ΜΕΜΟΝΩΜΕΝΕΣ ΜΕΘΥΛΟΜΑΛΟΝΙΚΕΣ ΟΞΥΟΥΡΙΕΣ (ΜΜΑ)
	ΜΜΑΑ	ΜΜΑΒ	MAHCD	MMA mut type	MMA, TCblR type
Κληρονομικότητα	Α.Υ.	Α.Υ.	Α.Υ.	Α.Υ.	Α.Υ.
Αύξηση	Διαταραχή θρέψης	Διαταραχή θρέψης		Διαταραχή θρέψης
Καρδιά		Καρδιομυοπάθεια, υπερτροφική ή διατατική		Καρδιομυοπάθεια
Αναπνευστικό σ-μα	Αναπνευστική Δυσχέρεια	Αναπνευστική Δυσχέρεια	Αναπνευστική Δυσχέρεια με μηχανική αναπνοή
Κοιλιά	Ηπατομεγαλία Φτωχή  σίτιση Έμετος	Ηπατομεγαλία Φτωχή  σίτιση Έμετος	Νεκρωτική εντεροκολίτιδα	Ηπατομεγαλία Παγκρεατίτιδα Υποτροπιάζοντα επεισόδια εμετού
Ν.Σ.	Λήθαργος, υποτονία, καθυστέρηση ανάπτυξης, κώμα, σπασμοί, τρέμουλο	Λήθαργος, υποτονία, καθυστέρηση ανάπτυξης, κώμα	Ενδοκράνια αιμορραγία, σπασμοί	Λήθαργος, υποτονία, καθυστέρηση ανάπτυξης, κώμα, Σοβαρή προσβολή της Ωχράς Σφαίρας, καθυστέρηση στην μυελίνωση, Παρεγκεφαλιδική αιμορραγία (σπάνια), Ισχαιμικό ΕΕ στα βασικά γάγγλια (σπάνια)
Νεφροί				Διάμεση Νεφρίτιδα, ΧΝΑ
Μεταβολικές εκδηλώσεις	Αφυδάτωση, Μεταβολική οξέωση, κέτωση, η κέτωση διεγείρεται από την πρόσληψη πρωτείνης	Αφυδάτωση, Μεταβολική οξέωση, κέτωση		Αφυδάτωση, Νεογνική ή βρεφική μεταβολική κετοξέωση
Αιματολογία	Πανκυτταροπενία, ουδετεροπενία, αναιμία, θρομβοπενία	Πανκυτταροπενία, ουδετεροπενία, αναιμία, θρομβοπενία		Λευκοπενία, Θρομβοπενία
Εργαστηριακές διαταραχές	ΜΜΟξυουρία ΜΜΟξυαιμία Κετονουρία μακράς αλύσου Υπεργλυκιναιμία Υπεραμμωνιαιμία ↓Αδενοσυλκοβαλαμίνη, ↓δραστηριότητα ΜΜ-CoA Μουτάσης Φυσιολογική Β12 ορού	ΜΜΟξυουρία ΜΜΟξυαιμία Κετονουρία Υπεργλυκιναιμία Υπεραμμωνιαιμία ↓Αδενοσυλκοβαλαμίνη ↓δραστηριότητα ΜΜ-CoA Μουτάσης Φυσιολογική Β12 ορού	ΜΜΟξυουρία, ↑Μεθυλκιτρικό ούρων, Ομοκυστείνη -κ.φ. ↓δραστηριότητα ΜΜ-CoA Μουτάσης, απουσία σύνθεσης ΑδενοσυλΚοβαλαμίνης	Β12 ορού-κ.φ., μεταβολική κετοξέωση, υπεραμμωνιαιμία, υπεργλυκιναιμία. ΜΜΟξυουρία, Ανεπάρκεια ΜΜ-CoA Μουτάσης, Καρνιτίνη ορού-ελεύθερη & ολική ↓	Σημαντική ΜΜΟξυουρία, Ομοκυστείνη ορού: μπορεί ↑(ποικίλλει) Β12 ορού: κ.φ., Διαταραχή της κυτταρικής πρόσληψης της κοβαλαμίνης
Διάφορα	Έναρξη στην βρεφική ηλικία, απαντητικότητα στη θεραπεία με Β12	Έναρξη στη νεογνική ηλικία, μια ομάδα ασθενών παρουσιάζει απαντητικότητα στη θεραπεία με Β12, κάποιοι ασθενείς μπορεί να είναι ασυμπτωματικοί αν διαγνωσθούν πρώιμα και αντιμετωπισθούν κατάλληλα κατά τη διάρκεια των μεταβολικών κρίσεων	Προωρότητα, , απαντητικότητα στη θεραπεία με Β12, αποκατάσταση της ενζυμικής δραστηριότητας κατά την προσθήκη ΑδενοσυλΚοβαλαμίνης	Mut-0: δεν υπάρχει λειτουργική μουτάση Mut- (-): δομικά αλλοιωμένη μουτάση με ελαττωμένη συγγένεια για την ΑδενοσυλΚοβαλαμίνη, Δεν υπάρχει καλή απαντητικότητα στην Β12, τα περισσότερα βρέφη καταλήγουν τους πρώτους μήνες της ζωής	Οι περισσότερες περιπτώσεις είναι ασυμπτωματικές  & ανιχνεύονται σε προγράμματα νεογνικού ελέγχου
Μοριακή Βάση	Προκαλείται από μετάλλαξη στο γονίδιο ΜΜΑΑ, το οποίο βρίσκεται στη χρωμοσωμιακή θέση  4q31.1-q31.2	Προκαλείται από μετάλλαξη στο γονίδιο MMAB  στο 12q24	Προκαλείται από το μεταλλάξεις στο γονίδιο MMADHC, το οποίο βρίσκεται στο γονίδιο 2q23 & μάλλον αποτελεί υποτύπο της cblA	Προκαλείται από μετάλλαξη στο γονίδιο ΜMUT στο χρωμόσωμα 6p21	Πρόκειται για μετάλλαξη στο υπεύθυνο γονίδιο CD320 , που εντοπίζεται στο χρωμόσωμα 19p13 και το οποίο κωδικοποιεί για τον υποδοχέα της ολοτρανσκοβαλαμίνης. Η διαταραχή έχει παροδικό χαρακτήρα

 ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΔΥΣΕΡΥΘΡΟΠΟΙΗΤΙΚΩΝ ΑΝΑΙΜΙΩΝ

CDA
ΤΥΠΟΣ	ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ	ΠΕΡΙΦΕΡΙΚΟ ΑΙΜΑ	ΜΥΕΛΟΣ ΟΣΤΩΝ
CDA I	Ενδομήτρια-μεταγγίσεις, Νεογνό-ίκτερος, κόπωση, ωχρότητα, μεταγγίσεις, σπληνομεγαλία, χρωστικοί χολόλιθοι, μετωπιαία προεξοχή, Σκελετικά χαρ-κα άπω άκρων (απουσία περιφερικών φαλαγγών, συνδακτυλία (ειδικά των δακτύλων των ποδιών) και πλήρη έλλειψη σχηματισμού νυχιών), καστανός χρωματισμός δέρματος, νευρολογικά ελλείμματα, αγγειοειδείς ραβδώσεις	Μακροκυτταρική αναιμία (30%-MCV κ.φ.), ↓ΔΕΚ, πολυχρωμασία, ανισο-ποικιλοκυττάρωση (τουλάχιστον στο 20% των erysβλαστών) , βασεόφιλη στίξη, ερυθροβλάστες, ↑ MCH, ↑ RDW ↑: έμμεσης Χ., LDH, ουρία (υπερφόρτωση σιδήρου), κρεατινίνη(υπερφόρτωση σιδήρου), τρανσαμινασών (εναπόθεση σιδήρου) ↓: απτοσφαιρίνης (αιμόλυση)   BMRI=ΔΕΚ*Hb ασθ /Hbφυσ (κ.φ<121) ↑↑↑Stfr + ↓Hepcidin + ↑Fe	Υπερκυτταρικός μ.ο., Διπύρηνοι erys-βλάστες, γέφυρες χρωματίνης, διεύρυνση πυρηνικών πόρων, σπογγώδης ετεροχρωματίνη
CDA Ib	Η υπερδομική ανωμαλία του «ελβετικού τυριού» της ετεροχρωματίνης που είναι χαρακτηριστική τύπου CDA απουσιάζει. Η νέα μορφή συγγενούς δυσερυθροποίησης παρατηρήθηκε σε μη αναιμικούς πατέρα και κόρη, που ζούν στη Νέα Ζηλανδία. Τα χαρακτηριστικά της διαταραχής τους ήταν (1) ένα μη φυσιολογικό εοίχρισμα αίματος με βασεόφιλη στίξη ερυθρών αιμοσφαιρίων και οβάλ μακροκυττάρων. (2) διάφορες δυσπλαστικές αλλαγές στους ερυθροβλάστες, συμπεριλαμβανομένων των διαπυρηνικών γεφυρών χρωματίνης. (3) υπερδομικά φυσιολογική ετεροχρωματίνη ερυθροβλαστών. (4) φυσιολογική δραστηριότητα κινάσης θυμιδίνης ορού. και (5) πιθανή αυτοσωμική επικρατούσα κληρονομικότητα. Τα τελευταία 3 χαρακτηριστικά διακρίνουν αυτή τη διαταραχή από το CDA τύπου I. Κατά τη στιγμή της αναφοράς, η κόρη ήταν 8 ετών και ο πατέρας 50 ετών. Η μητέρα ήταν φυσιολογική και άσχετη με τον πατέρα
CDA II	Αναιμία, ίκτερος , χολολιθίαση, σπληνομεγαλία	Νορμοκυτταρική αναιμία, →ή↑ΔΕΚ	Υπερκυτταρικός μ.ο., διπύρηνοι ερυθροβλάστες με 2 πυρήνες στο ίδιο στάδιο ωρίμανσης των ερυθροβλαστών Αν >10% των erysείναι διπύρηνοι erys-βλάστες & >2% των erys-βλαστών έχουν πυρρηνορηξία-ΣΙΓΟΥΡΗ CDA II ασυνεχής διπλή μεμβράνη, υπογλυκοζυλίωση band-3
CDA III	Αδυναμία, κόπωση, κεφαλαλγία, πιο έντονα συμπτώματα σε stress, κάποιοι μεταγγίσεις, επεισόδια κοιλιακού άλγους, οφθαλμικές διαταραχές, γαμμαπάθεια, πιθανή σιδηρινουρία	Ήπια ή μέτρια αναιμία, μέτρια ή έντονη ανισοκύττάρωση+ποικιλο- κυττάρωση, βασεόφιλη στίξη, Μακροκυττάρωση, ΔΕΚ:→ ή ↓ Απτοσφαιρίνη :↓ ή απούσα LDH :↑ ALT+AST :↑ Χολερυθρίνη: ↑ Ούρα : σιδηρινουρία Κινάση θυμιδίνης : ↑	Υπερπλασία ερυθροειδών με διπυρηνικούς ή πολυπυρηνικούς ερυθροβλάστες & ΓΙΓΑΝΤΙΑΙΟΙ ΠΟΛΥΠΥΡΗΝΙΚΟΙ ΕΡΥΘΡΟΒΛΑΣΤΕΣ (ως 12 πυρήνες) ανώμαλες μακριές ενδοπυρηνικές σχισμές, ασυνήθιστα μεγάλα αυτοφαγικά κενοτόπια, μιτοχόνδρια φορτωμένα με σίδηρο, ενδοκυτταροπλασματική μυελίνη, επικάλυψη ή εκτεταμένη μυελινοποίηση μεγάλων τμημάτων της πυρηνικής μεμβράνης , λοβοποίηση της πυρηνικής μεμβράνης.
CDA IV	Εμβρυικός ύδρωπας, ενδομήτριες μεταγγίσεις, αναιμία, Δυσμορφικά χαρακτηριστικά (μικροφαλλία, υποσπαδίας, μεγάλη πρόσθια πηγή και υπερτελορισμό), ίκτερος, ηπατομεγαλία, υπερτροφική καρδιομυοπάθεια, χαμηλό ανάστημα , υποθυρεοειδισμός, θαλασσαιμικό προσωπείο	Ποικιλικυττάρωση, ανισοκυττάρως, κατακερματισμένα ερυθρά, πολύ μεγάλος αριθμός εμπύρηνων ερυθρών αιμοσφαιρίων (πριν & μετά την σπληνεκτομή) ΜΕΤΑ ΣΠΛΗΝΕΚΤΟΜΗ Μακροκυττάρωση, σοβαρή Θρομβοκυττάρωση, εξαιρετικά υψηλή ερυθροβλάστωση (ορθοχρωματικοί ερυθροβλάστες) ΜΕΙΩΜΕΝΗ ΙΚΑΝΟΤΗΤΑ ΕΚΠΥΡΗΝΩΣΗΣ Απουσία μορίου επιφανείας CD44 & AQP1, ↑HbF, ↑ζ-σφαιρίνη (ζ2γ2)	Έντονη υπερπλασία ερυθράς σειράς-κυρίως ορθοχρωματικοί ερυθροβλάστες & σε κάποιους βασεόφιλη στίξη ΜΕΤΑ ΣΠΛΗΝΕΚΤΟΜΗ Έντονη ερυθροειδή υπερπλασία-κυρίως ορθοχρωματικοί ερυθροβλάστες, λίγο διπυρηνοι, λιγότεροι πολυπύρηνοι & λίγες καρρυορήξεις
Υπάρχουν και άλλες μορφές δυσερυθροποιητικών αναιμιών που αναφέρονται σποραδικά καθώς και οι συνδρομικές CDA (CAD, COX412, LPIN2MVK, VPS4A) που δεν αναφέρονται εδώ

ΠΩΣ Ο ΚΟΡΩΝΑ-ΙΟΣ ΠΡΟΣΒΑΛΛΕΙ ΤΑ ΚΥΤΤΑΡΑ 

(NATURE 595, 640-644 (2021)- ΜΕΤΑΦΡΑΣΗ)

Ο κορωναιός περιβάλλεται από ένα εντυπωσιακό στρώμα ζάχαρης , των γλυκανών , το οποίο ο ιός χρησιμοποιεί για να μην αναγνωρίζεται από τον ανθρώπινο οργανισμό, όπως άλλωστε κάνουν και άλλοι ιοί και το οποίο περιβάλλει την πρωτείνη-ακίδα επίσης.

Το ανώτερο τμήμα της πρωτείνης ακίδας που δεν καλύπτεται από γλυκάνες  είναι η περιοχή πρόσδεσης του ιού (Receptor- Binding Domain, RBD), ενός από τα τρία τμήματα της πρωτείνης-ακίδας που συνδέεται με τους υποδοχείς των ανθρώπινων κυττάρων. Τα άλλα δυο τμήματα είναι : η S1-υπομονάδα και η S2-υπομονάδα ( η τελευταία περιβάλλεται επίσης από γλυκάνες και αποτελείται από το σώμα και το στέλεχος- με περαιτέρω υποδιαρεσεις σε : hip, knee, ankle-και το οποίο του προσδίδει κινητικότητα).Παρόλο που η περιοχή-σύνδεσης δεν καλύπτεται από γλυκάνες, εντούτοις είναι «χωμένη» στο περίβλημα των γλυκανών.

Όταν η περιοχή σύνδεσης ανυψώνεται από το επίπεδο των γλυκανών, στην προσπάθεια της να συνδεθεί με τον υποδοχέα του κυττάρου, 2 γλυκάνες εισέρχονται στη θέση της RBD στην προσπάθεια τους να συγκρατήσουν την RBD στη θέση της. Όταν μεταλλαχθούν αυτές οι 2 γλυκάνες , η πρωτείνη ακίδα χάνει την ικανότητά της να προσδένεται στον υποδοχέα , γεγονός που τις καθιστά ως θεραπευτικό στόχο για την νόσο Covid-19.

Κάθε σωματίδιο του ιού έχει στην επιφάνειά του τυχαία τοποθετημένες 24-40 πρωτείνες-ακίδες, οι οποίες είναι πολύ ευκίνητες και στρέφονται σε 3 σημεία του στελέχους τους. Aυτό επιτρέπει στην πρωτείνη- ακίδα να περιστρέφεται, να πάλλεται και να γυρίζει, γεγονότα τα οποία δίνουν την δυνατότητα στην ακίδα να εξερευνά την επιφάνεια του ανθρώπινου κυττάρου και σε πολλές ακίδες να συνδέονται σε ένα ανθρώπινο κύτταρο.

Αποτέλεσμα της εξερεύνησης της επιφάνεια ς του κυττάρου είναι ότι οι RBD's της SARS-CoV-2 πρωτείνης -ακίδας να προσκολλώνται σε μια οικεία πρωτείνη, η οποία ονομάζεται ACE-2 υποδοχέας και βρίσκεται στην εξωτερική επιφάνεια των περισσοτέρων κυττάρων του ρινοφάρυγγα και του αναπνευστικού συστήματος. Οι ανησυχητικές παραλλαγές παρουσιάζουν μεταλλάξεις στην S1-υπομονάδα της ακίδας, η οποία φιλοξενεί τις RBD's περιοχές και είναι υπεύθυνη για τη σύνδεση με τον ACE-2 υποδοχέα.

Εφόσον η πρωτείνη-ακίδα συνδεθεί με τον ACE-2 υποδοχέα, άλλες πρωτείνες της επιφάνειας ων κυττάρων του ξενιστή, εκκινούν μια διαδικασία συγχώνευσης των μεμβρανών του ιού και του κυττάρου του ξενιστή.

Ο SARS-CoV-2 χρησιμοποιεί μια ενζυμική πρωτεάση για να διασπάσει τη μεμβράνη του κυττάρου του ξενιστή, την TMPRSS2 ("ΤΕΜΠΡΕΣ-2')-ταχύς τρόπος εισόδου, η οποία βρίσκεται σε αφθονία στην επιφάνεια των αναπνευστικών κυττάρων. Αρχικά η TMPRSS2 αποκόπτει τμήμα της S2-υπομονάδας της ακίδας. Αυτή η αποκοπή, εκθέτει ένα τμήμα των υδροφοβικών αμινοξέων, το οποίο αποζητά κάλυψη από το υδρόφιλο περιβάλλον και χώνεται στην κυριολεξία στην κοντινότερη μεμβράνη, αυτή του αναπνευστικού κυττάρου. Στη συνέχεια οι εκτεινόμενες ακίδες διπλώνουν πίσω στον εαυτό τους, σαν φερμουάρ, αναγκάζοντας τις δυο μεμβράνες να συγχωνευθούν.

Ο ιός τότε αποβάλει το γονιδίωμά του απευθείας στο εσωτερικό του κυττάρου, αποφεύγοντας με αυτό τον τρόπο να παγιδευθεί από τα ενδοσωμάτια και επομένως να καταστραφεί από αντιικές πρωτείνες (όπως θα γινόταν αν χρησιμοποιούσε την cathepsin-L, τον πιό αργό τρόπο εισόδου). Αυτή είναι και η απάντηση στο γιατί δεν χρησιμοποιείται η χλωροκίνη, η οποία είναι ένα φάρμακο που καταστρέφει το ενδοσωμάτιο και άρα δεν έχει πεδίο δράσης. Το γεγονός αυτό βέβαια κάνει τους αναστολείς πρωτεασών έναν ελκυστικό θεραπευτικό στόχο για την πρόληψη της χρήσης των πρωτεασών εκ μέρους του ιού.

Μετά την απελευθέρωση του RNA του ιού στο εσωτερικό του αναπνευστικού κυττάρου, τα ριβοσώματα στο κυτταρόπλασμα , μεταφράζουν δυο τμήματα του RNA του ιού σε μακρές ταινίες αμινοξέων, από τις οποίες προκύπτουν 16 πρωτείνες, πολλές εκ των οποίων εμπλέκονται στη σύνθεση του RNA. Στη συνέχεια όλο και περισσότερο RNAs δημιουργείται, το οποίο κωδικοποεί για 26 συνολικά γνωστές πρωτείνες, στις οποίες περιλαμβάνονται δομικές και επικουρικές πρωτείνες. Κατά αυτό τον τρόπο , ο ιός αρχίζει να παράγει αντίγραφα του δικού του αγγελιοφόρου RΝΑ (mRNA).

Χρειάζεται όμως τα κυτταρικά οργανίλια για να μεταφράσει αυτό το αγγελιοφόρο RNA σε πρωτείνες. Αυτό σημαίνει ότι ο ιός πρέπει να αναλάβει τον έλεγχο της λειτουργίας των κυτταρικών οργανιλίων. Πως επιτυγχάνεται αυτό:

1.Ο ιός εξαλείφει τον ανταγωνισμό- η πρωτείνη του ιού , Nsp1 (μια από τις πρώτες πρωτείνες του ιού , η οποία μεταφράζεται κατά την είσοδο του ιού), κινητοποιεί τις πρωτείνες του ξενιστή για να καταστρέψουν το κυτταρικό mRNAs, που δεν έχει ιογενή προέλευση ("σήμανση ιού").

2. Η λοίμωξη αναστέλει την συνολική μετάφραση των πρωτεινών κατά 70%. Η Nsp1 πάλι παίζει τον κύριο ρόλο, αυτή τη φορά μπλοκάροντας τα κανάλια εισόδου των ριβοσωματίων, έτσι ώστε το mRNA δεν μπορεί να εισέλθει και η μικρή μεταφραστική ικανότητα που παραμένει (30%) χρησιμοποιείται για το ιικό RNAs.

3. Ο ιός απενεργοποιεί το σύστημα συναγερμού του αναπνευστικού κυττάρου- ο ιός αποτρέπει την έξοδο του κυτταρικού mRNA από τον πυρήνα , στο οποίο περιλαμβάνονται οδηγίες για πρωτείνες που ειδοποιούν το ανοσοποιητικό σύστημα για την παρουσία του ιού. Τον ρόλο αυτό αναλαμβάνει και πάλι η Nsp1, η οποία φαίνεται ότι μπλοκάρει τα κανάλια εξόδου του πυρήνα του κυττάρου, έτσι ώστε να μην διαφεύγει  τίποτε από αυτόν.

Λόγω του ότι η γενετική πληροφορία είναι αποκλεισμένη στον πυρήνα του κυττάρου, τα προσβεβλημένα κύτταρα δεν απελευθερώνουν πολλές ιντερφερόνες  (πρωτείνες που προειδοποιούν το ανοσοποιητικό σύστημα για την παρουσία κάποιου ιού).

Είναι ξεκάθαρο ότι ο SARS-CoV-2 είναι ένας πολύ γρήγορος ιός, ο οποίος έχει την καταπληκτική ικανότητα να εμποδίζει το ανοσοποιητικό σύστημα να αναγνωρίσει τον ιό και να πολεμά τη λοίμωξη στα πρώτα στάδια. Όταν πλεόν γίνεται αντιληπτός και αρχίζει να τον πολεμά το ανοσοποιητικό σύστημα , υπάρχει τόσο μεγάλη διασπορά του ιού, που οι απαντητικές-πρωτείνες του ανοσοποιητικού, κατακλύζουν την κυκλοφορία του αίματος σε ταχύτερο ρυθμό απ' ότι ο φυσιολογικός, που προκαλούν ακόμη και βλάβη.

Από τη στιγμή που ο ιός αναλαμβάνει την κυτταρική λειτουργία, αρχίζει και κάνει δομικές αλλαγές στο εσωτερικό και εξωτερικό του κυττάρου, προκειμένου να ικανοποιήσει τις ανάγκες του.

Πρώτα κάποιες από τις νεο-δημιουργημένες πρωτείνες -ακίδες του ιού μεταναστεύουν στην επιφάνεια του κυττάρου και "σπρώχνουν' την κυτταρική επιφάνεια εκ των έσω. Στο σημείο αυτό ενεργοποιούν έναν δίαυλο ασβεστίου του ξενιστή, ο οποίος αποβάλλει ένα λιπιδιακό περίβλημα στο εξωτερικό του κυττάρου-το ίδιο περίβλημα που χρησιμοποιούν τα κύτταρα που φυσιολογικά συγχωνεύονται μεταξύ τους, όπως είναι τα μυικά κύτταρα. Σε αυτό το σημείο τα προσβεβλημένα κύτταρα συγχωνεύονται με τα γειτονικά τους που εκφράζουν τον ACE-2 υποδοχέα, δημιουργώντας μεγάλα αναπνευστικά μεμονωμένα κύτταρα γεμάτα με πυρήνες (μέχρι 20 σε αριθμό)-θυμίζουν γιγαντοκύτταρα. Αυτά οι συγχωνευμένες μορφές, ονομάζονται συγκύτια, εμφανίζονται στις ιογενείς λοιμώξεις και πιθανολογείται ότι είναι ένας τρόπος μακροχρόνιας επιβίωσης και αποβολής νέων βιριονίων. Κάποιοι μελετητές έχουν βρει ότι δημιουργούν συγκύτια και με λεμφοκύτταρα, αποφεύγοντας με αυτό τον τρόπο την αναγνώρισή τους από το ανοσιακό σύστημα του ξενιστή.

Στο εσωτερικό του κυττάρου τώρα ο SARS-CoV-2 μετατρέπει το μακρύ, λεπτό, ενδοπλασματικό δίκτυο σε σφαίρες που περιβάλλονται από διπλή μεμβράνη, οι οποίες προσφέρουν ένα ασφαλές περιβάλλον αντιγραφής και μετάφρασης του ιού, προστατεύοντας τις διαδικασίες αυτές από το έμφυτο ανοσιακό σύστημα.

Έτσι προστατευμένο το RNA του ιού μεταφέρεται στο σύστημα Golgi μέσα σε σφαίρες διπλής μεμβράνης, όπου θα πακεταριστεί σε μια λιπιδιακή μεμβράνη, η οποια προέρχεται από το σύστημα μεμβρανών του Golgi. Από το σημείο αυτό αποβάλλονται μέσω των κυστιδίων του σ-ματος Golgi ή μέσω των λυσοσωμάτων. Η διαδικασία αυτή είναι αργή σε σύγκριση με την αποβολή σε περίβλημα κυτταρικής μεμβράνης και πιθανά έχει να κάνει με την επιβίωση του ίδιου του ιού.

Τελικά ο ιός υφίσταται μια τελική διαδικασία- ένα γρήγορο "κόψιμο" σε ένα σημείο 5 αμινοξέων προετοιμάζει τον ιό για να προσβάλει τον επόμενο στόχο. Το σημείο αυτό βρίσκεται μεταξύ της S1 και S2 υπομονάδας, αποτελείται από 5 αμινοξέα-προλίνη, αργινίνη, αργινίνη, αλανίνη και αργινίνη- και είναι απαραίτητο για την αποτελεσματικότερη και ταχύτερη είσοδο του ιού στα αναπνευστικά κύτταρα. H Furin θεωρείται ότι προκαλεί αυτό το κόψιμο σε ένα σημείο στην περιοχή των 5 αμινοξέων κατά τη διάρκεια του πακεταρίσματος του ιού ή λίγο πριν την απελευθέρωσή του.

Ψαλιδίζοντας τον δεσμό μεταξύ S1 και S2 υπομονάδων, το προκαλούμενο από τη furin κόψιμο, χαλαρώνει τις πρωτείνες -ακίδες έτσι ώστε κατά τη διάρκεια της εισόδου του ιού στο κύτταρο, να μπορεί να απαντά σε ένα δεύτερο κόψιμο από την TMPRSS2. Αν οι πρωτείνες-ακίδες δεν προ-κοπούν από την furin, τότε παρακάμπτουν τη TMPRSS2 και εισέρχονται μέσω του βραδύτερου δρόμου, μέσω των ενδοσωμάτων ή και μπορεί και καθόλου. Στην περίπτωση της alpha και delta παραλλαγής το αρχικό αμινοξύ προλίνη έχει αλλάξει σε ιστιδίνη και σε αργινίνη , αντίστοιχα. Οι αλλαγές αυτές οδηγούν σε περισσότερο βασικά αμινοξέα (λιγότερο όξινα), τα οποία η furin τα αναγνωρίζει και τα "κόβει" πιό αποτελεσματικά.

Περισσότερα "κοψίματα¨furin σημαίνει ότι περισσότερες πρωτείνες-ακίδες προετοιμάζονται για να εισέλθουν στο ανθρώπινο κύτταρο. Στον SARS-CoV λιγότερο από 10% είναι προετοιμασμένες, στον SARS-CoV-2  γύρω στο 50%, στην Alpha παραλλαγή πάνω από 50% και στην πλέον μεταδοτική , στην Delta παραλλαγή πάνω από το 75% των ακίδων έχουν προετοιμαστεί για είσοδο στα ανθρώπινα κύτταρα

 ΜΥΟΚΑΡΔΙΤΙΔΑ και ΕΜΒΟΛΙΑ mRNA COVID-19

Έχει παρατηρηθεί ένας αυξημενος κίνδυνος εμφάνισης μυοκαρδίτιδας ανάμεσα στα άτομα που λαμβάνουν τα εμβόλιο mRNA, ιδιαίτερα μεταξύ των αρρένων ηλικίας  12-29 ετών. Φαίνεται όμως ότι το όφελος από τη διενέργεια των εμβολίων υπερτερεί του κινδύνου της εμφάνισης μυοκαρδίτιδας και για το συνεχίζεται να προτείνεται η χρήση των εμβολίων αυτών στο συγκεκριμένο ηλικιακό φάσμα.

Συγκεκριμένα παρατηρούνται 3 παρενέργειες που σχετίζονται με τα mRNA εμβόλια:

1. Οξεία μυοκαρδίτιδα

2. Οξεία περικαρδίτιδα

3. Οξεία μυοπερικαρδίτιδα 

ΟΞΕΙΑ ΜΥΟΚΑΡΔΙΤΙΔΑ

Α. Πιθανή περίπτωση- Ορισμός

Παρουσία ενός ή περισσοτέρων νέων συμπτωμάτων ή επιδείνωση ενός ή περισσοτέρων εξ αυτών (τα άτομα που δεν παρουσιάζουν τα αναφερόμενα συμπτώματα, αλλά ικανοποιούν τα άλλα κριτήρια μπορούν να κατηγοριοποιηθούν ως  υποκλινική μυοκαρδίτιδα) :

- Θωρακικό άλγος, πίεση ή δυσφορία

-Δύσπνοια, δυσκολία στην αναπνοή ή πόνος κατά την αναπνοή

-Αίσθημα παλμών

-Συγκοπή

Ή παιδιά <12 ετών μπορεί να παρουσιάσουν 2 ή περισσότερα εκ των παρακάτω συμπτωμάτων :

-Ευερεθιστότητα

-Φτωχή σίτιση

-Έμετος

-Ταχύπνοια 

-Λήθαργος

ΚΑΙ ένα ή περισσότερα νέα εργαστηριακά ευρήματα :

-Επίπεδα τροπονίνης (οποιοσδήποτε τύπος) > από τα ανώτερα φυσιολογικά όρια

-ΗΚΓραφικές διαταραχές ή διαταραχές του ρυθμού συμβατές με μυοκαρδίτιδα (τουλάχιστον ένα εκ των παρακάτω ι) διαταραχές του ST-τμήματος ή του Τ-κύματος ιι) παροξυσμικές ή εμμένουσες κολπικές, υπερκοιλιακές ή κοιλιακές αρρυθμίες)

-U/S καρδιάς : διαταραχές της καρδιακής λειτουργίας ή της κινητικότητας του καρδιακού τοιχώματος

-cMRI : ευρήματα συμβατά με μυοκαρδίτιδα σύμφωνα με τα αναθεωρημένα κριτήρια Lake Louise 

ΚΑΙ 

-Καμία άλλη αιτία των σημείων και συμπτωμάτων

Β. Επιβεβαιωμένη περίπτωση- Ορισμός

Παρουσία ενός ή περισσοτέρων νέων συμπτωμάτων ή επιδείνωση ενός ή περισσοτέρων εξ αυτών (τα άτομα που δεν παρουσιάζουν τα αναφερόμενα συμπτώματα, αλλά ικανοποιούν τα άλλα κριτήρια μπορούν να κατηγοριοποιηθούν ως  υποκλινική μυοκαρδίτιδα) :

- Θωρακικό άλγος, πίεση ή δυσφορία

-Δύσπνοια, δυσκολία στην αναπνοή ή πόνος κατά την αναπνοή

-Αίσθημα παλμών

-Συγκοπή

Ή παιδιά <12 ετών μπορεί να παρουσιάσουν 2 ή περισσότερα εκ των παρακάτω συμπτωμάτων :

-Ευερεθιστότητα

-Φτωχή σίτιση

-Έμετος

-Ταχύπνοια 

-Λήθαργος

ΚΑΙ ένα ή περισσότερα νέα εργαστηριακά ευρήματα :

-Επίπεδα τροπονίνης (οποιοσδήποτε τύπος) > από τα ανώτερα φυσιολογικά όρια

-cMRI : ευρήματα συμβατά με μυοκαρδίτιδα σύμφωνα με τα αναθεωρημένα κριτήρια Lake Louise 

-Ιστοπαθολογική επιβεβαίωση της μυοκαρδίτιδας σύμφωνα με τα κριτήρια του Dallas

ΚΑΙ 

-Καμία άλλη αιτία των σημείων και συμπτωμάτων

ΟΞΕΙΑ ΠΕΡΙΚΑΡΔΙΤΙΔΑ

Παρουσία 2 ή περισσοτέρων νέων ή επιδεινούμενων κλινικών εκδηλώσεων:

-Οξύ θωρακικό άλγος ( επιδεινώνεται σε ύπτια θέση, στη βαθειά εισπνοή ή στο βήχα και βελτιώνεται σε καθιστή θέση ή γέρνοντας μπροστά, αν και περιγράφονται και άλλοι τύποι πόνου)

-Ήχος περικαρδιακής τριβής κατά την ακρόαση

-ΗΚΓ : κατάσπαση (πτώση) του τμήματος PR ή ανύψωση (άρση) του τμήματος ST

-U/S καρδιάς ή cMRI : νέα ή επιδεινούμενη περικαρδιακή συλλογή

ΜΥΟΠΕΡΙΚΑΡΔΙΤΙΔΑ

Ο όρος αυτός χρησιμοποιείται για τους ασθενείς που πληρούν κριτήρια και των δύο νοσημάτων

Πέραν όμως των ορισμών το ζήτημα είναι τι γίνεται στην πράξη και στην καθημερινότητα. Άρα το πρώτο που θα πρέπει να αναζητηθεί είναι αν ο/η νεαρός/η ασθενής είναι εμβολιασμένος/η και με πόσες δόσεις. Φυσικά θα πρέπει να αναζητηθούν κάποια συμπτώματα από τα προαναφερόμενα , όπως κι επίσης το ιατρικό, κοινωνικό και ταξιδιωτικό ιστορικό του ασθενούς.

Σε μια προσπάθεια βραχείας ανασκόπησης της μυοκαρδίτιδας στα παιδιά, θα μπορούσαμε να διακρίνουμε τις αιτίες της μυοκαρδίτιδας σε : λοιμώδεις και μη λοιμώδεις. 

Οι λοιμώδεις αιτίες περιλαμβάνουν αδρά αιτίες όπως : ιοί, μικρόβια, μύκητες, σπειροχαίτες, ρικέτσιες και πρωτόζωα.

Οι μη λοιμώδεις αιτίες περιλαμβάνουν τα αυτοάνοσα νοσήματα, φάρμακα που προκαλούν υπερευαισθησία, αλλεργιογόνα, τοξίνες, αλλοαντιγόνα και καταχρηστικές ουσίες .

Σε μια αρχική προσέγγιση του ασθενούς θα πρέπει να γίνουν ένα ΗΚΓ, να ληφθούν επίπεδα τροπονίνης και πρωτείνες οξείας φάσης όπως ΤΚΕ και CRP. Αν αυτές οι εξετάσεις είναι φυσιολογικές είναι λίγο απίθανο να υπάρχει μυοκαρδίτιδα ή/ και περικαρδίτιδα. Σε αντίθετη περίπτωση μάλλον θα είναι απαραίτητη η βοήθεια παιδοκαρδιολόγου, παιδολοιμωξιολόγου ή ακόμη και παιδορευματολόγου.

Ο περαιτέρω έλεγχος θα πρέπει να περιλαμβάνει : CPK-MB, τροπονίνες (Ι, Τ) , BNP, NT-proBNP, βιοψία καρδιακού μυός με PCR και ανοσοιστολογία, ΗΚΓ, U/S καρδιας, MRI καρδιάς, πυρηνική απεικόνιση και CT/CT-αγγειογραφία θα τεκμηριώσουν και θα βοηθήσουν στη διάγνωση και αντιμετώπιση του ασθενούς.

Μια σημαντική πλευρά στην αντιμετώπιση της μυοκαρδίτιδας είναι η εμφάνιση ή μη των αρρυθμιών , κολπικών ή κοιλιακών, για τις οποίες είναι άγνωστο αν η αντιμετώπιση της μυοκαρδίτιδας ελαττώνει το ποσοστό εμφάνισής των. Η παροδική  φλεβική τοποθέτηση βηματοδότη είναι μια ασφαλής μέθοδος, διότι μπορεί οι αρρυθμίες να έχουν παροδικό χαρακτήρα, επηρεάζουν όμως την καρδιακή λειτουργία με άσχημη εξέλιξη όσον αφορά την κοιλιακή δυσλειτουργία. Σε περίπτωση χαμηλού κλάσματος εξώθησης χορηγούνται ινότροπα και η μιλρινόνη είναι η πρώτη γραμμή θεραπείας, ενώ σε περίπτωση υπότασης και καρδιογενούς shock χρησιμοποιούνται η επινεφρίνη και η ντοπαμίνη, δεδομένου ότι αυτοί οι παράγοντες έχουν περισσότερο χρονότροπο και αρρυθμογόνο δυναμικό. Η αύξηση της πίεσης αιμάτωσης επιτυγχάνεται με το χλωριούχο ασβέστιο και την έγχυση βαζοπρεσσίνης. Τα επόμενα βήματα είναι η αντιμετώπιση της καρδιακής ανεπάρκειας, η μηχανική υποστήριξη και η μεταμόσχευση καρδιάς

 ΠΑΡΑΛΛΑΓΗ ΛΑΜΔΑ και COVID-19

Η παραλλαγή λάμδα, η οποία είναι γνωστή ως C.37 ανακαλύφθηκε για πρώτη φορά στο Περού, τον Αύγουστο του 2020 και έχει εμφανιστεί έκτοτε σε 42 χώρες, κυρίως στην Λατινική Αμερική. Από τότε έχουν αναφερθεί στις ΗΠΑ 1038 Λάμδα λοιμώξεις (152 στην Καλιφόρνια ) και 4004 περιστατικά παγκοσμίως . Στο Περού η λάμδα είναι υπεύθυνη για περισσότερο από το 90%των νέων COVID-19 περιπτώσεων. Στη γειτονική Χιλή η λάμδα είναι υπεύθυνη για το 31% των νέων COVID-19 περιπτώσεων τους τελευταίους 2 μήνες, παρά το γεγονός ότι το 58’4% του πληθυσμού είναι πλήρως εμβολιασμένο και άλλο ένα 10% περίπου έχει λάβει 1 δόση του εμβολίου. Οι αιτίες είναι αρκετές και ίσως το γεγονός ότι η χώρα αυτή έχει επιτύχει ένα υψηλό ποσοστό πλήρους εμβολιαστικής κάλυψης είναι μια από τις αιτίες. Αυτό οδήγησε στην κατάργηση των περιοριστικών μέτρων πολύ γρήγορα και το γεγονός αυτό θα μπορούσε να οδηγήσει σε αυτή την αύξηση. Είναι όμως πιθανό ότι οι Γάμμα και Δέλτα μεταλλάξεις να έχουν κάποιες ιδιότητες διαφυγής των αμυντικών μηχανισμών του οργανισμού , γεγονός το οποίο οδήγησε σε ελαττωμένη προστασία από τα εμβόλια. Η πιθανότητα να διαθέτει η μετάλλαξη αυτή δυνατότητες διαφυγής του ανοσοποιητικού αμυντικού συστήματος , οδήγησε τον ΠΟΥ στις 4 Ιουνίου 2021 στην απόφαση να χαρακτηρίσει την μετάλλαξη αυτή ως ενδιαφέρουσα μετάλλαξη . Ο ΠΟΥ κατηγοριοποιεί μια μετάλλαξη ως ενδιαφέρουσα όταν οι γενετικές αλλαγές στον ιο είναι τέτοιες που μπορεί να επηρεάσουν τη μεταδοτικότητα του, τη σοβαρότητα της νόσου, τη  δυνατότητα διαφυγής των αμυντικών μηχανισμών , τη διάγνωση και τη  θεραπεία, ενώ διασπείρεται ταχύτατα στην κοινωνία. 

Ενώ η Λατινική Αμερική αντιπροσωπεύει το 8% του παγκόσμιου πληθυσμού, εν τούτοις έχει περισσότερο από το 20% των Covid-19 περιπτώσεων και τις 32% των θανάτων από Covid-19 παγκοσμίως. Και παρόλαυτά μόνο το 10% των Λατινο-Αμερικανών έχει εμβολιασθει πλήρως, ενώ σε χώρες όπως η Ονδούρα και η Γουτεμάλα , το ποσοστό αυτό πέφτει στο 1%.

 Η Λάμδα μετάλλαξη παρέμενε για πολύ καιρό αδιάγνωστη, διότι πολύ συχνά διαγιγνώσκονταν ως μετάλλαξη Γάμμα, η οποία είχε ανακαλυφθεί για πρώτη φορά στη Βραζιλία , γνωστή ως Ρ1. Η ουσιαστική αιτία όμως ήταν άλλη. Λόγω της οικονομικής κατάστασης των χωρών της Λατινικής Αμερικής, απότοκη της οικονομικής ανισότητας,  της φτώχειας και της εκμετάλλευσης των χωρών  αυτών και των πενιχρών επενδύσεων στον τομέα της υγείας , χρησιμοποιήθηκε ένας ταχύς και φθηνός τρόπος διάγνωσης που βασίζεται στις αλλαγές στο γονίδιο ORF1ab του ιού. Η μέθοδος αυτή δεν μπορεί να ξεχωρίσει τις Βήτα και Γάμμα μεταλλάξεις από τη Λάμδα. Για να γίνει αυτό χρειάζεται καθορισμός της γενετικής αλληλουχίας, διεργασία κοστοβόρα και χρονοβόρα. Εφόσον οι χώρες αυτές δεν διαθέτουν τη δυνατότητα αυτή ήταν επόμενο ότι για καιρό θα συνέχιζε το ίδιο λάθος, μέχρι κάποια από τα δείγματα των ασθενών αυτών να κατέληγαν σε κάποιο/α εργαστήρια των ΗΠΑ ή της Ευρώπης.

Η Λάμδα μετάλλαξη είναι πολύ διαφορετική σε σύγκριση με τις άλλες μεταλλάξεις λόγω του τρόπου διαφοροποίησης της πρωτείνης της ακίδας . Το γονίδιο που κωδικοποιεί για την πρωτεΐνη αυτή παρουσιάζει μεταλλάξεις σε 14 μεταλλάξεις , εκ των οποίων 3 είναι οι σημαντικότερες: 

(φωτογραφία από GISAID/Lineage/ Mutation Report/c.37 Lineage Report)

Η πρώτη μετάλλαξη αφορά ένα τμήμα 7 αμινοξέων, το οποίο έχει διαγραφεί και εντοπίζεται στην Ν-τελική περιοχή (NTD).  Αυτή η ομάδα των 7 αμινοξέων φαίνεται ότι ανήκει σε σε μια NTD-υπερπεριοχή της πρωτείνης ακίδας, η οποία δέχεται πολλές επιθέσεις από τα αντισώματα του ανθρώπινου σώματος. Πολλές παραλλαγές του ιου, α, β, γ επίσης παρουσιάζουν μεταλλάξεις σε αυτή την περιοχή, οδηγώντας στην υπόθεση ότι αυτή η περιοχή είναι σημαντική για την εξέλιξη του ιού. Επειδή αυτή περιοχή δεν κωδικοποιεί για σημαντικές λειτουργίες του ιού, γι αυτό μπορεί να μεταλλάσσεται και να παραμένει ζωντανή, έτσι ώστε να αποφεύγει την αντισωματική απάντηση. Τα αντι-NTD αντισώματα που δημιουργούνται φυσιολογικά θα μπλοκάρουν τους επόμενους ιούς που θα προσπαθήσουν να μπούν στο σώμα ακόμη και αν έχουν προσκολληθεί στον SARS-2 -υποδοχέα , γι αυτό και σε αυτά έχουν εντοπίσει οι επιστήμονες που ασχολούνται με την παραγωγή των εμβολίων.

Η δεύτερη μετάλλαξη αφορά την ORF 1ab περιοχή του γονιδίου και η οποία ανευρίσκεται και στις παραλλαγές α, β, γ. Το ORF1ab γονίδιο κωδικοποιεί για μια μεγάλη πρωτείνη, μέρος της οποίας βοηθά τον κορωναιό να αντιγράφεται και να καταστέλλει την ανοσιακή απάντηση του ανθρώπου. Λόγω της μεγάλης σημασίας της έχει προσελκύσει το ενδιαφέρον των επιστημόνων για ανάλογη παραγωγή ή χρήση υπαρχόντων φαρμάκων (SARS-CoV-2 polymerase inhibitors)

Η τρίτη και ίσως η σημαντικότερη μετάλλαξη αφορά τη θέση 452 η οποία επίσης μεταλλάσεται στις υψηλής μεταδοτικότητας παραλλαγές : δ, δ(+), ε, κ. Φαίνεται ότι η μετάλλαξη σε αυτή τη θέση ενισχύει την ικανότητα του ιού να προσβάλλει το ανθρώπινο κύτταρο , που φέρει τιν SARS-2 υποδοχέα. Η θέση αυτή αναγνωρίζεται από τα εξουδετερωτικά αντισώματα . Οι μεταλλάξεις σε αυτή την περιοχή θα οδηγούσαν σε λιγότερη δυνατότητα σύνδεσης και επομένως λιγότερη προστασία από τα εμβόλια. Ενδιαφέρον είναι ότι μια παρόμοια μετάλλαξη στην παραλλαγή ε , οδηγεί σε μεγαλύτερη λοιμογονικότητα, αυξάνει τη δυνατότητα του ιού να πολλαπλασιάζεται και ελαττώνει την εξουδετερωτική ικανότητα των αντισωμάτων έναντι του ιού.

Για την ώρα φαίνεται ότι τα nRNA εμβόλια προσφέρουν προστασία έναντι της παραλλαγής Λάμδα, ενώ σε μικρότερο βαθμό το Coronavac. Φυσικά τα στοιχεία που υπάρχουν προέρχονται κατά κύριο λόγο από χώρες της Λατινικής Αμερικής -ό,τι και αν σημαίνει αυτό- και από μελέτες με μικρή συμμετοχή ασθενών. Ο χρόνος θα δείξει κατά πόσο αυτή η παραλλαγή μπορεί να γίνει επικρατούσα ή να σβήσει , αν έχει μεγαλύτερη ή μικρότερη δυναμική από τη Δέλτα και η πράξη θα αποδείξει κατά πόσο θα είναι όντως επικίνδυνη ή όχι.

Πάντως η επιδημιολογική κατάσταση στη χώρα μας όπως αποτυπώνεται από το ECDC , δείχνει ότι η κυρίαρχη παραλλαγή είναι η Δέλτα (77%), ακολουθεί η Άλφα (14,6%), ακολουθεί η Βήτα (4,4%), η Γάμμα (0%) και άλλες (4%)

Πηγές :

-ECDC

-National Geographic

-GISAID