ΝΟΚΑΡΔΙΩΣΗ

Ορισμένα είδη Nocardia έχουν αναγνωριστεί ως πηγή τόσο εντοπισμένης όσο και διάχυτης νόσου σε παιδιά και ενήλικες. Αυτοί οι οργανισμοί είναι κυρίως ευκαιριακά παθογόνα που μολύνουν ανοσοκατεσταλμένα άτομα. Η λοίμωξη που προκαλείται από αυτά τα βακτήρια ονομάζεται νοκαρδίωση, η οποία αποτελείται από οξείες, υποξείες ή χρόνιες πυώδεις λοιμώξεις με τάση για υφέσεις και εξάρσεις.

ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ

Τα Nocardia spp. είναι υποχρεωτικά αερόβια και αναπτύσσονται σε μια ποικιλία καλλιεργητικών μέσων, συμπεριλαμβανομένων των

-απλού αιματώδους άγαρ,

-άγαρ έγχυσης εγκεφάλου-καρδιάς και

-μέσου Lowenstein-Jensen

-BCYE

Οι αποικίες μπορούν να εμφανιστούν ήδη από 48 ώρες, αλλά συνήθως η ανάπτυξη των Nocardia είναι πιο αργή από ό,τι σε άλλα βακτήρια και μπορεί να διαρκέσει 1-2 εβδομάδες.

Η ανάπτυξη εμφανίζεται ως κηρώδεις, διπλωμένες ή στοιβαγμένες αποικίες στις άκρες και η απόδοση επιτυγχάνεται καλύτερα σε συνθήκες που περιλαμβάνουν θερμοκρασία 37°C (98,6°F) με 10% διοξείδιο του άνθρακα. Ωστόσο, πολλά απομονωμένα στελέχη Nocardia είναι θερμοφιλικά και αναπτύσσονται σε θερμοκρασίες έως και  50°C (122°F).

Μικροσκοπικά, τα Nocardia spp. είναι ασθενώς gram θετικοί ραβδόμορφοι, νηματοειδείς , αερόβιοι βάκιλλοι,.

Gram (+) , ΜΗ ΣΠΟΡΟΓΟΝΑ , με ΔΙΑΚΛΑΔΙΖΟΜΕΝΑ ΝΗΜΑΤΙΑ
NOCARDIA	Actinomyces
Αερόβια	Αναερόβια
αδύναμα acid-fast (αντιστέκεται στον αποχρωματισμό με αδύναμα διαλύματα οξέος πχ HCl)	μη -acid fast (+ «δίκην θείου» κοκκία)

 

Για ορισμένα απομονωμένα στελέχη, μπορεί να υπάρχουν εναλλασσόμενες περιοχές gram θετικής και gram αρνητικής χρώσης, δίνοντας μια εικόνα που συχνά περιγράφεται ως χάντρα με τα Nocardia. Αυτοί οι οργανισμοί είναι επίσης ελαφρώς οξεάντοχοι (weakly acid-fast) και η τροποποιημένη τεχνική χρώσης οξεάντοχου Kinyoun μπορεί να είναι χρήσιμη για την αναγνώριση οργανισμών από κλινικά δείγματα όπως βιοψία ιστού ή βρογχοκυψελιδικό έκπλυμα (BAL).

ΔΟΜΗ ΚΥΤΤΑΡΙΚΟΥ ΤΟΙΧΩΜΑΤΟΣ 

Το κυτταρικό περίβλημα αποτελείται από μια πλασματική μεμβράνη, ένα περίπλασμα, τον σκελετό του κυτταρικού τοιχώματος και το εξωτερικό στρώμα, που ονομάζεται κάψα στην περίπτωση παθογόνων ειδών. 

Η πλασματική μεμβράνη αποτελείται από φωσφολιπίδια (π.χ., PIM), λιποπολυσακχαρίτες (π.χ., LAM) και πρωτεΐνες, οι οποίες περιλαμβάνουν την MmpL που εμπλέκεται στη μεταφορά λιπιδίων. Ο περιπλασματικός χώρος περιέχει το GL και, πιθανώς άλλες πρωτεΐνες. 

Ο σκελετός του κυτταρικού τοιχώματος αποτελείται από πεπτιδογλυκάνη, αραβινογαλακτάνη και υπολείμματα μυκολικού οξέος που σχηματίζουν το εσωτερικό φύλλο της εξωτερικής μεμβράνης (μυκομεμβράνη). 

Το εξωτερικό φύλλο της τελευταίας μεμβράνης αποτελείται από διάφορα λιπίδια, κυρίως μυκολικούς εστέρες  τρεχαλόζης. 

Το στρώμα της κάψας είναι μια μήτρα γλυκάνης που περιέχει πρωτεΐνες, (λιπο)πολυσακχαρίτες και μικρές ποσότητες λιπιδίων. AM, αραβινομαννάνη. LAM, λιποAM. GL, κοκκιώδες στρώμα. MmpL, μεγάλη πρωτεΐνη μυκοβακτηριακής μεμβράνης. PIM, φωσφατιδυλ ινοσιτόλης μαννοσίδες. PL, φωσφολιπίδια· TDM, διμυκολική τρεαλόζη· TMM, μονομυκολική τρεαλόζη.

Τα μυκολικά άλατα τρεχαλόζης, συμπεριλαμβανομένης της μονομυκολικής τρεχαλόζης (TMM) και της διμυκολικής τρεχαλόζης (TDM), είναι σύνθετα γλυκολιπίδια που βρίσκονται στα κυτταρικά τοιχώματα των μυκοβακτηρίων (όπως το Mycobacterium tuberculosis) και άλλων οξεάντοχων βακτηρίων. Αυτά τα μόρια συμβάλλουν στη χαρακτηριστική κηρώδη, αδιαπέραστη εξωτερική μεμβράνη του βακτηρίου και εμπλέκονται στην παθογένεση και την ανοσολογική του απόκριση. Η ίδια η τρεχαλόζη δρα ως φορέας, μεταφέροντας τα λιπαρά οξέα (μυκολικά οξέα) από το εσωτερικό του κυττάρου στην εξωτερική μεμβράνη για να σχηματίσουν TMM και στη συνέχεια TDM.

Η διμυκολική τρεχαλόζη (TDM), επίσης γνωστή ως παράγοντας λώρου, είναι ένα καλά μελετημένο παράδειγμα. Έχει σημαντικές ανοσοτροποποιητικές ιδιότητες, διεγείροντας τόσο τις έμφυτες όσο και τις προσαρμοστικές ανοσολογικές αποκρίσεις και εμπλέκεται στο σχηματισμό κοκκιωμάτων.

Αν ένα βακτήριο έχει στο τοίχωμα του βραχεία αλυσίδα μυκολικού οξέος δεν είναι οξεάντοχο (πχ. Corynebacteria)

Αν ένα βακτήριο έχει στο τοίχωμά του μεσαία ως μακριά αλυσίδα μυκολικού οξέος , τότε

-αν έχει μια μεσαίου μήκους αλυσίδα μυκολικού οξέος (πχ. Nocardia), τότε είναι αδύναμα (μερικά ) οξεαντοχο

-αν έχει μια μακριά αλυσίδα μυκολικού οξέος (πχ Mycobacteria) , τότε είναι ισχυρά (πλήρως) οξεάντοχο

Έχουν εντοπιστεί περίπου 100 διαφορετικά είδη Nocardia, σχεδόν 20 από τα οποία έχουν συσχετιστεί με ανθρώπινη λοίμωξη. Η κατανομή των ειδών Nocardia που προκαλούν νοσήματα ποικίλλει μεταξύ των παρατηρητικών μελετών, εν μέρει λόγω της διακύμανσης στην ταξινόμηση με την πάροδο του χρόνου. Επί του παρόντος, τα κυρίαρχα είδη που προκαλούν νοσήματα είναι Nocardia farcinica, N. cyriacigeorgica, N. abscessus και N. nova. Η αναγνώριση ειδών μπορεί να είναι κρίσιμη για βέλτιστα κλινικά αποτελέσματα λόγω της μεταβλητότητας στις στρατηγικές λοιμογόνου δράσης και στα προφίλ αντοχής στα αντιβιοτικά.

Οι παραδοσιακές προσεγγίσεις στην ειδογένεση απαιτούν βιοχημική επεξεργασία που μπορεί να είναι επίπονη και αναποτελεσματική. Τεχνικές όπως η αλυσιδωτή αντίδραση πολυμεράσης 16S rDNA (PCR) ή η φασματομετρία μάζας με λέιζερ υποβοηθούμενη από μήτρα εκρόφηση/ιονισμό (MALDI) χρόνου πτήσης (TOF) μπορούν να προσδιορίσουν πιο αποτελεσματικά τη Nocardia. Από αυτές, η τεχνολογία MALDI-TOF είναι πιθανό να γίνει πιο διαθέσιμη στα εργαστήρια κλινικής μικροβιολογίας στο εγγύς μέλλον.

ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ

Η Νοκάρντια βρίσκεται παντού στο έδαφος

Κάποτε θεωρούνταν μια σπάνια ανθρώπινη ασθένεια, η νοκαρδίωση αναγνωρίζεται όλο και πιο συχνά και έχει διαγνωστεί σε άτομα όλων των ηλικιών.

Παιδιατρικοί ασθενείς με εξασθενημένη κυτταρική ανοσία διατρέχουν ιδιαίτερο κίνδυνο, συμπεριλαμβανομένων των παιδιών που λαμβάνουν

-ανοσοκαταστολή μετά από μεταμόσχευση συμπαγών οργάνων ή βλαστικών κυττάρων

- χημειοθεραπεία για κακοήθεια

-παρατεταμένη θεραπεία με κορτικοστεροειδή

-παιδιά μη σωστά ελεγχόμενη λοίμωξη HIV

-άτομα με πρωτοπαθή ανοσοανεπάρκεια, ιδιαίτερα χρόνια κοκκιωματώδη νόσο.

Αξίζει να σημειωθεί ότι η νοκαρδίωση έχει περιγραφεί σε ασθενείς χωρίς εντοπισμένο ανοσοποιητικό ελάττωμα, αν και σε αυτά τα κλινικά σενάρια, συχνά υπάρχουν και άλλοι προδιαθεσικοί παράγοντες όπως οι βρογχεκτασίες.

Πολλαπλές σύγχρονες αναδρομικές μελέτες έχουν διεξαχθεί στην Αυστραλία, τη Γαλλία και την Ισπανία για τον καλύτερο προσδιορισμό της επιδημιολογίας της νοκαρδίωσης σε παιδιά και ενήλικες.

Η συχνότητα εμφάνισης της νοκαρδίωσης έχει εκτιμηθεί σε 6 περιπτώσεις ανά 100.000 εισαγωγές στο νοσοκομείο. Αυτό το ποσοστό είναι πολύ υψηλότερο σε ευαίσθητους ξενιστές, όπως σε λήπτες μοσχεύματος συμπαγών οργάνων, στους οποίους το ποσοστό φτάνει έως και 20 ανά 1000 μοσχεύματα.

ΠΑΘΟΓΕΝΕΣΗ

Οι οργανισμοί Nocardia είναι περιβαλλοντικά σαπρόφυτα που βρίσκονται παντού στο έδαφος και στην αποσυντιθέμενη φυτική ύλη και έχουν απομονωθεί από το έδαφος παγκοσμίως.

Η λοίμωξη δεν προέρχεται από άνθρωπο σε άνθρωπο, αλλά συνήθως με εισπνοή του οργανισμού, πιθανώς από αεροζόλ σκόνης. Η μόλυνση μπορεί επίσης να αποκτηθεί με άμεσο δερματικό εμβολιασμό, συμπεριλαμβανομένων μετά από δαγκώματα αρθρόποδων και γατών.

Το 70- 80% των λοιμώξεων από Nocardia προέρχονται από το πνευμονικό παρέγχυμα, με το 10-25% να είναι πρωτοπαθής δερματική νόσος.

Η Nocardia μπορεί να εξαπλωθεί από την πρωτοπαθή εστία της μόλυνσης σε οποιοδήποτε όργανο ή οποιαδήποτε μυοσκελετική θέση.

Η διασπορά μετά από πρωτοπαθή πνευμονική λοίμωξη είναι συχνή, εμφανίζεται στο 15-50% των ασθενών. όσοι έχουν υποκείμενη ανοσοκατασταλτική  νόσο είναι πιο πιθανό να έχουν διάχυτη νόσο.

Το κεντρικό νευρικό σύστημα (ΚΝΣ) είναι η πιο ανησυχητική και πιο συχνή δευτεροπαθής εστία λοίμωξης, περιπλέκοντας έως και το 25% των πνευμονικών παθήσεων.

Αν και σπάνια, έχει περιγραφεί μεμονωμένη νόσος του ΚΝΣ. Ενώ οι περισσότερες περιπτώσεις είναι αποτέλεσμα περιβαλλοντικής έκθεσης, μια περιγραφή λοιμώξεων στερνικών τραυμάτων από N. farcinica σε ασθενείς που υποβάλλονται σε χειρουργική επέμβαση ανοιχτής καρδιάς υπογραμμίζει την πιθανότητα νοσοκομειακής πηγής.

ΛΟΙΜΟΓΟΝΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ

ΑΠΟΦΥΓΗ ΦΑΓΟΚΥΤΤΑΡΩΝ

-Παράγοντας Λώρου : αναστέλει τη συγχώνευση του φαγοσώματος με το λυσόσωμα → ευνοεί την ενδοκυττάρια επιβίωση της Νοκάρντια

-Αναστολή της οξινοποίησης του φαγοσώματος : καθιστώντας το λιγότερο αποτελεσματικό

-Αναστολή της δράσης της όξινης Φωσφατάσης : η Νοκάρντια θα χρησιμοποιήσει την Όξινη Φωσφατάση ως πηγή άνθρακα (αφαιρώντας από τον ανθρώπινο οργανισμό τη δυνατότητα να χρησιμοποιήσει την Όξινη Φωσφατάση για να σκοτώσει τα βακτήρια)

Χρήση της Όξινης Φωσφατάσης : λυσοσωμιακό ένζυμο , άρα χρησιμοποιείται για την εξουδετέρωση των μικροοργανισμών που εισέρχονται στο κύτταρο . Η Νοκάρντια θα χρησιμοποιησει την όξινη Φωσφατάση ως πηγή άνθρακα  

-Δισμουτάση Υπεροξειδίου: για τη μετατροπή του υπεροξειδίου του οξυγόνου σε υπεροξείδιο του υδρογόνου

-Τοξίνες : κλινικά χωρίς σημασία

-Αιμολυσίνη : κλινικά χωρίς σημασία

-Καταλάση (+) : η οποία θα διασπάσει το Η₂Ο₂  (επιβλαβής κατάσταση) και θα το μετατρέψει σε νερό και οξυγόνο 

ΟΞΥΓΟΝΟ -ΕΞΑΡΤΩΜΕΝΗ ΦΟΝΕΥΣΗ των ΒΑΚΤΗΡΙΩΝ από τα ΟΥΔΕΤΕΡΟΦΙΛΑ

«ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΗ ΕΚΡΗΞΗ»

Εκτός από τη βλάβη που μπορεί να προκαλέσει, το οξειδωτικό στρες μπορεί επίσης να διαδραματίσει σημαντικό ρόλο στη λειτουργία των οργανισμών, ειδικά στην ανοσολογική απόκριση και στις φλεγμονώδεις διεργασίες. Ένα παράδειγμα είναι η αναπνευστική έκρηξη, η επιδιωκόμενη παραγωγή ελεύθερων ριζών από κύτταρα που ανήκουν στο ανοσοποιητικό σύστημα, όπως τα ουδετερόφιλα και τα μονοκύτταρα, όταν έρχονται σε επαφή με παθογόνα. Τα αντιδραστικά είδη οξυγόνου και αζώτου που παράγονται από αυτή τη διαδικασία, βοηθούν στην πέψη των υπολειμμάτων σωματιδίων βακτηρίων και μυκήτων που έχουν φαγοκυτταρωθεί.

Η βλάβη στη λειτουργία της αναπνευστικής έκρηξης προκαλεί υψηλά ποσοστά λοίμωξης ή βλάβης των ιστών και οδηγεί σε κλινικές επιπλοκές.

Η Δισμουτάση του Υπεροξειδίου προστατεύει τους ιστούς από τις ελεύθερες ρίζες

Η παρουσία της Μυελοπεροξιδάσης στα ουδετερόφιλα  είναι αυτή που χρωματίζει πράσινα τα φλέματα, όταν υπάρχει λοίμωξη.

Πως όμως η Νοκάρντια αποφεύγει το ανοσοποιητικό και κυρίως την αναπνευστική έκρηξη?

Λόγω της παρουσίας της καταλάσης η οποία διασπάσει το υπεροξείδιο του υδρογόνου σε νερό και οξυγόνο  και όχι σε υποχλωριώδες άλας το οποίο σκοτώνει τον βάκιλλο

Ποιος υποφέρει περισσότερο ? Ένας ασθενής με Χρόνια Κοκκιωματώδη Νόσο του οποίου οι μεταλλάξεις στο γονίδιο της NADPH Οξειδάσης θα οδηγήσουν σε ελαττωμένα επίπεδα Υπεροξειδίου του Υδρογόνου , τα οποίααν και χαμηλά και αυτά θα τα εκμεταλλευτεί η Νοκάρντια και με την καταλάση της θα σχηματίσει νερό και οξυγόνο, ουσίες φιλικές προς το βακτήριο

ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ

-Διαταραχή των Κοκκιοκυττάρων 

-Διαταραχή των Μονοκυττάρων 

-Τ-κυτταρική ανεπάρκεια : συγγενής ή επίκτητη (HIV, ΣΔ, κορτικοστεροειδή , ανοσοκατασταλτικά, ΧΜΘ κλπ )

ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ

Πολλά άτομα είναι ασυμπτωματικά

Η κλινική εικόνα μπορεί να είναι μη ειδική, με πυρετό να αναφέρεται σε περίπου το 60% των ασθενών, βήχα στο 30% και δύσπνοια στο 25%.

Τα εξωπνευμονικά σημεία και συμπτώματα μπορεί να αντιστοιχούν στην εστία της λοίμωξης.

Συγκεκριμένα, νευρολογική βλάβη έχει αναφερθεί σε έως και 25% όλων των περιπτώσεων και σε περισσότερους από τους μισούς ασθενείς με εμπλοκή του ΚΝΣ. Τα νευρολογικά συμπτώματα μπορεί να περιλαμβάνουν κεφαλαλγία, σύγχυση ή αλλοιωμένη νοητική κατάσταση, αδυναμία και διαταραχή της ομιλίας.

Η νεφρική νοκαρδίωση μπορεί να προκαλέσει δυσουρία, αιματουρία ή πυουρία.

Η γαστρεντερική (ΓΕ) εμπλοκή μπορεί να σχετίζεται με ναυτία, έμετο,

διάρροια, κοιλιακή διάταση ή μέλαινα.

Η δερματική λοίμωξη εκδηλώνεται ως σποροτριχοειδής νοκαρδίωση ή επιφανειακά έλκη. 

Το μυκήτωμα είναι μια χρόνια, προοδευτική λοίμωξη που αναπτύσσεται ημέρες έως μήνες μετά τον εμβολιασμό, συνήθως σε μια περιφερική θέση στα άκρα. Πρακτικά είναι μια χρόνια λοίμωξη, χωρίς πόνο, που προσβάλλει το δέρμα , τον υποδόριο ιστό, τους μύες και τα οστά, που σχηματίζει πύον (πυώδη κοκκιώματα), ενώ σχηματίζει πολλαπλούς κολπώδεις πόρους

ΔΙΑΓΝΩΣΗ

Απαραίτητη είναι η ύπαρξη μικροβιολογικών στοιχείων για την επιβεβαίωση της διάγνωσης της νοκαρδίωσης.

Υπολογίζεται ότι το 25% των ασθενών με νοκαρδίωση θα διαγνωστούν με καλλιέργεια αίματος ρουτίνας.

Επεμβατική Διαδικασία

Στους υπόλοιπους ασθενείς, είναι απαραίτητη μια επεμβατική διαδικασία όπως η βρογχοσκόπηση, η βιοψία ιστού ή η αναρρόφηση αποστήματος για την απόκτηση δειγμάτων για διαγνωστικές εξετάσεις.

Βιοψία & καλλιέργεια

1.        Μικροσκόπηση : ασθενές Gram (+), αν και δεν χρωνύεται καλά και μπορεί να συμπεριφέρεται ως Gram (-)

2.        Τροποποιημένη Οξεάντοχη χρώση : αδύναμα οξεάντοχο ((αντιστέκεται στον αποχρωματισμό με αδύναμα διαλύματα οξέος πχ HCl) 

	Κορυνεβακτήρια	Nocardia	Μυκοβακτήρια
Μυκολικό οξύ	22-36 άτομα άνθρακα Βραχεία αλυσίδα	50-62 άτομα άνθρακα Μέσης αλύσου	70-90 άτομα άνθρακα Μακράς αλύσου
Ανθεκτικότητα στα οξέα	Μη οξεάντοχο	Αδύναμα οξεάντοχο	Ισχυρά οξεάντοχο
Αποχρωματισμός με διαλύματα οξέων	Αποχρωματίζεται με διαλύματα οξέων	Αντιστέκεται στον αποχρωματισμό με διαλύματα ασθενών οξέων πχ ασθενές HCl	Αντιστέκεται στον αποχρωματισμό με διαλύματα οξέων

Καλλιέργεια (αναπτύσσεται πολύ αργά): Τα είδη Nocardia δεν έχουν πολύπλοκες απαιτήσεις ανάπτυξης και μπορούν να αναπτυχθούν σε διάφορα μέσα όπως άγαρ έγχυσης εγκεφάλου-καρδιάς, άγαρ αίματος προβάτου, άγαρ σοκολάτας και άγαρ δεξτρόζης Sabouraud (SDA). Οι αποικίες θα είναι ορατές μόνο μετά από 3-5  (-7)ημέρες επώασης στους 37°C. Λόγω της αργής ανάπτυξης, η μολυσματική χλωρίδα μπορεί να έχει υπεραναπτυχθεί. Για να ξεπεραστεί αυτό το πρόβλημα, έχουν χρησιμοποιηθεί διάφορα επιλεκτικά μέσα για την απομόνωση της Nocardia.

Οι αποικίες είναι κρεμώδεις, ζαρωμένες, χρωματισμένες (πορτοκαλί ή ροζ χρώματος λόγω χρωστικών που μοιάζουν με καροτενοειδή) και προσκολλώνται σταθερά στο μέσο. Ορισμένες αποικίες έχουν άφθονη εναέρια ανάπτυξη και έχουν την εμφάνιση μιας μπάλας από βαμβάκι. (Eναέριες υφές- υφές που προβάλλουν πάνω από το τριβλίο & οι οποίες μπορούν να παρατηρηθούν κάτω από το ανατομικό μικροσκόπιο)

ΕΝΑΕΡΙΕΣ ΥΦΕΣ  + ΑΔΥΝΑΜΗ ΟΞΕΑΝΤΟΧΗ ΧΡΩΣΗ = NOCARDIA

 

Η ιστοπαθολογική χρώση τέτοιου υλικού μπορεί να αποκαλύψει δίκην σφαίρας , στρογγυλεμένα, ασθενώς θετικά κατά Gram ή τροποποιημένα οξεάντοχα νηματοειδή βακτήρια. Η ιστοπαθολογία μπορεί επίσης να δείξει ελαφρώς διακλαδούμενα βακτήρια με τάση θραυσματοποίησης.

Βιοχημική Ταυτοποίηση

Τα είδη Nocardiae είναι μη κινητά, θετικά στην καταλάση και χρησιμοποιούν έναν αριθμό σακχάρων οξειδωτικά. Πραγματοποιούνται διάφορες βιοχημικές δοκιμές για την ταυτοποίηση των ειδών, όπως:

Αποσύνθεση καζεΐνης, υποξανθίνης, τυροσίνης

Ανάπτυξη σε λυσοζύμη

Χρήση ακεταμίδης

Ανάπτυξη στους 45°C για 3 ημέρες

Οξύ από ραμνόζη

Υδρόλυση ζελατίνης

Αδιαφάνεια άγαρ Middlebrook

 

Ειδογένεση των Nocardia

Η ειδογένεση των Nocardia εξαρτάται όλο και περισσότερο από τις τεχνολογίες 16S rDNA PCR ή MALDI-TOF.

Δεδομένου ότι τα είδη Nocardia μπορούν να αποικίσουν τους αναπνευστικούς αεραγωγούς, μια καλλιέργεια πτυέλων ή BAL που αποδίδει ένα είδος Nocardia δεν επιβεβαιώνει από μόνη της τη νοκαρδίωση. Ωστόσο, μια θετική μικροβιολογική εξέταση για ένα είδος Nocardia από ένα από αυτά τα δείγματα σε συνδυασμό με τα κλινικά και ακτινογραφικά ευρήματα υποστηρίζει έντονα τη νοκαρδίωση.

Μαζική Φασματοσκοπία

Ανάλυση Πρωτεινών

ΑΚΤΙΝΟΓΡΑΦΙΚΗ ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΗ

Δεδομένων των μη ειδικών συμπτωμάτων και σημείων της νοκαρδίωσης (με εξαίρεση τις δερματικές βλάβες), η ακτινογραφική απεικόνιση είναι συχνά απαραίτητη για τον προσδιορισμό της θέσης και της έκτασης της νόσου.

Η πνευμονική λοίμωξη μπορεί να εμφανιστεί ως πύκνωση συμβατή με την τυπική βακτηριακή πνευμονία ή ακόμα και ως νεκρωτική πνευμονία με ή χωρίς πλευριτική συλλογή. Έχουν επίσης περιγραφεί μεμονωμένοι ή πολλαπλοί οζοι και κοιλοειδείς βλάβες. Οι κοιλοειδείς βλάβες είναι πιο συχνές σε ασθενείς με υποκείμενη ανοσοκατασταλτική πάθηση.

Η νόσος του ΚΝΣ μπορεί να λάβει τη μορφή μηνιγγίτιδας ή εστιακών βλαβών. Η μηνιγγίτιδα εμφανίζεται ως πλειοκυττάρωση με κυρίαρχα τα ουδετερόφιλα ή τα λεμφοκύτταρα, αυξημένη πρωτεΐνη εγκεφαλονωτιαίου υγρού και υπογλυκορραχία.

Για τις εστιακές βλάβες, η αξονική τομογραφία ή η μαγνητική τομογραφία του εγκεφάλου συχνά αποκαλύπτουν μόνο ή πόλυ-δακτυλιοειδείς βλάβες με ενίσχυση.

Όπως και στον εγκέφαλο, όταν εμπλέκονται άλλα όργανα ή μαλακοί ιστοί, η αξονική τομογραφία ή η μαγνητική τομογραφία συνήθως αποκαλύπτουν μόνο ή πόλυ-δακτυλιοειδείς βλάβες με ενίσχυση, που υποδηλώνουν απόστημα ή αποστήματα.

 

Όταν τίθεται η διάγνωση της νοκαρδίωσης, θα πρέπει να λαμβάνεται σοβαρά υπόψη η αξιολόγηση για διάχυτη νόσο, ακόμη και απουσία σημείων ή συμπτωμάτων, ειδικά σε ανοσοκατεσταλμένο άτομο. Αν και τα δεδομένα είναι περιορισμένα, οι περισσότεροι ειδικοί συμφωνούν ότι τουλάχιστον θα πρέπει να διενεργείται μαγνητική τομογραφία εγκεφάλου σε ανοσοκατεσταλμένο άτομο με νοκαρδίωση.

ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Η επιλογή, η δόση και η διάρκεια της αντιμικροβιακής θεραπείας εξαρτώνται από την εντόπιση και την έκταση της λοίμωξης, την ανοσολογική κατάσταση του ασθενούς, την αρχική κλινική ανταπόκριση και το είδος και τον έλεγχο ευαισθησίας του απομονωμένου στελέχους Nocardia. Υπάρχουν αρκετές θεραπευτικές επιλογές για τη θεραπεία της νοκαρδίωσης. Ωστόσο, δεν υπάρχουν συγκριτικές μελέτες αποτελεσματικότητας για να καθοριστεί το βέλτιστο θεραπευτικό σχήμα.

Ανοσοεπαρκείς ασθενείς

Η τριμεθοπρίμη-σουλφαμεθοξαζόλη (TMP-SMX) είναι η σύνθεση σουλφοναμίδης που συνιστάται, αν και έχουν χρησιμοποιηθεί σουλφαδιαζίνη και σουλφιζοξαζόλη.

Η αυξανόμενη αναγνώριση της αντοχής στο TMP-SMX σε όλα τα είδη Nocardia και εντός αυτών υπογραμμίζει τη σημασία της ειδογένεσης των απομονωμένων στελεχών Nocardia και της διεξαγωγής δοκιμών ευαισθησίας σε πιστοποιημένο μικροβιολογικό εργαστήριο. Τα ποσοστά αντοχής στο TMP-SMX κυμαίνονται από 3-10%, με υψηλότερα ποσοστά για συγκεκριμένα είδη. Συγκεκριμένα, ορισμένες αναφορές έχουν εντοπίσει ποσοστά αντοχής που προσεγγίζουν το 20% για τα κοινώς αναγνωρισμένα είδη N. cyriacigeorgica και N. farcinica.

Είναι ενδιαφέρον ότι η χορήγηση TMP-SMX ως προφύλαξη κατά της πνευμονίας από Pneumocystis jiroveci δεν προστατεύει πάντα από τη νοκαρδίωση και, ως εκ τούτου, οι κλινικοί γιατροί δεν πρέπει να αποκλείουν αυτή τη διάγνωση από τη διαφορική εξέταση σε ασθενείς που λαμβάνουν προφύλαξη από TMP-SMX.

Άλλοι αντιβακτηριακοί παράγοντες με in vitro δράση κατά του Nocardia spp. περιλαμβάνουν, μεταξύ άλλων,

-αμικασίνη

-αμοξικιλλίνη-κλαβουλανικό

-κεφτριαξόνη

-σιπροφλοξασίνη

-κλαριθρομυκίνη

-ιμιπενέμη

-λινεζολίδη και

-μινοκυκλίνη.

Μεγάλες μελέτες που αναφέρουν την in vitro αντοχή κλινικών απομονώσεων υποδηλώνουν ότι η λινεζολίδη έχει τη μικρότερη αντοχή σε όλα τα είδη. Επομένως, ενώ αναμένουμε τον έλεγχο ευαισθησίας σε ασθενείς με Nocardia απομονωμένο από κλινικό δείγμα, μπορεί να είναι λογικό να χορηγείται λινεζολίδη εμπειρικά. Οι επακόλουθες θεραπευτικές αποφάσεις θα πρέπει να καθοδηγούνται από :

-τα τελικά αποτελέσματα ευαισθησίας, καθώς και από

-την εξέταση της θέσης της λοίμωξης και

-της φαρμακοκινητικής των διαθέσιμων παραγόντων.

Δεν είναι σαφές εάν η παρεντερική χορήγηση είναι ανώτερη από τα εντερικά σκευάσματα. Ωστόσο, οι περισσότεροι ειδικοί υποστηρίζουν τη χρήση παρεντερικής θεραπείας για πιο σοβαρή νόσο, συμπεριλαμβανομένης της ενδοκαρδίτιδας ή της νόσου του ΚΝΣ.

Ανοσοκατασταλμένοι ασθενείς

Τα ζωικά μοντέλα in vitro και in vivo έχουν υποδείξει το όφελος των συνδυαστικών θεραπειών για τη θεραπεία της νοκαρδίωσης. Δεν υπάρχουν κλινικά δεδομένα που να επιβεβαιώνουν την ανάγκη για συνδυαστική θεραπεία. Ωστόσο, με βάση τα προκλινικά δεδομένα, υπάρχει υποστήριξη ειδικών για τη χρήση συνδυαστικής θεραπείας σε διάχυτη νόσο και σε παιδιά με υποκείμενη ανοσοκατασταλτική πάθηση.

Μια ποικιλία συνδυαστικών θεραπειών έχει προταθεί σε αναφορές περιστατικών, όπως :

-αμικασίνη +ΤΜΠ-ΣΜΞ

-αμικασίνη συν κεφτριαξόνη ή

-αμικασίνη συν ιμιπενέμη.

Δεδομένου ότι τα δεδομένα για τη συνδυαστική θεραπεία είναι περιορισμένα, οι επιλογές αντιβιοτικών θα πρέπει κυρίως να καθοδηγούνται από τον έλεγχο ευαισθησίας του κλινικά απομονωμένου στελέχους Nocardia.

Σε σοβαρή /διάσπαρτη νόσο, αν

ι) υπάρχει συμμετοχή του πνεύμονα /δέρματος χορηγείται : ΤΜΠ-ΣΜΞ + Αμικασίνη,

ιι) υπάρχει συμμετοχή του ΚΝΣ χορηγείται : ΤΜΠ-ΣΜΞ +Ιμιπενέμη ή ΤΜΠ-ΣΜΞ +Κεφαλοσπορίνη  

Η χειρουργική παροχέτευση των αποστημάτων μπορεί να είναι χρήσιμη στην επιτάχυνση της επίλυσης της νοκαρδίωσης. Ωστόσο, δεν υπάρχουν συγκριτικά δεδομένα που να έχουν τεκμηριώσει βελτίωση στα συνολικά αποτελέσματα με συμπληρωματική χειρουργική επέμβαση και έχει αναφερθεί επιτυχία μόνο με ιατρική διαχείριση στην επίλυση βαθιών αποστημάτων, ακόμα και στο ΚΝΣ. Συνεπώς, η απόφαση για χειρουργική επέμβαση πρέπει να εξισορροπείται με τις πιθανές συνέπειες μιας χειρουργικής επέμβασης για την παροχέτευση ενός αποστήματος.

Η απαραίτητη διάρκεια θεραπείας για τη νοκαρδίωση ποικίλλει ανάλογα με την κλινική εικόνα και την κατάσταση του ασθενούς.

Γενικά, η επιφανειακή δερματική λοίμωξη απαιτεί τουλάχιστον 6-12 εβδομάδες, η πνευμονική ή συστηματική νοκαρδίωση αντιμετωπίζεται για 6-12 μήνες και η λοίμωξη του ΚΝΣ για τουλάχιστον 12 μήνες. Αυτά τα διαστήματα θα πρέπει να θεωρούνται μόνο ως οδηγός για τις αναμενόμενες θεραπευτικές διάρκειες.

Η τελική διάρκεια θα πρέπει να καθορίζεται από την κλινική και ακτινογραφική επίλυση της νόσου.

ΠΡΟΓΝΩΣΗ

Ιστορικά, η νοκαρδίωση έχει συσχετιστεί με σημαντική θνησιμότητα.

Ευτυχώς, πιο πρόσφατες αναφορές έχουν τεκμηριώσει ένα βελτιωμένο ποσοστό πλήρους ίασης σε περίπου 80%. Προβλέψιμα, τα ποσοστά θνησιμότητας ποικίλλουν ανάλογα με την οντότητα της νόσου. Δεν υπάρχει θνησιμότητα που να σχετίζεται με δερματική νόσο, αλλά το 10-20% της θνησιμότητας έχει αποδοθεί σε διάχυτη και σπλαχνική νόσο.

Η νόσος του ΚΝΣ έχει τα υψηλότερα ποσοστά θνησιμότητας, φτάνοντας το 25%. Είναι σημαντικό ότι πολλά από τα δεδομένα σχετικά με τα ποσοστά θνησιμότητας προέρχονται από ομάδες ενηλίκων κυρίως και, ως εκ τούτου, μπορεί να υπάρχουν λιγότερα θανατηφόρα αποτελέσματα σε παιδιά.

Παρ' όλα αυτά, η έγκαιρη διάγνωση και παρέμβαση είναι σημαντικές για τη μείωση της νοσηρότητας και της θνησιμότητας από νοκαρδίωση, ειδικά σε ανοσοκατεσταλμένους ασθενείς που διατρέχουν 

 

ΑΚΤΙΝΟΜΥΚΩΣΗ

Ακτινομύκητες

Τα είδη ακτινομύκητες είναι αναερόβια ή μικροαερόφιλα, μη σπορογόνα, μη κινητικά gram-θετικά βακτήρια που έχουν νηματοειδή και διακλαδούμενη δομή. Η λοίμωξη που προκαλείται από αυτά τα βακτήρια ονομάζεται ακτινομύκωση, η οποία συχνά εμφανίζεται ως μια βραδεία κοκκιωματώδης, πυώδης διαδικασία με δυνατότητα άμεσης επέκτασης σε γειτονικούς ιστούς διαμέσου φυσικών ανατομικών φραγμών και σχηματισμού παροχετευτικών συριγγίων και κόλπων.

Οι οργανισμοί από το γένος Ακτινομύκητες μπορούν να αποτελούν μέρος της ενδογενούς χλωρίδας του

 στοματοφάρυγγα  

του ανώτερου αναπνευστικού συστήματος (ΑΑΣ)

του γαστρεντερικού (ΓΕ) σωλήνα ή

του ουρογεννητικού σωλήνα των ανθρώπων (γυναίκες)

 και, ως εκ τούτου, η εστία της λοίμωξης είναι συνήθως μια τοπική διαδικασία που περιλαμβάνει το δέρμα ή τις αυχενο-προσωπικές, κοιλιακές, πυελικές ή θωρακικές περιοχές.

Οι ακτινομύκητες είναι χαμηλής λοιμογονικότητας βακτήρια , τα οποία ,σύμφωνα με την υπάρχουσα θεωρία, προκαλούν νόσο μόνο αν οι φυσιολογικοί βλενογοννικοί φραγμοί καταστραφούν για κάποιο λόγο (πχ τραυματισμός, αφαίρεση δοντιού), αν και στα παιδιά δεν ισχύει πάντα αυτό

Ωστόσο, η λοίμωξη μπορεί να εξαπλωθεί σε άλλες θέσεις, συμπεριλαμβανομένου του κεντρικού νευρικού συστήματος (ΚΝΣ).

ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ

Σχεδόν 50 είδη Actinomyces έχουν ταυτοποιηθεί χρησιμοποιώντας αλληλούχιση 16S ριβοσωμικού RNA, με περισσότερα από τα μισά από αυτά τα είδη να σχετίζονται με ανθρώπινη λοίμωξη. Το Actinomyces israelii είναι το κυρίαρχο είδος που προκαλεί ανθρώπινη ακτινομύκωση.

Άλλα είδη που σχετίζονται με λοίμωξη περιλαμβάνουν, μεταξύ άλλων, τα Actinomyces odontolyticus, A. meyeri, A. naeslundii, A. gerencseriae, και A. viscosus.

ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ

Αν και η ακτινομύκωση εμφανίζεται παγκοσμίως, είναι μια σπάνια λοίμωξη. Συνεπώς, η γνώση σχετικά με την επιδημιολογία της ακτινομύκωσης περιορίζεται σε αναφορές περιπτώσεων και σειρές περιστατικών. Με βάση αυτές τις αναφορές, αυτή η λοίμωξη φαίνεται να επηρεάζει άτομα όλων των ηλικιών, χωρίς προτίμηση για συγκεκριμένη φυλή, εποχή ή επάγγελμα.

Το ποσοστό λοίμωξης μπορεί να είναι υψηλότερο στους άνδρες, πιθανώς λόγω αυξημένου τραυματισμού ή κακής στοματικής υγιεινής.

Σε μια ανασκόπηση 85 περιπτώσεων ακτινομύκωσης, το 27% αφορούσε άτομα <20 ετών και το 7% ήταν παιδιά <10 ετών. Ο νεότερος ασθενής σε αυτή τη σειρά ήταν 28 ημερών.

Παράγοντες κινδύνου στα παιδιά περιλαμβάνουν :

-τραύμα

-τερηδόνα

-εξασθένηση και

-ανεπαρκώς ελεγχόμενο σακχαρώδη διαβήτη, Χρόνια Κοκκιωματώδης Νόσος.

Αν και η ακτινομύκωση δεν είναι μια κοινή ευκαιριακή λοίμωξη, η νόσος έχει συσχετιστεί με χρήση κορτικοστεροειδών, λευχαιμία, νεφρική ανεπάρκεια, συγγενείς ανοσοανεπάρκειες και λοίμωξη από HIV.

Η λοίμωξη είναι ασυνήθης στα παιδιά, με το 80% των περιπτώσεων να εμφανίζονται στους ενήλικες

Φύλο : Α:Θ=1,5: 1 (παιδιά)

ΠΕΡΙΟΔΟΣ ΕΠΩΑΣΗΣ : Από μερικές ημέρες ως μερικά χρόνια

ΠΑΘΟΓΕΝΕΣΗ

Οι 3 πιο συχνές εστίες μόλυνσης από Actinomyces είναι, κατά σειρά συχνότητας Q

-οι αυχενο-προσωπικές

-οι κοιλιακές και πυελικές, και

-οι θωρακικές περιοχές,

αν και η lo;imvjh μπορεί να περιλαμβάνει οποιοδήποτε όργανο στο σώμα. Η ακτινομύκωση συνήθως ακολουθεί μια πkatastrof;h  του τοπικού δερματικού ή βλεννογονικού φραγμού, όπως μετά από τραυματισμό ή χειρουργική επέμβαση.

Άλλες ιατρικές παρεμβάσεις μπορούν να οδηγήσουν σε τραυματισμούς του βλεννογονικού φραγμού και να προδιαθέσουν σε λοίμωξη, όπως η συσχέτιση μεταξύ ενδομήτριων συσκευών και πυελικής ακτινομύκωσης.

Η εμπλοκή της θωρακικής περιοχής έχει θεωρηθεί ότι παρουσιάζεται μετά από ένα συμβάν εισρόφησης σε ασθενείς με κακή οδοντοφυΐα ή μια πρόσφατη οδοντιατρική επέμβαση ή μετά από εισρόφηση ξένου σώματος.

Αξιοσημείωτα, περισσότεροι από το ένα τρίτο των ασθενών δεν έχουν ένα αναγνωρίσιμο προηγούμενο συμβάν που θα εξηγούσε την εμφάνιση της ακτινομύκωσης.

Το χαρακτηριστικό γνώρισμα της ακτινομύκωσης είναι η συνεχής εξάπλωση που δεν σέβεται τα ιστικά  ή τα περιτονιακά όρια.

Οι εστίες λοίμωξης  εμφανίζουν πυκνά κυτταρικά διηθήματα και πυον που σχηματίζουν πολλά διασυνδεδεμένα αποστήματα και πόρους κόλπων, μέσα και μεταξύ των ιστών. Αυτά τα αποστήματα και οι πόροι των κόλπων μπορεί να ακολουθούνται από ουλώδη επούλωση, από την οποία ο μικροοργανισμός εξαπλώνεται φωλιάζοντας κατά μήκος των περιτονιακών επιπέδων, προκαλώντας βαθείς, επικοινωνόντες, ουλωμένους πόρους των κόλπων.

ΛΟΙΜΟΓΟΝΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ

Άγνωστοι

ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ

Αυχενική Ακτινομύκωση

Η αυχενική ακτινομύκωση σε παιδιατρικό ασθενή συχνά εκδηλώνεται ως μάζα στον αυχένα ή την υπογνάθια περιοχή που επιμένει για εβδομάδες έως μήνες. Λιγότεροι από τους μισούς ασθενείς θα έχουν συνοδό πόνο και λιγότεροι από το ένα τρίτο των ασθενών θα έχουν πυρετό. Μια μειοψηφία ασθενών θα αναφέρει δυσφαγία ή θα έχει παροχετευτικό κόλπο. Λιγότερο συχνά, η αυχενική ακτινομύκωση εκδηλώνεται κλινικά ως οξεία πυογόνος λοίμωξη με ευαίσθητη, κυμαινόμενη μάζα με τρισμό, σφιχτό οίδημα και συρίγγια με παροχέτευση που περιέχει τους χαρακτηριστικούς κόκκους θείου. Το οστό δεν εμπλέκεται νωρίς στην ασθένεια, αλλά μπορεί να αναπτυχθεί περιοστίτιδα, οστεομυελίτιδα της κάτω γνάθου ή περιγναθικό απόστημα. Η λοίμωξη μπορεί να εξαπλωθεί μέσω των κόλπων στα κρανιακά οστά, πιθανώς προκαλώντας μηνιγγίτιδα.

Ν.Β!!! Η ικανότητα του Actinomyces να διαπερνά τα επίπεδα των ιστών, συμπεριλαμβανομένου του περιοστέου, είναι μια βασική διαφορά μεταξύ της ακτινομύκωσης και της νοκαρδίωσης.

Ενώ οι προδιαθεσικοί παράγοντες για την αυχενοπροσωπική ακτινομύκωση δεν είναι ακριβώς καθορισμένοι για τα παιδιά, οι περιπτώσεις ενηλίκων συχνά προηγούνται από :

-ιστορικό στοματικού τραύματος

-στοματικής χειρουργικής επέμβασης

-οδοντιατρικών επεμβάσεων ή τερηδόνας

διευκολύνοντας την είσοδο οργανισμών στους αυχενοπροσωπικούς ιστούς.

Η λαρυγγική ακτινομύκωση σπάνια έχει αναφερθεί σε μεγαλύτερους εφήβους.

Ο στοματοφαρυγγικός αποικισμός με Actinomyces μπορεί να εμπλέκεται στην ανάπτυξη αποφρακτικής υπερτροφίας των αμυγδαλών.

Οι σοβαρές μορφές περιοδοντίτιδας, ιδιαίτερα η εντοπισμένη νεανική περιοδοντίτιδα, σχετίζονται με το Actinomyces, ειδικά σε παιδιά 10-19 ετών.

 

Κοιλιακή και πυελική ακτινομύκωση

Από όλες τις μορφές ακτινομύκωσης, η κοιλιακή και πυελική λοίμωξη είναι αυτή που χαρακτηρίζεται από καθυστερημένη διάγνωση.

Μια διαταραχή του βλεννογόνου του γαστρεντερικού σωλήνα (π.χ., οξεία διάτρηση του γαστρεντερικού σωλήνα, κοιλιακό τραύμα) συχνά θεωρείται ως το υποκινητικό συμβάν για την κοιλιο-πυελική ακτινομύκωση με έναρξη στην ενήλικη ζωή.

Σε παιδιατρικούς ασθενείς, ωστόσο, το ιατρικό ιστορικό συχνά δεν εντοπίζει προηγούμενες ενδείξεις τραυματισμού του βλεννογονικού φραγμού.

Σε μια σύγχρονη παιδιατρική σειρά περιστατικών κοιλιακής και πυελικής ακτινομύκωσης, αναφέρθηκε προηγούμενη χειρουργική επέμβαση στην κοιλιά (όλες οι σκωληκοειδεκτομές) μόνο στο 21% των ασθενών και τερηδόνα στο 11%. Τις περισσότερες φορές, ένα παιδί παρουσιάζεται με κοιλιακό άλγος και ψηλαφητή μάζα ή όγκο κατά την εξέταση της κοιλιάς. Ο πυρετός συνοδεύει το κοιλιακό άλγος σε περισσότερες από τις μισές περιπτώσεις, με απώλεια βάρους σε σχεδόν το ένα τρίτο. Όπως και με άλλες μορφές ακτινομύκωσης, η κοιλιο-πυελική λοίμωξη μπορεί να εξαπλωθεί σε όλα τα επίπεδα των ιστών με συνεχή επέκταση, εμπλέκοντας οποιονδήποτε ιστό ή όργανο, συμπεριλαμβανομένων των μυών, των συμπαγών κοιλιο-πυελικών σπλάχνων και των τοιχωμάτων του εντερικού σωλήνα. Πιθανώς λόγω καθυστερήσεων στη διάγνωση, περισσότερα από το ένα τρίτο των παιδιατρικών περιστατικών παρουσιάζουν παροχετευτικό συρίγγιο του κόλπου. Φυσικά στους ενήλικες προκαλεί ΦΛΕΓΜΟΝΩΔΗ ΝΟΣΟ της ΠΥΕΛΟΥ

Θωρακική ακτινομύκωση

Η θωρακική ακτινομύκωση μπορεί να εκδηλωθεί ως

-ενδοβρογχική λοίμωξη

-καρκινική βλάβη

-διάχυτη πνευμονία

-πλευριτική συλλογή.

Σε μια αναδρομική ανασκόπηση αναφερθέντων παιδιατρικών περιπτώσεων θωρακικής λοίμωξης, σχεδόν οι μισοί παρουσίασαν μάζα στο θωρακικό τοίχωμα. Επιπλέον συμπτώματα όπως βήχας, πυρετός, πόνος στο στήθος και απώλεια βάρους αναφέρθηκαν σε <40% των ασθενών. Είναι σημαντικό ότι η θωρακική ακτινομύκωση μπορεί να βρεθεί τυχαία σε ακτινογραφίες που παραγγέλθηκαν για μη λοιμώδη προβλήματα.

Η ποικιλότητα στην παρουσίαση και η λανθάνουσα φύση της θωρακικής ακτινομύκωσης συχνά καθυστερούν τη διάγνωση. Εάν δεν αντιμετωπιστεί, η λοιμώδης διαδικασία μπορεί να επεκταθεί κατά συνέχεια ιστών και να επεκταθεί μέσω του θωρακικού τοιχώματος ή του διαφράγματος, παράγοντας χαρακτηριστικά πολυάριθμους κόλπους που περιέχουν μικρά αποστήματα και πυώδη παροχέτευση.

Άλλες επιπλοκές περιλαμβάνουν την οστική καταστροφή των παρακείμενων πλευρών, στέρνου και σπονδυλικών σωμάτων. Περιστασιακά διαπιστώνεται πολλαπλή εμπλοκή λοβών των πνευμόνων.

Εγκεφαλικές και Άλλες Μορφές Ακτινομύκωσης

Η εμπλοκή του Actinomyces στο ΚΝΣ είναι συχνά αποτέλεσμα αιματογενούς εξάπλωσης στο εγκεφαλικό παρέγχυμα από μια μακρινή θέση, αλλά μπορεί επίσης να προκύψει από συνεχόμενη εξάπλωση από μια αυχενοπροσωπική βλάβη. Το πρώτο συχνά οδηγεί σε πολλαπλά εγκεφαλικά αποστήματα.

Το Actinomyces έχει την τάση να μολύνει καρδιακές βαλβίδες, μια διαδικασία που οδηγεί σε μια ύπουλη εμφάνιση ενδοκαρδίτιδας, με πυρετό που υπάρχει σε λιγότερο από τις μισές περιπτώσεις.

Σε όλα τα παραπάνω αναφερόμενα νοσήματα αναμένεται η παρουσία ΚΙΤΡΙΝΩΝ ΚΟΚΚΙΩΝ  «δίκην» ΘΕΙΟΥ μερικες φορές με κιτρινωπό έκκριμα

ΜΥΘΟΣ

Οι Χρόνιες Κοκκιωματώδεις λοιμώξεις της Ακτινομύκωσης θα οδηγήσουν σε σχηματισμό πυωδών συλλογών οι οποίες περιβάλλονται από ινώδη κοκκιωματώδη ιστό, στην προσπάθεια του οργανισμού να περιορίσει τη λοίμωξη. Αυτές οι πυώδης συλλογές θα σχηματήσουν αποστημάτια , από τα οποία εξέρχονται πολλαπλοί πόροι (κολπικοί πόροι).

Αν παρατηρηθούν από κοντά αυτά τα αποστημάτια εμφανίζονται ως αποικίες νηματοειδών βακτηρίων, οι οποίες συγκρατούνται  μεταξύ τους μέσω Φωσφορικού Ασβεστίου . Αυτή η ασβεστοποίηση φαίνεται κιτρινολευκη , «σαν κοκκία θείου».

Πρακτικά λοιπόν τι είναι τα κοκκία θείου? Φωσφορικό Ασβέστιο +Ακτινομύκητες

(σαν κοκκία θείου)

ΑΡΑ: Ασθενής με ΟΙΔΗΜΑ ΙΣΤΩΝ + ΙΝΩΣΗ + ΠΟΛΛΑΠΛΟΙ ΚΟΛΠΙΚΟΙ ΠΟΡΟΙ (κατά μήκος της γωνίας της κάτω γνάθου?) → ίσως είναι ΑΚΤΙΝΟΜΥΚΩΣΗ

ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ

Gram (+) , ΜΗ ΣΠΟΡΟΓΟΝΑ , με ΔΙΑΚΛΑΔΙΖΟΜΕΝΑ ΝΗΜΑΤΙΑ
NOCARDIA	Actinomyces
Αερόβια	Αναερόβια
αδύναμα acid-fast	μη -acid fast (+ «δίκην θείου» κοκκία)

 

Ποιοί είναι οι αναερόβιοι , μη σπορογόνοι , Gram (+) βάκιλλοι?

-Ακτινομύκητες

-Λακτοβάκιλλοι

-Mobiluncus

-Propionibacterium - ΑΚΜΗ

ΔΙΑΓΝΩΣΗ

Η παρουσία «δίκην-κοκκίων θείου» σε μακροσκοπική ή μικροσκοπική αξιολόγηση του εμπλεκόμενου ιστού υποδηλώνει έντονα τη διάγνωση ακτινομύκωσης.

Μικροσκόπιο : Gram (+) βάκιλλος

Στη μακροσκοπική εμφάνιση, τα κοκκία θείου είναι συνήθως κίτρινα, εξηγώντας το όνομά τους, αλλά μπορεί να είναι λευκά, γκρι ή καφέ.

Αυτά τα κοκκία μικροσκοπικά μπορούν να εμφανιστούν σε χρώσεις αιματοξυλίνης-ηωσίνης ή αργύρου Gomori μεθεναμίνης ως μάζα από gram-θετικές διακλαδούμενες νηματώδεις ράβδους που περιβάλλονται από την ανοσολογική απόκριση του ξενιστή, συμπεριλαμβανομένων πολυμορφοπύρηνων ουδετερόφιλων και ενός περιβάλλοντος ηωσινοφιλικού αδρανούς υλικού χρώσης που συχνά αναφέρεται ως φαινόμενο Splendore-Hoeppli.

Αξιοσημείωτα, ένα είδος, το A. meyeri, δεν είναι διακλαδισμένο.

Το Nocardia δεν διακρίνεται από το Actinomyces στη χρώση Gram, αλλά το Nocardia χρωματίζεται με την τροποποιημένη οξεάντοχη χρώση, σε αντίθεση με το Actinomyces (μη-acid-fast : αποχρωματίζεται με διαλύματα οξέων).

Αν και υποδηλώνουν έντονα ακτινομύκωση, τα κοκκία θείου συχνά δεν υπάρχουν και επομένως είναι απαραίτητες πρόσθετες εξετάσεις για να γίνει η διάγνωση.

Οι ασθενείς με ακτινομύκωση απουσία κοκκίων θείου συνήθως διαγιγνώσκονται με καλλιέργεια του οργανισμού από ιστό που λαμβάνεται από την εμπλεκόμενη περιοχή.

Καλλιέργεια : Αργή ανάπτυξη ~ 2 εβδομάδες(γι αυτό ειδοποιείται το εργαστήριο για την πιθανότητα ακτινομύκωσης)-εναέριες υφές & στο άγαρ νηματοειδής μορφή

 Καλλιέργειες σε άγαρ έγχυσης εγκεφάλου-καρδιάς που επωάζονται στους 37°C (98,6°F) αναερόβια (95% άζωτο και 5% διοξείδιο του άνθρακα) και σε ξεχωριστό σετ που επωάζεται αερόβια αποκαλύπτουν οργανισμούς εντός των γραμμών της ράβδωσης για 24-48 ώρες.

Οι αποικίες του A. israelii εμφανίζονται ως χαλαρές μάζες λεπτών, διακλαδούμενων νηματίων με χαρακτηριστική ανάπτυξη που μοιάζει με αράχνη.

Οι αποικίες άλλων ειδών, όπως το A. naeslundii και το A. viscosus, μπορεί να έχουν παρόμοια χαρακτηριστικά ανάπτυξης.

Υγρές κ/ες : ο ζωμός Thioglycollate είναι ένας ειδικός θρεπτικός ζωμός που χρησιμοποειται σε μικροβιολογικά εργαστήρια για την καλλιέργεια αερόβιων, αναερόβιων και μοκροαερόφιλων βακτηρίων . Η προσθήκη θειογλυκολικού νατρίου μειώνει το περιεχόμενο στο μέσο, ενω μια μικρή ποσότητα άγαρ δημιουργεί μια κλίση οξυγόνου , επιτρέποντας στα αερόβια βακτήρια να αναπτυχθούν κοντά στην επιφάνεια και στα αναερόβια στο κάτω μέρος του δοκιμαστικού σωλήνα ως αφράτες μπάλες

Δυστυχώς, ακόμη και υπό αυτές τις συνθήκες, μπορεί να είναι δύσκολο να αναπτυχθεί ο ακτινομύκητας και η απόδοση διαφορετικών τεχνικών καλλιέργειας μπορεί να διαφέρει ανά είδος.

Επιπλέον, οι συμβατικές βιοχημικές δοκιμές για την ειδογένεση είναι πολύπλοκες και μπορεί να οδηγήσουν σε λανθασμένη ταξινόμηση ενός οργανισμού. Η εξέλιξη των διαγνωστικών εργαλείων, όπως

-η ανάλυση αλληλουχίας 16S rRNA και

-η φασματομετρία μάζας με υποβοήθηση μήτρας εκρόφησης/ιονισμού με λέιζερ (MALDI) χρόνου πτήσης (TOF),

έχουν βελτιώσει την ακρίβεια της ειδογένεσης καλλιεργημένων οργανισμών και έχει επισημάνει τη δυνατότητα ανίχνευσης του Actinomyces απευθείας από τον εμπλεκόμενο ιστό χωρίς καλλιέργεια.

Είναι σημαντικό ότι η ακτινομύκωση είναι συνήθως, αν όχι πάντα, πολυμικροβιακής φύσης.

Σε μια μεγάλη μελέτη >650 περιπτώσεων, η μόλυνση με Actinomyces εντοπίστηκε σε καθαρή καλλιέργεια μόνο σε 1 περίπτωση και συνήθως ταυτοποιήθηκε με άλλη ενδογενή χλωρίδα, κυρίως μέλη της ομάδας HACEK, η οποία περιλαμβάνει τα Aggregatibacter (πρώην Haemophilus) aphrophilus, Aggregatibacter (πρώην Actinobacillus) actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens και Kingella kingae. Το A. actinomycetemcomitans είναι ένας σχολαστικός, αρνητικός κατά Gram βάκιλος που αποτελεί μέρος της στοματικής χλωρίδας και έχει ενοχοποιηθεί ως παθογόνος παράγοντας στην περιοδοντική νόσο. Άλλα βακτηριακά είδη που συχνά απομονώνονται ταυτόχρονα στην ανθρώπινη ακτινομύκωση περιλαμβάνουν τα Fusobacterium, Bacteroides, Capnocytophaga, και αερόβιους και αναερόβιους στρεπτόκοκκους.

Η αξονική τομογραφία ή η μαγνητική τομογραφία της εμπλεκόμενης περιοχής χρησιμοποιείται συχνά στην αρχική αξιολόγηση του ασθενούς. Δεν υπάρχουν παθογνωμονικά ακτινογραφικά ευρήματα για την ακτινομύκωση, αλλά η αναγνώριση μιας διαδικασίας που εισβάλλει στα επίπεδα των ιστών και αγνοεί τα ανατομικά όρια μπορεί να υποδηλώνει έντονα την ακτινομύκωση. Επιπλέον, η ακτινογραφική απεικόνιση μπορεί να είναι χρήσιμη για τον προσδιορισμό της έκτασης της μολυσματικής διαδικασίας, την καθοδήγηση των επόμενων διαγνωστικών και θεραπευτικών παρεμβάσεων και την παρακολούθηση της υποχώρησης της λοίμωξης.

ΘΕΡΑΠΕΙΑ

1.        Χειρουργικός Καθαρισμός & καλλιέργεια

2.        Πενικιλλίνη + πάνω από το διάφραγμα ? Κλινδαμυκίνη

Ή

                         + κάτω από το διάφραγμα ? Μετρονιδαζόλη

Ή Μακρολίδες ή Καρμπαπενέμες