στέρηση
2.ΣΜΔ με νοητική στέρηση ενώ υπάρχουν περιπτώσεις όπου οι κλινικές οντότητες επικαλύπτονται (overlap syndromes)

ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟΥ
Πρόκειται για βρέφος θήλυ , το οποίο γεννήθηκε με Κ.Τ λόγω δυσαναλογίας μήτρας-βρέφους, με Β.Γ=2400γρ, άσφυγμο και κυανωτικό. Το νεογνό διασωληνώθηκε αμέσως και χορηγήθηκε ενδοτραχειακά αδρεναλίνη και στη συνέχεια διεκομίσθη σε μονάδα εντατικής νεογνών.Aντιμετωπίστηκε αρχικά ως πιθανή σηψαιμία-ΣΑΔ , ενώ ο αδρός εργαστηριακός έλεγχος δεν παρουσίαζε παθολογικά ευρήματα . Κατά την αντικειμενική εξέταση παρουσίαζε προέχοντα δεξιό οφθαλμό , μεγαλοκορία άμφω, θόλωση κερατοειδούς, αυξημένη περίμετρο κεφαλής. Ο απεικονιστικός έλεγχος με U/S,C/T & MRI εγκεφάλου κατέδειξε εκσεσημασμένη διάταση των πλάγιων κοιλιών με μικρότερη διάταση της τρίτης κοιλίας απουσία του διαφανούς διαφράγματος, υποπλασία της παρεγκεφαλίδας και συνοδό κυστική περιοχή όπισθεν αυτής, όπως και εικόνα λισσεγκεφαλίας τύπου II. Με τα στοιχεία αυτά και την εικόνα της υδροκεφαλίας τοποθετήθηκε βαλβίδα κοιλιοπεριτοναικής παροχέτευσης .
Στο νεογνό διενεργήθη έλεγχος για συγγενείς λοιμώξεις , και ελήφθη καρυότυπος , εξετάσεις οι οποίες ήταν φυσιολογικές . Έγινε βυθοσκόπηση στην οποία διεπιστώθη ωχρότητα οπτικών θηλών άμφω με στένωση των αγγείων του αμφιβληστροειδή και διάσπαση μελαγχρωστικής. Διενεργήθηκε εργαστηριακός έλεγχος προς την κατεύθυνση των μυϊκών δυστροφιών και των μεταβολικών νοσημάτων , οπότε ελήφθησαν : αμινοξεόγραμμα αίματος-ούρων , γαλακτικό οξύ , αμμωνία , LDH , CPK & ALD Εργαστηριακά παθολογικές τιμές παρουσίαζαν η LDH=584U/L , η αλδολάση=36U/L και η CPK=5057U/L.
Το υπερηχογράφημα καρδιάς παρουσίαζε ελαφριά διάταση της αορτής στο επίπεδο των κόλπων του Valsava , το υπερηχογράφημα νεφρών-ουρητήρων-κύστης έδειξε μικρές διαστάσεις αμφότερων των νεφρών.
Έγινε βιοψία μυός , η οποία παρουσίαζε πολυάριθμες ατροφικές και έντονα υπερτροφικές μυικές ίνες, με μετρίου βαθμού αύξηση των κεντρικών πυρήνων και εντυπωσιακή αύξηση του ενδομυικού συνδετικού ιστού, ενώ η ανοσοιστοχημική μελέτη με την εφαρμογή μονοκλωνικών αντισωμάτων κατά των πρωτεινών του σαρκειλήμματος έδειξε: i) ασθενή διακεκομένη χρώση του σαρκειλήμματος και ικανό αριθμό μυικών ινών με τα αντισώματα κατά της δυστροφίνης, α, γ, δ σαρκογλυκάνης, μεροσίνης και δυσφερλίνης και ii) σύνδεση με το σαρκείλημμα των αντισωμάτων κατά της καβεολίνης και β σαρκογλυκάνης.
Με τη δεδομένη συμμετοχή του εγκεφαλικού ιστού, του οφθαλμού, των μυών και των ευρημάτων της μυικής βιοψίας τέθηκε η διάγνωση της συγγενούς μυικής δυστροφίας.
Το βρέφος κατά τη διάρκεια της νοσηλείας του παρουσίασε συγκάμψεις άνω και κάτω άκρων, πλήρη καθυστέρηση στην επίτευξη των τομέων ανάπτυξης του, παρέμεινε σε κατακεκλιμένη θέση για όλη τη διάρκεια νοσηλείας του, ενώ σιτίζονταν μέσω ρινογαστρικού καθετήρα.
Τα κλινικά χαρακτηριστικά της ασθενούς σε συνδυασμό με την εξέλιξή της κλινικής της εικόνας τεκμηρίωσε τη διάγνωση της συγγενούς μυικής δυστροφίας τύπου Walker-Warburg.
Σταδιακά παρουσίασε αυξημένη συγκέντρωση βρογχικών εκκρίσεων και παρά την αναπνευστική φυσιοθεραπεία και τις συνεχόμενες αναρροφήσεις των εκκρίσεων του ανώτερου αναπνευστικού και λόγω της νόσου του, το βρέφος κατέληξε λόγω αναπνευστικής ανεπάρκειας.
Η προσέγγιση του ασθενούς με συγγενή μυική δυστροφία χαρακτηρίζεται από τη διερεύνηση ορισμένων σημαντικών κλινικών σημείων. Κατ` αρχήν το ερώτημα που θα πρέπει να απαντηθεί είναι εάν υπάρχει συμμετοχή του κεντρικού νευρικού συστήματος, εάν δηλαδή υπάρχει κάποιου βαθμού νοητική στέρηση και/ή κάποια δομική ανατομική ανωμαλία του εγκεφάλου, όπως και αν υπάρχει οφθαλμική συμμετοχή στην κλινική εικόνα του ασθενούς. Το δεύτερο ερώτημα που θα πρέπει να απαντηθεί σε μια τέτοια περίπτωση είναι αν η μεροσίνη εκφράζεται φυσιολογικά ή όχι στο μυ και τέλος αν υπάρχει σύγκαμψη αρθρώσεων, δυσκαμψία σπονδυλικής στήλης ή χαλαρότητα των άπω αρθρώσεων.
Η απάντηση των παραπάνω ερωτημάτων θα βοήθησει σημαντικά στη διάγνωση των ασθενών, που πάσχουν από συγγενή μυική δυστροφία όπως και στην κατάταξή των στον ανάλογο τύπο δυστροφίας.
Οι συγγενείς μυικές δυστροφίες (ΣΜΔ) διαχωρίζονται σε δυο βασικές ομάδες, ανάλογα με το αν παρουσιάζουν νοητική στέρηση ή όχι. Έτσι στην κατηγορία των ΣΜΔ χωρίς νοητική υστέρηση ανήκουν: οι ΣΜΔ με πλήρη έλλειψη της μεροσίνης, οι ΣΜΔ με ελαττωμένη μεροσίνη, οι ΣΜΔ με φυσιολογική περιεκτικότητα μεροσίνης και δυσκαμψία σπονδυλικής στήλης, οι ΣΜΔ με φυσιολογική περιεκτικότητα μεροσίνης και χαλαρότητα των άπω αρθρώσεων, η ανεπάρκεια της ιντεγκρίνης a7 και άλλες μορφές
Στην κατηγορία των ΣΜΔ με νοητική στέρηση ανήκουν: η ΣΜΔ τύπου Fukuyama, η Μυς-Οφθαλμός-Εγκέφαλος νόσος, το σύνδρομο Walker-Warburg, η ΣΜΔ με παρεγκεφαλιδική υποπλασία, η ΣΜΔ με μικροκεφαλία-μυική υπερτροφία- παρεγκεφαλιδική υποπλασία, η ΣΜΔ με παρεγκεφαλιδικές κύστεις, η ΣΜΔ με μικροκεφαλία και φυσιολογική ανατομική δομή εγκεφάλου, η ΣΜΔ με μικροκεφαλία-παχυγυρία- περιφερική νευροπάθεια, η ΣΜΔ με καταρράκτη και η ΣΜΔ με αντίχειρες σε προσαγωγή
Η ΣΜΔ με πλήρη έλλειψη της μεροσίνης (MDC1A) παρουσιάζεται στη γέννηση ή τους πρώτους μήνες της ζωής με υποτονία, αδυναμία, αναπνευστικά προβλήματα και διαταραχές σίτισης. Συγκάμψεις μπορεί να υπάρχουν, αλλά δεν καταλήγουν σε αρθρογρύπωση. Η αδυναμία προσβάλλει πιο έντονα τα άνω άκρα απ` ότι τα κάτω, ενώ η αδυναμία των μυών του προσώπου και των κνημών είναι πιο εμφανείς στη νεογνική ηλικία. Η κινητική ανάπτυξη καθυστερεί σημαντικά και η μέγιστη κινητική ικανότητα εκφράζεται με τη δυνατότητα να κάθεται ελεύθερα, γεγονός που επιτυγχάνεται σε ηλικία περίπου 3 ετών. Η CK είναι αυξημένη συνήθως>10 φορές σε σχέση με τη φυσιολογική τιμή στα πρώιμα στάδια της νόσου.
Ένα κλινικό σημείο, το οποίο είναι χρήσιμο στη διαφορική διάγνωση μεταξύ ΣΜΔ με πλήρη έλλειψη μεροσίνης και ΣΜΔ με φυσιολογική μεροσίνη είναι ο περιορισμός των οφθαλμικών κινήσεων που παρατηρείται στην πρώτη κατηγορία. Στα παιδιά αυτά η ατένιση προς τα πάνω είναι αδύνατη-σύμπτωμα το οποίο εμφανίζεται συνήθως στο τέλος της πρώτης δεκαετίας της ζωής τους. Οι συχνότερες επιπλοκές της MDC1A είναι η αναπνευστική ανεπάρκεια, τα προβλήματα σίτισης και η ανεπαρκής πρόσληψη βάρους.
Η συμμετοχή του κεντρικού νευρικού συστήματος (ΚΝΣ) εκφράζεται από την παρουσία σταθερών και αμετάβλητων αλλοιώσεων της λευκής ουσίας, παρά το γεγονός ότι σε αυτούς τους ασθενείς δεν υπάρχει σημαντικού βαθμού νοητική στέρηση. Οι αλλοιώσεις αυτές είναι διάχυτες, μοιάζουν με αυτές της λευκοδυστροφίας, προσβάλλουν και τα δύο ημισφαίρια, όχι όμως την έσω κάψα, το μεσολόβιο, τα βασικά γάγγλια, το θάλαμο και την υπόφυση. Οι αλλοιώσεις αυτές είναι παρούσες ήδη από τη νεογνική περίοδο, πριν δηλαδή τη μυελινοποίησή της και γι` αυτό θεωρείται ότι κάποια άλλη διαδικασία διαφορετική από την απομυελινοποίηση ενέχεται στην εμφάνιση των βλαβών αυτών. Οι ανατομικές εγκεφαλικές αλλοιώσεις περιλαμβάνουν την ινιακή παχυγυρία και την παρεγκεφαλιδική υποπλασία. Οι ασθενείς που παρουσιάζουν αυτές τις ανατομικές εγκεφαλικές αλλοιώσεις έχουν, συνήθως επηρεασμένη-σε μικρό ή μεγάλο βαθμό- νοητική λειτουργία. Οι οφθαλμοί δεν συμμετέχουν στην κλινική εικόνα της (MDC1A), ενώ τα οπτικά και σωματοαισθητικά προκλητά δυναμικά είναι συνήθως παθολογικά. Η επιληψία απότελεί μια συχνή επιπλοκή, εμφανίζεται στο 30% των περιπτώσεων, ενώ μια παράδοξη μορφή σπασμών (οι περιοδικοί σπασμοί) έχουν εμφανισθεί στους ασθενείς με ινιακή αγυρία
Το περιφερικό νευρικό σύστημα, ως αποτέλεσμα της έλλειψης μεροσίνης στα Schwann κύτταρα, συμμετέχει στην κλινική εικόνα της ΣΜΔ με πλήρη έλλειψη της μεροσίνης ως απομυελινωτική νευροπάθεια, η οποία μπορεί να εκφρασθεί ως ελάττωση της ταχύτητας αγωγής του περιφερικού νευρώνα. Ένα ποσοστό ασθενών παρουσιάζει σημαντική υποκινησία του καρδιακού μυός.
Η μυική βιοψία εμφανίζει τυπική δυστροφική εικόνα με μεγάλο εύρος μεγέθους των μυικών ινών και αύξηση στον ενδομυικό συνδετικό και λιπώδη ιστό. Οι μελέτες ανοσοφθορισμού δείχνουν την πλήρη έλλειψη της μεροσίνης (ή τα ίχνη της), ενώ στην περίπτωση που δεν είναι διαθέσιμος μυικός ιστός μπορεί να χρησιμοποιηθεί τεμάχιο δέρματος, όπου μπορεί να μελετηθεί η έκφραση της λαμινίνης α2 στο δερμο-επιδερμικό όριο.
Το γονίδιο της λαμινίνης α2 έχει χαρτογραφηθεί στο χρωμόσωμα 6q22-23 (LAMA 2 gene), αποτελείται από 64 εξόνια και έχει μέγεθος 64kb.Έχουν βρεθεί αρκετές μεταλλάξεις, οι περισσότερες εκ των οποίων είναι νουκλεοτιδικές αντικαταστάσεις. μικρές διαγραφές ή εισαγωγές, που έχουν ως αποτέλεσμα τις άνεθ νοήματος ή τμηματικές αλλαγές. Η έκφραση της μεροσίνης στη τροφοβλάστη επιτρέπει τη μελέτη της σε δείγμα χοριονικών λαχνών.
Οι ΣΜΔ με ελαττωμένη μεροσίνη διακρίνονται σε πρωτοπαθείς-σχετίζονται με το LAMA 2 γονίδιο και δευτεροπαθείς-MDC1B, εντοπιζόμενη στο χρωμόσωμα 1q και ανεξάρτητες της MDC1B ή του LAMA2 γονιδίου.
Στην περίπτωση των πρωτοπαθών ΣΜΔ με ελαττωμένη μεροσίνη, η κλινική εικόνα είναι ηπιότερη σε σχέση με τους ασθενείς με πλήρη έλλειψη της πρωτείνης. Οι ασθενείς επιτυγχάνουν ανεξάρτητη βάδιση-σε κάποιες περιπτώσεις η έναρξη των συμπτωμάτων μπορεί να καθυστερήσει εώς τη δεύτερη δεκαετία της ζωής, ενώ ο φαινότυπος τους «θυμίζει» μυική δυστροφία ζώνης-άκρων-παρουσιάζουν αδυναμία των εγγύς μυικών ομάδων, αυξημένη CPK και στη βιοψία μυός δυστροφικές αλλοιώσεις, ενώ λίγες περιπτώσεις μπορεί να παρουσιάζουν σοβαρότερο φαινότυπο, διαφοροποιώντας τις τελευταίες από την κλασσική κλινική εικόνα των πρωτοπαθών ΣΜΔ με ελαττωμένη μεροσίνη. Η επιληψία (partial seizures) είναι συνήθης.
Στη ΣΜΔ 1Β (MDC1B:μυική υπερτροφία και δευτεροπαθής ανεπάρκεια της μεροσίνης εντοπιζόμενη στο χρωμόσωμα 1q42) παρατηρείται καθυστέρηση στην επίτευξη των κινητικών οροσήμων, αλλά επίτευξη της ανεξάρτητης βάδισης, εγγύς μυική υπερτροφία, ήπια αδυναμία προσώπου, αδυναμία των μυών του τραχήλου (head lag), σημαντική αύξηση της CPK, επεισόδια μυοσφαιρινουρίας και μερική έλλειψη της μεροσίνης στη βιοψία μυός.
Στη ΣΜΔ 1C (MDC1C:μυική υπερτροφία και δευτεροπαθής ανεπάρκεια της μεροσίνης εντοπιζόμενη στο χρωμόσωμα 19q ή Fukutin-σχετιζόμενη πρωτεινοπάθεια) ανήκει μια κλινικά ετερογενής ομάδα νοσημάτων των οποίων η πρωτοπαθής βλάβη εντοπίζεται στο χρωμόσωμα 19. Το φαινοτυπικό εύρος περιλαμβάνει από ήπιες εώς σοβαρές μορφές, οι τελευταίες δε μπορεί να εκληφθούν ως ΣΜΔ με πλήρη έλλειψη της μεροσίνης, χαρακτηρίζονται όμως από φυσιολογικό ηλεκτροφυσιολογικό προφίλ του περιφερικού νευρώνα και έλλειψη αλλοιώσεων της λευκής ουσίας στη μαγνητική απεικόνιση του εγκεφάλου. Στη βιοψία μυός παρατηρείται σημαντική ελάττωση των εξωκυττάριων πρωτεινών της θεμέλιας ουσίας, όπως της λαμινίνης α2, β1, γ1 αλυσίδων καθώς και της α-δυστρογλυκάνης. Μια ομάδα ασθενών παρουσίαζε σημαντική υπερτροφία των κνημών, μακρογλωσσία και πρώιμη αναπνευστική ανεπάρκεια, όπως και πρώιμες συγκάμψεις των δακτύλων με σημαντική αύξηση της CPK.
Η ΣΜΔ 1D (MDC1D ή LARGE-σχετιζόμενη ΣΜΔ, εντοπιζόμενη στο χρωμόσωμα 22q12.3) χαρακτηρίζεται από σημαντική νοητική στέρηση, αλλοιώσεις στη λευκή ουσία, υποπλαστικό εγκεφαλικό στέλεχος και ήπια παχυγυρία, ενώ ανοσοιστοχημικά μοιάζει με την MDC1C.
Στη ΣΜΔ με φυσιολογική περιεκτικότητα μεροσίνης και δυσκαμψία σπονδυλικής στήλης (εντοπιζόμενη στο χρωμόσωμα 1p36-p35, το πρωτεινικό παράγωγο της οποίας είναι η σεληνιοπρωτείνη) παρατηρείται πρώιμη δυσκαμψία σπονδυλικής στήλης και περιοριστική αναπνευστική λειτουργία, χαρακτηρίζεται από αργά εξελισσόμενη ατροφία των μυών-αρχίζοντας από τους μηρούς περιλαμβάνοντας στη συνέχεια τις υπόλοιπες μυικές ομάδες. Η δυσκαμψία της σπονδυλικής στήλης και του Αχίλλειου τένοντα αποτελεί σταθερό εύρημα μετά την ηλικία των 5-6 ετών, ενώ συχνά παρατηρείται σκολίωση. Η CPK είναι φυσιολογική ή ήπια αυξημένη. Η βιοψία μυός χαρακτηρίζεται από δυστροφικές βλάβες διαφορετικής βαρύτητας, ενώ η μεροσίνη εκφράζεται φυσιολογικά.
Οι ασθενείς με ΣΜΔ με φυσιολογική περιεκτικότητα μεροσίνης και χαλαρότητα των άπω αρθρώσεων (νόσος Ullrich-ΣΜΔ εντοπιζόμενη στο χρωμόσωμα 21q12.3 & 2q37,τα πρωτεινικά παράγωγα των οποίων είναι οι α1/2 & α3 πρωτείνες του κολλαγόνουVI) χαρακτηρίζονται από την παρουσία πρώιμης έναρξης αδυναμίας, συγκάμψεις των εγγύς αρθρώσεων και χαλαρότητα των καρπών και των αστραγάλων. Όλοι οι ασθενείς παρουσιάζουν δυσκαμψία σπονδυλικής στήλης, συνοδευόμενη συχνά από σκολίωση, διαταραχές σίτισης και πρώιμη, σοβαρή αναπνευστική ανεπάρκεια. Η CPK ορού είναι συνήθως φυσιολογική, όπως και η έκφραση της μεροσίνης στη βιοψία μυός.
Η ανεπάρκεια της ιντεγκρίνης α7( εντοπιζόμενη στο χρωμόσωμα 12q13) παρουσιάζεται με καθυστέρηση της επίτευξης των οροσήμων της κινητικότητας, ήπια αδυναμία-κυρίως εγγύς-όπως και ήπια αύξηση της CPK, ενώ στη βιοψία μυός παρατηρείται εναπόθεση λιπιδίων, διακυμάνσεις της διαμέτρου των μυικών ινών, εκφυλιστικές και αναγεννητικές αλλοιώσεις. Η MRI εγκεφάλου είναι φυσιολογική.
Η φλυκταινώδης επιδερμόλυση (εντοπιζόμενη στο χρωμόσωμα 8q24,γονίδιο πλεκτίνης) χαρακτηρίζεται από την παρουσία της επιδερμόλυσης, βρεφικής υποτονίας
και εξελισσόμενης αδυναμίας, ενώ η αμιγής ΣΜΔ με φυσιολογική μεροσίνη αποτελεί ετερογενή ομάδα νοσημάτων με σχετικά καλή εξέλιξη.
Οι σημαντικότερες από τις ΣΜΔ με νοητική στέρηση είναι η ΣΜΔ τύπου Fukuyama, η Οφθαλμο-Εγκεφαλο-Μυική νόσος (MEBD), το σύνδρομο Walker-Warburg (WWS).
Η ΣΜΔ τύπου Fukuyama (Fukuyama congenital muscular dystrophy-FCMD, εντοπιζόμενη στο χρωμόσωμα 9q31) εμφανίζεται πρώιμα με σοβαρή υποτονία και περιορισμένη σίτιση κατά τη διάρκεια της νεογνικής περιόδου. Η μυική αδυναμία είναι γενικευμένη και περιλαμβάνει και τους μύες του προσώπου προσδίδοντας ψευδουπερτροφία στους μύες αυτούς και μια τυπική εμφάνιση στον ασθενή.
Τα κλινικά χαρακτηριστικά της νόσου όπως αναφέρονται στην αρχική της περιγραφή είναι:
1.Πρώιμη έναρξη, συνήθως πριν τους 9 μήνες
2.Υποτονία και αδυναμία πρώιμης βρεφικής ηλικίας
3.Όψιμη εμφάνιση απώλειας μυικής μάζας και συγκάμψεων
4.Η μυική συμμετοχή είναι διάχυτη και εκτεταμένη, είναι όμως πιο έντονη στους εγγύς μύες
5.Μυοπαθητικό προσωπείο υπάρχει σχεδόν σε όλες τις περιπτώσεις, ενώ ψευδουπερτροφία υπάρχει στο 50% των περιπτώσεων.
6.Νοητική και λεκτική καθυστέρηση εμφανίζονται σε όλες τις περιπτώσεις, ενώ εμπύρετοι και απύρετοι σπασμοί στο 50% των περιπτώσεων.
7.Τα ευρήματα του ηλεκτρομυογραφήματος (ΗΜΓ) και της βιοψίας μυός, όπως και οι τιμές της CPK είναι χαρακτηριστικά μυικής δυστροφίας.
8.Η εξέλιξη της νόσου είναι είτε βραδέως εξελισσόμενη είτε στατική
9.Η κληρονομικότητα είναι αυτοσωματική υπολειπόμενη.
Η διαφορική διάγνωση της FCMD από το σύνδρομο Walker-Warburg (WWS) και την Οφθαλμο-Εγκεφαλο-Μυική νόσο (MEBD) βασίζεται στην έλλειψη συμμετοχής των οφθαλμών και του σκώληκα της παρεγκεφαλίδας στην κλινική εικόνα της FCMD.
Αλλά και η διαφορική διάγνωση μεταξύ MEB & WWS είναι από δύσκολη εώς και αδύνατη στη βάση των κλινικών κριτηρίων. Σημαντική βοήθεια προσφέρει στο σημείο αυτό η χρήση της MRI και τα κριτήρια τα οποία χρησιμοποιούνται για σκοπό αυτό.
Τα τελευταία χρόνια ιδιαίτερο ενδιαφέρον παρουσιάζει η υπογλυκοσυλίωση της α-δυστρογλυκάνης, ιδιαίτερα σε δυο ΣΜΔ-τη FCMD& τη MEB.Οι αναφορές των Michele et al. και τα αποτελέσματα από τις βιοψίες ασθενών με τις δυο αυτές ΣΜΔ δείχνουν φυσιολογικά επίπεδα β-δυστρογλυκάνης, όχι όμως και της α-δυστρογλυκάνης. Επιπλέον η ηλεκτροφόρηση των γλυκοπρωτεινών αυτών έδειξε ελάττωση της κινητικότητας, η οποία οφειλόταν στην ελάττωση του μοριακού βάρους της α-δυστρογλυκάνης, εξαιτίας της απώλειας των γλυκο-ομάδων. Ακόμη περισσότερο η μεταβολή της κινητικότητας της α-δυστρογλυκάνης ήταν το ίδιο ελαττωμένη στις δύο ΣΜΔ, οδηγώντας στην υπόθεση ότι οι διαφορετικές μεταλλαγμένες γλυκοσυλτρανσφεράσες σ` αυτές τις παθήσεις προσβάλουν τις ίδιες
γλυκο-ομάδες της α-δυστρογλυκάνης και οδηγούν σε παρόμοιες βιοχημικές ανωμαλίες της α-δυστρογλυκάνης και σχετικές αλλοιώσεις στο μυικό ιστό. Επίσης φαίνεται ότι παρόμοια υπογλυκοσυλίωση σ` αυτές τις παθήσεις ελαττώνει άμεσα τη δυνατότητα σύνδεσης της δυστρογλυκάνης με τη λαμινίνη, νευρεξίνη και την αγρίνη (πρωτείνες της εξωκυττάριας θεμέλιας ουσίας). Το σημαντικότερο όμως στοιχείο είναι ότι η μετάλλαξη της γλυκοσύλτρανσφεράσης στο μυοδυστροφικό ποντίκι (myd mouse) οδήγησε σε διαταραχή της νευρωνικής μετανάστευσης, ανάλογη με αυτή που παρατηρείται σε μια ΣΜΔ, στην οποία προσβάλλεται ο εγκεφαλικός ιστός. Αποτέλεσμα είναι η διάσπαση της βασικής μεμβράνης των κυττάρων της γλοίας-η οποία φυσιολογικά εξασφαλίζει τη φυσική υποστήριξη των νευρώνων του εγκεφάλου-και η οποία επέτρεψε την υπερμετανάστευση των νευρώνων στον αναπτυσσόμενο εγκέφαλο και συγκεκριμένα στον υπαραχνοειδή χώρο.
Η δυστρογλυκάνη είναι ένα σημαντικό στοιχείο της νευρομυικής σύναψης, όπου φαίνεται ότι οργανώνει το μετασυναπτικό χώρο και έχει παρόμοια δράση μ` αυτή του εγκεφάλου.
Οι ΣΜΔ θα πρέπει να συμπεριλαμβάνονται στη διαφορική διάγνωση οποιουδήποτε πάσχοντος παιδιού το οποίο παρουσιάζεται με υποτονία, εγκεφαλικές και οφθαλμικές ανωμαλίες. Η διαφορική διάγνωση μεταξύ των διαφόρων μορφών ΣΜΔ θα πρέπει να βασίζεται σε κλινικά στοιχεία και γενετικές μελέτες. Τα τελευταία χρόνια υπάρχει μια έκρηξη στη διερεύνηση μεταλλάξεων στα γονίδια (POMT1, POMT2, Fukutin, FKRP and LARGE) τα οποία κωδικοποιούν για τις ανάλογες γλυκοσύλτρανσφεράσες και οι οποίες οδηγούν σε υπογλυκοσυλίωση της α-δυστρογλυκάνης, ένα απαραίτητο στοιχείο του συμπλέγματος δυστροφίνης-γλυκοπρωτείνης. Η διαταραχή της γλυκοσυλίωσης του τελευταίου οδηγεί σε απώλεια της σύνδεσής του με τις εξωκυττάριες πρωτείνες, οδηγώντας σε μυική εκφύλιση και διαταραχές της νευρωνικής μετανάστευσης. Η κατανόηση της λειτουργίας και της ρύθμισης της παθολογίας των Ο-μανοσυλτρανσφερασών είναι απαραίτητη για το σχεδιασμό διαγνωστικών εξετάσεων και θεραπειών γι` αυτές τις παθήσεις, όπως και για τη δυνατότητα προγεννητικής διάγνωσης

Πάνος Πουλόπουλος

ΦΩΣΦΟΚΙΝΑΣΗ ΤΗΣ ΚΡΕΑΤΙΝΗΣ

-Ανευρίσκεται σε υψηλές τιμές στους σκελετικούς μύες και το μυοκάρδιο
-Μικρότερες ποσότητες υπάρχουν στον εγκέφαλο και στις λείες μυϊκές ίνες ,ενώ απουσιάζει από το ήπαρ
-Σε φυσιολογικά επίπεδα παραμένει στην περικαρδίτιδα, στο νεφρικό έμφρακτο, στα ηπατοχολικά νοσήματα,στην κακοήθη αναιμία,σε πολλά κακοήθη νοσήματα, στη μυοπάθεια από στεροειδή, στη θυρεοτοξίκωση και στη νευρογενή μυϊκή ατροφία

ΑΥΞΗΣΗ

-Αιμόλυση
-Νεογνά
-Παθήσεις των γραμμωτών μυών (μυϊκές δυστροφίες, νέκρωση ή οξεία ατροφία, βαριά μυοκαρδίτιδα, ραβδομυόλυση,τραύμα, εγκαύματα, εκτεταμένοι μώλωπες, μετεγχειρητική περίοδος, βαριά ή παρατεταμένη άσκηση, μυικές κράμπες, ενδομυϊκές ενέσεις)
-Εκτεταμένο έμφρακτο του εγκέφαλου
-Υπερθυρεοειδισμός,μεγαλακρία
-Κακώσεις της κεφαλής
-Φάρμακα,λοιμώδης μονοπυρήνωση

ΙΣΟΕΝΖΥΜΑ ΤΗΣ CPK

1.CPK-MΜ:ανευρίσκεται φυσιολογικά στο πλάσμα, αποτελεί το 100% της CPK του ορού και είναι το ισοένζυμο του μυοκαρδίου και των σκελετικών μυών
ΑΥΞΗΣΗ-μυοπάθειες, υποθυρεοειδισμός, μυϊκοί τραυματισμοί, μετεγχειρητική περίοδος, καταπληξία, ενδομυϊκές ενέσεις

2.CPK-MB:δεν ανιχνεύεται στο πλάσμα υγιών ατόμων και είναι από τους κυριότερους δείκτες βλάβης του μυοκαρδίου
ΑΥΞΗΣΗ-μυϊκές δυστροφίες, βαριά μυοσφαιρινουρία, πολυμυοσίτιδα, σ-μο Reye, υπαραχνοειδης αιμορραγία, υποθυρεοειδισμός, υπερθερμία και υποθερμία, Χ.Ν.Α., τραυματισμοί και εγχειρήσεις.

3.CPK-BB:είναι το ισοένζυμο του εγκέφαλου και των λείων μυϊκών ινών και φυσιολογικά ανιχνεύονται στο πλάσμα ίχνη του
ΑΥΞΗΣΗ-Κ.Ε.Κ.,ατρησία χοληφόρων, Ca εγκέφαλου, βρόγχων , ήπατος, ουροδόχου κύστεως, γεννητικών αδένων, μαστού και σε ατρησία χοληφόρων.

ΝΕΥΡΟΒΛΑΣΤΩΜΑ-ΕΝΑΣ ΑΚΤΙΝΟΕΥΑΙΣΘΗΤΟΣ ΟΓΚΟΣ ΤΗΣ ΠΑΙΔΙΚΗΣ ΗΛΙΚΙΑΣ

1.ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ

Ο συνηθέστερος εξωκρανιακός συμπαγής όγκος της παιδικής ηλικίας και το συχνότερα διαγνωσθέν νεόπλασμα στα βρέφη
Μέση ηλικία διάγνωσης ~2 έτη & το 90% των περιπτώσεων διαγιγνώσκεται πριν την ηλικία των 5 ετών
Άρρενες >θήλεα
Λευκή>μαύρη φυλή
Υπάρχουν οικογενείς περιπτώσεις
Παρατηρείται σε ασθενείς με νευροινωμάτωση, νησιδιοβλάστωση ή νόσο Hirschsprung.

2.ΠΑΘΟΛΟΓΟΑΝΑΤΟΜΙΑ

-ΚΑΤΑΓΩΓΗ: από τα κύτταρα του συμπαθητικού συστήματος της νευρικής ακρολοφίας.
-ΕΝΤΟΠΙΣΗ: σε οποιοδήποτε σημείο από τον οπίσθιο κρανιακό βόθρο εώς τον κόκκυγα.
-ΜΕΤΑΣΤΑΣΕΙΣ: α)τοπικές-διηθεί τις γειτονικές δομές
β)λεμφαδενικές-στους περιοχικούς λεμφαδένες μέσω των λεμφαγγείων
γ)αιματογενώς- Μ.Ο., σκελετός, ήπαρ, εγκέφαλος (σπάνια), πνεύμονες (σπάνια).
-ΙΣΤΟΛΟΓΙΑ: μικρά στρογγυλά κύτταρα με άφθονα κοκκία, που σχηματίζουν τις ροζέτες Homer-Wright και εμπεριέχουν περιοχές επασβέστωσης και νέκρωσης με εκτεταμένη αιμορραγία.
-ΙΣΤΟΛΟΓΙΚΗ ΣΤΑΔΙΟΠΟΙΗΣΗ: στρώμα, βαθμός διαφοροποίησης, μιτώσεις, ηλικία, κλινική έκβαση.
-ΗΛΕΚΤΡΟΝΙΚΟ ΜΙΚΡΟΣΚΟΠΙΟ: περιφερικές δενδριτικές εξεργασίες που περιέχουν επιμήκως διατεταγμένα μικροσωληνάρια και μικρά σφαιρικά κοκκία με ηλεκτρονιοπυκνούς πυρήνες συνδεδεμένα με την κυτταρική μεμβράνη που αντιπροσωπεύουν κυτταροπλασματικά νευροεκκριτικά κοκκία.
ΕΚΚΡΙΤΙΚΗ ΔΡΑΣΗ: κατεχολαμίνες (βανιλυλμανδελινικό οξύ, ομοβανιλλικό οξύ), ειδικά νευρωνική ενολάση, φερριτίνη.
ΑΝΟΣΟΦΑΙΝΟΤΥΠΟΣ: μονοκλωνικά αντισώματα έναντι επιφανειακών αντιγόνων (διγαγγλιοσίδη, συναπτοφυσίνη, ειδική νευρωνική ενολάση, νευροινίδια).
ΚΥΤΤΑΡΟΓΕΝΕΤΙΚΕΣ ΑΝΩΜΑΛΙΕΣ: η μερική διαγραφή του βραχέος σκέλους του χρωμοσώματος 1, οι ανωμαλίες του χρωμοσώματος 17, η γονιδιακή ενίσχυση του ογκογονιδίου N-myc.

3.ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ

-εικόνα χρονίως πάσχοντα
-εντόπιση μάζας
-οστικά άλγη, πάρεση κάτω άκρου, σ-μο Horner, επίσταξη
-μεταστάσεις
-νεογνά ή βρέφη: σκληρά, υποδόρια οζίδια μπλέ χρώματος που μοιάζουν με βατόμουρα
-μεταβολικές διαταραχές: οψόκλωνος-μυόκλωνος, ↑ έκκριση VIP, υπέρταση

4.ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ

-↓ Hb, PLT
-↑ LDH, φερριτίνη, NSE, ουρία, κρεατινίνη, VMA, HVA (αίμα, ούρα)
-παθολογικοί χρόνοι πήξης

5.ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΤΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ

-Ro θώρακα
-C/T θώρακα-κοιλιάς, MRI, MIBG, σπινθηρογράφημα οστών, βιοψία μυελού των οστών .

6.ΣΤΑΔΙΟΠΟΙΗΣΗ

στάδιο Α: όγκοι που σε μεγάλο βαθμό μπορούν να αφαιρεθούν χειρουργικά
στάδιο Β: εντοπισμένοι μη χειρουργήσιμοι όγκοι
στάδιο C: όγκος με μεταστάσεις σε μη γειτονικούς ενδοκοιλιακούς λεμφαδένες
στάδιο D: όγκοι με μεταστάσεις πέραν των λεμφαδένων
στάδιο Ds: βρέφη με μικρούς όγκους με εντόπιση στο επινεφρίδιο και μεταστάσεις στο δέρμα, στο ήπαρ, ή στο μυελό των οστών (η παρουσία οστικής προσβολής σ` αυτήν την ηλικία αποτελεί δυσμενή προγνωστικό παράγοντα)

ΘΕΡΑΠΕΙΑ

-Χειρουργική εκτομή
-ΧΘΠ
-Ακτινοθεραπεία

Πάνος Πουλόπουλος