Λοίμωξη από τον Ιό του Κίτρινου Πυρετού στα Παιδιά

Αιτιολογία και Μετάδοση

• Προκαλείται από flavivirus, μεταδίδεται με νύγμα μολυσμένου κουνουπιού (κυρίως Aedes aegypti στον αστικό κύκλο, Haemagogus/Sabethes στον δασικό κύκλο-Νότια Αμερική & Aedes Africanicus- Αφρική )
• Υπάρχει ανησυχία για τη μετάδοση του Κ.Π. στη Νοτιο-Ανατολική Ασία, όπου ο μεταφορέας Aedes Aegypti υπάρχει ήδη
• Ενδημική σε περιοχές της υποσαχάριας Αφρικής και τροπικής Νότιας Αμερικής
• Τα παιδιά σε ενδημικές περιοχές αποτελούν σημαντική ομάδα κινδύνου, ιδίως όσα δεν έχουν εμβολιαστεί

Μετάδοση : μολυσμένα κουνούπια →άνθρωπος + πρωτεύοντα ξενιστές

Τρόποι Μετάδοσης :

1. Κ.Π.της Ζούγκλας (sylvatic) – τροπικά δάση οι πίθηκοι ( κύρια πηγή του ιού του Κ.Π.) τσιμπιώνται από τα είδη κουνουπιού Aedes & Haemagogus, τα οποία με τη σειρά τους μολύνουν άλλους πίθηκους. Περιστασιακά οι άνθρωποι , οι οποίοι εργάζονται ή ταξιδεύουν στα δάση αυτά, προσβάλλονται από τον ιο του Κ.Π., μέσω των δηγμάτων των κουνουπιών -φορέων (Νότια Αμερική)

2. Ενδιάμεσος Κ.Π. (της Σαβάνας)-σε αυτό τον τύπο μετάδοσης, τα ημι-οικιακά κουνούπια (αυτά τα οποία ανατρέφονται στη φύση & στο περι-οικιακό περιβάλλον) προσβάλλουν τόσο τους πιθήκους , όσο και τους ανθρώπους. Η αυξημένη επαφή μεταξύ των ανθρώπων και των μολυσμένων κουνουπιών οδηγεί σε αύξηση της μετάδοσης & γι αυτό το λόγο πολλά ξεχωριστά χωρία σε μια περιοχή μπορούν να αναπτύξουν επιδημίες την ίδια χρονική στιγμή. Αυτός είναι ο πιο συχνός τύπος επιδημίας στην Αφρική .

3. Κ.Π της πόλης (urban Y.F.)- Μεγάλες επιδημίες εμφανίζονται όταν προσβεβλημένοι άνθρωποι εισάγουν τον ιό σε πυκνοκατοικημένες πόλεις με υψηλό πληθυσμό κουνουπιών  Aedes Aegypti & στις οποίες οι άνθρωποι έχουν καθόλου ή μικρή ανοσία , λόγω της έλλειψης ανοσοποίησης ή προηγούμενης έκθεσης στον ιο του Κ.Π. Σε αυτές τις συνθήκες τα προσβεβλημένα κουνούπια μεταφέρουν τον ιό από άτομο σε άτομο

Γεωγραφική Κατανομή

-Αφρική , κεντρική & Νότια Αμερική (Ν.Β !!! Νοτιο-Ανατολική Ασία)

-Περιστασιακά οι ταξιδιώτες που επισκέπτονται τις ενδημικές περιοχές μπορούν να μεταφέρουν τον ιό στις χώρες τους

Περίοδος Επώασης : 3-6 ημέρες

Παθογένεση Κίτρινου Πυρετού

1. Μετάδοση και είσοδος του ιού
Ο ιός του κίτρινου πυρετού (Flavivirus, RNA ιός) μεταδίδεται μέσω τσιμπήματος μολυσμένου κουνουπιού (Aedes aegypti σε αστικούς κύκλους, Haemagogus σε δασικούς/sylvatic κύκλους). Ο ιός εισέρχεται στο δέρμα και αρχικά πολλαπλασιάζεται σε τοπικά κύτταρα και λεμφαδένες (δενδριτικά κύτταρα, μακροφάγα). Ο ακριβής υποδοχέας εισόδου δεν έχει προσδιοριστεί πλήρως. Αυτό που είναι πιο τεκμηριωμένο είναι οι παράγοντες προσκόλλησης (attachment factors) που διευκολύνουν την είσοδο, όπως:

     -Θειική ηπαράνη (heparan sulfate) στην κυτταρική επιφάνεια — γενικός παράγοντας προσκόλλησης για πολλούς φλαβοϊούς

     -DC-SIGN — λεκτίνη σε δενδριτικά κύτταρα/μακροφάγα, σημαντική στην αρχική μόλυνση στο δέρμα

      -Πιθανώς υποδοχείς μαννόζης σε μακροφάγα/ηπατικά κύτταρα Kupffer

2. Πρωτογενής ιαιμία
Ο ιός εξαπλώνεται μέσω του λεμφικού συστήματος στην κυκλοφορία του αίματος, προκαλώντας ιαιμία. Αυτή αντιστοιχεί στην πρώτη κλινική φάση («λοιμώδης φάση») με πυρετό, μυαλγίες, κεφαλαλγία — διάρκειας περίπου 3-4 ημερών.

3. Διασπορά σε όργανα-στόχους
Μέσω της ιαιμίας, ο ιός εξαπλώνεται και προσβάλλει κυρίως:

• Ήπαρ — κύριο όργανο-στόχο
• Νεφρούς
• Καρδιά
• Σπλήνα
• Εγκέφαλο (σπανιότερα)

Οι δύο βραχίονες δεν είναι εντελώς ανεξάρτητοι — αλληλοενισχύονται. Η φλεγμονή (Βραχίονας Β) μπορεί να επιδεινώσει και την ηπατική βλάβη (Βραχίονας Α), και η ίδια η ηπατική δυσλειτουργία μπορεί να ενισχύσει τη φλεγμονώδη απάντηση (μειωμένη κάθαρση κυτταροκινών από το ήπαρ). Άρα δεν είναι δύο καθαρά παράλληλες γραμμές, αλλά ένα δίκτυο με «διασταυρώσεις» μεταξύ τους.

4. Ηπατική βλάβη (κεντρικό στοιχείο της παθογένειας)

• Ο ιός προσβάλλει τα ηπατοκύτταρα, κυρίως στη μέση ζώνη (zone 2) του ηπατικού λοβίου
• Προκαλεί απόπτωση (όχι τόσο νέκρωση) των ηπατοκυττάρων — χαρακτηριστικά σχηματίζονται τα σωμάτια Councilman (ηωσινοφιλικά έγκλειστα από αποπτωτικά κύτταρα). Είναι ένα ηωσινοφιλικό σφαιρίδιο που αντιπροσωπεύει ένα ηπατοκύτταρο που υφίσταται απόπτωση και μερικές φορές νέκρωση.
• Παρατηρείται συχνότερα στον κίτρινο πυρετό και σε άλλους ιογενείς αιμορραγικούς πυρετούς.
• Παρατηρείται επίσης σε βιοψία ήπατος ασθενών με ιογενή ηπατίτιδα μαζί με μεσοζωνική νέκρωση και λεμφοκυτταρική διήθηση.
• Η ηπατική βλάβη οδηγεί σε ίκτερο (εξ ου και η ονομασία «κίτρινος» πυρετός) και διαταραχή της σύνθεσης παραγόντων πήξης
• Γιατί το ήπαρ είναι τόσο ευάλωτο?

Στην πράξη, η προτίμηση του ιού για το ήπαρ εξηγείται λιγότερο από έναν συγκεκριμένο «κλειδί-κλειδαριά» υποδοχέα και περισσότερο από συνδυασμό:

1. Τα ηπατοκύτταρα έχουν υψηλό ρυθμό μεταβολισμού και πρωτεϊνοσύνθεσης — ιδανικό περιβάλλον για την ιική αντιγραφή (ο ιός «εκμεταλλεύεται» τη μηχανή του κυττάρου)

2. Τα κύτταρα Kupffer (μακροφάγα του ήπατος) πιθανόν πιθανώς συμμετέχουν στην αρχική αλληλεπίδραση του ιού με το ήπαρ (φαγοκυττάρωση, πιθανή λοίμωξη)

3. Η πλούσια αιμάτωση του ήπατος αυξάνει την έκθεση σε ιικό φορτίο

5. Υποογκαιμία

Πού καταλήγει συγκεκριμένα το υγρό

-Διάμεσος ιστικός χώρος γενικά — οίδημα σε δέρμα, υποδόριο ιστό

-Περιτοναϊκή κοιλότητα → ασκίτης

-Υπεζωκοτική κοιλότητα → υπεζωκοτική συλλογή (pleural effusion), συχνά δεξιά πλευρά κατά προτίμηση σε συγγενείς νόσους όπως ο δάγκειος

-Περικαρδιακός χώρος → περικαρδιακή συλλογή (σπανιότερα)

-Πνευμονικό διάμεσο ιστό → μπορεί να συμβάλει σε πνευμονικό οίδημα, ιδίως αν συνυπάρχει και επιθετική ενυδάτωση κατά τη θεραπεία

Ο μηχανισμός διαφυγής

Οι κυτταροκίνες (TNF-α, IL-6, IL-8) και άλλοι μεσολαβητές:

Διαταράσσουν τις στενές συνδέσεις (tight junctions) μεταξύ ενδοθηλιακών κυττάρων

Αυξάνουν τη διαπερατότητα του ενδοθηλίου σε πρωτεΐνες (όχι μόνο νερό) — γι' αυτό το διαφεύγον υγρό είναι πλούσιο σε λευκωματίνη

Η απώλεια λευκωματίνης από το αγγειακό δίκτυο μειώνει την ογκοτική πίεση του πλάσματος → κατά Starling forces, ακόμη περισσότερο υγρό «τραβιέται» προς τον διάμεσο χώρο, ενισχύοντας τον φαύλο κύκλο

Κλινική σημασία

Η ανίχνευση ασκίτη ή υπεζωκοτικής συλλογής (π.χ. με υπερηχογράφημα) είναι δείκτης βαρύτητας νόσου

Δημιουργεί θεραπευτικό δίλημμα: ο ασθενής είναι ενδαγγειακά υποογκαιμικός αλλά ταυτόχρονα «πλημμυρισμένος» στους ιστούς — η ενυδάτωση πρέπει να είναι προσεκτική, γιατί υπερβολικά υγρά μπορεί απλώς να αυξήσουν περαιτέρω τη διαφυγή στον τρίτο χώρο αντί να αποκαταστήσουν τον ενδαγγειακό όγκο

6. Αιμορραγική διάθεση

• Η ηπατική δυσλειτουργία μειώνει τη σύνθεση παραγόντων πήξης (π.χ. προθρομβίνη, παράγοντες II, VII, IX, X)
• Προκαλείται επίσης άμεση βλάβη στο ενδοθήλιο και ενεργοποίηση φλεγμονωδών/ανοσολογικών μηχανισμών
• Αποτέλεσμα: αιμορραγίες (πεπτικό σύστημα, ούλα, δέρμα), που χαρακτηρίζουν τη βαριά («τοξική») φάση

Πώς οδηγεί η αιμορραγία σε υποογκαιμία και καταπληξία;

1. Άμεση απώλεια όγκου αίματος

Οι αιμορραγίες (πεπτικό σύστημα, ούλα, δέρμα, μερικές φορές εσωτερικές) μειώνουν άμεσα τον κυκλοφορούντα όγκο αίματος (intravascular volume). Όσο μεγαλύτερη η απώλεια, τόσο μειώνεται η φλεβική επιστροφή προς την καρδιά.

2. Αυξημένη αγγειακή διαπερατότητα (δεύτερος, εξίσου σημαντικός μηχανισμός)

Παράλληλα με την αιμορραγία, η φλεγμονώδης/ανοσολογική απάντηση (κυτταροκίνες όπως TNF-α, IL-6) αυξάνει τη διαπερατότητα των τριχοειδών αγγείων. Αποτέλεσμα:

Πλάσμα «διαρρέει» από τα αγγεία προς τους ιστούς (τριτος χώρος)

Αυτό μειώνει περαιτέρω τον ενδαγγειακό όγκο, χωρίς καν να χρειάζεται ορατή αιμορραγία

3. Ελάττωση καρδιακού προφορτίου → μειωμένη καρδιακή παροχή

Με λιγότερο όγκο αίματος να επιστρέφει στην καρδιά:

-Μειώνεται το προφόρτιο (preload)

-Μειώνεται ο όγκος παλμού (stroke volume)

-Μειώνεται η καρδιακή παροχή (cardiac output = καρδιακή συχνότητα × όγκος παλμού)

4. Αντισταθμιστικοί μηχανισμοί (πρώιμη φάση καταπληξίας)

Ο οργανισμός προσπαθεί να αντισταθμίσει με :

-Ταχυκαρδία (αύξηση καρδιακής συχνότητας για διατήρηση καρδιακής παροχής)

-Περιφερική αγγειοσύσπαση (διατήρηση αρτηριακής πίεσης, ανακατεύθυνση αίματος σε εγκέφαλο/καρδιά, μακριά από δέρμα/έντερο/νεφρούς)

5. Αποτυχία αντιστάθμισης → καταπληξία

Όταν η απώλεια όγκου ξεπερνά την ικανότητα αντιστάθμισης:

-Πέφτει η αρτηριακή πίεση

-Μειώνεται η αιμάτωση των ζωτικών οργάνων (νεφροί, ήπαρ, εγκέφαλος)

-Τα κύτταρα στρέφονται σε αναερόβιο μεταβολισμό → γαλακτική οξέωση

Αν δεν αναστραφεί, οδηγεί σε ισχαιμική βλάβη οργάνων (π.χ. οξεία σωληναριακή νέκρωση στους νεφρούς)

Γιατί είναι «φαύλος κύκλος»

Η καταπληξία μειώνει την αιμάτωση του ήδη προσβεβλημένου ήπατος → επιδεινώνει την ηπατική δυσλειτουργία → περαιτέρω μείωση παραγόντων πήξης → περισσότερη αιμορραγία. Γι' αυτό η κλινική εικόνα επιδεινώνεται ταχέως στην τοξική φάση.

7. Νεφρική προσβολή

• Οξεία σωληναριακή νέκρωση, εν μέρει από άμεση ιική βλάβη, εν μέρει από υποογκαιμία/καταπληξία
• Οδηγεί σε πρωτεϊνουρία, ολιγουρία, και σε σοβαρές περιπτώσεις νεφρική ανεπάρκεια

·        Κυρίως έμμεση/αιμοδυναμική βλάβη

Η κύρια αιτία είναι η οξεία σωληναριακή νέκρωση από υποάρδευση (καταπληξία, υποογκαιμία) — δηλαδή δευτεροπαθής μηχανισμός

Υπάρχουν όμως ευρήματα (σε αυτοψίες) ιικού αντιγόνου μέσα σε σωληναριακά κύτταρα, που υποδηλώνουν ότι μπορεί να συνυπάρχει και κάποιου βαθμού άμεση κυτταροπαθογόνος δράση — όχι όμως ως κύριος μηχανισμός

Άμεση ανοσοδιαμεσολαβούμενη βλάβη (π.χ. εναπόθεση ανοσοσυμπλεγμάτων στα σπειράματα) είναι λιγότερο τεκμηριωμένη και δεν θεωρείται κυρίαρχος μηχανισμός

8. Καρδιά — συνδυασμός άμεσης και έμμεσης/ανοσολογικής βλάβης

Είναι από τα πιο σαφή παραδείγματα άμεσης ιικής προσβολής: έχει τεκμηριωθεί μυοκαρδίτιδα με ιικό αντιγόνο μέσα σε μυοκαρδιοκύτταρα σε θανατηφόρες περιπτώσεις

Παράλληλα υπάρχει και ανοσολογικά/κυτταροκινικά διαμεσολαβούμενη μυοκαρδιακή καταστολή (cytokine-mediated myocardial depression) — ένα φαινόμενο γνωστό και από τη σήψη γενικότερα (TNF-α, IL-6 μειώνουν τη συσταλτικότητα)

Κλινικά αυτό εκφράζεται συχνά με το σημείο Faget (βραδυκαρδία παρά τον πυρετό) — ασυνήθιστο εύρημα που θεωρείται χαρακτηριστικό της νόσου

9. Εγκέφαλος — κυρίως έμμεση, όχι αληθινή εγκεφαλίτιδα

Εδώ είναι το πιο ενδιαφέρον σημείο: σε αντίθεση με άλλους φλαβοϊούς (π.χ. ιός Δυτικού Νείλου, ιαπωνική εγκεφαλίτιδα), ο άγριος τύπος του ιού του κίτρινου πυρετού δεν θεωρείται ουσιαστικά νευροτροπικός στον άνθρωπο — δεν διαπερνά εύκολα τον αιματοεγκεφαλικό φραγμό. Η εγκεφαλοπάθεια που παρατηρείται στη βαριά νόσο οφείλεται κυρίως σε:

-Ηπατική εγκεφαλοπάθεια (αμμωνία, λόγω ηπατικής ανεπάρκειας)

-Ουραιμική εγκεφαλοπάθεια (λόγω νεφρικής ανεπάρκειας)

-Ηλεκτρολυτικές διαταραχές, υποξία

-Εγκεφαλικό οίδημα από την αυξημένη αγγειακή διαπερατότητα

-Μικροαιμορραγίες λόγω της διαταραχής της πήξης

Άρα πρόκειται ουσιαστικά για τοξική/μεταβολική εγκεφαλοπάθεια, όχι για ιική εγκεφαλίτιδα με άμεση προσβολή νευρώνων. (Σημείωση: υπάρχει ξεχωριστή, σπάνια οντότητα — η νευροτρόπος νόσος μετά από εμβολιασμό με τον ζωντανό εξασθενημένο ιό [YEL-AND] — αλλά αυτή αφορά το εμβολιακό στέλεχος, όχι τον άγριο ιό, και είναι διαφορετικός μηχανισμός.)

10. Ανοσολογική απάντηση και «τοξική φάση»
Μετά από βραχεία ύφεση (remission) στο 15-25% των ασθενών ακολουθεί η τοξική φάση:

• Επανεμφάνιση πυρετού
• Ίκτερος, αιμορραγίες, νεφρική ανεπάρκεια, καρδιακή δυσλειτουργία
• Πιστεύεται ότι εμπλέκεται και ανοσοπαθολογικός μηχανισμός (κυτταροκίνες, ανοσοσύμπλοκα) πέραν της άμεσης κυτταροπαθογόνου δράσης του ιού

11. Στα παιδιά ειδικότερα
Η βασική παθοφυσιολογία είναι ίδια με των ενηλίκων, αλλά τα μικρά παιδιά (ιδίως <5 ετών χωρίς εμβολιασμό) έχουν μεγαλύτερο κίνδυνο σοβαρής νόσου και θνησιμότητας λόγω:

• Μειωμένης φυσιολογικής εφεδρείας ήπατος/νεφρών

            Μεγαλύτερης ευαισθησίας σε αφυδάτωση και καταπληξία

Κλινική Εικόνα

Λοιμώδης φάση — Ο ιός βρίσκεται σε ιαιμία και έχει ήδη αρχίσει να προσβάλλει το ήπαρ, αλλά η βλάβη είναι ακόμα υποκλινική. Ο ασθενής έχει μόνο μη ειδικά συμπτώματα (πυρετό, μυαλγίες) — τα ηπατικά ένζυμα μπορεί ήδη να ανεβαίνουν χωρίς ακόμη ίκτερο.

Βραχεία ύφεση — Εδώ είναι το πιο επικίνδυνο σημείο εννοιολογικά: ο ασθενής αισθάνεται καλύτερα, αλλά αυτό δεν σημαίνει ότι ο μηχανισμός σταματά. Ο ιός συνεχίζει να πολλαπλασιάζεται στο ήπαρ «στα κρυφά». Είναι μια κλινική ύφεση, όχι παθοφυσιολογική.

Τοξική φάση — Εδώ «εκτονώνεται» σχεδόν ολόκληρος ο καταρράκτης που φαίνεται στο προηγούμενο διαγράμμα: η ηπατική βλάβη γίνεται κλινικά εμφανής (ίκτερος), ενεργοποιείται πλήρως η διαταραχή πήξης, ξεκινούν οι αιμορραγίες, ο φλεγμονώδης βραχίονας εντείνεται, και μέσα σε μέρες μπορεί να φτάσουμε σε καταπληξία και πολυοργανική ανεπάρκεια.

Η νόσος έχει χαρακτηριστική διφασική πορεία:

Φάση Λοίμωξης (οξεία φάση, 3-4 ημέρες)

• Ξαφνικός πυρετός, ρίγος
• Κεφαλαλγία, μυαλγίες (χαρακτηριστικά έντονη οσφυαλγία), καταβολή
• Ναυτία, έμετος, ανορεξία
• Ένεση επιπεφυκότων (φλεβική συμφόρηση), ερύθημα προσώπου& του αυχένα, ερυθρότητα της γλώσσας στην κορυφή και τα πλάγια
• Σχετική βραδυκαρδία παρά τον πυρετό (σημείο Faget) — χαρακτηριστικό εύρημα
• Στα περισσότερα παιδιά (~85%) η νόσος υποχωρεί σε αυτό το στάδιο (ήπια/αυτοπεριοριζόμενη νόσος)

Βραχεία Ύφεση (Remission)

• Βραχεία περίοδος (ώρες έως 1-2 ημέρες) φαινομενικής βελτίωσης
• Πτώση πυρετού

Φάση Τοξικότητας (εμφανίζεται στο ~15-25% των ασθενών, 3-6 ημέρες μετά την ύφεση)

Αυτή είναι η σοβαρή, δυνητικά θανατηφόρα φάση:

• Επάνοδος πυρετού
• Ίκτερος (εξ ου και η ονομασία "yellow fever") λόγω ηπατικής βλάβης, έμετος, επιγαστρικό άλγος
• Αιμορραγική διάθεση:
• Αιματέμεση ("μαύρος έμετος" - black vomit, vomito negro,χαρακτηριστικό εύρημα)
• Επίσταξη, ουλορραγία
• Πετέχειες, εκχυμώσεις
• Αιματουρία

·        Ηπατική ανεπάρκεια (σοβαρή, με αυξημένες τρανσαμινάσες, AST(SGOT) > ALT (SGPT) ασυνήθιστα έντονη: πιο χαρακτηριστική του κίτρινου πυρετού)

• Νεφρική ανεπάρκεια (οξεία σωληναριακή νέκρωση), αλβουμινουρία
• Καρδιαγγειακή αστάθεια, καταπληξία
• ΚΝΣ : Διαταραχή συνείδησης, εγκεφαλοπάθεια (λόξυγγας, παραλήρημα, σπασμοί , κώμα)
• Θνησιμότητα σε αυτή τη φάση: 20-50% (7^η-10^η ημέρα)

Ιδιαιτερότητες στα Παιδιά

• Η κλινική εικόνα γενικά ομοιάζει με των ενηλίκων
• Νεαρότερα παιδιά μπορεί να παρουσιάσουν πιο άτυπη ή ηπιότερη αρχική συμπτωματολογία, δυσκολεύοντας την έγκαιρη αναγνώριση
• Ο κίνδυνος σοβαρής νόσου αυξάνεται με την ηλικία, αλλά σοβαρές μορφές μπορεί να εμφανιστούν σε κάθε ηλικία
• Σημαντική αιτία παιδικής θνησιμότητας σε μη εμβολιασμένους πληθυσμούς ενδημικών περιοχών

Διαφορική Διάγνωση

1. Δάγγειος Αιμορραγικός Πυρετός (Dengue Hemorrhagic Fever)

Ομοιότητες: Πυρετός, μυαλγίες, θρομβοπενία, αιμορραγική διάθεση, κοινός φορέας (Aedes)

Διαφορές:

• Πιο έντονο οπισθοφθαλμικό άλγος, εξάνθημα (μελανοκηλιδώδες)
• Διαρροή πλάσματος χαρακτηριστική (αιμοσυμπύκνωση, ασκίτης, πλευριτική συλλογή) — δεν είναι τυπικό εύρημα κίτρινου πυρετού
• Ήπια αύξηση τρανσαμινασών, αλλά σπανιότερα τόσο έντονος ίκτερος όσο στον κίτρινο πυρετό
• Λιγότερο συχνά τόσο σοβαρή νεφρική ανεπάρκεια
• Ορολογικός/PCR έλεγχος για διάκριση (διασταυρούμενη αντιδραστικότητα IgM με φλαβοϊούς - χρειάζεται PRNT)

2. Πυρετός Ébola / Marburg (Filoviridae)

Ομοιότητες: Πυρετός, αιμορραγική διάθεση, ηπατική συμμετοχή, υψηλή θνησιμότητα

Διαφορές:

• Άμεση διαπροσωπική μετάδοση (σωματικά υγρά) — όχι μέσω κουνουπιού, μεγάλη σημασία για μέτρα απομόνωσης
• Εντονότερη γαστρεντερική συμμετοχή (άφθονη διάρροια, έμετος)
• Εξάνθημα κηλιδοβλατιδώδες σε προχωρημένο στάδιο
• Λιγότερο χαρακτηριστική η διφασική πορεία του κίτρινου πυρετού
• Επιδημιολογικό ιστορικό (ταξίδι/επαφή σε ενδημική περιοχή Αφρικής, νοσοκομειακή έκθεση) καθοριστικό

3. Πυρετός Lassa (Arenaviridae)

Ομοιότητες: Πυρετός, ηπατική συμμετοχή, αιμορραγική διάθεση σε βαριές μορφές

Διαφορές:

• Μετάδοση από τρωκτικά (ούρα/περιττώματα), ενδημικός στη Δυτική Αφρική
• Πιο σταδιακή έναρξη (σε αντίθεση με την απότομη έναρξη κίτρινου πυρετού)
• Χαρακτηριστική φαρυγγίτιδα με εξιδρώματα
• Ίκτερος λιγότερο έντονος/συχνός σε σχέση με κίτρινο πυρετό
• Κώφωση ως χαρακτηριστική επιπλοκή (ιδιαίτερο εύρημα)

4. Αιμορραγικός Πυρετός Κριμαίας-Κονγκό (CCHF)

Ομοιότητες: Πυρετός, θρομβοπενία, αιμορραγική διάθεση, ηπατική συμμετοχή

Διαφορές:

• Μετάδοση από κρότωνες ή επαφή με αίμα μολυσμένων ζώων/ασθενών
• Γεωγραφική κατανομή: Αφρική, Βαλκάνια, Μέση Ανατολή, Ασία (διαφορετική από κίτρινο πυρετό)
• Ταχύτερη εξέλιξη σε σοβαρή αιμορραγική φάση
• Εντονότερες εκχυμώσεις/αιμορραγίες σε σημεία ένεσης

5. Λεπτοσπείρωση (Leptospira spp.) - Νόσος του Weil

Ομοιότητες: Πυρετός, ίκτερος, νεφρική ανεπάρκεια, μυαλγίες (ιδιαίτερα γαστροκνημίων)

Διαφορές:

• Βακτηριακή αιτιολογία — ανταποκρίνεται σε αντιβιοτικά (πενικιλλίνη, δοξυκυκλίνη)
• Επιδημιολογικό ιστορικό: Έκθεση σε μολυσμένο νερό/ούρα τρωκτικών
• Ένεση επιπεφυκότων χωρίς εξίδρωμα χαρακτηριστική
• Λιγότερο κλασική η διφασική πορεία με ύφεση

6. Ελονοσία (Malaria) - Σοβαρή Μορφή

Ομοιότητες: Πυρετός, ίκτερος, θρομβοπενία, πολυοργανική δυσλειτουργία

Διαφορές:

• Παρασιτολογική διάγνωση (επίχρισμα αίματος, ταχεία δοκιμασία αντιγόνου)
• Κυκλικός/διαλείπων πυρετός σε ορισμένα στελέχη
• Αιμολυτική αναιμία πιο έντονη
• Σπληνομεγαλία πιο συχνή/έντονη

7. Ιογενής Ηπατίτιδα (ιδίως Α, Ε)

Ομοιότητες: Ίκτερος, αυξημένες τρανσαμινάσες

Διαφορές:

• Απουσία σοβαρής αιμορραγικής διάθεσης στην πλειονότητα των περιπτώσεων
• Λιγότερο οξεία/βίαιη κλινική πορεία
• Ορολογικοί δείκτες ηπατίτιδας διαγνωστικοί

Πρακτικά Σημεία Διαφοροδιάγνωσης

Επιδημιολογικό Ιστορικό - Κλειδί για Διάκριση

Στοιχείο	Κατεύθυνση
Ταξίδι σε υποσαχάρια Αφρική/Ν. Αμερική, μη εμβολιασμός	Κίτρινος πυρετός
Αστική περιοχή με Aedes, ασιατικές χώρες	Δάγκειος πυρετός
Επαφή με ασθενή/σωματικά υγρά, Κ. Αφρική	Ébola/Marburg
Επαφή με τρωκτικά, Δ. Αφρική	Lassa
Νυγμός κρότωνα, Βαλκάνια/Μ. Ανατολή	CCHF
Έκθεση σε μολυσμένα ύδατα	Λεπτοσπείρωση
Ενδημική περιοχή ελονοσίας	Ελονοσία

 

Εργαστηριακά Διαφοροδιαγνωστικά Σημεία

• AST(SGOT) > ALT (SGPT) ασυνήθιστα έντονη: πιο χαρακτηριστικό κίτρινου πυρετού
• Διαρροή πλάσματος: κατευθύνει σε δάγγειο πυρετό
• Θετικό επίχρισμα αίματος: αποκλείει/επιβεβαιώνει ελονοσία
• Νεφρική προσβολή με μυαλγίες γαστροκνημίων: κατευθύνει σε λεπτοσπείρωση

Κρίσιμη Αρχή

Σε ύποπτο κρούσμα αιμορραγικού πυρετού, πρέπει πάντα να αποκλείεται πρώτα η ελονοσία (ταχεία, θεραπεύσιμη αιτία) πριν προχωρήσουμε σε εξειδικευμένο ιολογικό έλεγχο, ο οποίος συχνά απαιτεί ειδικά εργαστήρια αναφοράς (BSL-4 για Ébola/Marburg/Lassa/CCHF).

Εργαστηριακά Ευρήματα

• Λευκοπενία στην πρώιμη φάση
• Θρομβοπενία
• Αυξημένες τρανσαμινάσες (AST συνήθως > ALT, ασυνήθιστο εύρημα σε σχέση με άλλες ηπατίτιδες)
• Παράταση χρόνου πήξης, προθρομβίνης, χρόνου μερικής θρομβοπλαστίνης
• Αυξημένη χολερυθρίνη
• Πρωτεϊνουρία (χαρακτηριστικό εύρημα)
• Αυξημένη ουρία/κρεατινίνη σε νεφρική συμμετοχή
• Υπογλυκαιμία
• ΗΚΓ : βραδυκαρδία, διαταραχές του ST-T διαστήματος

 

Επιπλοκές

-Ίκτερος

-Κόπωση

-Εσωτερική αιμορραγία

-ΧΝΑ

-Έμφραγμα μυοκαρδίου

-Σπασμοί

Υποψία Κίτρινου Πυρετού τίθεται όταν υπάρχει:

-πυρετός

-κεφαλαλγία

-έμετοι

-μυαλγίες

-ίκτερος

Διάγνωση

• Ορολογικός έλεγχος: IgM αντισώματα (ELISA), με προσοχή σε διασταυρούμενη αντιδραστικότητα με άλλους φλαβοϊούς (PRNT), IgG
• RT-PCR: Ανίχνευση ιικού RNA στο αίμα, χρήσιμη στην πρώιμη φάση (πρώτες ημέρες, πριν την ανάπτυξη αντισωμάτων)
• Κ/α : 1-4 εβδομάδες
• Ιστολογική εξέταση ήπατος (μεταθανάτια συνήθως, λόγω κινδύνου αιμορραγίας από βιοψία εν ζωή): Μεσολόβια νέκρωση, σωμάτια Councilman

Θεραπεία

• Δεν υπάρχει ειδική αντιική θεραπεία — υποστηρικτική αγωγή
• Διαχείριση σε νοσοκομειακό/ΜΕΘ περιβάλλον στη σοβαρή φάση:
• Ενυδάτωση, διόρθωση ηλεκτρολυτών
• Διαχείριση αιμορραγικής διάθεσης (μετάγγιση αν χρειαστεί)
• Υποστήριξη νεφρικής λειτουργίας (ενδεχομένως αιμοκάθαρση)
• Αποφυγή ΜΣΑΦ/ασπιρίνης (αυξημένος κίνδυνος αιμορραγίας)
• Παρακολούθηση ηπατικής λειτουργίας

 

Πρόληψη - Εμβολιασμός (Το Σημαντικότερο Μέτρο)

Εμβόλιο Κίτρινου Πυρετού

• Ζων εξασθενημένο εμβόλιο (στέλεχος 17D), εξαιρετικά αποτελεσματικό (>90% προστασία με μία δόση)
• Χορήγηση από την ηλικία των 9 μηνών σε ενδημικές περιοχές (ή νωρίτερα σε ειδικές συνθήκες επιδημίας, με προσοχή)
• Μία δόση παρέχει εφ' όρου ζωής ανοσία σύμφωνα με τις τρέχουσες συστάσεις ΠΟΥ
• Απαιτείται σε πολλές χώρες ως προϋπόθεση εισόδου (Διεθνές Πιστοποιητικό Εμβολιασμού)

Αντενδείξεις/Προσοχή στα Παιδιά

• Βρέφη <6 μηνών: Αντένδειξη (αυξημένος κίνδυνος εγκεφαλίτιδας μετά τον εμβολιασμό - YEL-AND)
• Βρέφη 6-8 μηνών: Χορήγηση μόνο σε εξαιρετικές περιστάσεις (υψηλός κίνδυνος έκθεσης κατά τη διάρκεια επιδημίας) λόγω αυξημένου κινδύνου νευρολογικών επιπλοκών
• Ανοσοκαταστολή
• Σοβαρή αλλεργία σε συστατικά αυγού (καλλιέργεια σε αυγά)
• Έγκυες
• Θηλασμός

Λοιπά Μέτρα Πρόληψης

• Έλεγχος κουνουπιών (απολυμαντικά, κουνουπιέρες, προστατευτικός ρουχισμός)
• Αποφυγή ταξιδιού σε ενδημικές περιοχές χωρίς εμβολιασμό